Tophi podagras gadījumā: kas tie ir un kā tos ārstēt

Topi ir blīvi mononātrija urāta kristālu mezgliņi, kas veidojas mīkstajos audos, skrimšļos, kaulos, cīpslās un ap locītavām ilgstošas hiperurikēmijas dēļ. Tie atspoguļo hronisku podagras gaitu un rodas ilgstoša nelīdzsvarotības dēļ starp urīnskābes veidošanos un izdalīšanos. Laika gaitā kristāli saplūst konglomerātos, ap kuriem attīstās granulomatozs iekaisums, veidojot klīniski pamanāmu mezgliņu. [1]

Klasiskās lokalizācijas vietas ir pēdas pirmā metatarsofalangeālā locītava, Ahilleja cīpsla, olekranona bursa, auss kauls, pirksti un ekstensora virsmas. Topi bieži ir vairāki un asimetriski, un tie var atrasties intraosseāli vai cīpslās. Ārēji tie izskatās kā blīvi, nesāpīgi vai vidēji sāpīgi, kunkuļaini veidojumi, dažreiz ar caurspīdīgu bālganu šķidrumu un ādas vaskularizācijas zonām. [2]

Topu klīniskā nozīme sniedzas tālāk par to kosmētisko izskatu. Tie veicina hronisku iekaisumu, paātrina erozīvas izmaiņas kaulos un skrimšļos, ierobežo locītavu kustīgumu un var izraisīt nervu un cīpslu saspiešanu. Ir ziņots par vidējā nerva saspiešanas sindroma gadījumiem, kad tofi atrodas karpālā kanālā, un tiem nepieciešama steidzama dekompresija. [3]

Pastiprināta tofu veidošanās ir smagas podagras pazīme. Starptautiskās vadlīnijas tofu klātbūtni uzskata par absolūtu indikāciju urīnskābes līmeņa pazeminošas terapijas uzsākšanai ar zemāku urīnskābes mērķa koncentrāciju salīdzinājumā ar slimības formu bez tofiem. [4]

Kā veidojas tophi: patogeneze un komplikācijas

Galvenais ierosinātājs ir ilgstoša urīnskābes koncentrācija virs šķīdības sliekšņa, kas izraisa kristālu nogulsnēšanos audos un iekaisuma aktivizēšanos. Ap kristāliem veidojas granulomatozi audi ar makrofāgiem un milzu šūnām, stabilizējot mezgliņu un padarot to izturīgu pret spontānu reabsorbciju, nesamazinoties urātu līmenim. Uz šī fona pat nelielas urātu līmeņa svārstības un lokālas mikrotraumas uztur procesa hronisku aktivitāti. [5]

Komplikācijas ir kaulu erozijas, cīpslu plīsumi, locītavu stīvums, hroniskas čūlas no ādas čūlām virs kaula tūskas un sekundāra infekcija. Ja lokalizējas karpālajā kanālā vai nervu tuvumā, ir iespējama kompresijas neiropātija. Ir aprakstīta radikulopātija un mielopātija, kurām nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, ar mugurkaula iesaistīšanos. [6]

Komplikāciju risks palielinās ilgstošas nekontrolētas hiperurikēmijas, hroniskas nieru slimības, diurētisko līdzekļu ļaunprātīgas lietošanas un aptaukošanās, metabolisma sindroma un hipertensijas kombinācijas gadījumā. Šie faktori vienlaikus palielina kristālu veidošanos un pasliktina to izvadīšanu. Riska faktoru pārvaldība terapijas laikā paātrina tophu regresiju. [7]

1. tabula. Tipiskas topiju atrašanās vietas un klīniskās izpausmes

Lokalizācija	Ko var redzēt un sajust	Iespējamās sekas
Pirmā metatarsofalangeālā locītava, Ahilleja cīpsla	Blīvi limfmezgli, lokālas sāpes, ādas sasprindzinājums	Erozijas, ierobežots kustību diapazons
Elkoņa muskulis, pirkstu ekstensori	Kunkuļaini, nesāpīgi mezgliņi	Bursīts, čūlas
Karpālais kanāls, rokas cīpslas	Tūska, parestēzija, satvēriena vājums	Vidējā nerva saspiešanas sindroms
Mugurkauls, kostoru locītavas	Sāpes, neiroloģisks deficīts	Radikulopātija, nepieciešama operācija

Kad jāapmeklē ārsts un kādiem brīdinājuma signāliem jāpievērš uzmanība

Steidzamas vizītes iemesli ir strauji augoši limfmezgli, čūlas vai sulošanās virs tiem, mīksto audu infekcijas pazīmes, stipras sāpes vai nejutīgums rokā un plaukstas locītavā, rokas vai pēdas vājums un nervu saspiešanas simptomi. Šādās situācijās ir jānovērtē neirovaskulāro struktūru saspiešana un jāpieņem lēmums par neatliekamo ķirurģisko palīdzību. [8]

Pat ar stabiliem mezgliņiem ir nepieciešama regulāra pārbaude, ja lēkmes kļūst biežākas, palielinās tophu skaits, pasliktinās kustīgums vai tiek nesen diagnosticēta hroniska nieru slimība. Šie apstākļi maina ārstēšanas prioritātes, tostarp agresīvākas urātu līmeņa pazemināšanas stratēģijas un agrīnu pāreju uz otrās izvēles zālēm. [9]

Pacientiem, kuri lieto diurētiskos līdzekļus, nepieciešama īpaša uzmanība. Šīs zāles palielina podagras risku un sarežģī slimības kontroli. Ja iespējams, ieteicams apspriest alternatīvas un pielāgot vienlaicīgo terapiju. [10]

Diagnostika: klīniskā izmeklēšana, punkcija, laboratorija

Klīniskā diagnoze balstās uz redzamiem vai palpējamiem mezgliņiem tipiskās vietās un podagras anamnēzi. Tomēr galīgu apstiprinājumu var iegūt, polarizācijas mikroskopā atklājot adatas formas, negatīvi divkārši laujošus mononātrija urāta kristālus tofu aspirātā vai sinoviālajā šķidrumā. Tas joprojām ir "zelta standarts". [11]

Seruma urīnskābes līmenis ir noderīgs novērtēšanā, taču tā līmenis var būt normāls starp lēkmēm vai svārstīties terapijas laikā. Tādēļ klasifikācijas kritēriji ņem vērā virkni pazīmju, kur izšķiroša nozīme ir kristāliem un specifisku nogulšņu vizualizācijai. [12]

2015. gada Amerikas Reimatoloģijas koledžas/Eiropas Pretreimatisma līgas kritēriji ļauj klīniskos tofus iekļaut kā vienu no kritērijiem un izmantot arī attēlveidošanas datus — "dubultu kontūru" ultraskaņā vai urātu uzkrāšanos divu enerģiju datortomogrāfijā. Tas uzlabo diagnostikas precizitāti, ja punkcija nav iespējama. [13]

Topu instrumentāla vizualizācija

Ultraskaņas izmeklējumā atklājas tipisks "dubultais kontūrs" — hiperehogēna mala uz skrimšļa virsmas —, kā arī paši tofi kā heterogēni veidojumi ar akustiskiem artefaktiem. Šīs pazīmes dinamiskā novērtēšana palīdz atšķirt podagru no kalcija pirofosfāta artropātijas. Metode ir pieejama, droša un piemērota monitorēšanai. [14]

Divu enerģiju datortomogrāfija (DECT) specifiski iekrāso un kvantitatīvi nosaka urātu nogulšņu apjomu. Tas ir noderīgi sarežģītas anatomijas, dziļi iesakņojušos mezgliņu gadījumā un tophu regresijas uzraudzībai ārstēšanas laikā. Mūsdienu rekonstrukcijas samazina troksni un starojuma devu, vienlaikus palielinot kontrastu un jutību. [15]

Rentgenogrāfija ir noderīga eroziju noteikšanai, bet tā ir mazāk jutīga pret mīksto audu nogulsnēm. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana tiek izmantota, ja tā ir indicēta netipisku lokalizāciju, nervu saspiešanas vai aizdomu par alternatīvu patoloģiju gadījumā. Metodes izvēli nosaka klīniskais mērķis. [16]

2. tabula. Podagras attēldiagnostika ar podagru: kura metode ir piemērota

Metode	Stiprās puses	Ierobežojumi	Tipiskas indikācijas
Ultraskaņas izmeklēšana	Pieejamība, nav starojuma iedarbības, divkārša ķēdes uzraudzība	Operatora atkarīga metode	Kristālisko nogulšņu apstiprināšana, dinamikas monitorings
Divu enerģiju datortomogrāfija	Urātu specifiska vizualizācija, kvantitatīvs novērtējums	Izmaksas, starojuma iedarbība	Sarežģīta anatomija, slēpti tophi, tilpuma monitorings
Rentgens	Erozijas un hroniskas izmaiņas	Zema jutība pret mīkstajiem audiem	Kaulu bojājumu pamata novērtējums

Ārstēšanas mērķi

Pamatprincips ir samazināt urīnskābes līmeni zem 6 mg/dl lielākajai daļai pacientu un zem 5 mg/dl smagos gadījumos ar tofusiem, biežām lēkmēm vai hronisku artropātiju. Šī pieeja paātrina kristālu šķīšanu un noved pie pakāpeniskas tofusu samazināšanās un izzušanas. [17]

Ieteicams titrēt urātu līmeni pazeminošo zāļu devu, lai sasniegtu mērķi, regulāri kontrolējot urātu līmeni ik pēc 2–4 nedēļām devas pielāgošanas periodā un pēc tam vismaz reizi 6–12 mēnešos stabilas remisijas laikā. Pacientiem ar tophi ieteicams veikt biežāku uzraudzību, līdz tiek novērota redzes regresija. [18]

Uzsākot urātu līmeni pazeminošu terapiju, ir svarīgi profilaktiski nomākt lēkmes ar pretiekaisuma līdzekļiem. Ieteicams turpināt profilaksi vismaz 3–6 mēnešus, veicot atkārtotu novērtējumu, jo priekšlaicīga pārtraukšana ir saistīta ar recidīviem. [19]

3. tabula. Topozas podagras mērķi un uzraudzība

Parametrs	Ieteikums	Pamatojums
Urīnskābes mērķis	Mazāk nekā 6 mg uz decilitru; ar tophi mazāk nekā 5 mg uz decilitru	Ātrāka kristālu izšķīšana
Urātu līmeņa kontroles biežums	Ik pēc 2–4 nedēļām, līdz sasniegts mērķis, pēc tam reizi 6–12 mēnešos	Īstenojot stratēģiju "sasniegt un noturēt"
Uzbrukumu novēršana	Vismaz 3–6 mēnešus pēc urātu līmeni pazeminošas terapijas sākuma	Kristālu mobilizācijas izraisītu paasinājumu biežuma samazināšana

Nemedikamentozi pasākumi tophi regresijas paātrināšanai

Svara zudums, asinsspiediena regulēšana, pārmērīgas alkohola lietošanas novēršana un ogļhidrātu un tauku uzņemšanas optimizēšana samazina urātu daudzumu un uzlabo reakciju uz terapiju. Tas ir īpaši svarīgi metabolisma sindroma un hroniskas nieru slimības gadījumā. [20]

Ir svarīgi pārskatīt vienlaicīgi lietotās zāles: kad vien iespējams, jāizvairās no diurētiskiem līdzekļiem, kas paaugstina urātu līmeni, un jāizvēlas alternatīvas. Šis solis veicina mērķa urīnskābes līmeņa sasniegšanu un samazina jaunu topiju risku. [21]

Pietiekama hidratācija un ādas infekciju kontrole ap čūlainajiem mezgliņiem samazina lokālu komplikāciju risku. Ja ir infekcijas pazīmes, nepieciešama agrīna antibiotiku terapija un ķirurģiskas attīrīšanas apsvēršana. [22]

4. tabula. Dzīvesveids un ar to saistītie faktori podagras gadījumā ar tofāzu

Faktors	Ko mainīt	Paredzamais efekts
Ķermeņa svars un diēta	Kaloriju deficīts, cukura un alkohola samazināšana	Samazināts urātu līmenis, retāki uzbrukumi
Diurētiskie līdzekļi	Ja iespējams, aizstājiet ar alternatīvām	Mazāk hiperurikēmijas
Mitrināšana un ādas kopšana	Pietiekama dzeršana, fokusu sanitārija	Mazāk čūlu un infekciju

Narkotiku terapija: kas darbojas Tophi gadījumā

Pirmās izvēles zāles ir ksantīna oksidāzes inhibitori. Allopurinola lietošana sākas ar mazām devām un pakāpeniski tiek titrēta līdz mērķa devai. Šī ir vienkārša, efektīva un pieejama alternatīva, kas piemērota arī hroniskas nieru slimības gadījumā ar atbilstošu sākuma devu un titrēšanas soļiem. [23]

Febuksostats ir alternatīvs ksantīna oksidāzes inhibitors pacientiem, kuri nepanes alopurinolu vai kuriem tā efektivitāte ir nepietiekama. Plaša prospektīva pētījuma dati ilgtermiņa novērošanas laikā uzrādīja salīdzināmu kardiovaskulāro drošību ar alopurinolu, mazinot dažas no iepriekšējām bažām. [24]

Urikozuriskie līdzekļi, piemēram, probenecīds un benzbromarons, pastiprina urātu izdalīšanos caur nierēm un tiek lietoti kā alternatīva vai kombinācijā ar ksantīna oksidāzes inhibitoriem, ja monoterapija nav pietiekama. Kombinācija ļauj drošāk sasniegt mērķa urātu līmeni, īpaši smagas hiperurikēmijas gadījumos. Izvēli ierobežo pieejamība un drošības profils. [25]

Urikāze tiek izmantota refraktāras topofūzijas podagras gadījumā, kad mērķi netiek sasniegti, neskatoties uz kombinēto terapiju un riska faktoru korekciju. Saskaņā ar viena gada novērošanas datiem, peglotikāzes kombinācija ar imūnmodulatoru metotreksātu palielina ilgstošas atbildes reakcijas ātrumu, samazina infūzijas reakciju risku un paātrina topofūziju samazināšanos. [26]

Paralēli pirmajos urātu līmeni pazeminošas terapijas mēnešos vismaz 3–6 mēnešus tiek nozīmēta profilakse pret lēkmēm, lietojot kolhicīnu, nesteroīdus pretiekaisuma līdzekļus vai glikokortikoīdus mazās devās, pēc tam atkārtoti izvērtējot stāvokli. Tas samazina kristālu mobilizācijas izraisīto paasinājumu "paradoksu". [27]

5. tabula. Zāles podagras ārstēšanai ar tofāzi: vieta terapijā un kontrolē

Klase	Loma tophi	Titrēšanas un kontroles prakse	Piezīmes
Allopurinols	Pirmā līnija urātu līmeņa pazemināšanai	Pakāpeniski palieliniet devu līdz mērķa līmenim, kontrolējiet urātu līmeni.	Pieņemams hroniskas nieru slimības gadījumā ar devas pielāgošanu
Febuksostats	Alternatīva nepanesības vai efekta trūkuma gadījumā	Titrēšana urātu kontrolē	Drošības dati ilgtermiņa novērošanas periodā ir salīdzināmi ar alopurinolu
Probenecīds, benzbromarons	Uricosuriki kā monoterapijas līdzekļi vai kombinācijā	Nieru darbības novērtējums, nefrolitiāzes risks	Šī kombinācija palīdz sasniegt urātu mērķi.
Peglotikāze ar metotreksātu	Ugunsizturīga podagra	Infūzijas saskaņā ar grafiku, lēkmju novēršana	Augstāka atbildes reakcijas pakāpe un tophu regresija 6–12 mēnešu laikā
Uzbrukumu novēršana	Atbalstot urātu līmeņa pazeminošas terapijas uzsākšanu	Vismaz 3–6 mēnešus	Samazina saasinājumu biežumu ārstēšanas sākumā

Vietēja ārstēšana un kad nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās

Čūlainu mezgliņu gadījumā ir indicēti pārsēji, attīrīšana no atmirušajām šūnām, infekcijas ārstēšana un spiediena mazināšana. Ja mezgliņi traucē valkāt apavus vai ikdienas aktivitātes, ierobežo kustības, bieži inficējas vai izraisa nervu saspiešanu, apsver ķirurģisku izņemšanu. Tehnikas izvēle ir atkarīga no atrašanās vietas un izmēra. [28]

Ķirurģiska ārstēšana mazina sāpes, atjauno funkcijas un atvieglo ādas kopšanu, taču tā ir saistīta ar brūču komplikāciju risku un prasa rūpīgu urātu līmeņa uzraudzību pirms un pēc operācijas. Mūsdienu metodes, tostarp maiga "skuvekļa" apstrāde, dod labākus rezultātus, ja to veic plānveidīgi, pirms limfmezgls ir inficējies. [29]

Operācijas indikācijas tiek formulētas individuāli: deformācija un stipras sāpes, ierobežota funkcija, atkārtotas čūlas, atkārtotas infekcijas, strauja limfmezglu palielināšanās un nervu vai cīpslu saspiešana. Lēmumu pieņem kopīgi ar reimatologu un ķirurgu, ņemot vērā urātu monitorēšanu un kopējo risku. [30]

6. tabula. Tophi operācija: kad, kā un kādi ir riski?

Situācija	Ko viņi dara?	Galvenie riski	Komentārs
Nervu saspiešana, stipras sāpes, deformācija	Topusa noņemšana, dekompresija	Aizkavēta dzīšana, infekcija	Labāki rezultāti ar labu urātu kontroli
Biežas čūlas un infekcijas	Radikāla vai maiga apstrāde, skūšanās tehnika	Brūču komplikācijas	Plānota ķirurģiska iejaukšanās ir vēlamāka nekā iejaukšanās infekcijas laikā.

Topu regresijas novērošana un objektivizācija

Papildus klīniskajai izmeklēšanai tophu regresiju var kontrolēt instrumentāli. Divu enerģiju datortomogrāfija ļauj kvantitatīvi novērtēt urātu nogulšņu apjomu un to dinamiku, ņemot vērā urātu līmeņa samazināšanos. Tas ir noderīgi vairāku dziļu mezgliņu gadījumā un pētniecības praksē. [31]

Ultraskaņas izmeklēšana palīdz dokumentēt "dubultā kontūra" izzušanu, tophu izmēra samazināšanos un iekaisuma pazīmes. Šī ir lēta uzraudzības metode, kas pieejama ambulatorajā praksē. [32]

Dažādās attēlveidošanas metodēs ir apstiprināta skaidra korelācija starp mērķa urīnskābes līmeņa saglabāšanu un kristālu tilpuma samazināšanu, kas atbalsta "mērķa un uzturēšanas" stratēģiju kā ilgtermiņa remisijas pamatu. [33]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai ir iespējams "izšķīdināt" esošos mezgliņus bez ķirurģiskas iejaukšanās?
Jā. Pastāvīgi uzturot urīnskābes līmeni zem mērķa līmeņa, kristāli pakāpeniski izšķīst, mezgliņi saraujas un var pilnībā izzust. Laika posms katram cilvēkam ir atšķirīgs un ir atkarīgs no to lieluma, atrašanās vietas un sākotnējā urātu līmeņa. [34]

Cik bieži jāpārbauda urīnskābes līmenis devas izvēles fāzē?
Ideālā gadījumā ik pēc 2–4 nedēļām, līdz tiek sasniegts mērķis, pēc tam reizi 6–12 mēnešos, ja slimība ir stabila. Lielu topiju gadījumā uzraudzība var būt biežāka, līdz notiek ievērojama regresija. [35]

Ja alopurinols nepalīdz, kas tālāk?
Iespējamās iespējas ietver devas palielināšanu drošības uzraudzībā, pāreju uz febuksostatu vai urikozūriska līdzekļa vai urikāzes pievienošanu refraktāras slimības gadījumā. Izvēle ir atkarīga no pamatpatoloģijas un panesamības. [36]

Kad jāapsver ķirurģiska iejaukšanās?
Ja tophi veido čūlas, bieži inficējas, strauji aug, ierobežo kustības, traucē apavu valkāšanu vai rada sāpes vai neiroloģiskus simptomus. Vislabākos rezultātus sniedz plānveida ķirurģiska iejaukšanās ar labu urātu kontroli. [37]