Temporomandibulārās locītavas ankilozi: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Temporomandibulārās locītavas ankiloze ir locītavu virsmu šķiedraina vai kaulaina saplūšana, kas izraisa daļēju vai pilnīgu locītavas spraugas izzušanu.

Ja pacientam ir ekstraartikulāri (kontraktūras) kaulu veidojumi kopā ar intraartikulārām (ankilozējošām) saaugumiem, mums vajadzētu runāt par temporomandibulārās locītavas ankilozes kombināciju ar apakšžokļa kontraktūru. Šāda diagnoze prasa arī atbilstošu ķirurģiskas iejaukšanās plānu.

Pamatojoties uz bērnu kaulu un locītavu slimību klasifikāciju (MV Volkovs), N. N. Kasparova locītavu virsmu šķiedru adhēzijas stāvokli (t.i., ŽSN locītavas šķiedru ankilozi), kas apvienota ar kondila izauguma rupju deformāciju (tā saīsināšanos un konglomerāta augšanu), sauc par sekundāro deformējošo osteoartrītu (SDAO). Pamatojoties uz šo apstākli, šķiedru ankilozi sadalām divās apakšgrupās, kurām ir tiesības uz neatkarīgām nozoloģiskām formām:

1. nekomplicēta fibroza ankiloze un
2. sarežģīta (deformējoša) šķiedraina ankiloze, ko var saukt arī par sekundāru deformējošu osteoartrītu vai ankilozējošo kontraktūru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa temporomandibulāras locītavas ankilozi?

Intraartikulāru saaugumu cēlonis var būt infekciozs osteoartrīts un trauma, tostarp dzemdību trauma; atsevišķos gadījumos tiek novērota locītavu stīvums, kas rodas pat pirms bērna piedzimšanas. Ankilozi parasti iedala iegūtā un iedzimtā, iekaisīgā un traumatiskā.

Bērniem ankiloze visbiežāk attīstās strutaina vidusauss iekaisuma rezultātā, kas rodas saistībā ar kādu infekcijas slimību (skarlatīnu, cūciņu utt.).

Ankiloze var attīstīties (gan bērniem, gan pieaugušajiem) arī saistībā ar jebkuras citas etioloģijas artrītu. Saskaņā ar pieejamajiem datiem, miera laikā aptuveni 30% ankilozes gadījumu rodas apakšžokļa kondila izauguma un deniņu kaula glenoidālās bedres bojājuma rezultātā kritienu, sitienu zoda rajonā un dzemdību laikā gūtu traumu laikā; 22% - sekundāra septiska locītavas bojājuma dēļ strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā; 13% - apakšžokļa galvas bojājuma dēļ, ko izraisa osteomielīts; gonorejisks, reimatisks, deformējošs artrīts ir ankilozes cēlonis 13% pacientu. Saskaņā ar mūsu klīnikas datiem, 13% pacientu ankilozes cēlonis ir dzemdību trauma, 25% - sadzīves traumas (sitieni, kritieni), 47% - kondila izaugumu osteomielīts, hematogēna, otogēna un citas etioloģijas, 7% - poliartrīts; 7-8% pacientu cēlonis nav noskaidrots.

Traumatiska ankiloze parasti attīstās pēc slēgtiem apakšžokļa kondila izauguma lūzumiem. Pēc atvērtiem, īpaši šautiem, ievainojumiem ankiloze rodas retāk.

Dažreiz ankiloze attīstās neatrisinātas apakšžokļa dislokācijas rezultātā. Zīdaiņiem traumatiska ankiloze var rasties locītavas bojājuma dēļ, kad dzemdību laikā tiek izmantotas knaibles.

Ankilozes un sekundāri deformējošās osteoartrīta attīstības mehānisms ir parādīts zemāk redzamajā diagrammā.

Kaulu ankilozes attīstības mehānismu pēc apakšžokļa kakla lūzuma bērniem var iedomāties šādi: pārvietotā apakšžokļa galva saglabā epifizālās augšanas zonas, kas turpina darboties - ražojot jaunus kaulu audus, kas pakāpeniski aizpilda apakšžokļa bedrīti, saplūst ar to un noved pie ankilozes.

Augšanas zonu bojājumi izskaidro atbilstošā žokļa zara sekojošo nepietiekamo attīstību; ja tas nav bojāts, tad mikrogēnija attīstās tāpēc, ka augšanas zonas "enerģija" tiek tērēta kaulu konglomerāta veidošanai: jo lielāks un masīvāks tas ir, jo mazāk attīstīts žokļa zars ir savā augstumā. Tāpēc, lai novērstu posttraumatisku ankilozi bērniem, ieteicams rūpīgi salīdzināt un droši nostiprināt žokļa zara fragmentus.

Temporomandibulārās locītavas ankilozes patoloģiskā anatomija

Ankilozes gadījumā, kas attīstās bērnībā un pusaudža gados, visbiežāk notiek locītavu virsmu saplūšana kaulos, bet nobriedušākā vecumā - šķiedraina. Tas ir saistīts ar faktu, ka bērniem apakšžokļa galva ir pārklāta ar relatīvi plānu hialīna skrimsli, un locītavas disks vēl nesastāv no skrimšļa, bet gan no kolagēna saistaudiem. Turklāt tajos apakšžokļa bedre un locītavas paugurs ir izklāti tikai ar periosteju un tiem nav skrimšļa apvalka. Tas nosaka locītavu skrimšļu destruktīvā procesa ātru pabeigšanu, locītavu kaulu atsegšanos un kaula saauguma veidošanos starp tiem.

Pieaugušā vecumā temporomandibulāro locītavu periosteju un perihondriju aizstāj šķiedrains skrimslis, un disks pārtop par blīvu šķiedrainu skrimsli. To lēnas sairšanas rezultātā veidojas bagātīgs rētveida šķiedrains audums. Šīs anatomiskās un histoloģiskās ar vecumu saistītās izmaiņas nosaka biežāku šķiedrainu (nevis kaulainu) saplūšanu pieaugušu pacientu locītavās.

Bieži vien akūts iekaisuma process locītavā izplatās uz blakus esošajiem kauliem un mīkstajiem audiem, kas vēlāk noved pie vardarbīga proliferatīva procesa ar rupju rētu un kaulu saaugumu attīstību, kas sniedzas tālu aiz locītavas kapsulas. Tādējādi attīstās plaša deniņu kaula, tā vaiga izauguma un visas apakšžokļa zara augšējās daļas sinostoze.

Apakšžokļa rētainās vai kaula kontraktūras kombinācija ar locītavas ankilozi, ko mēs mēdzam saukt par "sarežģītu kaulu ankilozi" vai ankilozisku kontraktūru, literatūrā ir atrodama ar nosaukumu "plaši izplatīta ankiloze". Šajā konglomerātā dažreiz nav iespējams pat aptuveni noteikt patiesās apakšžokļa galvas un iecirtuma kontūras, kas dažreiz ir tik izlīdzinātas, ka nav iespējams ievietot injekcijas adatu vai zondi starp to un vaiga kaula arkas apakšējo malu.

Jo agrāk pacientam attīstās patoloģiskais process locītavā, jo izteiktāka ir visa apakšžokļa sekundārā deformācija, īpaši skartajā pusē. Tas ir saistīts ar augšanas zonu bojājumiem žokļa zara rajonā un apakšžokļa adinamiju (košļāšanas funkcijas neesamību), kā arī ar tā zoda daļai piestiprinātās muskuļu grupas vilkšanas darbību. Rezultātā rodas vienpusēja apakšžokļa zara nepietiekama attīstība, ķermeņa saīsināšanās un zoda daļas nobīde; žokļa leņķa rajonā parādās tā apakšējās malas patoloģisks izliekums pieša formā.

Apakšžokļa nepietiekama attīstība noved pie atlikušo sejas kaulu attīstības aizkavēšanās un to deformācijas, jo īpaši augšžokļa un augšējo zobu deformācijas.

Temporomandibulāras locītavas ankilozes simptomi

Iedzimta ankiloze ir ārkārtīgi reta. Saskaņā ar pieejamajiem datiem, līdz pat 80% temporomandibulārās locītavas ankilozes gadījumu attīstās bērniem līdz 10–15 gadu vecumam. Tomēr daudzi pacienti medicīnas iestādēs nonāk daudz vēlāk.

Ankiloze var būt pilnīga un daļēja, kaulaina un šķiedraina, vienpusēja (apmēram 93%) un divpusēja (apmēram 7%).

Būtisks ankilozes simptoms ir pastāvīgs, pilnīgs vai daļējs mutes atvēršanas ierobežojums, t.i., apakšžokļa nolaišanas ierobežojums un horizontālu slīdošo kustību pilnīga neesamība skartajā locītavā. Pēc dažu autoru domām, pilnīga apakšžokļa nekustība ar divpusēju kaulu ankilozi tiek novērota 50% pacientu, bet ar vienpusēju - 19%. Daži autori spēju atvērt muti pacientiem ar kaulu ankilozi skaidro ar paša apakšžokļa elastību, bet citi - ar vairāk vai mazāk ievērojama šķiedru audu slāņa klātbūtni kaulu konglomerātā, kas ir aizsprostojis locītavu.

Mūsuprāt, apakšžokļa frontālās daļas zināmas nolaupīšanas iespējamība, pirmkārt, ir saistīta ar tās leņķisko sekciju elastību, kā arī ar locītavas dobuma nepilnīgu piepildīšanu ar kaulu saaugumiem.

Apakšžokļa galvas kustīguma pakāpi nosaka, palpējot to auss tragus priekšā un caur ārējā dzirdes kanāla priekšējo sienu. Fibrozās ankilozes gadījumā ārsts sajūt tik tikko pamanāmu apakšžokļa galvas kustīgumu, kas nav novērojams sinostozes gadījumā. Tomēr, neskatoties uz pilnīgu sinostozi skartajā locītavā, veselajā pusē joprojām ir zināma apakšžokļa galvas kustīgums, lai gan tas ir nenozīmīgs. Tas ir iespējams, pateicoties visa apakšžokļa kaula elastībai.

Dažreiz atkārtotas ankilozes gadījumos tiek novērots pastāvīgi fiksēts vaļējs sakodiens. Tas parasti ir recidīva sekas pēc operācijas, kurā tiek izoperēts ievērojams žokļa zara fragments, vai arī nepareizas apakšžokļa fiksācijas rezultāts pēc operācijas, kā arī nepareizi veiktas mehanoterapijas rezultāts, kad pacients pievērš uzmanību tikai mutes atvēršanai.

Izmeklējot pieaugušu pacientu, kuram bērnībā attīstījās ankiloze, tiek konstatēta izteikta skartās apakšžokļa puses un visas atbilstošās sejas puses augšanas aizturi. Tomēr pat bērniem ar ankilozi ir manāma sejas asimetrija zoda un deguna gala nobīdes dēļ uz skarto pusi, visu skartās ķermeņa puses un apakšžokļa zara izmēru samazināšanās (vienpusēja mikrognātija vai mandibulāra retrognātija). Turklāt skartās puses auss kauliņš var atrasties zemāk nekā veselajā pusē. Tā rezultātā veselā sejas puse izskatās iekritusi un saplacināta. Zods ir nobīdīts uz skarto pusi, kas, pateicoties normāla mīksto audu tilpuma novietojumam apakšžokļa reducētā ķermeņa un zara zonā, šķiet noapaļotāks un rada vesela iespaidu. Tāpēc ir gadījumi, kad nepieredzējis ārsts slimā vietā ņem veselo pusi un pat veic operāciju veselajai locītavai. Šajā sakarā ir rūpīgi jānosaka apakšžokļa galvenie izmēri abās pusēs.

Ja bērnībā tiek skartas abas locītavas, attīstās divpusēja mikrogēnija, ko raksturo tā sauktā putna seja, proti, asa visas sejas apakšējās daļas nepietiekama attīstība.

Ankilozes attīstības gadījumā pieaugušajam, kura skeleta veidošanās jau ir beigusies, apakšējās žokļa attīstības aizkavēšanās ir nenozīmīga vai pilnībā nav.

Ilgstošas ankilozes rezultātā ir stipri traucētas uztura un runas funkcijas, īpaši divpusējas šķiedru un kaulu ankilozes gadījumā. Šādos gadījumos nepietiekamas mutes atvēršanas dēļ normālas konsistences pārtikas uzņemšana ir pilnībā vai gandrīz pilnībā izslēgta. Pacienti ēd šķidru vai putrveidīgu ēdienu caur šauru spraugu starp zobu arkām, caur spraugu trūkstoša zoba vietā vai retromolāru spraugu; viņiem ar pirkstu jāizslauka maize caur spraugām starp zobiem.

Saskaņā ar košļāšanas pētījumiem ankilozei raksturīgs graujošs košļāšanas veids, košļāšanas kustību biežuma samazināšanās (līdz 0,4–0,6 sekundē) un košļāšanas efektivitātes zudums, kas svārstās no 17 līdz 98%.

Košļāšanas muskuļu (KMM) bioelektriskā aktivitāte slimajā un veselajā pusē ir ļoti atšķirīga un atkarīga no rētu izmaiņu apjoma locītavā un apkārtējos audos; gadījumos, kad kaulu vai šķiedru saaugumi ir lokalizēti pašā locītavā, KMM slimajā pusē vienmēr ir augstāks nekā veselajā pusē, un, ja rētas ir izplatījušās uz locītavu ieskaujošajiem muskuļiem un mīkstajiem audiem, KMM slimajā pusē ir zemāks nekā veselajā pusē. Divpusējas ankilozes gadījumā KMM abās pusēs ir gandrīz vienāds.

Nespēja normāli ēst un sakošļāt pārtiku noved pie gingivīta, patoloģisku smaganu kabatu, liela daudzuma zobakmens nogulsnēšanās, vairāku zobu kariesa un zobu vēdekļveida nobīdes attīstības.

Šādi pacienti parasti ir novājināti, izsīkuši un ar neveselīgu sejas krāsu; lielākajai daļai no viņiem ir zems vai nulle kuņģa sulas skābuma traucētas kuņģa sekrēcijas dēļ. Tomēr dažos gadījumos pacienti labi pielāgojas šādiem ēšanas apstākļiem, un viņu uzturs gandrīz nemainās. Ankilozes pacientu runa ir traucēta un apgrūtināta.

Zobu ārstēšana un noņemšana, kad žokļi ir pilnībā aizvērti, ir vai nu ļoti sarežģīta, vai pilnīgi neiespējama.

Vemšanas gadījumā (intoksikācijas, intoksikācijas dēļ) šādiem pacientiem pastāv aspirācijas un asfiksijas risks.

Žokļa nepietiekama attīstība noved pie tā, ka mēle miega laikā uz muguras iegrimst, kā rezultātā šajā pozā ir pilnīgi neiespējami gulēt vai arī miegu pavada visspēcīgākā krākšana. Pastāvīgs miega trūkums noved pie nervu sistēmas izsīkuma, pacients kļūst aizkaitināms, zaudē svaru un darbspēju.

Apakšžokļa struktūru raksturo haotisks kaulu raksts un kaulu siju funkcionālās orientācijas neesamība dažādās pakāpēs.

Obligātās radiogrāfiskās pazīmes pacientiem ar kaulu ankilozi ir pilnīga vai daļēja locītavas spraugas neesamība, viena kaula struktūras pāreja uz citu un to kaulu daļu kontūru attēla neesamība, kas veido locītavu.

Ja ankiloze attīstījusies jau sen (agrā bērnībā), rentgenogrammā būs redzams muskuļu izauguma saīsinājums un sabiezējums, "piesis" apakšžokļa leņķa zonā un neizšķīluša apakšējā 7. vai 8. zoba klātbūtne tā zara zonā.

Apakšžokļa iecirtums ir samazināts, saplūst ar apakšžokļa zara izaugumiem vai tam ir asa leņķiska forma.

Šķiedrainas nekomplicētas vai sarežģītas ankilozes gadījumā locītavas dobums ir sašaurināts, bet lielākajā daļā vai pat visā tā garumā tas ir diezgan skaidri kontūrēts; apakšžokļa galva un kakls nekomplicētas šķiedrainas ankilozes gadījumā var nedaudz sabiezēt vai saglabāt savu normālo formu, savukārt sarežģītas ankilozes gadījumā (t.i., sekundāras deformējošas artrozes gadījumā) apakšžokļa galva ir vai nu jau iznīcināta, vai arī ir bezformīgs aizaugušu kaulu audu konglomerāts, ko no deniņu kaula atdala šaura locītavas dobuma josla.

Temporomandibulārās locītavas ankilozes komplikācijas

Komplikācijas tiek iedalītas tādās, kas rodas operācijas laikā, drīz pēc operācijas un vēlāk. Visbiežākā komplikācija operācijas laikā ir sejas nerva zaru un lielo asinsvadu bojājums. Sejas nerva zaru bojājums ir īpaši izplatīts, piekļūstot temporomandibulārajai locītavai caur subzigomatisku iegriezumu (saskaņā ar A. E. Raueru) un ar tipisku submandibulāru pieeju. Tāpēc iesakām izmantot iepriekš aprakstīto pieeju saskaņā ar GP Ioannidisu.

Žokļa zara skeletizācijas, osteotomijas un kaulu fragmentu atdalīšanas laikā iespējama ievērojama asiņošana vēnu un artēriju bojājuma dēļ. Ir zināmi smagas arteriālas asiņošanas gadījumi, kuru dēļ bija nepieciešama ārējās miega artērijas ligācija vai blīva brūces virsmas tamponāde un pat operācijas pārtraukšana.

Literatūrā aprakstīti smadzeņu asinsvadu bojājuma gadījumi, ko izraisījis kalts, kas paslīdējis (zara osteotomijas laikā) un iekļuvis galvaskausa dobumā.

Agrīnā pēcoperācijas periodā visbiežākā komplikācija ir iekaisums, strutošanās operācijas zonā (flegmons, abscess, osteomielīts), kas parasti ir saistīta ar mutes gļotādas plīsumu un brūces infekciju. Iespējama arī sejas nerva apakšžokļa marginālā zara parēze vai paralīze u.c.

Pēc operācijām, kas saistītas ar izspiestā žokļa redukciju un pagarināšanu, izmantojot ekstramedulāru skavu (saskaņā ar A. A. Limbergu), var rasties apakšžokļa marginālais osteomielīts; pēc operācijas, kas saistīta ar kātiņa lēvera audu ievietošanu (saskaņā ar A. A. Limbergu), var būt mutes gļotādas plīsums, ievērojama venoza asiņošana, brūces strutošanās ekstramedulārās skavas tuvumā un sejas nerva stumbra bojājums; pēc operācijām, kas saistītas ar bioplastmasas ievietošanu (saskaņā ar L. M. Medvedeva teikto), var būt alerģiska reakcija uz svešķermeņiem; iespējama arī sejas nerva apakšžokļa marginālā zara īslaicīga parēze.

Pat mērķtiecīga pēcoperācijas iekaisuma novēršana pacientiem, lietojot antibiotikas, ne vienmēr ir veiksmīga. Tāpēc stingra aseptikas un antiseptikas prasību ievērošana operācijas laikā (tostarp un galvenokārt - mutes gļotādas perforācijas novēršana) ir galvenais nosacījums brūču dzīšanai pēc žokļa locītavas ankilozes likvidēšanas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Temporomandibulāras locītavas ankilozes diferenciāldiagnoze

Nekomplicēta kaulu ankiloze ir jādiferencē no apakšžokļa kaula kontraktūras (skatīt iepriekš), kā arī no mehāniskiem šķēršļiem mutes atvēršanai. Šķēršļus var izraisīt audzējs (osteoma, odontoma, sarkoma u. c.) žokļa zara, augšžokļa bumbuļa vai vaiga kaula rajonā. Tādēļ, lai noteiktu galīgo diagnozi, jāveic rūpīga digitāla izmeklēšana (ievietojot rādītājpirkstu starp pacienta augšžokļa bumbuli un apakšžokļa zaru, un palpējot rīkles sānu sienu) un rentgenogrāfija.

Apakšžokļa šķiedru, kaulu vai kaulu-šķiedru kontraktūras gadījumā, kas nav apvienota ar ankilozi, tās mobilitātes ierobežojumu izraisa ekstraartikulāras šķiedru vai kaulu kontrakcijas vai izaugumi.

Ankilozes diagnozei jābalstās uz anamnēzes datiem (etioloģiskā faktora identificēšana un slimības dinamika), klīnisko un radiogrāfisko izmeklēšanu, proti:

1. pastāvīgs pilnīgs vai daļējs kustību ierobežojums temporomandibulārajā locītavā;
2. kondila izauguma deformācija;
3. izmaiņas apakšējā žokļa izmērā un formā skartajā pusē;
4. Rentgenoloģisko ankilozes pazīmju klātbūtne.

Izmeklējot locītavu zonu, jāpievērš uzmanība rētu klātbūtnei uz ādas (traumas vai iekaisuma pēdas), pēcoperācijas rētām aiz auss gliemežnīcas (mastoidīta, vidusauss iekaisuma dēļ) un strutas izdalījumi no ārējā dzirdes kanāla, kā arī auss gliemežnīcu novietojumam, apakšžokļa zoda daļai un tās apakšējās malas līmenim slimajā un veselajā pusē. Šie un citi dati tiek analizēti, aprakstot ankilozes klīniskos simptomus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Temporomandibulārās locītavas endoprotezēšanas rezultāti

Artroplastikas rezultāti ir atkarīgi no komplikācijām, kas rodas operācijas laikā un neilgi pēc tās. Mīksto audu spilventiņu lietošana nenovērš sejas asimetriju, īpaši ar atvērtu muti. Šajā sakarā ir nepieciešams izmantot dažāda veida protēzes un šinas (piemēram, Vankeviča, Vēbera u.c.), kā arī kontūrplastiku, tostarp to, kas balstīta uz apakšžokļa zaru un ķermeņa rekonstrukciju.