Spinal anestēzija

Spinālo anestēziju var būt izvēles metode daudziem operācijām zem nabas, piemēram, trūces remonts, ginekoloģiskās un uroloģiskām operācijām iejaukšanās starpenē vai dzimumorgāniem. Saskaņā ar muguras anestēziju, ir iespējams veikt jebkuru operāciju apakšējās ekstremitātēs. Izņēmums var būt tikai amputācija, jo pacienta klātbūtne šādā operācijā tiek uzskatīta par nopietnu psiholoģisku traumu. Līdzīgā situācijā ir iespējama mugurkaula anestēzijas kombinācija ar virspusēju anestēziju. Spinal anestēzija ir īpaši izdevīga gados vecākiem pacientiem ar hroniskām obstruktīvām obstruktīvām saslimšanām, cukura diabētu, aknu, nieru un endokrīnās sistēmas traucējumiem. Aizcietējums papildu anestēzija, var būt labvēlīga ietekme daudzās pacientiem ar vidēji smagu sirds mazspēju, izņemot pacientiem ar sirds vārstuļa stenozi noteicošo vai cieš no smagu hipertensiju. Spinal anestēzija var tikt izmantota pacientiem ar traumatoloģisko profilu, nodrošinot atbilstošu cirkulējošā asins tilpuma papildināšanu. Vecmāte ir ideāls instruments placentas atlieku manuālās izņemšanas anestēzijas uzturēšanai, ja nav hipovolemijas. Tam ir dažas priekšrocības, lietojot to ķeizargrieziena anestēzijai gan mātei, gan bērnam.

[1], [2], [3], [4]

Spinal anestēzija: indikācijas

Spinālo anestēziju indicēts operācijām zem nabas (piemēram, trūce remonta), ginekoloģiskām un uroloģisko operāciju, jebkādām intervences starpenes, dzimumorgānu un apakšējo ekstremitāšu.

Punktu līmenis

Mugurkaula anestēzija ietver mazas lokālas anestēzijas devas ievadīšanu tieši cerebrospinālajā šķidrumā. Punkts tiek veikts mugurkaula jostas daļas līmenī zem mugurkaula L2 gala līmeņa.

Atsauces punkti:

Līnija, kas savieno pēdu kaula augšpusi, atbilst līnijai L3-L4. Spinālās anestēzijas līmenis ir atkarīgs no devas, šķīduma īpatnējā svara un pacienta stāvokļa.

Anatomija

Muguras smadzenes parasti beidzas ar L2 līmeni pieaugušajiem un L3 bērniem. Mugurkaula pietūkums virs šī līmeņa ir saistīts ar nelielu muguras smadzeņu bojājumu risku. Svarīgs atskaites punkts - līnija, kas savieno paduļojošo balstu augšgalus, iet L4-L5 līmenī. Anatomisko struktūru, caur kuru Durot adatu pirms saņemšanas cerebrospinālajā šķidrumā - ādas, zemādas audu, supraspinal saišu, tad interspinous saišu, dzeltens saišu, dura mater, arahnoidālā. Vietējais anestēzijas līdzeklis, kas injicēts subarachnoid kosmosa sajaucas ar cerebrospinālajiem šķidrumiem, un ātri izraisa nervu sakņu bloķēšanu, ko tas var sasniegt. Izplatīšana vietējās anestēzijas laikā muguras telpā ietekmē vairāki faktori - īpatsvars vietējās anestēzijas vai baricity, stāvokli pacienta, koncentrācijas un tilpuma ievadītās risinājumu, punkcijas likmi un injekcijas ātrumu.

Pirmsoperatīvā sagatavošana. Augsta mugurkaula anestēzija izraisa ievērojamas fizioloģiskas izmaiņas galvenokārt asinsrites sistēmā, tāpēc ir nepieciešams nodrošināt pienācīgu uzraudzību un pirmsoperācijas sagatavošanu. Pacients iepriekš jāinformē par nākamās mugurējās anestēzijas metodi. Ir svarīgi paskaidrot, ka mugurkaula anestēzija bloķē sāpes, vienlaikus saglabājot noteiktu taktilā jutīgumu attiecīgajā jomā, kas nedrīkst radīt neērtības. Tam jābūt sāpīgi sagatavotiem, lai izpaustos mehāniskās un maņu blokādes apakšējās ekstremitātēs. Ja ir sāpju sajūta, pāreja uz vispārēju anestēziju ir iespējama. Īpašas premedikācijas lietošanas gadījumā parasti nav nepieciešams.

Ja pacients ir noraizējies, pietiek ar benzodiazepīna sērijas (diazepāma devu 5-10 mg per os) parakstīšanai operācijas priekšvakarā. Ir iespējams lietot citu farmakoloģisko grupu zāles, jo īpaši zāles, antiholīnerģisko līdzekļu (atropīna, skopolamīna) ievade parasti nav nepieciešama.

Visiem pacientiem, kuriem paredzēta mugurkaula anestēzija, ir jānodrošina laba intravenozā pieeja. Liela diametra intravenozi katetri tiek izmantoti, lai nodrošinātu pietiekamu šķidruma ievadīšanu pirms anestēzijas. Izmantojamā šķidruma daudzums ir atkarīgs no blokādes vecuma un augstuma. Infūziju ar tilpumu vismaz 1000 ml var lietot visiem pacientiem ar augstu mugurkaula anestēziju. Cēzara daļa ir apmēram 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kā tiek veikta mugurkaula anestēzija?

Vieglāk veikt jostas pīpiņu ar mugurkaula jostas daļas maksimālo izliekumu, pacienta iestatīšanu uz operācijas galda un pakaļ zem viņa kājām nepieciešamā augstuma izkārnījumos. Izmantojot apakšdelmus uz gurniem, pacients var uzturēt šo pozīciju bez spriedzes uz ilgu laiku. Lai nodrošinātu papildu komfortu uz jūsu ceļgaliem, varat ievietot atbilstoša izmēra rullīti vai spilvenu. Lumbālpunkciju var veikt, un tādā stāvoklī, guļot uz sāniem ar maksimālo locīšanas kājām ceļa un gūžas locītavas ( "galvu uz līkumiem"), kas nodrošina maksimālo atšķirību mugurizauguma procesu un atvieglo piekļuvi vietā punkcija. Pacienta un anesteziologa ērtībai var būt nepieciešama palīga palīdzība. Sēžot stāvoklī, pacientiem ar aptaukošanos ir ieteicams, gulēt - pacientiem ar garīgiem traucējumiem vai dziļu sedāciju. Turklāt jāapsver sekām, ko izraisa hipotensijas vai kardiodepressīvu vagālo refleksu strauja attīstība pacientiem sēžamvietā. Anesteziologs, kurš veic blokādi, aizņem sēžamvietu, lai nodrošinātu stabilu stāvokli blokādes laikā.

Kādas iekārtas izmanto mugurkaula anestēziju?

• sterilu autiņu un marles salvju komplekts;
• muguras skicītes adata ar diametru 24-29 mērierīces;
• 5 ml šļirce anestēzijas ievadei mugurkaula kanālā;
• 2 ml šļirce ādas iefiltrēšanai adatas injekcijas vietā;
• adatu komplekts anestēzijas paraugu ņemšanai un ādas infiltrācijai;
• Antiseptisku šķīdumu komplekts ādas ārstēšanai (hlorheksidīns, alkohols);
• Sterilās marles bumbiņas ādas kopšanai;
• adhezīvs apmetums, lai nostiprinātu pārsēju adatas injekcijas vietā;
• vietējās anestēzijas šķīdums intratekālajai ievadīšanai.

Nepieciešamais stāvoklis - lokāla anestēzijas šķīdums, kas piemērots intratekālajai ievadīšanai, tiek iepakots vienreizējos iepakojumos. Pudelēs, kas satur vairākas devas, pievieno konservantus, kas var izraisīt muguras smadzeņu bojājumus, injicējot to cerebrospinālajā šķidrumā.

• drošības komplekts iekārtām un zālēm vispārējai anestēzijai;
• aprīkojuma un zāļu komplekts kardiopulmonārai reanimācijai.

Lumbara punkcijas metode

Pacienta aizmugures ādu apstrādā ar antiseptisku līdzekli (etanolu). Vairākas reizes atkārtojiet procedūru, nomainiet marles bumbiņu, iztukšojiet, lai apstrādātu pietiekami lielu virsmu.

Pēc tam, kad antiseptiķis ir izžuvis, ir piemērota intersticiāla telpa. Pacientiem ar izteiktu tauku audu slāni, iespējams, ir jāpieliek lielas pūles, lai to palpinātu. Tā vietā ierosinātās injekciju ar 2 ml šļirci un tievu adatu zemādā injicēt nelielu daudzumu vietējās anestēzijas sāpju remdēšanai. Tad, ar Stylet adatu ražot anestēzijas dūriena ādu un nopietni cauraugusi viduslīnijai adata ir uzlabotas starp mugurizauguma procesu ar nelielu slīpumu lejup (5-10 °), vidējā krūšu reģiona adatu slīpuma leņķis var būt 50-60 °. Adata ir izvirzījušās ligamentum flavum, kura laikā pastāv iešanas pretestības pieaugumu pēc sasniedzot epidurālā telpā pastāv sajūta neveiksmes, kas varētu tikt atkārtots, kad pagājušo dura mater. Ja adatas gala stāvoklis ir pareizā stāvoklī, pēc stiebļa noņemšanas vajadzētu parādīties mugurkaula šķidrums. Ja adata atbalstās pret kaulu, pievelciet to līdz 1 cm, pārliecinoties, ka tas ir uz viduslīniju un mēģināt turēt to, palielinot slīpuma leņķi vertikālā plaknē. Lietojot plānu adatu (24-25 gage), jums jāgaida 20-30 sekundes, līdz parādās mugurkaula šķidrums. Ja cerebrospinālā šķidruma netiek saņemts, veidnēs ir ievietots savā vietā un veikt adatu mazliet dziļāk.

Pēc cerebrospināla šķidruma saņemšanas, nepārvietojot adatu, pievienojiet šļirci vietējai anestēzijai. Vislabāk ir salabot adatu, turot tās paviljonu starp brīvo roku īkšķi un rādītājpirkstu, stingri atpaliek palmu aizmugurē pacienta aizmugurē. Adatu paviljons ir droši savienots ar šļirci, hiperbariskajam šķīdumam ir augsta viskozitāte, un ir nepieciešams augsts spiediens, lai to ievadītu caur plāno adatu. Aspirēt nelielu daudzumu cerebrospināla šķidruma, lai nodrošinātu, ka adata atrodas pareizajā stāvoklī, tad lēni injicējiet vietējā anestēzijas šķīdumu. Pēc injicēšanas beigām noņemiet adatu, vadītāju un šļirci kā vienu vienību un nostipriniet sterilu mērci ar apmetumu injekcijas vietā.

Ir iespējams veikt jostas punkciju no divām pieejām: vidēja un medicīniska.

Iepriekš aprakstītā vidējā piekļuve ir izvēlēta metode, jo tā uzņemas, ka adatas projekcija tiek vērtēta tikai divās anatomiskās plaknēs. Tajā pašā laikā savā ceļā atrodas samērā anatomiski slikti kuģi. Gadījumā, ja adatas pārvietošana gar vidējo līniju ir sarežģīta, iespējama alternatīva ir medicīniska piekļuve. Viņam nav nepieciešama tāda paša līmeņa sadarbība ar pacientu un mugurkaula jostas mugurkaula dziļa muguras lejasdaļa.

Paramedicīniska piekļuve ietver adatas ievietošanu punktā, kas ir apmēram 1 cm sāniski līdz vidējai līnijai un 1 cm zem spoža augšējā skriemeļa augšdaļas palpināmās apakšējās malas. Pirms adatas vai diriģenta ievadīšanas tiek veikta ādas infiltrācijas anestēzija un dziļākas plaukstu audu noņemšana. Adata ir ievietota leņķī apmēram 10-15 ° attiecībā uz sagitālā un horizontālā plaknē, kā parādīts 17. Attēlā Visbiežāk kļūdas ir adatas ieviešana pārāk tālu no viduslīnijas un tās pārmērīgi novirze galvaskausa virzienā. Tomēr, satikoties ar kaulu, ir ieteicams nedaudz pievilkt adatu un nedaudz palielināt tā leņķi galvaskausa virzienā. Ja pēc tam atkal notiek saskare ar kauliem, bet dziļākajā līmenī, adatas slīpums atkal nedaudz palielinās, lai apietu apakšējā skriemeļa arkas augšējo malu.

Tāpat kā ar mediālas piekļuves lietošanu, var parādīties raksturīga sajūta, kad adata iziet cauri dzeltenai saitēm un mutes dobumam. Tomēr, ņemot vērā adatas slīpi, tie saskaras lielākā dziļumā. Pēc cerebrospināla šķidruma iegūšanas mugurkaula blokāde tiek veikta līdzīgi kā ar vidēju piekļuvi.

Vietējās anestēzijas izvēle

Teorētiski jebkuru vietējo anestēziju var izmantot tādā procedūrā kā mugurkaula anestēzija. Attiecībā uz laiku darbību pēc ievadīšanas mugurkaula kanālā visas anestēzijas var iedalīt divās grupās: tie, ar īsām 1-1,5 stundas (lidokaīns, mepivacaine, chloroprocaine) un vidējo 1,5 -3 stundas, darbības ilgums (bupivakaīns, ropivakaīna). Darbības ilgums ir atkarīgs no kopējās devas. Turklāt zāles, kas izmanto spinālā anestēzija ir sadalītas atkarībā no to īpašā smaguma saistībā ar muguras smadzeņu šķidrumā. Tie var būt paaugstināta, t. E. Ir augstāks nekā konkrēto blīvuma cerebrospinālā šķidruma, isobaric vai hypobaric. Jo īpašs blīvums cerebrospinālajā šķidrumā nav augsts - aptuveni 1,003 pie 37 ° C, tas ir iespējams, lai sagatavotu risinājumu, kas būtu ievērojami vieglāk to. Tādēļ praktiski tiek izmantoti izo un hiperbariskie risinājumi. Augstspiediena šķīdumus pagatavo, pievienojot 9,5% no glikozes, tādā līmenī, kas piešķir īpašu blīvumu 1,020-1,030. Tie pakļauti smaguma spēkam un sliktāk sajaucas ar cerebrospinālajiem šķidrumiem. Izobāriski un hiperbariski šķīdumi var izraisīt uzticamu atkārtotu blokādi. Par paaugstināta risinājuma izmantošana, kam seko mainot pacienta stāvokli padara spinālo anestēziju visvairāk pielietojamu. Praksē visbiežāk izmanto šādus preparātus:

Lidokaīns ir pieejams kā 5% šķīdums hiperbāra šķīdums tiek sagatavots no glikozes 7,5%, tā deva ir 1,3 ml. Arī 2/4 izobārskābes šķīdumu lieto tilpumā -3-6 ml. Lidokainam pievienojot 0,2 ml adrenalīna 1: 1000, tas var palielināt tā darbības ilgumu. Nesen bijušas bažas par 5% lidokaina šķīduma drošumu, jo īpaši tā neirotoksicitāti. Bupivacaine tiek izmantota kā 0,5% paaugstināta šķīduma 8% glikozes (devas 2,4 ml) un 0,5% isobaric šķīdumā, kā arī 0,75% paaugstināta šķīduma glikozes 8.25% (devas 1-3 ml).

Kopš ieviešanas anestēzijas spinālo anestēziju tikai pie jostas līmenī, blokāde sadalījumu nosaka summu iesūknētā risinājuma, tā koncentrācija, īpatnējā un stāvokli pacienta pēc injekcijas, lai lielākā mērā nekā līmenī starpskriemeļu telpa, kur punkcija veikts. Liela apjoma koncentrēta anestēzija lielā mērā izraisīs dziļu blokādi. Pēc ieviešanas nelielu paaugstināta risinājumu, ar nosacījumu, ka pacients paliek kādu laiku sēdus stāvoklī, tas ir iespējams iegūt klasisko "sēžas bloks" attiecas tikai uz sakrālās mugurkaula segmentu.

Šķīduma ievadīšanas ātrumam ir neliela ietekme uz blokādes galīgo sadalījumu. Lēnais ieviešana tiek apvienota ar prognozējamu izplatību anestēziju, bet strauja ieviešana rada papildu plūsmu cerebrospinālā šķidruma, kas var izraisīt neparedzamas rezultātus. Turklāt, intraabdominālo spiedienu jebkādu iemeslu dēļ (grūtniecība, ascīts, uc) izraisa pietūkums epidurālos vēnu saspiešanu Dural somiņu un samazināšanu obema cerebrospinālajā šķidrumā, ar tādu pašu summu par vietējās anestēzijas radīs augstāku spinālo anestēziju. Neatkarīgi no stāvokļa pacienta punkciju un ierakstu līmeņa izplatīšanas vienības blokādes var mainīties ar stāvokli pacienta ķermeņa nākamo 20 minūšu laikā pēc ievadīšanas hiperbāriskās risinājuma laikā.

[10]

Blokādes dinamika

Daudzos gadījumos pacienti nevar precīzi aprakstīt savas sajūtas, tāpēc ir pamatoti paļauties uz objektīvām pazīmēm. Tātad, ja pacients nevar noberzt savu kāju no gultas virsmas, blokāde paplašinās līdz vismaz vidējiem jostas daļas segmentiem. Ar jutīgu adatu palīdzību nav nepieciešams izpētīt jutību, atstājot vairākas asiņošanas vietas brūces. Labāk ir noteikt temperatūras jutīguma zudumu ar spirtu vai ēteri samitrinātu tamponu. Novērtējiet aukstuma sajūtu krūtīs, kur jutība nav traucēta. Tad pārbaudiet kājas ādas virsmu, vēderu. Ļaujiet pacients norādīt līmeni, kurā viņš sāk sajust aukstumu no pieskaršanās. Ja pacientiem ir grūti sniegt noteiktu atbildi, sāpju jutīgumu var pārbaudīt, viegli piespiežot ādu ar asinsvadu skavu. Izmantojot šo metodi, ir viegli novērtēt blokādes pakāpi. Nepārbauda taktilā jutīgumu. Pacientiem un ķirurgiem jābrīdina, ka ar sekmīgu blokādi var palikt pieskāriens, bet sāpju jutīgums nebūs.

Ja 10 minūtes pēc injekcijas vietējās anestēzijas līdzekļa šķīdumu pacientam pilnībā saglabājusi spēku apakšējo ekstremitāšu un normālu jutības līmenī blokāde nav, visticamāk, saistīts ar to, ka anestēzijas risinājums netika paredzēts intratekāli. Mēģiniet vēlreiz.

Gadījumā, ja tiek izmantota vienpusēja blokāde vai nepietiekams bloka augstums vienā pusē, tad, kad tiek izmantots hiperbariskais šķīdums, ielieciet pacientu uz sāniem ar nepietiekamu bloķēšanu dažām minūtēm un nolaidiet galda galu. Ja lietots izobārais šķīdums, novietojiet pacientu uz sānu, kas ir jāaizsargā (jebkurš pacienta pagrieziens pirmajās 10-20 minūtēs pēc vietējās anestēzijas injekcijas palīdz palielināt blokādes līmeni).

Ja bloka līmenis nav pietiekami augsts (lietojot hipertonisko šķīdumu), novietojiet pacientu uz muguras un nolaidiet galda galu, lai anestēzijas šķīdums varētu apiet mugurkaula mugurkaula jostas daļu. Lai padarītu dzīvokli jostas lordozi, ir iespējams, lūdzot pacientam saliekt kājas klēpī. Lietojot izobārskābi, pagrieziet pacientu uz visiem 360 grādiem (uz viņa pusi, pēc tam uz vēdera, otrā pusē un atkal uz muguras).

Ja bloks ir pārāk augsts, pacients var sūdzēties, ka viņam ir grūti elpot un / vai tirpšana rokās. Jums nav nepieciešams pacelt galvas galu galā.

Ja rodas slikta dūša vai vemšana, kas var būt viena augsta bloka vai arteriālas hipotensijas izpausme, izmērīt asinsspiedienu un rīkoties saskaņā ar rezultātu.

Jāuzmanās, lai kontrolētu elpošanu, sirdsdarbības ātrumu un asinsspiedienu. Attīstoties blokadai, asinsspiediens var samazināties līdz kritiskā līmenī, īpaši gados vecākiem pacientiem ar hipovolemiju.

Klīniskas hipotensijas pazīmes ir bālums, auksti sviedri, slikta dūša, vemšana, trauksmes sajūta un vispārējs vājums. Mērens hipotensija ir diezgan pieņemama, ja jauniem apmācītiem cilvēkiem sistoliskais asinsspiediens tiek samazināts līdz 80-90 mm Hg, veciem cilvēkiem - 100 mm Hg. Un, ja pacients izskatās un jūtas labi un pietiekami elpo. Bradikardija var notikt arī tad, ja ķirurgs strādā zarnās vai dzemdē. Ja pacients labi jūtas - arteriālais spiediens tiek uzturēts pieļaujamās robežās, atropīnu nav nepieciešams lietot. Ja sirds ritms samazinās zem 50 minūtēm vai rodas hipotensija, intravenozi ievadiet 300-600 mikrogramus atropīna. Ja to nepietiek, varat lietot efedrīnu.

Vairākos gadījumos var rasties kratīšana, tādā situācijā nomieriniet pacientu un dodiet viņam skābekli caur masku. Skābekļa ieelpošana ar sejas masku 2-4 l / min. Līmenī ir parastā mugurkaula anestēzijas prakse, it īpaši, ja tiek izmantots sedācija.

Ķirurģiska iejaukšanās vienmēr izraisa stresa reakciju no pacienta, pat ja sāpes tiek pilnīgi bloķētas ar sekmīgu mugurkaula anestēziju. Lielākajai daļai pacientu nepieciešama papildus sedācija. Optimum līmenis, kas ir definēta nav tik vienkārši, jo tas ir pārāk dziļa sedācija var būt cēlonis hipoventilāciju, hipoksija vai nepamanīts atvilnis no kuņģa satura. Kā parasti, nomierinošs pacientam ir viegli pamodināt un saglabāt spēju uzturēt mutisku saskari. Ja muguras anestēzija ir nepietiekams, lai daudziem labāk selektīvi lieto narkotikas vispārējā anestēzijā un uzraudzīt elpceļus nekā ķerties pie lielās devās benzodiazepīnu un opiātu.

Agrīnajā pēcoperācijas periodā, tāpat kā vispārējās anestēzijas gadījumā, pacientam ir nepieciešams pastāvīgi rūpīgi uzraudzīt dzīvībai svarīgās funkcijas. Viņam ir jāpārvieto uz biroju, kur ir pieejama monitoringa kontrole, un vienmēr ir apmācīts medicīnas personāls, kas komplikāciju gadījumā var sniegt ārkārtas palīdzību. Tas var būt pamošanās vai intensīvās terapijas nodaļa. Hipotensijas gadījumā māsai vajadzētu pacelt gultas pēdas galu, dot skābekli, palielināt intravenozās infūzijas ātrumu un uzaicināt atbildīgo ārstu. Var būt nepieciešams ieviest papildu vasoresurs, kas palielina injicētā šķidruma daudzumu. Pacientam jāzina blokādes ilgums, viņam vajadzētu būt skaidri instruētam par to, ka nav jācenšas piecelties, līdz viņa muskuļu spēks ir pilnībā atjaunots.

Spinal anestēzija ķeizargrieziena sekcijai

Pašlaik mugurkaula anestēzija visā pasaulē ir atzīta par izvēlētu metodi cesarean deva. Spinal anestēzija ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar cesarean piegādes vispārējo procedūru un apvieno vienkāršību, ātrumu un uzticamību. Tam nav šādas smagas komplikācijas, kas ir galvenie cēloņi mirstību dzemdību anestēziju, kā tiekšanos kuņģa satura ar Mendelson sindromu un attīstību trahejas intubācija grūtības, kopā ar hipoksiju. Šāda plaša izmantošana reģionālās anestēzijas ir saistīts ar faktu, ka novērtētais koeficients letālas komplikāciju risks vispārējās un reģionālās anestēzijas 17: 1. Apvienotajā Karalistē, palielinoties nāves biežumam no 20 gadījumiem uz 1 miljonu ķeizargriezienu 1979.-1984. Gadā. Līdz 1985. Gadam - 32. To sastopamības biežums samazinājās no tiem pacientiem, kuri darbojās mugurkaula anestēzijā, no 8,6 līdz 1,9 gadījumiem. Turklāt mugurkaula anestēzija labvēlīgāk ietekmē jaundzimušo stāvokli salīdzinājumā ar vispārējo anestēziju. Bērni, kas dzimuši mugurkaula anestēzijas fāzē, nesaņem sedatīvus caur placentu un mazāk jutīgi pret elpošanas nomākumu. Novērtējums stāvokļa jaundzimušajiem Apgar pēc cesarean sadaļā zem vietējo anestēziju ir ievērojami lielāks nekā pēc operācijas ar vispārējo anestēziju. Tajā pašā laikā pastāv vairākas objektīvas grūtības. Grūtniece tehniski ir grūti veikt spinālā anestēzija sakarā ar to, ka paplašinātā dzemde liedz saliekšanu par mugurkaula jostas daļā. Ja dzimšanas aktivitāte jau ir sākusies, sieviete darba laikā nevarēs staigāt vienmērīgi. Līdz muguras anestēzija netika izmantota pietiekami plāns (25 izmēra) adata, frekvences postdural pārduršanas galvassāpes bija nepieņemami augsts. Ja anesteziologam nav pietiekamas darba pieredzes, mugurkaula anestēziju nedrīkst veikt ar ķeizargriezienu.

Ja asiņošana nav saistīta ar asiņošanu, mugurkaula anestēzija var būt vienkārša un droša anestēzijas metode, lai manuāli noņemtu placentālas atliekas no dzemdes dobuma, neradot relaksāciju.

Vietējās anestēzijas izvēle

Lai gan šajā valstī, un turpina aktīvi izmanto vietējo anestēziju lidokaīnu, bet viņš pamazām dod ceļu uz bupivakaīnu un ropivakaīns saistībā ar augstu diferenciācijas bloka, tas ir, ar samazināšanos koncentrācijas pēdējās motora bloka ir samazināts, vienlaikus saglabājot augstu atsāpināšanas.

[11], [12], [13], [14]

Blokādes tehnika

No tehniskā viedokļa grūtnieces mugurkaula anestēzija neatšķiras no vispārējās ķirurģiskās prakses, bet tai ir jāņem vērā vairāki faktori. Parasti grūtniecēm pirms šīs anestēzijas uzsākšanas ieteicams veikt infūzijas iepriekšēju slodzi ar kristālolīda šķīdumiem vismaz 1500 ml vai 500-1000 ml hidroksietila cietes preparātu tilpumā. Pēc pēdējās infūzijas cirkulējošās asinis un sirdsdarbības apjoms ir lielāks, arteriālās hipotensijas biežums ir mazāks, un laiks, lai izveidotu iepriekšēju slodzi, ir daudz īsāks, kas ir svarīgi ārkārtas situācijās.

Kaut arī mugurkaula anestēzija nav pretrunīga ar vidēji smagas preeklampsijas gadījumiem, jāatceras, ka preeklampsija bieži tiek kombinēta ar koagulācijas trūkumu un relatīvu hipovolemiju. Turklāt vienmēr pastāv pēkšņas konvulsīvā sindroma attīstības risks, tādēļ iepriekš jāsagatavo antikonvulsantu komplekss (diazepāms, tiopentals).

Vispiemērotākais punkcijas gadījumā ir intervāli L2-L3. Lai nodrošinātu ķeizargrieziena daļu, bloka augstumam jāsasniedz Thb līmenis (krūšu pamatnes līmenis). Vairumā gadījumu tas ir pietiekams, lai ievadīšanas vietējās anestēzijas šādos daudzumos, priekšrocību izmantošanu Hiperbāriska risinājumiem: 2,0-2,5 ml 0.5% paaugstināta bupivakaīna, vai 2,0-2,5 ml 0.5% bupivakaīns isobaric vai 1.4-1.6 ml 5% paaugstināta lidokaīns, vai 2,0-2,5 ml isobaric lidokaīna papildināta ar adrenalīna (0.2 ml of a 1: 1000 atšķaidīšanas).

Obligāti jāuzrauga šādi parametri: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, sirdsdarbības attīstība auglim un dzemdes kontrakcijas.

Grūtnieces stāvoklis

Grūsnām pacients nekad nevajadzētu būt guļus stāvoklī, jo liela dzemde reibumā smaguma spēj izspiest sliktāks vena cava, mazākā mērā tas attiecas uz aorta, kas radīs bīstamu hipotensiju. Ir jābūt pietiekami daudz slīpums uz vienu pusi, ko var panākt, paceļot darba galda vai novietojot spilvenu zem labajā pusē. Šajā gadījumā dzemde novirzās pa kreisi, bet zemākā doba vēna nav noslēgta.

Tāpat kā jebkurā citā gadījumā operācijas laikā ar mugurkaula anestēziju, pacientam jāiesargā skābeklis, izmantojot sejas masku. Ja, neraugoties uz infūzijas preloadi, rodas hipotensija, var lietot vazopresorus, no kuriem izvēloties efedrīnu, jo tas neizraisa dzemdes kakla spazmu. Viņam nav iespējams izmantot citas vasopresorus, jo hipotensija var nopietni kaitēt auglim. Pēc oksitocīna sērijas preparātu piegādes vēlams izmantot sintetinokonu, jo tas mazākā mērā izraisa vemšanu salīdzinājumā ar ergometrīnu.

Komplikācijas pēc mugurkaula anestēzijas

[15], [16], [17]

Infekcija

Tas notiek ārkārtīgi reti, stingri ievērojot aseptikas noteikumus.

Hipotensija

Tas ir vazodilatācijas un asinsrites efektīvā tilpuma funkcionāla samazināšanās rezultāts. Mātes hipotensija var izraisīt asins piegādes pastiprināšanos miokardomā, vājināšanos un augļa intrauterīno hipoksiju, kas prasa nekavējoties īstenot vairākus pasākumus:

1. Pārbaudiet, vai dzemdes piemērotība pārvietojas pa kreisi (operācijas galda sānu slīpums pa kreisi vai veltnis labajā sēžam, minimālajam sānu slīpumam jābūt vismaz 12-15 °).
2. Visiem pacientiem ar hipotensijas attīstību jāregulē skābekļa inhalācija ar sejas masku, līdz tiek atjaunots asinsspiediens. Paceliet savas kājas, tādējādi palielinot venozo atgriešanos, paceljot operācijas galda apakšējo daļu. Noliekšana visu darba galdu, tāpēc ir iespējams palielināt venozo peļņu, bet tas radīs izplatīšanās paaugstināta vietējās anestēzijas līdzekļa risinājuma mugurkaula kanālu, ir pieaugums līmeņa blokā un saasināt hipotensija. Ja izmantotu izobārisku šķīdumu, tabulas slīpums būtiski neietekmēs bloka augstumu.
3. Palieliniet intravenozās šķidruma injekcijas ātrumu līdz maksimālajam līmenim, līdz tiek atjaunots arteriālais spiediens.
4. Ja ir straujš asinsspiediena pazemināšanās, un nav atbildes uz šķidruma iekraušanas - ievadīt intravenozi efedrīnu, kas izraisa sašaurinātas perifēro asinsvadu un palielina sirds izsviedi dēļ biežumu un miokarda saraušanās spēku nesamazinot placentas asinis. Par ampulas saturu (25 mg) tika atšķaidīts ar 10 ml ar fizioloģisko šķīdumu un ievada fractionally 1-2 ml (2.5-5 mg), koncentrējas uz ietekmi uz asinsspiedienu. Jūs varat pievienot flakona infūzijas vidē, bet tās sekas regulē infūzijas ātrumu vai muskulī, bet tas palēnina efektu attīstību i. Iespējams, frakcionēti ievadīt adrenalīnu (50 mikrogrami), vai infūziju norepinefrīna pie attiecīgiem devām. Saglabājot hipotensijas nekavējoties izmantot vazopresorus atropīnu bradikardijas.

Galvassāpes pēc muguras anestēzijas

Viena no raksturīgām mugurkaula anestēzijas komplikācijām ir galvassāpes pēc punkcijas. Viņi attīstīties dažu stundu laikā pēc operācijas, un var ilgt vairāk nekā nedēļu, parasti lokalizēta pakauša, var kopā ar stīvums kakla muskuļiem. Bieži saistīta ar sliktu dūšu, vemšanu, reiboni, fotofobiju. Uzskatīts, ka iemesls ir saistīts ar beigām cerebrospinālajā šķidrumā caur dūriena caurumā dura mater, kuru rezultāts ir spriedze plēves un sāpes. Tiek uzskatīts, ka adata ar mazu diametru (25 g vai vairāk) un forma punktu, uzasināti, piemēram, zīmuli, lai padarītu dura mazāku diametra caurumu un var samazināt biežumu galvassāpes, salīdzinot ar parasto adatu ar līderi.

Pacienti, kas cieš no galvassāpēm pēc tādas procedūras kā mugurkaula anestēzija, dod priekšroku palikt nosliecei. Iepriekš tika uzskatīts, ka, lai novērstu galvassāpes, pacients jātur gultā 24 stundas pēc muguras anestēzijas. Nesen tiek uzskatīts, ka tas nav nepieciešams, pacients var piecelties, ja nav ķirurģiskā plāna šķēršļu.

Neierobežojiet tos šķidrumiem, ja nepieciešams, to var pievienot intravenozi, lai uzturētu adekvātu hidratācijas līmeni. Vienkārši pretsāpju līdzekļi, piemēram, paracetamols, aspirīns vai kodeīns, var būt noderīgi tādā pašā veidā kā visi pasākumi, kas palielina intraabdominālo un ar to epidurālo spiedienu (ieslēdzot kuņģi). Migrēnas var būt efektīvas, kā arī dzērieni, kas satur kofeīnu (kafiju, kokakolu utt.).

Urinācijas kavēšanās var notikt, jo sakrālā veģetatīvās nervu šķiedras atjauno savu darbību pēc mugurkaula anestēzijas pēdējās. Piesūcoša un sāpīga urīnpūšļa pāraugšana var prasīt, lai tā būtu kateterizēta.

Kopējais bloks attīstās ātri un var izraisīt nāvi, ja to savlaicīgi neatzīst un atveseļošanās pasākumi netiek uzsākti. Šo stāvokli mugurkaula anestēzija sarežģī salīdzinoši reti, bieži tā ir anestēzijas kļūdaina intratekāla injekcija. Kopējā bloka klīniskās izpausmes: jūtīgums vai vājums rokās, elpas trūkums un apziņas zudums. Ārkārtas palīdzības sniegšanas algoritms ietver:

1. Sirds un plaušu reanimācijas darbības.
2. Trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija ar 100% skābekļa.
3. Hipotensijas un bradikardijas ārstēšana ar intravenozu infūzijas slodzi, atropīnu un vasopresoru. Ja ārstēšana nav aktuāla, hipoksija, bradikardija un hipotensija var ātri izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.
4. Mākslīgā ventilācija, kurai jāturpina līdz brīdim, kad bloks ir atļauts, ja pacients bez palīdzības var nodrošināt nepieciešamo minūšu ventilācijas apjomu. Šim nolūkam būs vajadzīgs laiks, atkarībā no tā, kurš no vietējiem anestēzijas līdzekļiem tika ievadīts un tā devas.

Spinal anestēzija: sekas

Šķiet, ka adata atrodas pareizajā stāvoklī, bet cerebrospinālais šķidrums neparādās. Pagaidiet vismaz 30 sekundes, tad mēģiniet pagriezt adatu par 90 grādiem un ievietojiet to vēlreiz. Ja mugurkaula šķidrums neparādās, piestipriniet tukšu 2 ml šļirci un injicējiet 0,5-1 ml gaisa, lai pārliecinātos, ka adata nav bloķēta, pēc tam lēni uzvelciet adatu, nepārtraukti uzsūcot saturu ar šļirci. Pietura, tiklīdz šļircē parādās mugurkaula šķidrums.

Asinis iegūti no adatas. Nedaudz pagaidiet, ja asinis ir atšķaidītas un ir mugurkaula šķidrums - viss ir kārtībā. Ja tiek piešķirta tīra asinis, visticamāk adatas galamērks ir epidurālā vēnā, un tam vajadzētu pārvietoties nedaudz tālāk, lai sasniegtu dura mater.

Pacients sūdzas par asu izšūšanu kājā. Adatas gala pamatā ir nervu sakne, jo adata ir pārvietota sāniski.

Pievelciet adatu un mainiet tās virzienu vidusdaļā attiecībā pret bojāto pusi.

Ja vien adata iet, tā atrodas pret kaulu. Pārliecinieties, vai pacients atrodas pareizajā stāvoklī, mugurkauls ir maksimāli saliekts jostas rajonā, un adatas ievietošanas punkts atrodas vidējā līnijā. Ja neesat pārliecināts par pareizo adatas pozīciju, vaicājiet pacientam, no kuras puses viņš sajūt dūrienu. Ja jums jārisina vecuma pacients, kas nevar pietiekami saliekt muguru vai arī viņa starpšķiedras saite ir ļoti kalcificēta, tad kā alternatīvu var izmantot paramediālo piekļuvi. Lai to paveiktu, ievietojiet adatu 0,5-1 cm sāniski līdz vidējai līnijai, kas atrodas augšējā norobežojošā biezā procesā, un tiešo galvaskausu un mediālu. Ja, pārvietojot adatu, tas balstās pret kauliem, tad, visticamāk, tas ir skeleta skelets. Mēģiniet, soli pa solim pārvietojoties pa kaulu, lai sasniegtu epidurālo telpu, un ar to caurdurt dura mater. Lietojot šo metodi, ieteicams vispirms anestēt muskuļus, caur kuriem adata tiek pārvadāta.

Pacients sūdzas par sāpēm pēc mugurkaula anestēzijas un adatas lietošanas laikā. Visticamāk adata iet caur muskuļiem vienā intersticiālas saites pusē. Pievelciet adatu un mainiet tās virzienu vidusdaļā attiecībā pret sānu, kur bija jūtama sāpes, lai adata būtu vidējā līnijā vai ievadītu nedaudz lokālā anestēzijas līdzekļa anestēzijai.