Spinālā anestēzija

Spinālā anestēzija var būt izvēles metode daudzām operācijām zem nabas, piemēram, trūces labošanai, ginekoloģiskām un uroloģiskām operācijām, starpenes vai dzimumorgānu intervencēm. Jebkura operācija apakšējās ekstremitātēs var tikt veikta spinālajā anestēzijā. Vienīgais izņēmums var būt amputācija, jo pacienta klātbūtne šādā operācijā tiek uzskatīta par smagu psiholoģisku traumu. Šādā situācijā ir iespējama spinālās anestēzijas un virspusējās anestēzijas kombinācija. Spinālā anestēzija ir īpaši noderīga gados vecākiem pacientiem ar hroniskām bronhu obstruktīvām slimībām, cukura diabētu, aknu, nieru un endokrīnās sistēmas traucējumiem. Anestēzijas laikā veikta vazodilatācija var labvēlīgi ietekmēt daudzus pacientus ar vidēji smagu sirds mazspēju, izņemot pacientus ar dominējošu sirds vārstuļu stenozi vai pacientus ar smagu arteriālu hipertensiju. Spinālo anestēziju var lietot traumas pacientiem, ja cirkulējošā asins tilpums ir pienācīgi atjaunots. Dzemdniecībā tā ir ideāls anestēzijas atbalsta līdzeklis placentas atlieku manuālai noņemšanai, ja vien nav hipovolēmijas. Tās lietošanai sāpju mazināšanai ķeizargrieziena laikā ir noteiktas priekšrocības gan mātei, gan bērnam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mugurkaula anestēzija: indikācijas

Spinālā anestēzija ir indicēta operācijām zem nabas līmeņa (piemēram, trūces labošanai), ginekoloģiskām un uroloģiskām operācijām, jebkādām intervencēm starpenē, dzimumorgānos un apakšējās ekstremitātēs.

Caurduršanas līmenis

Mugurkaula anestēzija ietver nelielas lokālā anestēzijas līdzekļa devas injicēšanu tieši cerebrospinālajā šķidrumā. Punkcija tiek veikta jostas daļas līmenī zem muguras smadzeņu L2 gala.

Orientieris:

Līnija, kas savieno gūžas kaula cekulu augšdaļas, atbilst L3-L4 robežai. Spinālās anestēzijas līmenis ir atkarīgs no devas, šķīduma īpatnējā svara un pacienta stāvokļa.

Anatomija

Muguras smadzenes pieaugušajiem parasti beidzas L2 līmenī, bet bērniem – L3 līmenī. Cietā smadzeņu apvalka punkcija virs šī līmeņa ir saistīta ar nelielu muguras smadzeņu bojājuma risku. Svarīgs orientieris ir līnija, kas savieno gūžas kaula cekulu virsotnes un iet L4–L5 līmenī. Anatomiskās struktūras, caur kurām adata iet pirms cerebrospinālā šķidruma iegūšanas, ir āda, zemādas audi, supraspinālā saite, starpsaite, dzeltenā saite, cietais smadzeņu apvalks un zirnekļtīkla apvalks. Vietējais anestēzijas līdzeklis, kas injicēts subarahnoidālajā telpā, sajaucas ar cerebrospinālo šķidrumu un ātri izraisa nervu saknīšu blokādi, kurām tas var piekļūt. Vietējā anestēzijas līdzekļa izplatību mugurkaula telpā ietekmē vairāki faktori – vietējā anestēzijas līdzekļa īpatnējais svars jeb baricitāte, pacienta stāvoklis, injicētā šķīduma koncentrācija un tilpums, punkcijas līmenis un injekcijas ātrums.

Preoperatīva sagatavošanās. Augsta spinālā anestēzija izraisa ievērojamas fizioloģiskas izmaiņas, galvenokārt asinsrites sistēmā, tāpēc ir jānodrošina atbilstoša uzraudzība un preoperatīva sagatavošanās. Pacients iepriekš jāiepazīstina ar gaidāmās spinālās anestēzijas tehniku. Ir svarīgi paskaidrot, ka spinālā anestēzija bloķē sāpju vadīšanu, vienlaikus saglabājot noteiktu taustes jutības līmeni atbilstošajā zonā, kam nevajadzētu radīt diskomfortu. Pacientam jābūt gatavam motoriskās un sensorās blokādes izpausmēm apakšējās ekstremitātēs. Ja rodas sāpju sajūta, ir iespējama pāreja uz vispārējo anestēziju. Specifiskas premedikācijas lietošana parasti nav nepieciešama.

Ja pacients ir nemierīgs, operācijas priekšvakarā var būt pietiekami izrakstīt benzodiazepīnu grupas zāles (diazepāmu 5–10 mg devā per os). Ir iespējams lietot arī citu farmakoloģisko grupu zāles, jo īpaši narkotiskos līdzekļus; parasti nav nepieciešams izrakstīt antiholīnerģiskus līdzekļus (atropīnu, skopolamīnu).

Visiem pacientiem, kuriem tiek veikta spinālā anestēzija, jābūt labai intravenozai pieejai. Lai nodrošinātu pietiekama šķidruma daudzumu pirms anestēzijas indukcijas, tiek izmantoti liela diametra intravenozie katetri. Izmantotā šķidruma tilpums ir atkarīgs no vecuma un blokādes apjoma. Visiem pacientiem, kuriem tiek veikta augsta spinālā anestēzija, var ievadīt vismaz 1000 ml infūziju. Ķeizargriezienam nepieciešami aptuveni 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kā tiek veikta mugurkaula anestēzija?

Jostas punkciju ir vieglāk veikt ar maksimālu jostas daļas saliekšanu, nosēdinot pacientu uz operāciju galda un novietojot zem kājām nepieciešamā augstuma ķeblīti. Atbalstot apakšdelmus uz augšstilbiem, pacients var ilgstoši saglabāt šo pozīciju bez piepūles. Papildu komfortam uz ceļiem var novietot atbilstoša izmēra polsteru vai spilvenu. Jostas punkciju var veikt arī guļus stāvoklī uz sāniem ar maksimālu kāju saliekšanu ceļa un gūžas locītavās ("galva pret ceļiem"), kas nodrošina maksimālu dzeloņdzelžu izaugumu diverģenci un atvieglo piekļuvi punkcijas vietai. Pacienta un anesteziologa ērtībām var būt nepieciešama asistenta palīdzība. Sēdus pozīcija ir vēlama pacientiem ar aptaukošanos, guļus pozīcija ir vēlama pacientiem ar garīgās veselības traucējumiem vai dziļu sedāciju. Turklāt jāņem vērā hipotensijas vai kardiodepresīvu vagālo refleksu straujas attīstības sekas pacientam sēdus stāvoklī. Anesteziologs, kas veic blokādi, ieņem sēdus pozīciju, lai blokādes laikā nodrošinātu stabilu pozīciju.

Kādu aprīkojumu izmanto spinālās anestēzijas veikšanai?

• sterilu autiņbiksīšu un marles salvešu komplekts;
• jostas punkcijas adata ar diametru 24-29;
• 5 ml šļirce anestēzijas līdzekļa ievadīšanai mugurkaula kanālā;
• 2 ml šļirce ādas infiltrācijai adatas ievietošanas vietā;
• adatu komplekts anestēzijas līdzekļa savākšanai un ādas infiltrācijai;
• antiseptisku šķīdumu komplekts ādas kopšanai (hlorheksidīns, alkohols);
• sterilas marles bumbiņas ādas apstrādei;
• līmplāksteris, lai nostiprinātu pārsēju adatas ievietošanas vietā;
• Vietējais anestēzijas šķīdums intratekālai ievadīšanai.

Priekšnosacījums ir, lai lokālas anestēzijas šķīdums, kas piemērots intratekālai ievadīšanai, būtu iepakots vienreizējas devas traukos. Flakoniem, kas satur vairākas devas, pievieno konservantus, kas, injicējot cerebrospinālajā šķidrumā, var sabojāt muguras smadzenes.

• drošības aprīkojuma un medikamentu komplekts vispārējai anestēzijai;
• aprīkojuma un medikamentu komplekts kardiopulmonālās reanimācijas veikšanai.

Jostas punkcijas tehnika

Pacienta muguras ādu apstrādā ar antiseptisku līdzekli( etanolu).Procedūru atkārto vairākas reizes, mainot marles bumbiņu, lai apstrādātu pietiekami lielu virsmu.

Pēc antiseptiskā līdzekļa nožūšanas tiek lokalizēta piemērota starpskriemeļu telpa. Pacientiem ar izteiktu taukaudu slāni var būt nepieciešamas ievērojamas pūles tā palpēšanai. Paredzētās injekcijas vietā, izmantojot 2 ml šļirci un plānu adatu sāpju mazināšanai, subkutāni tiek ievadīts neliels daudzums lokālā anestēzijas līdzekļa. Pēc tam, izmantojot adatu ar stiletu anestēzijai, infiltrētajā ādā tiek izdarīts dūriens, un adata tiek ievadīta stingri pa viduslīniju starp mugurkaula izaugumiem ar nelielu lejupvērstu slīpumu (5-10°); viduskrūškurvja rajonā adatas leņķis var būt 50-60°. Adata tiek ievadīta dzeltenajā saitē, kuras iziešanas laikā jūtama pretestības palielināšanās; pēc epidurālās telpas sasniegšanas rodas mazspējas sajūta, kas var atkārtoties brīdī, kad tiek iziets cauri cietajam smadzeņu apvalkam. Ja adatas gals ir pareizajā pozīcijā, pēc stileta izņemšanas vajadzētu parādīties cerebrospinālajam šķidrumam. Ja adata piekļaujas kaulam, pavelciet to 1 cm uz augšu, pārliecinoties, ka tā atrodas uz viduslīnijas, un mēģiniet to izvadīt, palielinot slīpuma leņķi vertikālajā plaknē. Izmantojot plānu adatu (24-25 kalibrs), jāgaida 20-30 sekundes, līdz parādās cerebrospinālais šķidrums. Ja cerebrospinālais šķidrums netiek iegūts, ievietojiet mandrīnu tās sākotnējā vietā un izvadiet adatu nedaudz dziļāk.

Pēc cerebrospinālā šķidruma iegūšanas, neizspiežot adatu, piestipriniet šļirci ar vietējo anestēziju. Vislabāk ir nostiprināt adatu, turot tās paviljonu starp brīvās rokas īkšķi un rādītājpirkstu, stingri atbalstot rokas virspusi uz pacienta muguras. Droši pievienojiet adatas paviljonu šļircei; hiperbariskajam šķīdumam ir augsta viskozitāte, un, lai to ievadītu caur plānu adatu, ir nepieciešams augsts spiediens. Atsūciet nelielu daudzumu cerebrospinālā šķidruma, lai pārliecinātos, ka adata ir pareizajā pozīcijā, pēc tam lēnām injicējiet vietējās anestēzijas šķīdumu. Pēc injekcijas pabeigšanas izņemiet adatu, vadstiepli un šļirci kā vienu vienību un, izmantojot līmlenti, piestipriniet injekcijas vietai sterilu pārsēju.

Jostas punkciju var veikt divās pieejās: vidējā un paramedianālā.

Iepriekš aprakstītā mediālā pieeja ir izvēles metode, jo tā ietver adatas projekcijas novērtēšanu tikai divās anatomiskās plaknēs. Šajā gadījumā tās ceļā atrodas relatīvi slikti vaskularizētas anatomiskās struktūras. Gadījumos, kad adatas virzīšana pa viduslīniju ir apgrūtināta, iespējama alternatīva ir paramediālā pieeja. Tai nav nepieciešams tāds pats sadarbības līmenis ar pacientu un dziļa mugurkaula saliekšana jostasvietā.

Paramediālā pieeja ietver adatas ievietošanu aptuveni 1 cm laterāli no viduslīnijas un 1 cm zem augšējā skriemeļa dzeloņizauguma virsotnes sataustāmās apakšējās malas. Pirms adatas vai vadotnes ievietošanas āda un zemādas audi tiek anestēzēti ar infiltrāciju. Adata tiek ievietota aptuveni 10–15° leņķī attiecībā pret sagitālo un horizontālo plakni, kā parādīts 17. attēlā. Visbiežāk pieļautās kļūdas ir adatas ievietošana pārāk tālu no viduslīnijas un tās pārmērīga galvaskausa leņķa noteikšana. Tomēr, saskaroties ar kaulu, ieteicams nedaudz atvilkt adatu atpakaļ un nedaudz palielināt tās leņķi galvaskausa virzienā. Ja kauls pēc tam atkal tiek skarts dziļākā līmenī, adatas leņķis atkal tiek nedaudz palielināts, lai apietu zemā skriemeļa arkas augšējo malu.

Tāpat kā ar mediānu pieeju, var būt jūtama raksturīga sajūta, adatai izejot cauri ligamentum flavum un dura mater. Tomēr adatas slīpā novietojuma dēļ tās atrodas lielākā dziļumā. Pēc cerebrospinālā šķidruma iegūšanas mugurkaula blokāde tiek veikta līdzīgi kā ar mediānu pieeju.

Vietējā anestēzijas līdzekļa izvēle

Teorētiski jebkuru lokālo anestēzijas līdzekli var izmantot tādas procedūras kā spinālā anestēzija veikšanai. Pēc darbības ilguma pēc ievadīšanas mugurkaula kanālā visus anestēzijas līdzekļus var iedalīt divās grupās: ar īsu 1–1,5 stundu darbības ilgumu (lidokaīns, mepivakaīns, hlorprokaīns) un vidēju 1,5–3 stundu darbības ilgumu (bupivakaīns, ropivakaīns). Darbības ilgums ir atkarīgs no kopējās devas. Turklāt spinālajā anestēzijā izmantotie medikamenti tiek iedalīti atkarībā no to īpatnējā blīvuma attiecībā pret cerebrospinālo šķidrumu. Tie var būt hiperbariski, t. i., tiem ir lielāks īpatnējais blīvums nekā cerebrospinālajam šķidrumam, izobāri vai hipobāri. Tā kā cerebrospinālā šķidruma īpatnējais blīvums nav augsts – aptuveni 1,003 pie 37 °C, nav iespējams pagatavot šķīdumu, kas būtu ievērojami vieglāks par to. Tāpēc praksē biežāk tiek izmantoti izo- un hiperbariski šķīdumi. Hiperbariskos šķīdumus pagatavo, pievienojot 5–9 % glikozes, kas nodrošina īpatnējo svaru 1,020–1,030. Tie ir pakļauti gravitācijai un sliktāk sajaucas ar cerebrospinālo šķidrumu. Izobārie un hiperbariskie šķīdumi spēj radīt drošu, reproducējamu blokādi. Hiperbariska šķīduma lietošana, kam seko pacienta pozīcijas maiņa, padara mugurkaula anestēziju labāk kontrolējamu. Praksē visbiežāk tiek lietotas šādas zāles:

Lidokaīns ir pieejams kā 5% šķīdums, hiperbarisku šķīdumu pagatavo 7,5% glikozes šķīdumā, tā deva ir 1–3 ml. Tiek izmantots arī 2/4 izobāra šķīdums 3–6 ml tilpumā. Pievienojot lidokaīnam 0,2 ml adrenalīna 1:1000, var palielināt tā darbības ilgumu. Nesen ir radušās bažas par 5% lidokaīna drošību, jo īpaši par tā neirotoksicitāti. Bupivakaīnu lieto kā 0,5% hiperbarisku šķīdumu 8% glikozes šķīdumā (deva 2–4 ml) un 0,5% izobāras šķīduma, kā arī 0,75% hiperbarisku šķīdumu 8,25% glikozes šķīdumā (deva 1–3 ml).

Tā kā spinālās anestēzijas laikā anestēzijas līdzeklis tiek ievadīts tikai jostasvietas līmenī, blokādes izplatību vairāk nosaka injicētā šķīduma daudzums, tā koncentrācija, īpatnējais svars un pacienta stāvoklis pēc injekcijas, nevis starpskriemeļu telpas līmenis, kurā tiek veikta punkcija. Liels koncentrēta anestēzijas līdzekļa tilpums izraisīs dziļu blokādi plašā laukumā. Pēc neliela daudzuma hiperbariska šķīduma ievadīšanas, ja pacients kādu laiku atrodas sēdus stāvoklī, ir iespējams iegūt klasisku "sēžas blokādi", kas izplatās tikai uz krustu mugurkaula segmentiem.

Injekcijas ātrumam ir maza ietekme uz blokādes galīgo sadalījumu. Lēna injekcija ir saistīta ar paredzamāku anestēzijas līdzekļa izplatīšanos, savukārt ātra injekcija rada papildu strāvas cerebrospinālajā šķidrumā, kas var izraisīt neparedzamus rezultātus. Turklāt paaugstināts intraabdominālais spiediens jebkura iemesla dēļ (grūtniecība, ascīts utt.) izraisa epidurālo vēnu izplešanos, dura maciņa saspiešanu un cerebrospinālā šķidruma tilpuma samazināšanos, savukārt tāds pats lokālā anestēzijas līdzekļa daudzums radīs augstāku spinālās anestēzijas līmeni. Neatkarīgi no pacienta stāvokļa punkcijas laikā un sākotnējā blokādes līmeņa, blokādes sadalījums var mainīties līdz ar pacienta ķermeņa stāvokli nākamo 20 minūšu laikā pēc hiperbariskā šķīduma injekcijas.

[ 10 ]

Blokādes dinamika

Daudzos gadījumos pacienti nevar precīzi aprakstīt savas sajūtas, tāpēc ir pamatoti paļauties uz objektīvām pazīmēm. Tādējādi, ja pacients nevar pacelt kāju no gultas virsmas, blokāde sniedzas vismaz līdz vidējiem jostas segmentiem. Jutību nedrīkst pārbaudīt ar asu adatu, atstājot virkni asiņojošu punktu brūču. Temperatūras jutības zudumu labāk noteikt ar spirtā vai ēterī samitrinātu tamponu. Novērtējiet aukstuma sajūtu uz rokas, krūškurvja virsmas, kur jutība nav traucēta. Pēc tam pārbaudiet kājas ādas virsmu, vēderu. Ļaujiet pacientam norādīt līmeni, kurā viņš sāk just aukstumu no pieskāriena. Ja pacientam ir grūti sniegt konkrētu atbildi, sāpju jutību var pārbaudīt, viegli saspiežot ādu ar asinsvadu skavu. Šī metode ļauj viegli novērtēt blokādes pakāpi. Taktilā jutība nav jānovērtē. Pacients un ķirurgi jābrīdina, ka veiksmīgas blokādes gadījumā pieskāriena sajūta var saglabāties, bet sāpju jutības nebūs.

Ja 10 minūtes pēc lokālā anestēzijas līdzekļa ievadīšanas pacientam joprojām ir pilnīgs apakšējo ekstremitāšu muskuļu spēks un normālas sajūtas, blokāde nav izdevusies, visticamāk, tāpēc, ka anestēzijas šķīdums netika ievadīts intratekāli. Mēģiniet vēlreiz.

Vienpusējas blokādes vai nepietiekama blokādes augstuma gadījumā vienā pusē, lietojot hiperbarisku šķīdumu, pacients uz vairākām minūtēm jānogulda uz sāniem ar nepietiekamu blokādi un jānolaiž galda galvgalis. Ja tika izmantots izobārs šķīdums, pacients jānogulda uz sāniem, kas jābloķē (jebkura pacienta pagriešana pirmajās 10–20 minūtēs pēc vietējās anestēzijas līdzekļa ievadīšanas palīdz palielināt blokādes līmeni).

Ja blokādes līmenis nav pietiekami augsts (lietojot hipertonisku šķīdumu), noguldiet pacientu uz muguras un nolaidiet galda galvgali, lai anestēzijas šķīdums varētu apiet mugurkaula jostas daļas izliekumu. Jostas lordozi var padarīt plakanāku, lūdzot pacientam saliekt kājas ceļos. Lietojot izobāru šķīdumu, pagrieziet pacientu par 360 grādiem (uz sāniem, tad uz vēdera, uz otra sāna un atkal uz muguras).

Ja bloks ir pārāk augsts, pacients var sūdzēties par apgrūtinātu elpošanu un/vai tirpšanu rokās. Neceliet galda galvgali.

Ja rodas slikta dūša vai vemšana, kas var būt viena no paaugstināta asinsspiediena vai arteriālas hipotensijas izpausmēm, izmēriet asinsspiedienu un rīkojieties atbilstoši rezultātam.

Rūpīgi jāuzrauga elpošana, pulss un asinsspiediens. Kad blokāde attīstās, asinsspiediens var pazemināties līdz kritiskam līmenim, īpaši gados vecākiem pacientiem un tiem, kas cieš no hipovolēmijas.

Hipotensijas klīniskās pazīmes ir bālums, auksti sviedri, slikta dūša, vemšana, trauksme un vispārējs vājums. Viegla hipotensija ir diezgan pieņemama, ja sistoliskais asinsspiediens jauniem, labā fiziskā formā esošiem cilvēkiem samazinās līdz 80–90 mm Hg, vecākiem cilvēkiem – līdz 100 mm Hg, un ja pacients izskatās un jūtas labi un elpo atbilstoši. Var rasties arī bradikardija, īpaši, ja ķirurgs strādā ar zarnām vai dzemdi. Ja pacients jūtas labi – asinsspiediens tiek uzturēts pieņemamās robežās, atropīna lietošana nav nepieciešama. Kad sirdsdarbības ātrums samazinās zem 50 sitieniem minūtē vai attīstās hipotensija, intravenozi ievada 300–600 mcg atropīna. Ja ar to nepietiek, var lietot efedrīnu.

Dažos gadījumos var rasties drebuļi, tādā gadījumā nomieriniet pacientu un dodiet skābekli caur masku. Skābekļa ieelpošana caur sejas masku ar ātrumu 2–4 l/min ir izplatīta prakse spinālās anestēzijas gadījumā, īpaši, ja tiek izmantota sedācija.

Operācija vienmēr izraisa pacientam stresa reakciju, pat ja sāpju sajūtas ir pilnībā bloķētas ar veiksmīgu spinālo anestēziju. Lielākajai daļai pacientu nepieciešama papildu sedācija. Optimālo līmeni nav viegli noteikt, jo pārāk dziļa sedācija var izraisīt hipoventilāciju, hipoksiju vai nemanāmu kuņģa satura atvilni. Parasti sedētajam pacientam jābūt viegli uzbudināmam un jāsaglabā spēja uzturēt verbālu komunikāciju. Gadījumos, kad spinālā anestēzija ir nepietiekama, daudz labāk ir selektīvi lietot vispārējās anestēzijas līdzekļus un uzraudzīt elpceļus, nekā ķerties pie lielām benzodiazepīnu un opiātu devām.

Agrīnā pēcoperācijas periodā, tāpat kā vispārējās anestēzijas gadījumā, pacientam nepieciešama pastāvīga un rūpīga dzīvības funkciju uzraudzība. Viņš jāpārvieto uz nodaļu, kur ir pieejama uzraudzība un pastāvīgi atrodas apmācīts medicīnas personāls, lai sniegtu neatliekamo palīdzību komplikāciju gadījumā. Tā var būt atveseļošanās telpa vai intensīvās terapijas nodaļa. Hipotensijas gadījumā medmāsai jāpaceļ gultas kājgalis, jādod skābeklis, jāpalielina intravenozās infūzijas ātrums un jāizsauc atbildīgais ārsts. Var būt nepieciešama papildu vazospīpju ievadīšana un ievadāmā šķidruma tilpuma palielināšana. Pacients jāiepazīstina ar blokādes ilgumu un skaidri jānorāda nemēģināt piecelties, kamēr muskuļu spēks nav pilnībā atjaunojies.

Mugurkaula anestēzija ķeizargriezienam

Pašlaik spinālā anestēzija visā pasaulē ir atzīta par izvēles metodi ķeizargriezienam. Spinālajai anestēzijai ir ievērojamas priekšrocības salīdzinājumā ar vispārējo anestēziju ķeizargriezienam, un tā apvieno vienkāršību, ieviešanas ātrumu un uzticamību. Tai nav tādu nopietnu komplikāciju, kas ir galvenie anestezioloģiskās mirstības cēloņi dzemdniecībā, piemēram, kuņģa satura aspirācija ar Mendelsona sindroma attīstību un grūtības trahejas intubācijā, ko pavada hipoksija. Tik plaši izplatīta reģionālās anestēzijas izmantošana ir izskaidrojama arī ar to, ka aprēķinātā letālu komplikāciju riska attiecība ar vispārējo un reģionālo anestēziju ir 17:1. Lielbritānijā, ņemot vērā letālu iznākumu biežuma pieaugumu no 20 gadījumiem uz 1 miljonu ķeizargriezienu 1979.–1984. gadā līdz 32 gadījumiem 1985.–1990. gadā, starp tiem, kas operēti spinālajā anestēzijā, ir vērojams samazinājums no 8,6 līdz 1,9 gadījumiem. Turklāt spinālajai anestēzijai ir labvēlīgāka ietekme uz jaundzimušo stāvokli salīdzinājumā ar vispārējo anestēziju. Bērni, kas dzimuši spinālajā anestēzijā, nesaņem sedatīvus līdzekļus caur placentu un ir mazāk uzņēmīgi pret elpošanas nomākumu. Jaundzimušo stāvokļa novērtējums pēc Apgaras skalas pēc ķeizargrieziena, izmantojot reģionālo anestēziju, ir ievērojami augstāks nekā pēc operācijām vispārējā anestēzijā. Tajā pašā laikā pastāv virkne objektīvu grūtību. Spinālo anestēziju grūtniecei ir tehniski grūtāk veikt, jo palielinātā dzemde neļauj saliekt jostas daļu. Ja dzemdības jau ir sākušās, sieviete kontrakciju laikā nevarēs taisni nosēdēt. Līdz brīdim, kad spinālajā anestēzijā sāka izmantot pietiekami plānas (25. izmēra) adatas, pēcdūriena galvassāpju biežums bija nepieņemami augsts. Spinālo anestēziju ķeizargrieziena laikā nedrīkst veikt, ja vien anesteziologam nav pietiekamas pieredzes.

Ja nav asiņošanas izraisītas hipovolēmijas, spinālā anestēzija var būt vienkārša un droša sāpju mazināšanas metode placentas atlieku manuālai izņemšanai no dzemdes dobuma, neizraisot dzemdes relaksāciju.

Vietējā anestēzijas līdzekļa izvēle

Lai gan republikā joprojām aktīvi tiek lietots lokālais anestēzijas līdzeklis lidokaīns, tas pakāpeniski dod vietu bupivakaīnam un ropivakaīnam, pateicoties blokādes augstajai diferenciācijas pakāpei, tas ir, samazinoties pēdējās koncentrācijai, samazinās arī motorā blokāde, vienlaikus saglabājot augstu analgēzijas līmeni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokādes tehnika

No tehniskā viedokļa mugurkaula anestēzija grūtniecēm neatšķiras no vispārējās ķirurģiskās prakses, taču tā prasa ņemt vērā vairākus faktorus. Parasti grūtniecēm pirms šīs anestēzijas ieteicams veikt infūzijas prepildīšanu ar kristaloīdu šķīdumiem vismaz 1500 ml tilpumā vai 500–1000 ml hidroksietilcietes preparātu. Pēc pēdējo infūzijas cirkulējošā asins tilpums un sirds izsviede ir lielāka, arteriālās hipotensijas sastopamība ir mazāka, un prepildīšanas radīšanas laiks ir ievērojami īsāks, kas ir svarīgi ārkārtas situācijās.

Lai gan spinālā anestēzija nav kontrindicēta mērenas preeklampsijas gadījumā, jāatceras, ka preeklampsija bieži ir saistīta ar koagulācijas sistēmas nepietiekamību un relatīvu hipovolēmiju. Turklāt vienmēr pastāv pēkšņu krampju risks, kas liek iepriekš sagatavot pretkrampju līdzekļu (diazepāma, tiopentāla) komplektu.

Vēlamākie punkcijas intervāli ir L2-L3. Lai nodrošinātu ķeizargriezienu, bloka augstumam jāsasniedz Th6 līmenis (krūšu kaula pamatnes līmenis). Vairumā gadījumu pietiek ievadīt lokālos anestēzijas līdzekļus šādos tilpumos; vēlams lietot hiperbariskus šķīdumus: 2,0-2,5 ml 0,5% hiperbariska bupivakaina šķīduma vai 2,0-2,5 ml 0,5% izobāra bupivakaina šķīduma, vai 1,4-1,6 ml 5% hiperbariska lidokaina šķīduma, vai 2,0-2,5 ml lidokaina izobāra šķīduma ar adrenalīna pievienošanu (0,2 ml šķīduma atšķaidīts 1:1000).

Obligāta šādu parametru kontrole: BPsys, BPdias, sirdsdarbības ātrums, elpošanas ātrums, Sa02, augļa sirdsdarbība un dzemdes kontrakcijas.

Grūtnieces pacientes stāvoklis

Grūtniecei nekad nevajadzētu atrasties guļus stāvoklī, jo lielā dzemde gravitācijas ietekmē var saspiest apakšējo dobo vēnu un mazākā mērā aortu, izraisot bīstamu hipotensiju. Ir jānodrošina pietiekama sānu slīpuma noliekšana, ko var panākt, sasverot operāciju galdu vai novietojot spilvenu zem labā sāna. Tas sasver dzemdi pa kreisi un nesaspiež apakšējo dobo vēnu.

Tāpat kā jebkurā citā gadījumā, operācijas laikā spinālajā anestēzijā pacientam jādod skābekļa inhalācija caur sejas masku. Ja, neskatoties uz infūzijas priekšslodzi, attīstās hipotensija, var lietot vazopresorus, starp kuriem efedrīns ir izvēles līdzeklis, jo tas neizraisa dzemdes asinsvadu spazmas. Ja tas nav pieejams, var lietot citus vazopresorus, jo hipotensija var nopietni kaitēt auglim. Pēc dzemdībām no oksitocīna līdzekļiem priekšroka dodama sintocinonam, jo tas izraisa mazāk vemšanas nekā ergometrīns.

Komplikācijas pēc spinālās anestēzijas

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infekcija

Tas notiek ārkārtīgi reti, ja tiek stingri ievēroti asepsijas noteikumi.

Hipotensija

Tas ir vazodilatācijas un cirkulējošā asins efektīvā tilpuma funkcionālās samazināšanās rezultāts. Mātes hipotensija var izraisīt miometrija asinsapgādes pasliktināšanos, dzemdību aktivitātes pavājināšanos un augļa intrauterīno hipoksiju, kas prasa tūlītēju vairāku pasākumu īstenošanu:

1. Pārbaudiet dzemdes nobīdes pa kreisi atbilstību (operāciju galda sānu slīpums pa kreisi vai spilvens zem labā sēžamvietas, minimālajam sānu slīpumam jābūt vismaz 12–15°).
2. Visiem pacientiem, kuriem attīstās hipotensija, jādod skābeklis caur sejas masku, līdz tiek atjaunots asinsspiediens. Paceliet kājas, lai palielinātu venozo atteci, paceļot operāciju galda apakšu. Visa operāciju galda noliekšana var arī palielināt venozo atteci, taču tas izraisīs hiperbariskas lokālās anestēzijas līdzekļa izplatīšanos mugurkaula kanālā, palielinot blokādes līmeni un pasliktinot hipotensiju. Ja tika izmantots izobārs šķīdums, galda noliekšana būtiski neietekmēs blokādes augstumu.
3. Palieliniet intravenozās šķidruma ievadīšanas ātrumu līdz maksimālajam, līdz asinsspiediens tiek atjaunots pieņemamā līmenī.
4. Ja strauji pazeminās asinsspiediens un nav reakcijas uz infūzijas slodzi, intravenozi jāievada efedrīns, kas izraisa perifēro asinsvadu sašaurināšanos un palielina sirds izsviedi miokarda kontrakcijas biežuma un spēka dēļ, nemazinot placentas asins plūsmu. Ampulas saturu (25 mg) atšķaida līdz 10 ml ar fizioloģisko šķīdumu un ievada frakcionēti pa 1-2 ml (2,5-5 mg), koncentrējoties uz ietekmi uz asinsspiedienu. To var pievienot pudelei ar infūzijas vidi, kamēr tā iedarbību regulē infūzijas ātrums, vai ievadīt intramuskulāri, bet tas palēnina i-efekta attīstību. Iespējama frakcionēta adrenalīna (50 mcg) vai norepinefrīna infūzija atbilstošās devās. Ja hipotensija saglabājas, nekavējoties jālieto vazopresorie līdzekļi; bradikardijas gadījumā jāievada atropīns.

Galvassāpes pēc spinālās anestēzijas

Viena no tipiskām spinālās anestēzijas komplikācijām ir pēcdūriena galvassāpes. Tās rodas dažu stundu laikā pēc operācijas un var ilgt vairāk nekā nedēļu, parasti lokalizējas pakauša rajonā un var būt saistītas ar kakla muskuļu stīvumu. Tās bieži vien ir saistītas ar sliktu dūšu, vemšanu, reiboni un fotofobiju. Tiek uzskatīts, ka to cēlonis ir saistīts ar cerebrospinālā šķidruma noplūdi caur dūriena caurumu cietajā smadzeņu apvalkā, kā rezultātā rodas smadzeņu apvalku sasprindzinājums un sāpes. Tiek uzskatīts, ka adatas ar mazu diametru (25 G vai vairāk) un uzgaļa formu, kas līdzīga uzasinātam zīmulim, izveido mazāka diametra caurumu cietajā smadzeņu apvalkā un spēj samazināt galvassāpju biežumu, salīdzinot ar parastajām adatām ar griezējgalu.

Pacienti, kas cieš no galvassāpēm pēc tādas procedūras kā spinālā anestēzija, dod priekšroku palikt guļus stāvoklī. Iepriekš tika uzskatīts, ka, lai novērstu galvassāpes, pacientam pēc spinālās anestēzijas jāpaliek gultā 24 stundas. Pēdējā laikā tiek uzskatīts, ka tas nav nepieciešams, pacients var piecelties, ja nav ķirurģisku šķēršļu.

Šķidruma uzņemšana nedrīkst tikt ierobežota, ja nepieciešams, to var pievienot intravenozi, lai uzturētu atbilstošu hidratāciju. Var būt noderīgi vienkārši pretsāpju līdzekļi, piemēram, paracetamols, aspirīns vai kodeīns, kā arī visi pasākumi, kas palielina intraabdominālo un līdz ar to epidurālo spiedienu (pagriežoties uz kuņģi). Efektīvi var būt migrēnas līdzekļi, kā arī dzērieni, kas satur kofeīnu (kafija, kola utt.).

Urīna aizture var rasties tāpēc, ka sakrālās autonomās nervu šķiedras ir vienas no pēdējām, kas atgūst savu funkciju pēc spinālās anestēzijas. Pārpilnības un sāpīgas urīnpūšļa izplešanās gadījumā var būt nepieciešama urīnpūšļa kateterizācija.

Pilnīga blokāde attīstās strauji un var izraisīt nāvi, ja tā netiek laikus atpazīta un netiek uzsākti reanimācijas pasākumi. Spinālā anestēzija ar šo stāvokli sarežģījas salīdzinoši reti, un biežāk tā ir kļūdainas anestēzijas līdzekļa intratekālas ievadīšanas rezultāts. Pilnīgas blokādes klīniskās izpausmes ir sajūtu zudums vai vājums rokās, apgrūtināta elpošana un samaņas zudums. Neatliekamās palīdzības sniegšanas algoritms ietver:

1. Kardiopulmonālās reanimācijas pasākumi.
2. Trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija ar 100% skābekli.
3. Hipotensijas un bradikardijas ārstēšana ar intravenozu šķidruma ievadīšanu, atropīnu un vazopresoriem. Ja ārstēšana netiek uzsākta savlaicīgi, hipoksijas, bradikardijas un hipotensijas kombinācija var ātri izraisīt sirdsdarbības apstāšanos.
4. Mākslīgā plaušu ventilācija, kas jāturpina, līdz blokāde izzūd un pacients var nodrošināt nepieciešamo minūtes ventilācijas tilpumu bez palīdzības. Nepieciešamais laiks būs atkarīgs no ievadītā lokālā anestēzijas līdzekļa un tā devas.

Mugurkaula anestēzija: sekas

Adata šķietami atrodas pareizajā pozīcijā, bet cerebrospinālais šķidrums (CSF) neparādās. Pagaidiet vismaz 30 sekundes, pēc tam mēģiniet pagriezt adatu par 90 grādiem un nomainīt to. Ja CSF neparādās, pievienojiet tukšu 2 ml šļirci un injicējiet 0,5–1 ml gaisa, lai pārliecinātos, ka adata nav aizsērējusi, pēc tam lēnām atvelciet adatu, nepārtraukti aspirējot saturu ar šļirci. Apturiet, tiklīdz šļircē parādās CSF.

No adatas iegūst asinis. Nedaudz uzgaidiet, ja asinis ir atšķaidījušās un parādās cerebrospinālais šķidrums – viss ir kārtībā. Ja izdalās tīras asinis, visticamāk, adatas gals atrodas epidurālajā vēnā, un tā ir jāvirza nedaudz tālāk, lai sasniegtu cieto smadzeņu apvalku.

Pacients sūdzas par asām durošām sāpēm kājā. Adatas gals balstās uz nerva saknīti, jo adata ir nobīdījusies uz sāniem.

Pavelciet adatu un mainiet tās virzienu mediālāk attiecībā pret bojāto pusi.

Lai kurp arī adata tiktu vērsta, tā trāpa kaulā. Pārliecinieties, ka pacients atrodas pareizajā pozīcijā, ka viņa mugurkauls ir maksimāli saliekts jostasvietā un adatas ievades punkts atrodas viduslīnijā. Ja neesat pārliecināts par pareizo adatas pozīciju, pajautājiet pacientam, kurā pusē viņš jūt dūrienu. Ja jums ir jāstrādā ar gados vecāku pacientu, kurš nevar pietiekami saliekt muguru vai kura starpsaišu saite ir stipri kalcificēta, kā alternatīvu var izmantot paramedian pieeju. Lai to izdarītu, ievietojiet adatu 0,5–1 cm laterāli no viduslīnijas pamatā esošā dzeloņizauguma augšējās robežas līmenī un virziet to kraniāli un mediāli. Ja, virzot adatu, tā trāpa kaulā, visticamāk, tā ir mugurkaula skriemeļa arka. Centieties sasniegt epidurālo telpu, soli pa solim virzoties gar kaulu, un caur to caurdurt cieto smadzeņu apvalku. Izmantojot šo metodi, ieteicams vispirms anestēt muskuļus, caur kuriem tiek ievadīta adata.

Pacients sūdzas par sāpēm pēc spinālās anestēzijas un adatas ievietošanas laikā. Visticamāk, adata iet cauri muskuļiem vienā starpsavienojumu saites pusē. Pavelciet adatu un mainiet tās virzienu mediālāk attiecībā pret pusi, kur jūtamas sāpes, lai adata atrastos viduslīnijā, vai arī injicējiet nelielu daudzumu vietējā anestēzijas līdzekļa sāpju mazināšanai.