Smadzeņu hemodinamika un perinatālie smadzeņu bojājumi

Intrakraniālā asins plūsma perinatālās encefalopātijas akūtā periodā

Jaundzimušajiem ar I-II smaguma pakāpes hipoksiski-išēmisku smadzeņu bojājumu (smadzeņu išēmiju) parasti raksturīgi tādi paši smadzeņu hemodinamikas izmaiņu modeļi kā veseliem jaundzimušajiem, bet ar zemākiem lineāriem asins plūsmas ātrumiem (galvenokārt diastoliskiem). Sākot ar 3. dzīves dienu, veseliem jaundzimušajiem un bērniem ar II smaguma pakāpes išēmiju netika konstatētas ticamas smadzeņu asins plūsmas lineāro ātrumu atšķirības, kas atspoguļoja konstatēto traucējumu atgriezeniskumu, to "funkcionālo" raksturu. Normālas smadzeņu ehogrāfiskās īpašības neirosonogrāfijā, kā arī ticamu IR atšķirību neesamība veseliem bērniem un jaundzimušajiem ar išēmiju liecina par smadzeņu hemodinamikas autoregulācijas saglabāšanos.

Smadzeņu hemodinamisko parametru analīze III pakāpes smadzeņu išēmijas gadījumā, kam seko intrakraniālu asiņošanu veidošanās, liecina par ievērojamu visu jaundzimušo asins plūsmu raksturojošo parametru samazināšanos.

Smadzeņu hemodinamikas izmaiņu pakāpe un ātrums dažādās asiņošanas formās ir atšķirīgs. Jaundzimušajiem ar I-II pakāpes PVS tika novērots gan sistoliskās, gan diastoliskās asins plūsmas zems ātrums, ko noteica augsta asinsvadu pretestība. Šī tendence saglabājas visā agrīnajā jaundzimušā periodā un ir raksturīgāka pacientiem ar II pakāpes PVS. Asinsspiediens saglabājas zems pirmajās 2 dzīves dienās un svārstās galvenokārt robežās no 37,9 ± 1,91 līdz 44,2 ± 1,90 mm Hg. Dzīves 3. dienā asinsspiediens paaugstinās līdz 56,0 ± 1,80 mm Hg, kas biežāk novērojams pacientiem ar II pakāpes PVS, ko pavada strauja asiņošanas progresēšana līdz III-IV pakāpes PVS. Šajā gadījumā doplerogrammai bieži ir svārstīgs raksturs.

Tādējādi III-IV pakāpes PVK visbiežāk attīstās uz smagas arteriālas hipotensijas fona, kas saglabājas pirmās 4-6 dzīves dienas. Gadījumos ar letālu iznākumu diastoliskā asins plūsma (pēc funkcionējošā artēriju kanāla izslēgšanas) pirmajās 6-8 dzīves stundās netiek noteikta. Asins plūsmas ātruma samazināšanās fakts masīvas III pakāpes PVK gadījumā, īpaši diastoliskā, augsta smadzeņu artēriju IR un asins plūsmas svārstība ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes - lielākā daļa šo bērnu mirst. Doplerogrammas indikatoru stabilizācija kalpo kā terapijas efektivitātes kritērijs.

Perinatāli smadzeņu bojājumi galvenokārt ar išēmiskiem fokāliem bojājumiem: periventrikulārai un subkortikālai leikomalācijai raksturīga pastāvīgi augsta smadzeņu asinsvadu rezistence visā agrīnajā jaundzimušā periodā. Maksimālais IR pieaugums novērojams pacientiem ar paraventrikulāru vēnu trombozi (PVL). Diastoliskā asins plūsmas ātruma samazināšanās norāda uz intrakraniālas asins plūsmas samazināšanos un smadzeņu išēmijas palielināšanos. Pēc tam IR nedaudz samazinās. Bērniem vecumā no 3 līdz 4 nedēļām ar paaugstinātu periventrikulāru ehogenitāti un mazām pseidocistām (cistiskā PVL stadija) novēro augstu IR (0,8–0,9), kas saglabājas ilgstoši neatkarīgi no ārstēšanas. Smaga intrakraniāla hipertensija un augsts IR šajos gadījumos ir ārkārtīgi nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes, kas atspoguļo smadzeņu bojājumu smagumu un neatgriezeniskumu.

Bērniem ar "fizioloģiskas" palielinātas periventrikulāras ehogenitātes (periventrikulāra halo) fenomenu dzīves 1.-4. dienā novēro vieglu smadzeņu parenhīmas hipoperfūziju un arteriālu hipotensiju. Sākot no 4.-7. dienas, arteriālais spiediens šiem jaundzimušajiem atbilst līdzīgiem rādītājiem veseliem bērniem un dažos gadījumos pat pārsniedz to vērtības, nemainot smadzeņu asinsrites līmeni. Tas ir pārliecinošs arguments par labu smadzeņu asinsrites autoregulācijas mehānismu saglabāšanai palielinātas periventrikulāras ehogenitātes fenomenā un norāda uz periventrikulārā reģiona asinsapgādes īpatnībām bērniem šajā gestācijas vecumā.

Pamatojoties uz jaundzimušā dzīves pirmajā dienā noteiktajām IR diagnostiskajām un prognostiskajām vērtībām, tiek piedāvāti hipoksiski-išēmisku smadzeņu bojājumu diagnostikas un prognozēšanas algoritmi. Visnelabvēlīgākā prognostiskā pazīme ir diastoliskās asinsrites trūkums (IR = 1,0) pirmajās 6-8 dzīves stundās (ar nosacījumu, ka tiek izslēgts hemodinamiski nozīmīgs funkcionējošs arteriālais kanāls), ko pavada infarkta vai smadzeņu tūskas attīstība (retāk) un kas 80% gadījumu ir letāla. IR vērtības 0,9 un augstākas pirmajās trīs dzīves dienās noved pie smagas organiskas smadzeņu patoloģijas attīstības bērnam 1 gada vecumā. Iegūtie dati pārliecinoši norāda, ka smadzeņu parenhīmas hipoperfūzija bērna dzīves pirmajā dienā, kam raksturīgas augstas IR vērtības, ir prognostiski nelabvēlīgāka perinatālās encefalopātijas iznākuma pazīme 1 gada vecumā nekā hiperperfūzija.

Intrakraniālā asins plūsma perinatālās encefalopātijas atveseļošanās periodā

Salīdzinošā intrakraniālās hemodinamikas analīzē bērniem, kas vecāki par 1 mēnesi, un bērniem, kuri dzemdību laikā cieta no hroniskas intrauterīnas vai akūtas hipoksijas, ar perinatālās encefalopātijas (PEP) klīniskām izpausmēm atveseļošanās periodā (bērniem, kas vecāki par 1 mēnesi), tika atzīmēts, ka gada laikā veseliem bērniem IR PMA baseinā ir stabils un pirmajā pusgadā ir vienāds ar 0,66–0,7 un otrajā pusgadā – 0,65–0,69.

Bērniem ar PEP klīniskiem sindromiem pirmajā dzīves gadā novēro pakāpeniskas IR indeksu izmaiņas priekšējā smadzeņu artērijā:

• 1. fāze — "spazma" jeb sasprindzinājums — raksturojas ar IR palielināšanos ACA baseinā (virs 0,7) un turpinās vidēji līdz 3–4 dzīves mēnešiem. Pēc tam notiek IR "negatīva pavērsiena" no palielināta uz samazinātu, t.i., no virs 0,72 līdz mazāk nekā 0,65.
• 2. fāze — asinsvadu relaksācija — ilgst līdz 6–7 mēnešiem akūtas hipoksijas gadījumā un 8–11 mēnešiem hroniskas intrauterīnas hipoksijas gadījumā. IR ir samazināts.
• 3. fāze — atveseļošanās fenomenu fāze ilgst līdz 12–15 mēnešu vecumam un, iespējams, arī vecākam. Šajā fāzē var spriest par asinsvadu gultnes tonusa atjaunošanos. IR atgriežas pie vērtībām 0,65–0,69, kam ir nozīmīga prognostiska vērtība. Pamatojoties uz šo fāzi, var pieņemt noturīgas arteriālo asinsvadu gultnes tonusa regulācijas izmaiņas, ja IR saglabājas samazināts (mazāks par 0,65). Mūsu darbā arteriālās asinsrites rādītāju izmaiņu fāzes pirmajā dzīves gadā sakrīt ar perinatālās encefalopātijas gaitas klīniskajām fāzēm saskaņā ar Ju. A. Barašņevu.

Venozās asins plūsmas pētījumā atklājās, ka bērniem ar hipertensiski-hidrocefālisko sindromu (HHS) venozās asinsrites ātrums caur Galēna vēnu ir ievērojami lielāks nekā bērniem kontroles grupā (p<0,01). Novērota korelācija starp HHS klīnisko ainu un pseidoarteriālas venozās asinsrites parādīšanos Galēna vēnā. Veicot venozās asinsrites korelācijas analīzi ar citiem nozīmīgiem pirmā dzīves gada neiroloģiskiem sindromiem (paaugstinātas neirorefleksu uzbudināmības sindroms, muskuļu distonijas sindroms, veģetatīvi-viscerālo disfunkciju sindroms, astenoneirotiskais sindroms, aizkavēta psihomotorā attīstība), netika konstatēta ticama saistība starp šiem sindromiem un asinsrites ātrumu caur Galēna vēnu vai venozās līknes raksturu. Salīdzinot arteriālās asinsrites normalizācijas ātrumus un venozās asinsrites rādītājus, tika konstatēts, ka venozā asinsrite atjaunojas ievērojami ātrāk nekā arteriālās asinsrites rādītāji (p<0,01).

Klīniķiem ir svarīgi identificēt bērnu grupu, kurā ir tikai asinsvadu traucējumi (bez strukturāliem smadzeņu bojājumiem neirosonogrāfijā). Pareiza intrakraniālās asinsrites parametru interpretācija bērniem pirmajā dzīves gadā normālā stāvoklī un īpaši kombinācijā ar perinatālo smadzeņu bojājumu klīnisko ainu ļauj individuālāk izvēlēties korektīvo terapiju, kuras mērķis ir novērst asinsvadu traucējumus un novērst strukturālas izmaiņas smadzeņu audos. Doplerogrāfijas izmantošana ļauj atbildēt uz jautājumu, kura intrakraniālās asinsrites saite ir skarta - arteriālā vai venozā, kas nosaka zāļu izvēli, ko izmanto rehabilitācijas programmās bērniem ar perinatāliem CNS bojājumiem.

Visaptveroša ultraskaņas izmeklēšana, izmantojot intrakraniālo artēriju un venozo asinsvadu doplerogrāfiju maziem bērniem, ievērojami paplašina asinsvadu patoloģijas, kas ir perinatālās encefalopātijas cēlonis, agrīnas lokālas diagnostikas iespējas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]