Sistēmiski traucējumi aknu slimību gadījumā: pārskats

Aknas ir vielmaiņas "centrālā stacija": tās ražo koagulācijas proteīnus, regulē ogļhidrātu un tauku vielmaiņu, kā arī attīra toksīnus un hormonus. Tāpēc hroniskas aknu slimības reti aprobežojas tikai ar pašām aknām: gandrīz vienmēr ir iesaistīta sirds un asinsvadi, plaušas, nieres, muskuļi un kauli, nervu sistēma, imūnsistēma un hemostāzes sistēma. Jo smagāka ir aknu mazspēja un portālā hipertensija, jo plašākas un bīstamākas ir ekstrahepatiskās izpausmes. [1]

Klasiskais dekompensētas cirozes "portrets" ietver ascītu, encefalopātiju, varikozu asiņošanu, infekcijas, hiponatriēmiju un akūtus sindromus (hepatorenālu, hepatopulmonālu un portopulmonālu hipertensiju). Vienlaikus attīstās sarkopēnija (muskuļu masas un spēka zudums), nepietiekams uzturs, osteoporoze un asins recēšanas nelīdzsvarotība (vienlaicīga tieksme uz gan trombozi, gan asiņošanu). Šie sistēmiskie traucējumi nosaka dzīves kvalitāti un prognozi ne mazāk kā pati "aknu slimība". [2]

Pēdējos gados ir parādījušies jauni pierādījumi un pat jauni starptautiski klasifikācijas kodi šīm komplikācijām. Piemēram, ICD-10 tagad ir atsevišķi kodi hepatopulmonālajam sindromam un aknu encefalopātijai, un ICD-11 ir kompakti "īpašu aknu slimību" klasteri ar postkoordināciju. Tas palīdz standartizēt diagnostiku, uzturēt reģistrus un plānot aprūpi (tostarp transplantāciju). [3]

Praksē darbs ar "sistēmisku aknu" ietver agrīnu komplikāciju skrīningu un uzraudzību, savlaicīgu nosūtīšanu uz procedūrām (endoskopiju, transjugulāru portosistēmisku šuntu), mūsdienīgu farmakoterapiju (piemēram, terlipresīnu hepatorenālā sindroma gadījumā) un spēcīgu uztura un fizioterapijas programmu pret sarkopēniju. Jo agrāk šīs darbības tiek uzsāktas, jo īsāks ir uzturēšanās slimnīcā un jo augstāks ir izdzīvošanas rādītājs. [4]

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

ICD-10-CM ir atsevišķas pozīcijas sistēmiskām komplikācijām: K76.7 hepatorenālais sindroms, K76.81 hepatopulmonālais sindroms, K76.82 aknu encefalopātija un “citas norādītas aknu slimības” (K76.89). Portālās hipertensijas un varikozu vēnu gadījumā tiek izmantoti kodi no I81-I86 un I85-I86 sadaļām. Šis detalizācijas līmenis atvieglo uzskaiti un maršrutēšanu (piemēram, transplantācijas indikācijas hepatopulmonālā sindroma vai portopulmonālās hipertensijas gadījumā). [5]

ICD-11 sistēmiskās komplikācijas ir apkopotas blokā DB99 "Noteiktas noteiktas aknu slimības": DB99.2 hepatorenālais sindroms, DB99.3 portopulmonālā hipertensija, DB99.4 hepatopulmonālais sindroms, DB99.5 aknu encefalopātija, DB99.7-DB99.8 aknu mazspēja. Sistēma ļauj veikt postkoordināciju - pievienot datus par cēloni, smaguma pakāpi un saistītajiem stāvokļiem. [6]

1. tabula. ICD kodi galvenajām sistēmiskajām komplikācijām

Komplikācija	ICD-10-CM	ICD-11
Hepatorenālais sindroms	K76.7	DB99.2
Hepatopulmonālais sindroms	K76.81	DB99.4
Portopulmonālā hipertensija	(ICD-10 tas tiek kodēts atbilstoši plaušu hipertensijai/fonam; bieži vien I27.2 + aknu slimības kods)	DB99.3
Aknu encefalopātija	K76.82	DB99.5
Aknu mazspēja (nenoteikta)	K72.9 (saskaņā ar K72* sadaļu)	DB99.7 / DB99.8

Epidemioloģija

Hroniska aknu slimība ir nopietna globāla problēma, kas ik gadu izraisa aptuveni 2 miljonus nāves gadījumu (aptuveni 4% no visiem nāves gadījumiem), un lielākā daļa šo nāves gadījumu ir cirozes un primārā aknu vēža komplikāciju dēļ. Kopējais jauno cirozes gadījumu skaits 2019. gadā pārsniedza 2,0 miljonus, un nāves gadījumu skaits pārsniedza 1,47 miljonus. [7]

Hepatopulmonālais sindroms tiek atklāts 5–30 % pacientu, kuriem tiek veikta aknu transplantācijas novērtēšana (dažādos reģistros no 4 līdz 47 %), un tas ievērojami palielina mirstību bez transplantācijas. Tas biežāk tiek atklāts dekompensētas cirozes gadījumā un bieži vien nosaka prioritāti gaidīšanas sarakstā. [8]

Portopulmonāla hipertensija rodas aptuveni 5–10 % aknu transplantācijas kandidātu un veido 5–15 % no visiem plaušu arteriālās hipertensijas gadījumiem; ja to neatklāj savlaicīgi, tā pasliktina transplantācijas prognozi. Skrīnings ar ehokardiogrāfiju ir obligāts visiem kandidātiem. [9]

Sarkopēnija cirozes gadījumā ir viena no visbiežāk sastopamajām "sistēmiskajām" problēmām: metaanalīzes liecina par vidējo izplatību 33–44% (augstāka vīriešiem un pacientiem ar Child-Pugh C klasi) un pastāvīgu saistību ar izdzīvošanas rādītājiem. Tas izskaidro stingros uztura ieteikumus pašreizējās vadlīnijās. [10]

2. tabula. Galveno komplikāciju izplatība

Štats	Izplatības novērtējums	Avoti
Hepatopulmonālais sindroms	5–32 % transplantācijas kandidātu (literatūrā diapazons 4–47 %)	[11]
Portopulmonālā hipertensija	5–10 % transplantācijas kandidātu	[12]
Sarkopēnija cirozes gadījumā	33–44 % (augstāk smagos gadījumos)	[13]
Mirstība no cirozes (globāli, 2019. g.)	~1,47 miljoni nāves gadījumu	[14]

Iemesli

Sistēmiskie traucējumi ir tiešas trīs "virzītāju" sekas: portāla hipertensija, aknu mazspēja un iekaisuma-metaboliskas izmaiņas. Portāla hipertensija izraisa asins šuntēšanu, splenomegāliju, hiperdinamisko cirkulāciju, baktēriju translokāciju un šķidruma uzkrāšanos. Aknu mazspēja samazina olbaltumvielu (albumīna, asinsreces faktoru) sintēzi un pasliktina amonjaka un hormonu detoksikāciju. [15]

Katram sindromam ir savi ierosinātāji. Hepatorenālais sindroms ir cirotiskās vazodilatācijas pēdējā stadija, kad samazinās efektīvais artēriju tilpums un nieru perfūzija; nozīmīgu lomu spēlē endotoksīni un iekaisums. Hepatopulmonālais sindroms attīstās plaušu asinsvadu un šuntu patoloģiskas paplašināšanās dēļ uz aknu slimības fona. Savukārt portopulmonālā hipertensija ir plaušu asinsvadu pretestības palielināšanās un artēriju remodelācija. [16]

Sarkopēniju un osteodistrofiju veicina olbaltumvielu un enerģijas deficīts, hipogonādisms, D vitamīna deficīts, hronisks iekaisums un sazarotās ķēdes aminoskābju metabolisma traucējumi. Alkohols un holestāze vēl vairāk paātrina kaulu un muskuļu masas zudumu. [17]

Visbeidzot, pacientiem ar cirozi attīstās hemostāzes "nelīdzsvarotība": samazinās gan pro-, gan antikoagulantu faktoru līmenis, palielinās fon Vilebranda faktora līmenis un samazinās jutība pret trombomodulīnu. Tādēļ portālās vēnas tromboze un asiņošana ir "vienas monētas divas puses", un vienkārši paļauties uz starptautisko normalizēto attiecību (INR) vairs nav efektīvi. [18]

Riska faktori

Sistēmisku komplikāciju risku palielina dekompensēta ciroze (Child-Pugh BC klase), biežas dekompensācijas (ascīts, asiņošana), hiponatriēmija, infekcijas (tostarp spontāns bakteriāls peritonīts) un alkohola lietošana. Šie marķieri ir īpaši saistīti ar hepatorenālo sindromu un sliktu iznākumu bez transplantācijas. [19]

Hepatopulmonālajiem un portopulmonālajiem sindromiem raksturīga ilgstoša portāla hipertensija, asinsrites šuntēšana un iekaisuma stimuli. Portopulmonālā hipertensija biežāk sastopama sievietēm un autoimūnu aknu slimību gadījumā, un tās klātbūtne palielina ķirurģisko risku. [20]

Sarkopēniju veicina nepietiekams olbaltumvielu-enerģijas uzturs, biežas badošanās periodi, nakts hipoglikēmija, hipogonādisms, hipotestosteronēmija, D vitamīna deficīts un fiziska neaktivitāte. Alkohola izraisīta ciroze paātrina sarkopēnijas attīstību. [21]

Kaulu slimības (aknu osteodistrofija) biežāk sastopamas holestātisku aknu slimību un alkoholisma gadījumā; lūzumu risks bez traumas dažādās kohortās sasniedz 7–35 %, kas prasa aktīvu skrīningu. [22]

Patoģenēze

Portālā hipertensija izraisa hiperdinamisku asinsriti: perifēro vazodilatāciju, augstu sirds izsviedi un zemu sistēmisko asinsvadu pretestību. Tas samazina efektīvo artēriju tilpumu un aktivizē vazokonstriktora sistēmas (renīna-angiotenzīna, simpātisko), kas nierēs noved pie vazokonstrikcijas un samazinātas filtrācijas — "augsnes" hepatorenālajam sindromam. [23]

Plaušās attīstās divas pretējas trajektorijas. Hepatopulmonālā sindroma gadījumā ir difūza kapilāru paplašināšanās un šunti, kas pasliktina skābekļa piegādi (paaugstināta hipoksēmija vertikālā stāvoklī — ortodeoksija). Portopulmonālās hipertensijas gadījumā ir artēriju remodelācija un palielināta rezistence, kas atbilst plaušu arteriālajai hipertensijai. Abi stāvokļi palielina mirstību un ietekmē transplantācijas stratēģiju. [24]

Hemostāzes nelīdzsvarotība ir asiņošanas/trombozes paradoksu atslēga: II, V un VII faktoru samazināšanos, kā arī C un S proteīnu deficītu kompensē fon Vilebranda faktora palielināšanās un ADAMTS13 samazināšanās; rezultāts ir trausls līdzsvars, ko slikti atspoguļo starptautiskā normalizētā attiecība. Tas prasa jaunas pieejas asiņošanas profilaksei un korekcijai. [25]

Hronisks iekaisums, rezistence pret insulīnu un sazarotās ķēdes aminoskābju deficīts izraisa sarkopēniju; holestāze un D vitamīna deficīts izraisa osteodistrofiju. Šie procesi ir daļēji atgriezeniski un vislabāk reaģē uz kombinētām uztura un fizisko aktivitāšu programmām. [26]

Simptomi

Sistēmiskas izpausmes veido "dekompensācijas sindromu": nogurums, samazināta slodzes tolerance, tūska, ascīts, kāju krampji, uzņēmība pret infekcijām, nieze, nakts miega inversija un kognitīvas grūtības (hepatiskā encefalopātija). Izmeklējot, novēro zirnekļa vēnas, plaukstu eritēmu, muskuļu atrofiju un svara zudumu. [27]

Plaušu komplikāciju pazīmes ir aizdusa, kas pasliktinās stāvus (ortodeoksija), kas liecina par hepatopulmonālu sindromu; progresējoša slodzes nepanesība, ģībonis — iespējams, portopulmonāla hipertensija. Šos simptomus bieži maskē ascīts un anēmija, tāpēc nepieciešama mērķtiecīga skrīnings. [28]

Hepatorenālo sindromu norāda strauja diurēzes samazināšanās, kreatinīna līmeņa paaugstināšanās ascīta gadījumā un hiponatriēmija, ja nav šoka, nefrotoksīnu un strukturālu nieru bojājumu. Ātra atpazīšana ir svarīga, jo bez etiotropiskas iejaukšanās un transplantācijas prognoze strauji pasliktinās. [29]

Sarkopēnija izpaužas kā vājums, grūtības kāpt pa kāpnēm, kritieni un lēna atveseļošanās pēc hospitalizācijas. KT/MRI atklāj zemu muskuļu masas indeksu trešā jostas skriemeļa līmenī. Muguras sāpes un trausluma lūzumi liecina par osteodistrofiju. [30]

Klasifikācija, formas un posmi

Klīniski ir ērti iedalīt sistēmiskās komplikācijas pa mērķa orgāniem: nieru (hepatorenālais sindroms), plaušu (hepatopulmonālais sindroms, portopulmonālā hipertensija), neiroloģiskas (encefalopātija), asinsvadu-hemostāzes (hemostāzes nelīdzsvarotība), muskuļu un skeleta sistēmas (sarkopēnija, osteodistrofija). Vienam pacientam bieži ir vairākas domēnas. [31]

Cirozes dekompensācija tiek klasificēta kā kompensēta (bez ascīta un asiņošanas) un dekompensēta (ascīts, asiņošana, encefalopātija, dzelte). Hepatopulmonāla vai portopulmonāla sindroma klātbūtne pati par sevi palielina transplantācijas prioritāti un prasa atsevišķu novērtēšanas ceļu. [32]

Hepatopulmonālā sindroma stadija tiek noteikta atbilstoši PaO₂: viegla (≥80 mmHg), vidēji smaga (60–79), smaga (50–59), ļoti smaga (≤50). Portopulmonālās hipertensijas stadija tiek noteikta atbilstoši labās sirds kateterizācijas hemodinamikai un funkcionālajai klasei. [33]

Sarkopēniju definē kā muskuļu masas un spēka zudumu: L3 muskuļu laukuma indekss datortomogrāfijā un satvēriena/krēsla pacelšanās tests ir apstiprināti kritēriji; jo zemāki rādītāji, jo lielāks komplikāciju un nāves risks. [34]

3. tabula. Sistēmisko traucējumu orgānu domēni aknu slimību gadījumā

Domēns	Valstu piemēri	Pamata skrīnings
Nieres	Hepatorenālais sindroms	Kreatinīna, nātrija, urīna analīze, nefrotoksīnu izslēgšana
Plaušas/asinsvadi	Hepatopulmonālais sindroms, portopulmonālā hipertensija	Pulsa oksimetrija guļus/stāvus stāvoklī, ehokardiogrāfija, asins gāzu analīze
Nervu sistēma	Aknu encefalopātija	Klīnika, psihometrija (minimālā formā)
Hemostāze	"Līdzsvarošana", portāla tromboze	Hemostāzes tabula, viskoelastīgie testi atbilstoši indikācijām
Muskuļi/kauli	Sarkopēnija, osteodistrofija	Masa/spēks, CT-L3, densitometrija, D vitamīns

Komplikācijas un sekas

Bez aktīvas ārstēšanas sistēmiskas komplikācijas izraisa atkārtotu hospitalizāciju, infekcijas, asiņošanu, kritienus un lūzumus, kā arī ievērojami palielina nāves risku. Hepatopulmonālie un portopulmonālie sindromi pasliktina izdzīvošanu un var ierobežot transplantācijas pieejamību bez iepriekšējas korekcijas. [35]

Hepatorenālais sindroms ir viena no nāvējošākajām dekompensācijas komplikācijām; bez transplantācijas aknu-nieru ass bieži progresē līdz dialīzei un vairāku orgānu mazspējai. Terlipresīna apstiprināšana ir mainījusi aprūpes standartu, taču agrīna diagnostika un pacientu atlase ir kritiski svarīga. [36]

Sarkopēnija samazina procedūru (tostarp transplantācijas) panesamību, palielina infekciju biežumu un aizkavē rehabilitāciju. Osteodistrofija palielina zemas enerģijas lūzumu risku (7–35 % kohortās), kas tieši ietekmē dzīves kvalitāti. [37]

Kļūdas koagulopātijas novērtēšanā (paļaujoties tikai uz starptautisko normalizēto attiecību un trombocītiem) var izraisīt vai nu pārmērīgu korekciju ar asins produktiem un trombozi, vai arī asiņošanas riska nenovērtēšanu endoskopijas/punkcijas laikā. Ir nepieciešamas modernas pieejas un selektīva viskoelastīgo testu izmantošana. [38]

Kad apmeklēt ārstu

Nekavējoties – ja rodas pieaugoša elpas trūkums (īpaši, ja tas pastiprinās stāvus), ģībonis, melna vēdera izeja/"kafijas biezumu" tipa vemšana, strauja urīna izdalīšanās samazināšanās, apjukums, smags vājums vai drudzis. Tas var liecināt par hepatopulmonālu sindromu, varikozu vēnu asiņošanu, hepatorenālu sindromu, encefalopātiju vai infekciju. [39]

Turpmākajās dienās — ja parādās jauni ascīti/strauji vēdera dobuma augšana, pieaug tūska, refraktāra nieze, kāju krampji, kritieni, svara zudums vai muskuļu masas zudums — ir nepieciešams pārskatīt uzturu, treniņus un terapiju, dažreiz — nosūtījums uz transjugulāru portosistēmisku šuntu. [40]

Gatavojoties transplantācijai, ir svarīgi ziņot par visiem elpas trūkuma, samazināta skābekļa piesātinājuma, ģībšanas un fiziskās slodzes nepanesības gadījumiem: tas nosaka papildu izmeklējumu apjomu (ehokardiogrāfija, asins gāzu analīze, labās sirds kateterizācija). [41]

Pacientiem un ģimenēm ir svarīgi zināt, ka agrīna ārstēšana, kad mainās simptomi, samazina smagu komplikāciju risku un saglabā transplantācijas iespējas. [42]

Diagnostika (testi, instrumentālā diagnostika, soli pa solim)

1. solis. Pamata "dekompensācijas pakete". Pilna asins aina un bioķīmija (ieskaitot bilirubīnu, albumīnu, kreatinīnu, nātriju), koagulācijas profils, C-reaktīvais proteīns; portālās plūsmas Doplera ultraskaņa; diagnostiska paracentēze jebkura jauna/pasliktinoša ascīta gadījumā. Mērķis ir apstiprināt dekompensāciju un izslēgt infekcijas un trombozes. [43]

2. solis. Plaušu sindromu skrīnings. Pulsa oksimetrija guļus/stāvus stāvoklī (piesātinājuma samazināšanās vertikālizācijas laikā liecina par hepatopulmonālu sindromu), arteriālo asiņu gāzu sastāva noteikšana; ehokardiogrāfija visiem transplantācijas kandidātiem, lai atklātu portopulmonālu hipertensiju; ja ir aizdomas, labās sirds kateterizācija. [44]

3. solis. Nieru novērtējums. Izslēdziet šoku, hipovolēmiju, nefrotoksīnus un strukturālus bojājumus; ja ir aizdomas par hepatorenālo sindromu, veiciet agrīnu albumīna testu un vazokonstriktoru terapiju saskaņā ar protokolu, vienlaikus apspriežot transplantācijas/pārejas stratēģiju. [45]

4. solis. Muskuļi un kauli. Sarkopēnijas skrīnings (masa un spēks: tvēriena pārbaude, fēču tests, CT-L3, ja pieejams), densitometrija holestāzes/ilgstošas cirozes noteikšanai, D vitamīna un kalcija līmeņa noteikšana. Vienlaicīga uztura novērtēšana (nepieciešama kopā ar olbaltumvielu aprēķinu). [46]

4. tabula. Minialgoritmi diviem “nenotveramiem” sindromiem

Sindroms	Diagnostikas ceļš	Galvenais kritērijs
Hepatopulmonālā	Piesātinājums guļus/stāvus → asins gāzu sastāvs → kontrasta ehokardiogrāfija intrapulmonāliem šuntiem	PaO₂ ↓ un intrapulmonāli šunti aknu slimību gadījumā
Portopulmonālā hipertensija	Ehokardiogrāfija visiem kandidātiem → aizdomu gadījumā labās sirds kateterizācija	Paaugstināta plaušu asinsvadu pretestība portāla hipertensijas gadījumā

Diferenciāldiagnostika (populārzinātniska)

Elpas trūkums pacientam ar cirozi ne vienmēr ir saistīts ar "ascītu un anēmiju". Hepatopulmonālais sindroms pasliktinās, ieņemot vertikālu pozīciju, portopulmonālā hipertensija izraisa aizdusu slodzes laikā un labā kambara mazspēju, un plaušu embolija un hroniska obstruktīva plaušu slimība tiek izslēgta ar datortomogrāfijas angiogrāfiju/spirometriju. [47]

Akūta nieru disfunkcija ne vienmēr ir hepatorenāls sindroms: ir svarīgi izslēgt hipovolēmiju (caureju, diurētiskos līdzekļus), intrarenālos cēloņus (akūtu tubulāru nekrozi) un obstrukciju. Norādes ietver urīna analīzi, nieru ultraskaņu un albumīna reakciju. [48]

Asiņošana cirozes gadījumā ne vienmēr ir saistīta ar "zemu trombocītu skaitu": bieži vien cēlonis ir portāla hipertensija (varikozas vēnas), un dažreiz tromboze rodas "nelīdzsvarotības" dēļ. Tādēļ ir svarīgi veikt endoskopiju un Doplera ultraskaņu, nevis akli pielāgot starptautisko normalizēto attiecību. [49]

Vājums un kritieni nav tikai "astēnija". Sarkopēnija tiek diagnosticēta objektīvi (svars un spēks) un prasa aktīvas uztura un treniņu stratēģijas; depresija un dzelzs deficīts ir bieži pavadoņi un prasa ārstēšanu. [50]

Ārstēšana

1) Pamatprincipi. Komplikāciju ārstēšana balstās uz izraisītāju (alkohola, infekciju, nefrotoksīnu) likvidēšanu, portālās hipertensijas kontroli un "rezervju" (olbaltumvielu, enerģijas, mikroelementu, fiziskās aktivitātes) uzturēšanu. Agrīna saziņa ar transplantācijas centru jebkādas dekompensācijas gadījumā ir stratēģisks pasākums. [51]

2) Ascīts un atkārtotas dekompensācijas. Nātrija ierobežošana uzturā, spironolaktons ± furosemīds, regulāra paracentēze saspringta ascīta gadījumā ar albumīnu; ja rezistence ir refraktāra, apsveriet TIPS (transjugulāru portosistēmisku šuntu) kā pāreju uz transplantāciju. [52]

3) Hepatorenālais sindroms. Sākotnējā terapija: albumīns + vazokonstriktori. Kopš 2022. gada septembra ASV ir apstiprināts terlipresīns (Terlivaz) — pirmās zāles, kas pierādīti palielina HRS-AKI atgriezeniskuma iespējamību; ir svarīgi no tā izvairīties pacientiem ar augstu elpceļu komplikāciju risku un uzraudzīt tā efektivitāti. Ja terlipresīns nav pieejams, intensīvās terapijas nodaļā jāievada norepinefrīns. Tiek uzturēts paralēls transplantācijas gaidīšanas saraksts. [53]

4) Aknu encefalopātija. Pirmās izvēles terapija ir laktuloze, titrēta līdz 2–3 mīkstām vēdera izejām dienā (izvairīties no dehidratācijas). Sekundārai profilaksei pēc recidīva pievieno rifaksimīnu; tas samazina jaunu epizožu risku. Ir svarīgi identificēt un ārstēt visus izraisītājus (infekciju, asiņošanu, aizcietējumus, elektrolītu līdzsvara traucējumus). [54]

5) Hepatopulmonālais sindroms. Simptomātiski hipoksēmijas gadījumā tiek ievadīts skābeklis; radikāla terapija ir aknu transplantācija, kas var pilnībā novērst sindromu. Obligāti jāizvēlas terapija, pamatojoties uz PaO₂ smagumu un riskiem; ļoti smagās formās palielinās perioperatīvo komplikāciju risks, taču izdzīvošanas dati pēc transplantācijas ir iepriecinoši. [55]

6) Portopulmonāla hipertensija. Ārstēšana balstās uz plaušu hipertensijas vadlīnijām: hemodinamikas novērtējums, specifiska vazodilatatora terapija (fosfodiesterāzes-5 inhibitori, endotelīna receptoru antagonisti, prostanoīdi) atbilstoši indikācijām, kam seko transplantācijas apsvēršana pēc plaušu artērijas spiediena optimizācijas. Regulāra pārbaude ir obligāta visiem transplantācijas kandidātiem. [56]

7) Hemostāzes "līdzsvarošana" un invazīvas intervences. Starptautiskās normalizētās attiecības/trombocītu skaita rutīnas profilaktiska korekcija nav indicēta stabiliem pacientiem; lēmumi tiek pieņemti, pamatojoties uz klīnisko ainu un intervences risku, ņemot vērā viskoelastīgo metožu izmantošanu augsta riska gadījumos. Portālo vēnu trombozes antikoagulācija var būt indicēta un droša, ja to izvēlas pareizi. [57]

8) Sarkopēnija: uzturs un fiziskās aktivitātes. Ieteicamā dienas deva ir 1,2–1,5 g olbaltumvielu/kg ķermeņa svara (dekompensācijas gadījumā tā ir lielāka), pietiekama enerģija, "nakts bada" (vēlu olbaltumvielu uzkodu) mazināšana un priekšroka augu un piena olbaltumvielām. Tiek pievienoti pretestības treniņi 2–3 reizes nedēļā un aerobie vingrinājumi. Kā iespēja ir lietot sazarotās ķēdes aminoskābju piedevas: metaanalīzes liecina par ieguvumiem vairāku iznākumu gadījumā (tostarp encefalopātijas riskam), lai gan rezultāti par "tīru" muskuļu spēku ir dažādi. [58]

9) Osteodistrofija un lūzumu profilakse. D vitamīna deficīta skrīnings un densitometrija riska grupās (holestāze, ilgstoša ciroze, steroīdi). Pamatā ir D vitamīns un kalcijs, atturēšanās no alkohola, fiziskās aktivitātes ar svariem; ja norādīts, bisfosfonāti (ievērojot piesardzību žokļa osteonekrotiskās ievainojamības un refluksa gadījumos). Mērķis ir samazināt lūzumu risku, kas pacientiem ar hronisku aknu slimību var sasniegt 7–35 %. [59]

10) Aknu transplantācija un "tilti". Hepatopulmonāla sindroma, atkārtotas asiņošanas, refraktāra ascīta un progresējoša hepatorenālā sindroma gadījumā transplantācija joprojām ir vienīgā galīgā ārstēšanas metode. "Tilti" ietver TIPS, vazoaktīvas zāles, uztura un fizioterapijas programmas un aktīvu albumīna ievadīšanu, ja tas ir atbilstoši indicēts. [60]

5. tabula. Mērķtiecīga terapija galveno komplikāciju gadījumā

Štats	Pirmā rinda	Alternatīvas/papildinājumi
Ascīts (ugunsizturīgs)	Paracentēze + albumīns, diurētiskie līdzekļi	PADOMI, transplantācijas gaidīšanas saraksts
Hepatorenālais sindroms	Albumīns + terlipresīns (vai norepinefrīns intensīvās terapijas nodaļā)	Agrīna gaidīšanas rinda, dialīze kā tilts
Encefalopātija	Laktuloze, sprūda korekcija	Rifaksimīns recidīvu profilaksei
Hepatopulmonālais sindroms	Skābeklis	Aknu transplantācija
Portopulmonālā hipertensija	Specifiska PAH terapija, optimizācija	Transplantācija pēc stabilizācijas

6. tabula. Uzturs un fiziskās aktivitātes cirozes gadījumā (īss kontrolsaraksts)

Komponents	Ieteikums
Olbaltumvielas	1,2–1,5 g/kg/dienā
Enerģija	Individuāli, bieži vien 30–35 kcal/kg/dienā
Uzkodas	Vēla nakts uzkoda ar olbaltumvielām/ogļhidrātiem
Treniņš	Spēka treniņi 2-3 reizes nedēļā + aerobikas treniņi
Uztura bagātinātāji	Sazarotās ķēdes aminoskābes atbilstoši indikācijām

Profilakse

Pamatprincipi ir pamatcēloņa (vīrusu hepatīts, alkohols, vielmaiņas disfunkcija) uzraudzība un agrīna komplikāciju skrīnings: endoskopija varikozu vēnu noteikšanai, Doplera ultraskaņa, testi, vakcinācija (A/B hepatīts, pneimokoku infekcija, gripa) un uztura atbalsts. Tas samazina dekompensācijas un hospitalizācijas biežumu. [61]

Pacientiem ar dekompensāciju ieteicama “sprūda mazināšanas” programma: nelietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un nefrotoksiskas zāles, ievērot piesardzību lietojot sedatīvus līdzekļus, ārstēt infekcijas agrīnā stadijā, kontrolēt aizcietējumus un ūdens un elektrolītu līdzsvaru. [62]

Transplantācijas kandidātiem obligāti jāveic portopulmonālās hipertensijas (eho) un hepatopulmonālā sindroma (piesātinājuma, asins gāzu sastāva) skrīnings, kā arī jāievēro sagatavošanās protokols (vakcinācija, fiziskā optimizācija, uzturs). [63]

Sarkopēnijas un osteodistrofijas apkarošanai - agrīna apmācība un uzturs (skatīt tabulu), D vitamīna korekcija, atturēšanās no alkohola, droša uzturēšanās saulē un svarcelšana. [64]

Prognoze

Globāli prognozi nosaka sistēmisku komplikāciju klātbūtne un smaguma pakāpe. Hepatopulmonālu vai portopulmonālu sindromu klātbūtne bez transplantācijas pasliktina izdzīvošanu; veiksmīga transplantācija var pilnībā novērst hipoksēmiju hepatopulmonāla sindroma gadījumā un ievērojami uzlabot portopulmonālas hipertensijas gaitu ar rūpīgi izvēlētu preoperatīvu terapiju. [65]

Hepatorenālā sindroma gadījumā terlipresīna lietošana ir uzlabojusi īstermiņa rezultātus, taču ilgtermiņa izdzīvošana joprojām ir atkarīga no transplantācijas. Ir svarīgi sindromu atpazīt agrīnā stadijā un nekavējoties uzsākt ārstēšanu. [66]

Sarkopēnija un uztura nepietiekamība ir spēcīgi neatkarīgi nāves un komplikāciju prognozētāji; par laimi, tos var mainīt ar aktīvas uztura un vingrojumu programmām, īpaši, ja tās tiek uzsāktas pirms lielām intervencēm. [67]

Iedzīvotāju līmenī, neskatoties uz absolūto gadījumu skaita pieaugumu, standartizētie mirstības rādītāji no cirozes samazinās, pateicoties vakcinācijai, pretvīrusu terapijai, labākai komplikāciju profilaksei un transplantācijas attīstībai. [68]

7. tabula. Kas uzlabo/pasliktina prognozi

Faktors	Ietekme
Agrīna skrīnings un komplikāciju korekcija	Uzlabo izdzīvošanas spēju
HPS/PoPH klātbūtne bez transplantācijas	Tas padara situāciju vēl sliktāku
Terlipressīns HRS ārstēšanai + savlaicīga maršrutēšana	Uzlabo īstermiņa rezultātus
Sarkopēnija/kronīma veidošanās bez iejaukšanās	Tas padara situāciju vēl sliktāku

Bieži uzdotie jautājumi

1) Kāpēc man ir “slikti koagulācijas testi”, bet ārsts neveic plazmas pārliešanu pirms endoskopijas?
Cirozes gadījumā koagulācija ir “izjaukta līdzsvarā”: vienkārši testi bieži vien pārvērtē asiņošanas risku. Lēmums par tā korekciju tiek pieņemts individuāli, ņemot vērā procedūru un mūsdienu testus. [69]

2) Vai elpas trūkums ir saistīts ar ascītu vai plaušām?
Ja elpas trūkums pasliktinās stāvus un uzlabojas guļus stāvoklī, tas ir raksturīgi hepatopulmonālam sindromam; portopulmonālas hipertensijas gadījumā elpas trūkums pastiprinās pie slodzes, un ir iespējams ģībonis. Izmeklēšanā tiek iekļauta skābekļa piesātinājuma noteikšana guļus/stāvus stāvoklī, asins gāzu analīze un ehokardiogrāfija. [70]

3) Vai ir iespējams "uzpumpēt" muskuļus ar cirozi?
Jā. Olbaltumvielas 1,2–1,5 g/kg/dienā, vēla uzkoda, spēka treniņi 2–3 reizes nedēļā un, ja nepieciešams, sazarotās ķēdes aminoskābes uzlabo muskuļu masu/funkciju un samazina dekompensācijas risku (lai gan ietekme uz tīro spēku dažādos pētījumos atšķiras). [71]

4) Ko darīt, ja samazinās urīna izdalīšanās un paaugstinās kreatinīna līmenis?
Nevilcinieties: izslēdziet dehidratāciju/nefrotoksīnus, veiciet albumīna testu un apspriediet vazoaktīvo terapiju. Valstīs, kur ir pieejams terlipressīns, tā agrīna lietošana uzlabo atgriezeniskuma iespējamību. Vienlaikus sazinieties ar transplantācijas centru. [72]

5) Vai TIPS metode "uz visiem laikiem palīdzēs pret ascītu"?
TIPS metode bieži vien kontrolē refraktāru ascītu un samazina paracentēzes biežumu. Tomēr metodei nepieciešama atlase (encefalopātijas risks, kardiopulmonālas kontrindikācijas) un tiek uzskatīta par pāreju uz transplantāciju, nevis panaceju. [73]

8. tabula. Mini skrīnings sistēmisku komplikāciju noteikšanai katrā vizītē

Ko jautāt/izmērīt	Par ko
Piesātinājums miera stāvoklī un pēc 3 minūšu pastaigas	Agrīna HPS/PoPH meklēšana
Ķermeņa svara, roktura, krēsla pacelšanas tests	Sarkopēnija
Diurēze/slāpes/NPL medikamenti	HRS risks
Aizcietējums/miegs/apjukums	Encefalopātija
Vakcinācijas statuss	Infekcijas profilakse