Sirpjveida šūnu anēmija: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Sirpjveida šūnu anēmija (hemoglobinopātijas) ir hroniska hemolītiska anēmija, kas galvenokārt rodas Amerikas un Āfrikas melnādainajiem iedzīvotājiem, un to izraisa homozigota HbS iedzimtība. Sirpjveida sarkanās asins šūnas bloķē kapilārus, izraisot orgānu išēmiju. Periodiski attīstās krīzes, ko pavada sāpes. Infekcijas komplikācijas, kaulu smadzeņu aplazija, plaušu komplikācijas (akūts respiratorais sindroms) var raksturoties ar akūtu attīstību un letālu iznākumu. Visizplatītākā ir normocitārā hemolītiskā anēmija. Diagnozei nepieciešama hemoglobīna elektroforēze un sarkano asins šūnu sirpjveida formas pierādīšana neiekrāsotā asins pilienā. Krīzes terapija sastāv no pretsāpju līdzekļu un atbalstošas terapijas nozīmēšanas. Dažreiz nepieciešama transfūzijas terapija. Vakcinācija pret bakteriālām infekcijām, antibiotiku profilaktiska lietošana un intensīva infekcijas komplikāciju ārstēšana pagarina pacientu izdzīvošanu. Hidroksiurīnviela samazina krīžu biežumu.

Homozigotiem (apmēram 0,3% nēģeru rases cilvēku) slimība rodas smagas hemolītiskās anēmijas veidā; heterozigotā formā (no 8 līdz 13% nēģeru rases cilvēku) anēmija neizpaužas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathogenesis

Hemoglobīnā S glutamīnskābe beta ķēdes 6. pozīcijā ir aizstāta ar valīnu. Deoksigenētā hemoglobīna S šķīdība ir ievērojami zemāka nekā deoksigenētā hemoglobīna A šķīdība, kas zema pO2 apstākļos noved pie puscieta želejveida konsistences veidošanās un eritrocītu sirpjveida deformācijas _. Deformēti, neelastīgi eritrocīti pielīp pie asinsvadu endotēlija un aizsprosto mazas arteriolas un kapilārus, kas noved pie išēmijas. Eritrocītu venozie agregāti veicina trombozes attīstību. Tā kā sirpjveida eritrocītiem ir paaugstināta trauslums, asinsvadu mehāniska trauma noved pie hemolīzes. Hroniska kompensējoša kaulu smadzeņu hiperplāzija izraisa kaulu deformāciju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi sirpjveida šūnu anēmija

Akūtas paasināšanās (krīzes) rodas periodiski, bieži vien bez redzama iemesla. Dažos gadījumos slimības saasināšanos veicina paaugstināta ķermeņa temperatūra, vīrusu infekcija, lokāla trauma. Visizplatītākais slimības saasināšanās veids ir sāpju krīze, ko izraisa kaulu išēmija un infarkts, bet tā var rasties arī liesā, plaušās un nierēs. Aplastiska krīze rodas lēnas kaulu smadzeņu eritropoēzes gadījumos akūtas infekcijas (īpaši vīrusu) laikā, kad var rasties akūta eritroblastopēnija.

Lielākā daļa simptomu rodas homozigotām un rodas anēmijas un asinsvadu nosprostošanās rezultātā, izraisot audu išēmiju un infarktu. Anēmija parasti ir smaga, bet pacientu vidū ievērojami atšķiras. Raksturīga ir viegla dzelte un bālums.

Pacientiem var būt vāji attīstīts ķermenis, un viņiem bieži vien ir relatīvi īss rumpis ar garām ekstremitātēm un "torņa formas" galvaskausu. Bērniem raksturīga hepatosplenomegālija, bet biežu infarktu un sekojošu fibrotisku izmaiņu (autosplenektomijas) dēļ liesa pieaugušajiem parasti ir ļoti maza. Bieži sastopama kardiomegālija un sistoliski izsviedes trokšņi, tāpat kā žultsakmeņu slimība un hroniskas kāju čūlas.

Sāpju krīzes izraisa stipras sāpes cauruļveida kaulos (piemēram, stilba kaulā), rokās, plaukstās, pēdās (plaukstu-pēdu sindroms) un locītavās. Parasti rodas augšstilba kaula galvas hemartroze un nekroze. Var rasties stipras sāpes vēderā ar vai bez sliktas dūšas, un, ja to izraisa sirpjveida šūnu anēmija, parasti to pavada muguras vai locītavu sāpes. Bērniem anēmija var pasliktināties akūtas sirpjveida šūnu destrukcijas rezultātā liesā.

Akūts "krūšu kurvja" sindroms, ko izraisa mikrovaskulāra nosprostojums, ir galvenais nāves cēlonis un rodas 10% pacientu. Sindroms var rasties jebkurā vecumā, bet visbiežāk tas ir raksturīgs bērniem. To raksturo pēkšņs drudzis, sāpes krūtīs un plaušu infiltrātu parādīšanās. Infiltrāti parādās apakšējās daivās, 1/3 gadījumu abās pusēs, un tos var pavadīt pleiras izsvīdums. Pēc tam var attīstīties bakteriāla pneimonija un strauji attīstoša hipoksēmija. Atkārtotas epizodes veicina hroniskas plaušu hipertensijas attīstību.

Priapisms ir nopietna komplikācija, kas var izraisīt erektilo disfunkciju un biežāk sastopama jauniem vīriešiem. Tas var izraisīt išēmiskus insultus un CNS asinsvadu bojājumus.

Heterozigotā formā (HbAS) hemolīze, sāpju krīzes vai trombotiskas komplikācijas neattīstās, izņemot iespējamus hipoksiskus stāvokļus (piemēram, kāpjot kalnos). Intensīvas fiziskas slodzes periodos var attīstīties rabdomiolīze un pēkšņa nāve. Tipiska komplikācija ir traucēta urīna koncentrēšanas spēja (hipostenūrija). Pusei pacientu var rasties vienpusēja hematūrija (nezināmas izcelsmes un parasti no kreisās nieres). Dažreiz tiek diagnosticēta nieru papilārā nekroze, bet tā ir raksturīgāka homozigotām.

Komplikācijas un sekas

Vēlīnas komplikācijas ir augšanas un attīstības aizkavēšanās. Pastāv arī paaugstināta uzņēmība pret infekcijām, īpaši pneimokoku un salmonellas infekcijām (tostarp salmonellas osteomielītu). Šīs infekcijas ir īpaši izplatītas agrā bērnībā un var būt letālas. Citas komplikācijas ir augšstilba kaula galvas avaskulāra nekroze, nieru koncentrēšanās funkcijas traucējumi, nieru mazspēja un plaušu fibroze.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika sirpjveida šūnu anēmija

Pacienti ar ģimenes anamnēzi, bet bez slimības pazīmēm, tiek pārbaudīti ar ātro mēģenes testu, kas ir atkarīgs no HbS atšķirīgās šķīdības.

Pacientiem ar slimības vai tās komplikāciju simptomiem vai pazīmēm (piemēram, augšanas aizturi, akūtām neizskaidrojamām kaulu sāpēm, augšstilba kaula galvas aseptisku nekrozi) un melnādainajiem ar normocitāru anēmiju (īpaši, ja ir hemolīze) nepieciešami laboratoriskie izmeklējumi hemolītiskās anēmijas noteikšanai, hemoglobīna elektroforēze un sarkano asins šūnu izmeklēšana sirpjveida formas noteikšanai. Sarkano asins šūnu skaits parasti ir aptuveni 2–3 miljoni/μl, proporcionāli samazinoties hemoglobīnam, parasti tiek konstatēti normocīti (savukārt mikrocīti liecina par a-talasēmijas klātbūtni). Asinīs bieži tiek konstatētas kodolīgas sarkanās asins šūnas, retikulocitoze > 10%. Leikocītu skaits ir paaugstināts, krīzes vai bakteriālas infekcijas laikā bieži vien ar nobīdi pa kreisi. Trombocītu skaits parasti ir paaugstināts. Arī seruma bilirubīna līmenis bieži vien ir augstāks nekā parasti (piemēram, 34–68 μmol/l), un urīns satur urobilinogēnu. Izžuvušas iekrāsotas uztriepes var saturēt tikai nelielu skaitu sirpjveida sarkano asins šūnu (pusmēness formas ar iegareniem vai smailiem galiem). Visu S-hemoglobinopātiju patognomoniskais kritērijs ir sirpjveida forma neiekrāsotā asins pilienā, kas ir pasargāts no izžūšanas vai apstrādāts ar konservējošu reaģentu (piemēram, nātrija metabisulfītu). Sirpjveida veidošanos var izraisīt arī O2 spiediena samazināšanās _. Šādi apstākļi nodrošina, ka asins piliens ir noslēgts zem pārklājuma stikla ar eļļas želeju.

Kaulu smadzeņu izmeklējumos, ja tas nepieciešams diferenciāldiagnozei ar citām anēmijām, krīžu vai smagas infekcijas gadījumā tiek konstatēta hiperplāzija ar normoblastu pārsvaru; var noteikt aplaziju. ESR, mērot, lai izslēgtu citas slimības (piemēram, juvenīlo reimatoīdo artrītu, kas izraisa sāpes rokās un pēdās), ir zems. Nejauša atradne kaulu rentgenogrāfijā var būt paplašinātas diplopiskas telpas galvaskausa kaulos ar "saules stara" struktūru. Cauruļveida kaulos bieži tiek konstatēta kortikāla retināšanās, nevienmērīgs blīvums un jauni kaulu veidojumi serdes kanālā.

Homozigotu stāvokli no citām sirpjveida hemoglobinopātijām atšķir, elektroforēzē nosakot tikai HbS ar mainīgu HbF daudzumu. Heterozigotu formu nosaka, elektroforēzē nosakot vairāk HbA nekā HbS. HbS ir jādiferencē no citiem hemoglobīniem ar līdzīgu elektroforēzes modeli, identificējot patognomonisku eritrocītu morfoloģiju. Diagnoze ir svarīga turpmākajiem ģenētiskajiem pētījumiem. Prenatālās diagnostikas jutību var ievērojami uzlabot, izmantojot PCR tehnoloģiju.

Pacientiem ar sirpjveida šūnu anēmiju saasinājuma laikā ar sāpēm, drudzi un infekcijas pazīmēm jāapsver aplastiskā krīze un jānosaka hemoglobīna un retikulocītu skaits. Pacientiem ar sāpēm krūtīs un apgrūtinātu elpošanu jāapsver akūta krūšu kurvja sindroma un plaušu embolijas iespējamība; jāveic krūškurvja rentgenogrāfija un arteriāla oksigenācija. Hipoksēmija vai infiltrāti krūškurvja rentgenogrammā liecina par akūtu "krūškurvja" sindromu vai pneimoniju. Hipoksēmija bez plaušu infiltrātiem nekavējoties jāapsver plaušu embolijas iespējamība. Pacientiem ar drudzi, infekciju vai akūtu krūšu kurvja sindromu jāveic kultivēšana un citi atbilstoši diagnostiskie testi. Neizskaidrojama hematūrija, pat pacientiem, kuriem nav aizdomas par sirpjveida šūnu anēmiju, jāapsver kā sirpjveida šūnu anēmijas diagnoze.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoze

Homozigotu pacientu vidējais paredzamais dzīves ilgums pastāvīgi pārsniedz 50 gadus. Visbiežākie nāves cēloņi ir akūts "krūšu kurvja" sindroms, interkurentas infekcijas, plaušu embolija, dzīvībai svarīgu orgānu infarkti un nieru mazspēja.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]