Sigmoidālā sinusa flebīts: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Saskaņā ar V. T. Palčuna un līdzautoru (1977) datiem, visbiežāk tiek skarti sigmoīdie un šķērsvirziena sinusi (79%), pēc tam jūga sīpols (12,5%), pārējie gadījumi rodas kavernozajos un petrozālajos sinusos.

Patoloģiskā anatomija. Iekaisuma process deguna blakusdobumos var sākties ar periflebītu vai endoflebītu atkarībā no infekcijas ceļa.

Periflebīts rodas, ja infekcija iekļūst tieši no skartās vidusauss zonas. Šajā gadījumā deguna blakusdobumu krāsa mainās no zilganas uz dzeltenpelēku, to ārējā siena var būt pārklāta ar granulācijām un fibrīnainu aplikumu, un tuvumā var veidoties abscess. Periflebīts var būt ierobežots vai plaši izplatīts. Pēdējā gadījumā iekaisuma process izplatās uz jūga vēnas sīpolu un zemāk, un uz augšu - pa šķērssinusu līdz cietajam smadzeņu apvalkam, kas pārklāj smadzenītes, izraisot aizmugurējās galvaskausa bedrītes pahimeningītu. Dažreiz periflebīts izplatās pa šķērssinusa un sigmoidālā deguna blakusdobumu sānu malām (pelēkajiem un sagitālajiem deguna blakusdobumiem, piena dziedzeru izauguma emisārajām vēnām), un cietā smadzeņu apvalka nekrotiskās perforācijas rezultātā rodas SDA.

Endoflebīts visbiežāk rodas, ja infekcija iekļūst deguna blakusdobumu dobumā caur izvadkanālu, piemēram, caur mastoidālo vēnu, kas nonāk tieši sigmoidālajā deguna blakusdobumā. Endoflebīts var rasties periflebīta izraisīta deguna blakusdobumu sienas bojājuma rezultātā. Endoflebīta rašanās nosacījums ir deguna blakusdobumu sienas bojājums visā tā biezumā, kas rada apstākļus vispirms parietālā (parietālais endoflebīts) un pēc tam pilnīga tromba (obliterējošs endoflebīts) veidošanās procesam. Pēc izveidošanās trombs turpina augt abos virzienos, dažreiz sasniedzot pretējo laterālo deguna blakusdobumu, no vienas puses, un, iekļūstot jūga vēnas sīpolā un iekšējā jūga vēnā, nonāk nolaidenajā vēnā. Trombs var pārveidoties par šķiedru aizbāzni, kas cieši saplūst ar deguna blakusdobumu sieniņu (sinusa obliterācija), ko bieži atklāj mastoidālā izauguma operācijas laikā, atsegjot deguna blakusdobumu. Tomēr biežāk trombs inficējas un strutojas, kas bieži noved pie ļoti bīstamām komplikācijām (meningīts, smadzeņu abscess, septikopēmija, plaušu abscesi). Strutaini emboli, nokļūstot sistēmiskajā asinsritē, var izraisīt strutainu iekaisumu dažādās ķermeņa daļās un iekšējos orgānos. Pēc dažādu autoru domām, metastātisku abscesu biežums sigmoīdā sinusa tromboflebīta gadījumā svārstās no 30 līdz 50%.

Sigmoīdā sinusa flebīta patoģenēze. Visbiežākais sigmoīdā sinusa un jūga bulbas flebīta cēlonis ir hronisks strutains vidusauss iekaisums (kariess, holesteatoma, mastoidīts). Retākos gadījumos akūts strutains vidusauss iekaisums un akūts mastoidīts var izraisīt sinusojugulāru flebītu. Intraoperatīvas un sadzīves traumas hroniska strutaina vidusauss iekaisuma gadījumā var veicināt sigmoīdā sinusa flebīta rašanos.

Sigmoīdā (sānu) sinusa tromboflebīta simptomi sastāv no lokāliem un vispārējiem simptomiem. Lokālie simptomi ir vāji izteikti: neliels pietūkums pieauss dziedzera rajonā (Grīsingera simptoms), sāpes, dziļi palpējot mastoidālā izauguma aizmugurējo malu un tā emisāru izejas vietu, sāpes, pietūkums un ādas hiperēmija gar kopējo jūga vēnu, kad flebīts izplatās uz šo vēnu; kad flebīts un trombs izplatās uz augšējo garenisko sinusu, emisāros ir novērojama asiņu pārplūde uz galvas izliekto virsmu un galvas virsmas vēnu pārplūde, to paplašināšanās un palielināta līkumainība (Medūzas galvas simptoms). Vispārīgi simptomi ir raksturīgi jebkura intrakraniāla sinusa flebītam un atspoguļo ķermeņa vispārējo septisko stāvokli.

Slimības sākums parasti ir pēkšņs: akūta vai hroniska strutaina vidusauss iekaisuma saasināšanās fonā rodas stipri drebuļi ar temperatūras paaugstināšanos līdz 40°C. Dažreiz drebuļu intensitāte pakāpeniski palielinās līdz ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos no lēkmes uz lēkmi, sasniedzot maksimumu 40°C temperatūrā. Dažreiz drebuļiem seko pieaugoša hemikrānija skartās auss pusē, kas var kalpot kā agrīna smadzeņu sinusa flebīta sākuma pazīme. Pēc debijas veidojas raksturīga klīniskā aina, kas sānu (sigmoidālā) sinusa flebīta gadījumā var izpausties vairākās formās – no latentas un visvieglākās līdz smagai septiskai formai.

Latentā forma rodas bez septicēmijas ar ļoti niecīgiem simptomiem. To bieži atklāj tikai mastoidālā izauguma operācijas laikā. Dažreiz vieglas Grīsingera simptoma pazīmes, Kvekenšteta simptoms (cerebrospinālā šķidruma cirkulācijas traucējumu pazīme sigmoidālajā un šķērsvirziena sinusā: veseliem cilvēkiem, saspiežot jūga vēnu, palielinās intrakraniālais spiediens, ko novēro biežāka pilēšana jostas punkcijas laikā; sigmoidālā sinusa nosprostojuma gadījumā, ko izraisa tromboze, audzējs, tas netiek novērots) ar pozitīvu Stekija testu (Stekija simptoms - nospiežot caur vēdera sienu uz apakšējo dobo vēnu, palielinās cerebrospinālā šķidruma spiediens). Šajā formā tromba izmērs sigmoidālajā sinusā ir ierobežots ar sinusa kanāla kaula sienas osteīta vietu, un tā proksimālais gals paliek neinficēts.

Piēmisko formu raksturo septisks drudzis, smagi drebuļi un sepses pazīmes.

Tifa forma atšķiras no iepriekšējām ar pastāvīgi augstu ķermeņa temperatūru bez izteiktām svārstībām.Pacientam attīstās vispārējs smags stāvoklis ar periodisku samaņas zudumu, bezmiegu, toksiskiem sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas traucējumiem, palielinātu liesu, tiek konstatētas vairākas intradermālas asiņošanas.

Meningeālo formu raksturo meningīta pazīmes un iekaisuma izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā.

Jūga vēnas sīpola tromboze visbiežāk rodas akūta vidusauss iekaisuma gadījumā bērniem. Tā izpaužas kā sāpīgs ādas pietūkums un hiperēmija mastoidālā izauguma virsotnē, aiz apakšžokļa leņķa, sternocleidomastoideus muskuļa augšējā galā. Šīs parādības var viegli sajaukt ar mastoidīta sākumu, kas aizkavē patiesas jūga vēnas sīpola tromboflebīta diagnozes noteikšanu. Kad infekcija izplatās plēstās atveres virzienā, iekaisuma procesā var iesaistīties šeit esošie nervi (glosofaringeālais, vagusa, hipoglosālais), kas izpaužas kā daļējas Bernes sindroma pazīmes (mainīga paralīze, kas attīstās piramīdveida trakta bojājuma dēļ iegarenajās smadzenēs, kas izpaužas kā kontralaterāla spastiska hemiparēze, mīksto aukslēju, rīšanas muskuļu un balsenes muskuļu homolaterāla paralīze). Dažreiz jūga vēnas sīpola tromboflebīts neizpaužas ar lokāliem simptomiem; tā klātbūtni var aizdomāt tikai, pamatojoties uz septiskopiēmiju, un atklāt mastoidālā izauguma operācijas laikā.

Jugulārās vēnas tromboze izpaužas kā sāpes kaklā iekaisuma pusē, pagriežot galvu, kā arī audu pietūkums gar jugulāro vēnu, kas izplatās pa sternocleidomastoidālā muskuļa ārējo malu, blīva un kustīga vads šajā zonā (vēnas un apkārtējo audu sablīvēšanās). Ja jugulārās vēnas trombs stiepjas līdz saplūšanai ar zematslēgas vēnu, tad var konstatēt kolaterālās asinsrites attīstības pazīmes, kas izpaužas kā venozā raksta palielināšanās attiecīgajā kakla pusē, kā arī pūšanas skaņas neesamība jugulārās vēnas auskultācijas laikā.

Sānu sinusa tromboflebīta diagnostika nerada īpašas grūtības, ja tas attīstās vidusauss iekaisuma, mastoidīta rezultātā un izpaužas ar iepriekš aprakstītajiem simptomiem. Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar citām otogēnām intrakraniālām komplikācijām, mastoidītu un tā dzemdes kakla komplikācijām.

Otogēnas sinusa trombozes ārstēšanu nosaka primārā infekcijas avota stāvoklis, vispārējā septiskā sindroma smagums un attālu pirēmisku komplikāciju klātbūtne vai neesamība. Gandrīz visos gadījumos pēc atbilstošas pirmsoperācijas rehabilitācijas sagatavošanas ārstēšana sākas ar primārā infekcijas avota neatliekamu likvidēšanu. Neatņemama ārstēšanas sastāvdaļa ir neķirurģiski pasākumi, tostarp masīva antibiotiku terapija (intravenoza vai intraarteriāla), asins reoloģisko parametru un elektrolītu satura normalizēšana, organisma detoksikācija, piesātināšana ar vitamīniem un imūnsistēmas stiprināšana. Smagos gadījumos viņi ķeras pie patogēnai mikrobiotai specifisku antitoksisku un pretmikrobu serumu ražošanas un lietošanas.

Sigmoīdā sinusa trombozes ķirurģiska ārstēšana. Šī ārstēšana ir steidzama pat pie mazākajām aizdomām par šīs slimības rašanos. Jebkura veida intervencēs vidusausī un mastoidālajā izaugumā ir nepieciešams pēc iespējas pilnīgāk noņemt visas mastoidālā izauguma šūnas, visu patoloģiski izmainīto kaulu, atsegt un atvērt sigmoīdo sinusu tā patoloģisko izmaiņu robežās. Pēc sinusa atvēršanas tālāko ķirurģiskās iejaukšanās gaitu nosaka patoloģiskās izmaiņas sinusā un pacienta vispārējais stāvoklis. Šeit ir iespējamas dažādas iespējas.

1. Sinuss ārēji ir normāls: tā pulsācija ir noteikta, krāsa ir zilgana, uz tā virsmas nav fibrīna nogulumu vai granulāciju. Šajā gadījumā ir iespējami divi ceļi:
   1. Turpmāka iejaukšanās sinusā tiek pārtraukta un operācija tiek pabeigta ar pagarinātu RO; ar šo alternatīvu pastāv sinusa trombozes attīstības risks;
   2. Pēc brūces mazgāšanas ar sterilu antiseptisku šķīdumu (furacilīnu, rivanolu) un atbilstošas antibiotikas šķīdumu, kā arī deguna blakusdobumu virsmas apstrādes ar vāju spirta joda šķīdumu, tiek veikta deguna blakusdobumu punkcija. Ja deguna blakusdobumu punkcijā tiek konstatētas normālas venozās asinis, deguna blakusdobumu neatver.
2. Sinusa virsma ir hiperēmiska, pārklāta ar granulāciju vai fibrīna aplikumu, nav pulsācijas, sinusa punkcija ir obligāta. Svaigas asinis šļircē norāda, ka patoloģiskais process aprobežojas ar parietālo flebītu un, iespējams, parietālo trombu. Šajā gadījumā sinuss netiek atvērts, un brūce tiek ārstēta atklāti. Ja nav iespējams iegūt sinusa saturu ar atsūkšanu vai caur adatu izdalās strutas, tad tālāka ķirurģiska iejaukšanās ir atkarīga no sinusa tromboflebīta vispārējām klīniskajām pazīmēm:
   1. ja nav septicēmijas, daži autori iesaka neatvērt deguna blakusdobumus un neizņemt trombu, kas šajā gadījumā sākotnēji spēlē bioloģiski aizsargājošu lomu, būdams šķērslis infekcijai, bet gan ieņemt nogaidošu nostāju; tikai tromba centrālās daļas strutainas kušanas gadījumā (ja nav septicēmijas pazīmju) šī taktika ietver strutainā perēkļa izņemšanu ar sūkšanu caur punkciju;
   2. Sepses gadījumā sinusu atver vai noņem daļu no tā sienas (logu), izvelkot trombu visā tā garumā, līdz tā proksimālajā daļā parādās svaigas asinis; ja trombs ir pietiekami liels, lai novērstu tā pilnīgu izņemšanu, tad noņem tikai visvairāk inficēto centrālo daļu; trombu noņem tikai pēc tam, kad sinuss ir izslēgts no asinsrites, tamponējot tā augšējo un apakšējo galu, ko ierobežo gareniskā griezuma lielums sinusa sienā; šim nolūkam starp sinusu un ārējo kaula sienu ievieto auss marles turundu, līdz sinuss ir pilnībā saspiests; operācija tiek pabeigta ar ķirurģiskās brūces brīvu tamponādi ar jodoformu; parasti pēc šādas operācijas sinuss kļūst tukšs un sklerotisks; ja septisēmijas pazīmes dažu dienu laikā neizzūd, tad patoloģiski izmainītā iekšējā jūga vēna tiek ligēta un noņemta.

Sigmoīdā sinusa ierobežota tromboflebīta un savlaicīgas ķirurģiskas iejaukšanās, kā arī efektīvas kompleksas zāļu ārstēšanas prognoze ir labvēlīga dzīvībai. Sepses un septikopēmijas gadījumā prognoze ir piesardzīga un pat apšaubāma, īpaši, ja iekšējos orgānos rodas attāli infekcijas perēkļi. Bieži vien šādi infekcijas perēkļi noved pie hroniskas sepses, kuras ārstēšana var ilgt daudzus mēnešus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]