Asaru orgānu rinogēnās slimības: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Ļoti bieži pacienti ar akūtu vai hronisku rinītu, alerģisku rinopātiju, deguna blakusdobumu slimībām sūdzas par asarošanu, niezi acīs vai, gluži pretēji, acu gļotādas sausumu. Šīs sūdzības izraisa asaru dziedzeru iesaistīšanās vienā vai otrā deguna dobuma patoloģiskajā procesā.

Asaru dziedzeri ir diezgan sarežģīta anatomiska un funkcionāla sistēma, kas paredzēta asaru šķidruma ražošanai un izvadīšanai, un tā sastāv no asaru dziedzeriem un asaru drenāžas kanāliem. Anatomiski un funkcionāli asaru dziedzeri ir cieši saistīti ar deguna dobumu, nodrošinot tās gļotādu ar papildu mitrumu (asarām), kas bagātina deguna gļotādas pašu sekrētu ar bioloģiski aktīvām un baktericīdām vielām.

Anatomija un fizioloģija. Asaru dziedzeri ir iedalīti galvenajos un palīgdziedzeros. Galvenais dziedzeris sastāv no divām daļām - orbitālā un plakstiņa, palīgdziedzeri atrodas pārejas krokā un plakstiņa konjunktīvas pārejā uz acs ābola konjunktīvā. Normālos apstākļos darbojas tikai palīgdziedzeri, kas dienā izdala 0,5–1 ml asaru, veidojot uz radzenes virsmas tā saukto pirmsradzenes plēvi, kurai ir nemainīgs sastāvs (12 sastāvdaļas), viskozitāte, mitrums, līdzsvarota, lai tā saglabātu optisko caurspīdīgumu. Šai plēvei ir būtiska loma radzenes aizsardzībā no apkārtējās vides kaitīgajām daļiņām, radzenes attīrīšanā no lobītajiem šūnu elementiem un tā kalpo kā vide, caur kuru notiek gāzu apmaiņa starp gaisu un radzeni. Mirkšķināšanas reflekss kalpo kā sava veida mehānisms vienmērīgai asaru sadalei pa acs ābola priekšējo polu un tās attīrīšanai. Galvenais dziedzeris sāk izdalīt asaras tikai tad, ja ir nepieciešama pastiprināta asaru sekrēcija (dūmu, kodīgu tvaiku, svešķermeņu klātbūtne atmosfērā, psihoemocionāla asaru sekrēcija utt.).

Asaru dziedzeru inervācijas sistēmai ir liela klīniska un diagnostiska nozīme. Asaru dziedzeru sekrēcijas (parasimpātisko) inervāciju veic asaru nervs caur augšējā siekalu kodola šūnām. Asaru nervs sākas oftalmoloģiskajā nervā - trijzaru nerva zarā. Tā preganglionārās šķiedras ir daļa no starpnieknerva, pievienojas sejas nervam, iziet cauri ganglijam ar ģenikulātu un pēc tam kā daļa no sejas nerva zara - lielais petrozālais nervs caur pterigoidālo kanālu sasniedz pterigopalatālo gangliju, kur ireganglija šķiedras pāriet postganglionārajās šķiedrās.

Postganglionālās šķiedras caur pterigopalatīna nerviem iekļūst augšžokļa nervā un pēc tam tā atzarā - zigomatiskajā nervā, no kura tās caur savienojošo zaru iekļūst asaru nervā un sasniedz asaru dziedzeri. Oftalmoloģiskā nerva zaru sensorisko galu kairinājums acs konjunktīvā izraisa pastiprinātu asarošanu. Asarošanas traucējumi sejas nerva paralīzes gadījumā (bojājums, audzēja saspiešana pterigopalatīna nervā utt.) rodas tikai tad, ja sejas nervs ir bojāts virs ģenikulārā mezgla. Refleksās asarošanas centrs atrodas iegarenajās smadzenēs, bet garīgās raudāšanas centrs - talāmā, kur atrodas arī raudāšanu pavadošo sejas izteiksmīgo kustību centrs. Papildus parasimpātiskajai inervācijai, kas caur asaru nerviem nonāk asaru dziedzeros, tā saņem arī simpātisku inervāciju, kuras šķiedras caur simpātisko asinsvadu pinumu, kas rodas simpātiskajā nervā, kas rodas augšējā kakla simpātiskajā ganglijā, nonāk asaru dziedzeros.

Asaru drenāžas sistēma kalpo asaru un tajās esošo daļiņu, kas noskalotas no radzenes virsmas, novadīšanai deguna dobumā, un tā sastāv no asaru straumes, asaru ezera, asaru punkta (augšējā un apakšējā), asaru kanāliņiem (augšējā un apakšējā), asaru maisiņa un nazolakrimālā kanāla.

Rinologu visvairāk interesē asaru maisiņš un asaru kanāls, jo daudzi no viņiem labi pārzina dakriocistorinostomijas darbību un bieži to veic, kad tas ir piemēroti, apvienojot to ar rekonstruktīvām intervencēm deguna dobumā.

Asaru maisiņš atrodas zem acs iekšējā kaktiņa ādas asaru maisiņa kaulainajā iedobumā starp iekšējās plakstiņu saites priekšējo un aizmugurējo ceļu. Asaru maisiņa bedrīti veido asaru kaula asaru rieva un augšžokļa frontālā izauguma rieva. Asaru kauls atrodas orbītas mediālās sienas priekšējā daļā. Tā aizmugurējā mala savienojas ar papilāro plāksni, augšējā mala - ar frontālā kaula orbitālo daļu, apakšējā mala - aiz augšžokļa orbitālo virsmu un priekšpusē - ar apakšējās deguna gliemežnīcas asaru izaugumu. Asaru maisiņa virsotne atrodas nedaudz virs iekšējās plakstiņu saites, un tā apakšējais gals ieiet nazolakrimālajā kanālā. Asaru maisiņš atrodas tarsoorbitālās fascijas priekšpusē, t.i., ārpus orbītas; priekšpusē un ārpusē to klāj fascija, kas sākas no periosta pie aizmugurējā asaru kaula cekulas un turpinās līdz priekšējai asaru kaula cekulai. Asaru maisiņa vertikālais izmērs ir 1-1,5 cm, tā sienas sastāv no gļotādas, kas pārklāta ar divslāņu cilindrisku epitēliju un submukozu audiem.

Nazolakrimālais kanāls. Nazolakrimālā kanāla augšējā daļa atrodas kaula kanālā, apakšējā daļa (membranozā) tikai ārpusē ir ar kaula sienu, pārējās pusēs tā piekļaujas deguna dobuma gļotādai. Kanāla membranozās daļas garums ir 12–14 mm. Kanāls atveras ar spraugu zem apakšējās deguna gliemežnīcas uz tās priekšējās un vidējās trešdaļas robežas. Kanāla izeju ieskauj deguna gļotādas venozais pinums. Akūta iekaisīga vai vazomotoriski alerģiska rinīta gadījumā, kad šis venozais pinums pietūkst, nazolakrimālā kanāla mute aizveras un sākas asarošana. Tas pats simptoms rodas arī asaru maisiņa iekaisuma gadījumā – dakriocistīta gadījumā.

Dakriocistīts var rasties divās formās: hroniskā un akūtā - katarālā un flegmoniskā. Sakarā ar ciešo anatomisko saistību starp deguna gļotādu un asaru kanālu un asaru maisiņu, pēdējo slimības var attīstīties gan dažādu deguna gļotādas slimību, gan iekaisuma procesu rezultātā asaru maisiņam blakus esošajās zonās: augšžokļa blakusdobumos, asaru maisiņu ieskaujošajos kaulos, ar strutainu plakstiņu iekaisumu, pašu asaru dziedzeri utt. Hronisks dakriocistīts izpaužas kā pastāvīga asarošana un strutaini izdalījumi. Līdztekus šiem simptomiem bieži tiek novērots blefarīts un konjunktivīts. Asaru maisiņa apvidū, vairumā hroniska iekaisuma gadījumu, rodas pietūkums. Nospiežot uz asaru maisiņa, no asaru punktiem izdalās strutas. Plakstiņu gļotāda, pusmēness kroka un asaru kārnulis ir hiperēmiski un tūskaini. Asaru kanāls ir bloķēts. Ar ilgstošu hronisku dakriocistītu asaru maisiņš var ievērojami izstiepties, sasniedzot ķirša, lazdu rieksta vai pat valrieksta lielumu.

Akūts dakriocistīts vairumā gadījumu ir hroniska asaru maisiņa iekaisuma komplikācija un izpaužas kā abscess vai flegmons - strutains asaru maisiņu ieskaujošo audu iekaisums. Tikai retos gadījumos primāri attīstās akūts dakriocistīts. Šādos gadījumos iekaisuma process visbiežāk izplatās uz audiem no augšžokļa blakusdobuma, sietiņkaula labirinta vai deguna gļotādas, savukārt asaru maisiņa rajonā un atbilstošajā deguna un vaiga pusē ir izteikta ādas hiperēmija un ārkārtīgi sāpīgs pietūkums. Plakstiņi ir tūskaini, plakstiņu sprauga ir sašaurināta vai pilnībā aizvērta. Izveidojies abscess spontāni atveras, un process var pilnībā izzust vai arī var palikt fistula, caur kuru ilgstoši izdalās strutas.

Dakriocistīta ārstēšana ir ķirurģiska. Ir divi ķirurģiskās pieejas veidi: endonazālā un ārējā. Mēs pievērsīsimies endonazālās West metodes aprakstam. Operācijas mērķis ir izveidot plašu anastomozi starp asaru maisiņu un deguna dobumu. West operācijas indikācijas ir tādas pašas kā ārējai dakriorrinocistostomijai. Saskaņā ar F. I. Dobromilska (1945) datiem, West operācijas priekšrocības ir tās mazākā traumatizācija un pēcoperācijas rētas neesamība uz sejas.

Operācija tiek veikta pacientam sēdus stāvoklī, lokālā anestēzijā - deguna gļotādas ieziešana ar 10-20% kokaīna šķīdumu ar adrenalīnu un tā paša šķīduma ievadīšana asaru maisiņā. Autors izslēdz infiltrācijas endonazālo anestēziju, jo tā noved pie jau tā šaurā ķirurģiskā lauka sašaurināšanās, kas sarežģī operāciju. Augsta kokaīna koncentrācija ar individuālu nepanesību var izraisīt anafilaktisku šoku, tāpēc pirms galvenās anestēzijas jāveic tās tolerances pārbaude, ieziežot deguna gļotādu ar 1% šī anestēzijas līdzekļa šķīdumu. Lietotajai anestēzijai var izmantot arī citus anestēzijas līdzekļus.

Pirmais posms: deguna sānu sienas gļotādas izgriešana vidējā deguna gliemežnīcas priekšā, veicot iegriezumus kaulā pa līnijām, kas ierobežo taisnstūri ABCD. Gļotāda, kas atrodas S zonā, tiek atdalīta un izņemta, atsedzot zem tās esošo kaulu. Pēc tam tiek veikti turpmāki iegriezumi, lai no gļotādas izveidotu plastmasas atloku. Šādi iegriezumi tiek veikti arī kaulā gar deguna tiltiņu pa līnijām, kas atbilst piriformā sinusa malai (BE un EF). CBEF atloks tiek atdalīts no zem tā esošā kaula, salocīts pa līniju CF un salocīts uz leju, kā rezultātā tas ieņem taisnstūrim atbilstošu pozīciju.

Otrais posms ir kaula atveres veidošanās augšžokļa frontālā izauguma aizmugurējā daļā. Lai izņemtu kaulu vienā gabalā, iepriekšējā posmā atsegtajā kaulā ar taisnu kaltu veic divus dziļus griezumus paralēli līnijām AE un DF 1,5 cm attālumā vienu no otra, pēc tam kaulu ar to pašu instrumentu izgrebj perpendikulāri pirmajiem diviem griezumiem no augšējā uz apakšējo un izņem ar kaula knaiblēm. Rezultātā tiek atsegts asaru maisiņš.

Trešais posms ir asaru maisiņa iekšējās sienas rezekcija. Nospiežot uz acs iekšējā kaktiņa, asaru maisiņš tiek pārvietots deguna dobumā, un tā ārējā siena tiek atvērta ar vertikālu iegriezumu. Caur šo iegriezumu maisiņa dobumā ievietots konhotoms, lai rezektētu tā iekšējo sienu. Iegūtā atvere asaru maisiņa iekšējā sienā ir mākslīgā anastomoze starp to un deguna dobumu. Pēc tam operācijas lauku pārbauda, vai nav atlikušo kaulu fragmentu, un tos izņem, brūces dobumu mazgā ar mikrobiotai atbilstošu antibiotiku šķīdumu, un atdalīto B'CFE' lēveri ievieto atpakaļ vietā (BCEF) un piespiež ar tamponu.

Tamponu izņem pēc 3 dienām. Pēcoperācijas periodā anastomozes zonā parādošās granulācijas tiek dzēstas ar 2–5% sudraba nitrāta šķīdumu. Pārmērīgas granulāciju augšanas gadījumā tās tiek izņemtas ar kireti, Hartmana deguna pinceti vai deguna konhotomu. Kā atzīmējis F. S. Bokšteins (1924, 1956), pilnīga un stabila pacientu, kas cieš no hroniska dakriocistīta Vesta operācijas rezultātā, atveseļošanās notiek 98% gadījumu, 86% pacientu ir pilnīga asarošanas atjaunošanās.