Sāpju cēloņi krūtīs

Galvenie sāpju cēloņi krūtīs:

• muskuļu un skeleta sistēmas slimības: piekrastes hondrīts, ribu lūzums;
• sirds un asinsvadu slimības: sirds išēmija, ko izraisa sirds asinsvadu ateroskleroze; nestabila / stabila stenokardija; sirds išēmija, ko izraisa koronāro asinsvadu spazmas (stenokardija); mitrālā vārstuļa prolapss sindroms; sirds aritmija; perikardīts.
• kuņģa -zarnu trakta slimības: gastroezofageālais reflukss, barības vada spazmas, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, žultspūšļa slimība;
• trauksmes stāvokļi: neskaidra trauksme vai "stress", panikas traucējumi;
• plaušu slimības: pleirodinija (pleuralģija), akūts bronhīts, pneimonija;
• neiroloģiskas slimības;
• neraksturīgas noteiktas vai netipiskas sāpes krūtīs.

Sāpes krūtīs neaprobežojas tikai ar noteiktu vecuma grupu, bet ir biežāk sastopamas pieaugušajiem nekā bērniem. Vislielākais procents tiek novērots pieaugušajiem, kas vecāki par 65 gadiem, kam seko vīrieši vecumā no 45 līdz 65 gadiem.

Diagnozes biežums pēc vecuma un dzimuma

Stāvs	Vecuma grupa (gadi)	Visbiežāk sastopamās diagnozes
Vīrieši	18.-24	1. Gastroezofageālais reflukss
		2. Krūšu sienas muskuļu sāpes
	2 un 44	1. Gastroezofageālais reflukss
		2. Krūšu sienas muskuļu sāpes
		3. Piekrastes hondrīts
	45-64	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. Krūšu sienas muskuļu sāpes
		3. "Netipiskas" sāpes krūtīs
	65 un vairāk	1. Krūškurvja sienas muskuļu sāpes
		2. "Netipiskas" sāpes krūtīs vai koronāro artēriju slimība
Sievietes	18.-24	1. Piekrastes hondrīts
		2. Trauksme / stress
	25-44	1. Krūškurvja sienas muskuļu sāpes
		2. Piekrastes hondrīts
		3. "Netipiskas" sāpes krūtīs
		4. Gastroezofageālais reflukss
	45-64	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. "Netipiskas" sāpes krūtīs
		3. Krūšu sienas muskuļu sāpes
	65 un vairāk	1. Stenokardija, nestabila stenokardija, miokarda infarkts
		2. Krūšu sienas muskuļu sāpes
		3. "Netipiskas" sāpes krūtīs vai piekrastes hondrīts

Ne mazāk grūts ir ārsta stāvoklis sākotnējā sāpju interpretācijā, kad viņš mēģina to saistīt ar konkrēta orgāna patoloģiju. Pagājušā gadsimta ārstu novērojumi palīdzēja viņiem formulēt pieņēmumus par sāpju patoģenēzi - ja sāpju uzbrukums notiek bez iemesla un apstājas pats no sevis, tad, iespējams, sāpēm ir funkcionāls raksturs. Ir maz darbu, kas veltīti sīkai sāpju analīzei krūtīs; tajās piedāvātās sāpju grupas ir tālu no perfektām. Šie trūkumi ir saistīti ar objektīvām grūtībām analizēt pacienta sajūtas.

Sāpju interpretācijas sarežģītība krūtīs ir saistīta arī ar to, ka konstatētā viena vai otra krūšu orgāna patoloģija vai muskuļu un skeleta sistēmas veidošanās nenozīmē, ka sāpju avots ir viņa; citiem vārdiem sakot, slimības identificēšana nenozīmē, ka sāpju cēlonis ir precīzi noteikts.

Novērtējot pacientus ar sāpēm krūtīs, ārstam jāizvērtē visas iespējamās sāpju cēloņu iespējas, jānosaka, kad nepieciešama iejaukšanās, un jāizvēlas praktiski neierobežots diagnostikas un terapijas stratēģiju skaits. Tas viss ir jādara, vienlaikus reaģējot uz ciešanām, kuras piedzīvo pacienti, kuri ir saistīti ar dzīvībai bīstamu slimību. Diagnozes grūtības vēl vairāk sarežģī fakts, ka sāpes krūtīs bieži vien ir sarežģīta psiholoģisko, patoloģisko un psihosociālo faktoru mijiedarbība. Tas padara to par visbiežāk sastopamo problēmu primārajā aprūpē.

Apsverot sāpes krūtīs, ir (vismaz) šādi pieci elementi: predisponējoši faktori; sāpju uzbrukuma īpašības; sāpīgu epizožu ilgums; pašu sāpju apraksts; sāpju mazināšanas faktori.

Ņemot vērā dažādus iemeslus, kas izraisa sāpes krūtīs, sāpju sindromus var grupēt.

Pieejas grupējumiem var būt dažādas, taču pamatā tās ir veidotas pēc nosoloģiskā vai orgānu principa.

Tradicionāli var izdalīt 6 šādas grupas:

1. Sāpes sirds slimību dēļ (ko sauc par sirds sāpēm). Šīs sāpīgās sajūtas var būt koronāro artēriju bojājuma vai disfunkcijas rezultāts - koronāro artēriju sāpes. "Koronārā sastāvdaļa" nav saistīta ar ne-koronāro sāpju izcelsmi. Nākotnē mēs izmantosim terminus "sirds sāpju sindroms", "sirds sāpes", saprotot to attiecības ar vienu vai otru sirds slimību.
2. Sāpes, ko izraisa lielu trauku patoloģija (aorta, plaušu artērija un tās zari).
3. Sāpes, ko izraisa bronhopulmonārā aparāta un pleiras patoloģija.
4. Sāpes, kas saistītas ar mugurkaula patoloģiju, krūšu priekšējo sienu un plecu jostas muskuļiem.
5. Sāpes videnes orgānu patoloģijas dēļ.
6. Sāpes, kas saistītas ar vēdera dobuma orgānu slimībām un diafragmas patoloģiju.

Sāpes ir arī sadalītas akūtās un ilgstošās, ar skaidru cēloni un bez redzama iemesla, "nekaitīgas" un sāpes, kas kalpo kā dzīvībai bīstamu apstākļu izpausme. Protams, pirmais solis ir noteikt, vai sāpes ir bīstamas vai nē. "Bīstamās" sāpes ietver visu veidu stenokardijas (koronārās) sāpes, sāpes plaušu embolijā (PE), aortas aneirisma sadalīšanu, spontānu pneimotoraksu. "Bīstami"-sāpes starpribu muskuļu, nervu, krūšu kaulu-skrimšļu veidojumu patoloģijā. "Bīstamās" sāpes pavada pēkšņi attīstījies smags stāvoklis vai smagi sirds vai elpošanas funkcijas traucējumi, kas nekavējoties ļauj sašaurināt iespējamo slimību loku (akūts miokarda infarkts, PE, aortas aneirisma sadalīšana, spontāns pneimotorakss).

Galvenie dzīvībai bīstami akūtu sāpju cēloņi krūtīs ir:

• kardioloģiski: akūta vai nestabila stenokardija, miokarda infarkts, aortas aneirisma sadalīšana;
• plaušu: plaušu embolija; saspringts pneimotorakss.

Jāatzīmē, ka pareizu sāpju interpretāciju krūtīs ir pilnīgi iespējams veikt, regulāri veicot pacienta fizisku pārbaudi, izmantojot minimālu instrumentālo metožu skaitu (parastā elektrokardiogrāfiskā un rentgena izmeklēšana). Kļūdaina sākotnējā ideja par sāpju avotu, papildus pacienta pārbaudes perioda pagarināšanai, bieži noved pie nopietnām sekām.

Anamnēze un fiziskā pārbaude, lai noteiktu sāpju cēloni krūtīs

Anamnēzes dati	Diagnostikas kategorija
	Sirds	Kuņģa -zarnu trakts	Skeleta -muskuļu
Prognozējošie faktori	Vīrietis. Smēķēšana. Augsts asinsspiediens. Hiperlipidēmija. Miokarda infarkta ģimenes anamnēze	Smēķēšana. Alkohola lietošana	Fiziskā aktivitāte. Jauna veida aktivitātes. Ļaunprātīga izmantošana. Atkārtotas darbības
Sāpju uzbrukuma raksturojums	Ar lielu spriedzi vai emocionālu stresu	Pēc ēšanas un / vai tukšā dūšā	Kad tas ir aktīvs vai pēc tam
Sāpju ilgums	Minūtes	No min. Līdz stundām	No stundām līdz dienām
Sāpju raksturojums	Spiediens vai "dedzināšana"	Spiediens vai garlaicīgas "sāpes"	Akūta, lokalizēta, ko izraisa kustība
Faktori Filmēšana Sāpes	Atpūta. Nitro preparāti zem mēles	Ēšanas uzņemšana. Antacīdi. Antihistamīna līdzekļi	Atpūta. Pretsāpju līdzekļi. Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi
Atbalsta dati	Ar stenokardijas uzbrukumiem ir iespējami ritma traucējumi vai trokšņi	Sāpīgums epigastrālajā reģionā	Sāpes palpējot paravertebrālos punktos, starpribu nervu izejas vietās, periosta jutīgums

Kardialģija (sāpes bez stenokardijas). Kardialģijas, ko izraisa noteiktas sirds slimības, ir ļoti izplatītas. Pēc savas izcelsmes, nozīmīguma un vietas iedzīvotāju saslimstības struktūrā šī sāpju grupa ir ārkārtīgi neviendabīga. Šādu sāpju cēloņi un to patoģenēze ir ļoti dažādi. Slimības vai apstākļi, kuros tiek novērotas kardialģijas, ir šādas:

1. Primārie vai sekundārie sirds un asinsvadu funkcionālie traucējumi-tā sauktais neirotiskā tipa kardiovaskulārais sindroms vai neirocirkulācijas distonija.
2. Perikarda slimības.
3. Miokarda iekaisuma slimības.
4. Sirds muskuļa distrofija (anēmija, progresējoša muskuļu distrofija, alkoholisms, vitamīnu trūkums vai bads, hipertireoze, hipotireoze, kateholamīna iedarbība).

Parasti sāpes bez stenokardijas ir labdabīgas, jo tās nav saistītas ar koronāro mazspēju un neizraisa išēmijas vai miokarda nekrozes attīstību. Tomēr pacientiem ar funkcionāliem traucējumiem, kas izraisa (parasti īslaicīgu) bioloģiski aktīvo vielu (kateholamīnu) līmeņa paaugstināšanos, išēmijas iespējamība joprojām pastāv.

Neirotiskas izcelsmes sāpes krūtīs. Mēs runājam par sāpēm sirds sāpēs kā vienu no neirozes vai neirocirkulācijas distonijas (veģetatīvi-asinsvadu distonijas) izpausmēm. Parasti tās ir sāpošas vai durošas sāpes, dažādas intensitātes, dažkārt ilgstošas (stundas, dienas) vai, gluži pretēji, ļoti īslaicīgas, acumirklīgas, pīrsingu sāpes. Šo sāpju lokalizācija ir ļoti atšķirīga, ne vienmēr nemainīga, gandrīz nekad nav retrosternāla. Sāpes var palielināties ar fizisku piepūli, bet parasti ar psihoemocionālu stresu, nogurumu, bez skaidras nitroglicerīna lietošanas ietekmes, tās nemazinās miera stāvoklī, un dažreiz, gluži pretēji, pacienti pārvietojoties jūtas labāk. Diagnozē ņem vērā neirotiskā stāvokļa pazīmju klātbūtni, veģetatīvo disfunkciju (svīšana, dermogrāfisms, subfebrīla stāvoklis, pulsa un asinsspiediena svārstības), kā arī pacientu, galvenokārt sieviešu, jauno vai vidējo vecumu. Šiem pacientiem ir palielināts nogurums, samazināta slodzes tolerance, trauksme, depresija, fobijas, pulsa svārstības, asinsspiediens. Atšķirībā no subjektīvo traucējumu smaguma, objektīvi pētījumi, tostarp izmantojot dažādas papildu metodes, neatklāj konkrētu patoloģiju.

Dažreiz starp šiem neirotiskās izcelsmes simptomiem tiek atklāts tā sauktais hiperventilācijas sindroms. Šis sindroms izpaužas kā patvaļīga vai netīša elpošanas kustību palielināšanās un padziļināšanās, tahikardija, kas rodas saistībā ar nelabvēlīgu psihoemocionālu ietekmi. Šajā gadījumā var rasties sāpes krūtīs, kā arī parestēzijas un muskuļu raustīšanās ekstremitātēs saistībā ar elpošanas ceļu alkalozi. Ir novērojumi (nepilnīgi apstiprināti), kas norāda, ka hiperventilācija var izraisīt miokarda skābekļa patēriņa samazināšanos un izraisīt koronāro spazmu ar sāpēm un EKG izmaiņām. Iespējams, ka hiperventilācija var izraisīt sāpes sirds rajonā fiziskās slodzes pārbaudes laikā cilvēkiem ar veģetatīvi-asinsvadu distoniju.

Lai diagnosticētu šo sindromu, tiek veikts provokatīvs tests ar izraisītu hiperventilāciju. Pacientam tiek lūgts elpot dziļāk-30-40 reizes minūtē 3-5 minūtes vai līdz parādās pacientam raksturīgie simptomi (sāpes krūtīs, galvassāpes, reibonis, elpas trūkums, dažreiz ģībonis). Šo simptomu parādīšanās pārbaudes laikā vai 3-8 minūtes pēc tās pabeigšanas, izslēdzot citus sāpju cēloņus, ir ļoti noteikta diagnostiskā vērtība.

Dažiem pacientiem hiperventilāciju var pavadīt aerofagija ar sāpju parādīšanos vai smaguma sajūtu epigastriskā reģiona augšējā daļā kuņģa sastiepuma dēļ. Šīs sāpes var izplatīties uz augšu, aiz krūšu kaula, kaklā un kreisās lāpstiņas zonā, imitējot stenokardiju. Šādas sāpes palielinās, nospiežot epigastrālo zonu, guļus stāvoklī, dziļi elpojot, un samazinās, atraugoties ar gaisu. Ar perkusiju tiek konstatēta Traubes telpas zonas paplašināšanās, ieskaitot timpanītu sirds absolūtā blāvuma zonā, ar fluoroskopiju - palielinātu kuņģa urīnpūsli. Līdzīgas sāpes var rasties, ja resnās zarnas kreisais stūris ir izstiepts ar gāzēm. Šajā gadījumā sāpes bieži vien ir saistītas ar aizcietējumiem un tiek atbrīvotas pēc zarnu kustības. Rūpīga vēsture parasti palīdz noteikt sāpju patieso raksturu.

Sirds sāpju patoģenēze neirocirkulācijas distonijas gadījumā ir neskaidra, jo to eksperimentālā reprodukcija un apstiprināšana klīnikā un eksperimentā nav iespējama, atšķirībā no stenokardijas sāpēm. Iespējams, ka saistībā ar šo apstākli vairāki pētnieki parasti apšauba sāpju klātbūtni sirdī neirocirkulācijas distonijas gadījumā. Šādas tendences ir visizplatītākās medicīnas psihosomatiskā virziena pārstāvju vidū. Saskaņā ar viņu uzskatiem mēs runājam par psihoemocionālo traucējumu pārvēršanu sāpīgā sajūtā.

Sāpju izcelsme sirdī neirotiskos apstākļos tiek izskaidrota arī no kortiko-viscerālās teorijas viedokļa, saskaņā ar kuru, ja tiek kairinātas sirds autonomās ierīces, centrālajā nervu sistēmā rodas patoloģisks dominants, veidojoties. Apburtais loks. Ir pamats uzskatīt, ka sāpes sirdī neirocirkulācijas distonijas gadījumā rodas miokarda metabolisma pārkāpuma dēļ uz pārmērīgas virsnieru stimulācijas fona. Tajā pašā laikā samazinās intracelulārā kālija saturs, aktivizējas dehidrogenācijas procesi, palielinās pienskābes līmenis un palielinās miokarda skābekļa patēriņš. Hiperlaktatēmija ir labi pierādīts fakts neirocirkulācijas distonijas gadījumā.

Klīniskie novērojumi, kas liecina par ciešu saistību starp sāpēm sirds rajonā un emocionālo ietekmi, apstiprina kateholamīnu kā sāpju izraisītāja lomu. Šo nostāju apstiprina fakts, ka, ievadot izadrīnu intravenozi pacientiem ar neirocirkulācijas distoniju, sirds rajonā rodas sāpes, piemēram, kardialģija. Acīmredzot kateholamīna stimulācija var izskaidrot arī kardialģijas provokāciju ar testu ar hiperventilāciju, kā arī tās rašanos elpošanas traucējumu augstumā neirocirkulācijas distonijas gadījumā. Šo mehānismu var apstiprināt arī pozitīvi rezultāti, ārstējot kardialģiju ar elpošanas vingrinājumiem, kuru mērķis ir novērst hiperventilāciju. Noteiktu lomu sirds sāpju veidošanā un uzturēšanā neirocirkulācijas distonijā spēlē patoloģisko impulsu plūsma, kas nāk no hiperalgēzijas zonām krūšu priekšējās sienas muskuļu rajonā līdz attiecīgajiem muguras smadzeņu segmentiem, kur saskaņā ar "portāla" teoriju notiek summēšanas parādība. Šajā gadījumā tiek atzīmēta pretēja impulsu plūsma, izraisot krūšu kurvja simpātisko gangliju kairinājumu. Protams, ir svarīgs arī zemais sāpju jutības slieksnis veģetatīvi-asinsvadu distonijas gadījumā.

Sāpju sākumā var būt nozīme tādiem faktoriem kā nepietiekami izpētīti faktori, piemēram, traucēta mikrocirkulācija, izmaiņas asins reoloģiskajās īpašībās un kininkallikreīna sistēmas aktivitātes palielināšanās. Iespējams, ka ilgstoši pastāvot smagai veģetatīvi-asinsvadu distonijai, ir iespējama tās pāreja uz išēmisku sirds slimību ar nemainīgām koronārajām artērijām, kurā sāpes izraisa koronāro artēriju spazmas. Veicot pētījumu, kurā piedalījās pacientu grupa ar pierādītu koronāro artēriju slimību ar nemainītām koronāro artērijām, tika konstatēts, ka visi no viņiem agrāk cieta no smagas neirocirkulācijas distonijas.

Papildus veģetatīvi-asinsvadu distonijai kardialģija tiek novērota arī citās slimībās, bet sāpes ir mazāk izteiktas un parasti nekad netiek izvirzītas priekšplānā slimības klīniskajā attēlā.

Sāpju izcelsme perikarda bojājuma gadījumā ir diezgan saprotama, jo perikardā ir jutīgi nervu gali. Turklāt ir pierādīts, ka dažu perikarda zonu kairinājums izraisa atšķirīgu sāpju lokalizāciju. Piemēram, labajā pusē esošā perikarda kairinājums izraisa sāpes labajā vidusdaļā, un perikarda kairinājumu kreisā kambara rajonā papildina sāpes, kas izplatās pa kreisā pleca iekšējo virsmu.

Sāpes ar dažādas izcelsmes miokardītu ir ļoti bieži sastopams simptoms. To intensitāte parasti ir zema, bet 20% gadījumu tie ir jānošķir no sāpēm, ko izraisa koronāro artēriju slimība. Sāpes miokardīta gadījumā, iespējams, ir saistītas ar nervu galu kairinājumu, kas atrodas epikardā, kā arī ar iekaisīgu miokarda tūsku (slimības akūtā fāzē).

Vēl neskaidrāka ir sāpju izcelsme dažādas izcelsmes miokarda distrofijās. Iespējams, sāpju sindromu izraisa miokarda metabolisma pārkāpums, vietējo audu hormonu jēdzienu pārliecinoši iepazīstināja N.R. Palejevs u.c. (1982) var arī izskaidrot sāpju cēloņus. Dažās miokarda distrofijās (anēmijas vai hroniskas saindēšanās ar oglekļa monoksīdu dēļ) sāpes var būt jauktas izcelsmes, jo īpaši būtiska ir išēmiskā (koronārā) sastāvdaļa.

Nepieciešams pakavēties pie sāpju cēloņu analīzes pacientiem ar miokarda hipertrofiju (plaušu vai sistēmiskas hipertensijas, sirds vārstuļu slimības dēļ), kā arī primārām kardiomiopātijām (hipertrofiskām un paplašinātām). Formāli šīs slimības ir minētas stenokardijas sāpju otrajā pozīcijā, ko izraisa palielināts miokarda skābekļa patēriņš ar nemainīgām koronārajām artērijām (tā sauktās nekoronārās formas). Tomēr ar šiem patoloģiskajiem stāvokļiem vairākos gadījumos rodas nelabvēlīgi hemodinamiskie faktori, kas izraisa relatīvu miokarda išēmiju. Tiek uzskatīts, ka stenokardijas tipa sāpes, kas novērotas aortas regurgitācijā, galvenokārt ir atkarīgas no zema diastoliskā spiediena un līdz ar to arī no zemas koronārās perfūzijas (koronārā asins plūsma notiek diastoles laikā).

Ar aortas stenozi vai idiopātisku miokarda hipertrofiju sāpju parādīšanās ir saistīta ar traucētu koronāro asinsriti subendokarda rajonos, jo ievērojami palielinās intramiokarda spiediens. Visas sāpīgās sajūtas šajās slimībās var apzīmēt kā vielmaiņas vai hemodinamiski izraisītas stenokardijas sāpes. Neskatoties uz to, ka tie formāli nepieder pie sirds išēmiskās slimības, jāpatur prātā iespēja attīstīt nelielu fokālo nekrozi. Tajā pašā laikā šo sāpju īpašības bieži neatbilst klasiskajai stenokardijai, lai gan ir iespējami arī tipiski uzbrukumi. Pēdējā gadījumā diferenciāldiagnoze ar koronāro artēriju slimību ir īpaši sarežģīta.

Visos gadījumos, kad tiek atklāti ne koronāri sāpju cēloņi krūtīs, tiek ņemts vērā, ka to klātbūtne nepavisam nav pretrunā ar koronāro artēriju slimības vienlaicīgu esamību, un tāpēc ir nepieciešama pacienta pārbaude, lai izslēgtu vai apstiprinātu to.

Sāpes krūtīs, ko izraisa bronhopulmonārā aparāta un pleiras patoloģija. Sāpes diezgan bieži pavada dažādas plaušu patoloģijas, kas rodas gan akūtās, gan hroniskās slimībās. Tomēr tas parasti nav vadošais klīniskais sindroms un ir viegli diferencējams.

Sāpju avots ir parietālā pleira. No sāpju receptoriem, kas atrodas parietālajā pleirā, aferents šķiedras ir daļa no starpribu nerviem, tāpēc sāpes ir skaidri lokalizētas skartajā krūškurvja pusē. Vēl viens sāpju avots ir lielo bronhu gļotāda (kas ir labi pierādīta ar bronhoskopiju) - aferento šķiedru no lielajiem bronhiem un trahejas veido klejotājnervs. Mazo bronhu un plaušu parenhīmas gļotāda, iespējams, nesatur sāpju receptorus, tādēļ sāpes šo veidojumu primārajā bojājumā parādās tikai tad, kad patoloģiskais process (pneimonija vai audzējs) sasniedz parietālo pleiru vai izplatās uz lielajiem bronhiem. Smagākās sāpes tiek novērotas plaušu audu iznīcināšanas laikā, dažreiz iegūstot augstu intensitāti.

Sāpju sajūtu raksturs zināmā mērā ir atkarīgs no to izcelsmes. Sāpes ar parietālās pleiras bojājumiem parasti ir durošas, skaidri saistītas ar klepu un dziļu elpošanu. Blāvas sāpes ir saistītas ar videnes pleiras izstiepšanos. Stipras, ilgstošas sāpes, ko pastiprina elpošana, roku un plecu jostas kustība, var liecināt par audzēja augšanu krūtīs.

Visbiežāk sastopamie plaušu pleiras sāpju cēloņi ir pneimonija, plaušu abscess, bronhu un pleiras audzēji, pleirīts. Ar sāpēm, kas saistītas ar pneimoniju, sausu vai eksudatīvu pleirītu auskulācijas laikā, sēkšanu plaušās, var noteikt pleiras berzes troksni.

Smagai pneimonijai pieaugušajiem ir šādas klīniskās pazīmes:

• mērena vai smaga elpošanas funkcijas nomākums;
• temperatūra 39,5 ° C vai augstāka;
• apziņas apjukums;
• elpošanas ātrums - 30 minūtē vai vairāk;
• impulss 120 sitieni minūtē vai vairāk;
• sistoliskais asinsspiediens zem 90 mm Hg. Art.;
• diastoliskais asinsspiediens zem 60 mm Hg. Art.;
• cianoze;
• vecāki par 60 gadiem - pazīmes: saplūstoša pneimonija, ir smagāka ar vienlaicīgām smagām slimībām (diabēts, sirds mazspēja, epilepsija).

NB! Visi pacienti ar smagas pneimonijas pazīmēm nekavējoties jānogādā slimnīcā! Nosūtīšana uz slimnīcu:

• smaga pneimonija;
• pacienti ar pneimoniju no sociāli ekonomiski nelabvēlīgām iedzīvotāju grupām vai kuri, visticamāk, neievēro ārsta receptes mājās; kuri dzīvo ļoti tālu no medicīnas iestādes;
• pneimonija kombinācijā ar citām slimībām;
• aizdomas par SARS;
• pacientiem, kuri nereaģē uz ārstēšanu pozitīvi.

Pneimoniju bērniem raksturo šādi:

• krūšu kurvja starpsienu atsaukšana, cianoze un nespēja dzert maziem bērniem (no 2 mēnešiem līdz 5 gadiem) kalpo arī kā smagas pneimonijas formas pazīme, kas prasa steidzamu nosūtīšanu uz slimnīcu;
• ir jānošķir pneimonija no bronhīta: visvērtīgākā zīme pneimonijas gadījumā ir tahipneja.

Sāpīgas sajūtas ar pleiras bojājumiem gandrīz neatšķiras no tām, kurām ir akūts starpribu miozīts vai starpribu muskuļu bojājums. Ar spontānu pneimotoraksu rodas akūtas nepanesamas sāpes krūtīs, kas saistītas ar bronhopulmonārā aparāta bojājumiem.

Sāpes krūtīs, kuras ir grūti interpretējamas tās nenoteiktības un izolācijas dēļ, tiek novērotas bronhogēnā plaušu vēža sākuma stadijā. Visnopietnākās sāpes ir raksturīgas plaušu vēža apikālajai lokalizācijai, kad gandrīz neizbēgami un strauji attīstās CVII un ThI nervu kopīgā stumbra un brahiālā pinuma bojājumi. Sāpes lokalizējas galvenokārt pleca pinumā un izstaro gar rokas ārējo virsmu. Hornera sindroms (skolēna sašaurināšanās, ptoze, enoftalms) bieži attīstās bojājuma pusē.

Sāpju sindromi rodas arī ar vēža videnes lokalizāciju, kad nervu stumbru un pinumu saspiešana izraisa akūtas neiralģiskas sāpes plecu joslā, augšējā ekstremitātē un krūtīs. Šīs sāpes izraisa kļūdainu stenokardijas, miokarda infarkta, neiralģijas, pleksīta diagnozi.

Nepieciešamība veikt diferenciāldiagnozi sāpēm, ko izraisa pleiras un bronhopulmonārā aparāta bojājumi, ar koronāro artēriju slimību, rodas gadījumos, kad pamatā esošās slimības attēls ir neskaidrs un sāpes izvirzās priekšplānā. Turklāt līdzīga diferenciācija (īpaši akūtu nepanesamu sāpju gadījumā) jāveic ar slimībām, ko izraisa patoloģiski procesi lielos traukos - PE, dažādu aortas daļu stratificējošā aneirisma. Grūtības identificēt pneimotoraksu kā akūtu sāpju cēloni ir saistītas ar faktu, ka daudzos gadījumos šīs akūtās situācijas klīniskā aina tiek izdzēsta.

Sāpes, kas saistītas ar videnes orgānu patoloģiju, izraisa barības vada slimības (spazmas, refluksa ezofagīts, divertikulas), videnes audzēji un videnes iekaisums.

Sāpēm barības vada slimībās parasti ir dedzinošs raksturs, tās lokalizējas aiz fudīnas, rodas pēc ēšanas un pastiprinās horizontālā stāvoklī. Tādi bieži sastopami simptomi kā grēmas, atraugas, rīšanas traucējumi var nebūt vai tie ir viegli, un priekšplānā parādās sāpes krūtīs, kas bieži rodas fiziskas slodzes laikā un ir zemākas par nitroglicerīna iedarbību. Šo sāpju līdzību ar stenokardiju papildina fakts, ka tās var izstarot uz krūšu, plecu, roku kreiso pusi. Tomēr, tuvāk izpētot, izrādās, ka sāpes biežāk ir saistītas ar pārtiku, īpaši bagātīgām, nevis fiziskām aktivitātēm, parasti rodas guļus stāvoklī un pazūd vai tiek atvieglotas, pārejot uz sēdus vai stāvus, ejot, pēc antacīdu lietošanas, piemēram, soda, kas reti sastopama sirds išēmiskajā slimībā. Bieži vien epigastriskā reģiona palpācija pastiprina šīs sāpes.

Sāpes krūtīs ir arī aizdomas par gastroezofageālo refluksu un ezofagītu. Lai apstiprinātu to klātbūtni, ir svarīgi 3 veidu testi: endoskopija un biopsija; 0,1% sālsskābes šķīduma infūzija barības vadā; intraesophageal pH kontrole. Endoskopija ir svarīga, lai noteiktu refluksu, ezofagītu un izslēgtu citas patoloģijas. Barības vada rentgena izmeklēšana ar bāriju atklāj anatomiskas izmaiņas, taču tās diagnostiskā vērtība tiek uzskatīta par salīdzinoši zemu, jo bieži sastopamas viltus pozitīvas refluksa pazīmes. Ar sālsskābes perfūziju (120 pilieni minūtē caur zondi) pacientam raksturīgo sāpju parādīšanās ir svarīga. Tests tiek uzskatīts par ļoti jutīgu (80%), bet nav pietiekami specifisks, kas, ja rezultāti ir neskaidri, prasa atkārtotus pētījumus.

Ja endoskopijas un sālsskābes perfūzijas rezultāti ir neskaidri, intraesophageal pH monitoringu var veikt, izmantojot radiotelemetrisko kapsulu, kas 24-72 stundas ievietota barības vada apakšējā daļā. Tiešām barības vada sāpju izcelsmes kritērijs.

Sāpes krūtīs, līdzīgas stenokardijai, var būt arī barības vada motoriskās funkcijas palielināšanās rezultāts ar sirds rajona ahalāziju (spazmu) vai izkliedētu spazmu. Klīniski šādos gadījumos parasti ir disfāgijas pazīmes (īpaši, lietojot cietu pārtiku, aukstus šķidrumus), kam atšķirībā no organiskās stenozes ir nestabils raksturs. Dažreiz priekšplānā parādās dažāda ilguma sāpes krūtīs. Grūtības diferenciāldiagnozē ir saistītas arī ar faktu, ka šai pacientu kategorijai dažreiz palīdz nitroglicerīns, kas mazina spazmas un sāpes.

Radiogrāfiski ar barības vada ahalāziju tiek konstatēta tās apakšējās daļas paplašināšanās un bārija masas aizture. Tomēr barības vada rentgena izmeklēšana sāpju klātbūtnē nav ļoti informatīva, pareizāk sakot, nav īpaši orientējoša: viltus pozitīvi rezultāti tika atzīmēti 75% gadījumu. Efektīvāk ir veikt barības vada manometriju, izmantojot trīs lūmenu zondi. Sakritībai laikā, kad sākas sāpes un palielinās barības vada spiediens, ir augsta diagnostiskā vērtība. Šādos gadījumos var būt pozitīva nitroglicerīna un kalcija antagonistu iedarbība, kas samazina gludo muskuļu tonusu un barības vada spiedienu. Tādēļ šīs zāles var lietot šādu pacientu ārstēšanā, īpaši kombinācijā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.

Klīniskā pieredze liecina, ka ar barības vada patoloģiju IHD bieži tiek nepareizi diagnosticēts. Lai noteiktu pareizu diagnozi, ārstam jāmeklē citi barības vada traucējumu simptomi pacientam un jāsalīdzina klīniskās izpausmes un dažādu diagnostikas testu rezultāti.

Mēģinājumi izstrādāt instrumentālu pētījumu kopumu, kas palīdzētu atšķirt stenokardijas un barības vada sāpes, bija neveiksmīgi, jo bieži tiek konstatēta šīs patoloģijas kombinācija ar stenokardiju, ko apstiprina veloergometrija. Tādējādi, neskatoties uz dažādu instrumentālo metožu izmantošanu, sāpju sajūtu diferenciācija joprojām ir ļoti sarežģīta.

Mediastinīts un videnes audzēji ir retāk sastopami sāpes krūtīs. Parasti diferenciāldiagnozes nepieciešamība ar išēmisku sirds slimību rodas izteiktos audzēja attīstības posmos, kad tomēr joprojām nav izteiktu saspiešanas simptomu. Citu slimības pazīmju parādīšanās ievērojami atvieglo diagnozi.

Sāpes krūtīs mugurkaula slimību gadījumā. Sāpes krūtīs var būt saistītas arī ar deģeneratīvām izmaiņām mugurkaulā. Visbiežāk sastopamā mugurkaula slimība ir dzemdes kakla un krūšu kurvja osteohondroze (spondiloze), kurā ir sāpes, dažreiz līdzīgas stenokardijai. Šī patoloģija ir plaši izplatīta, jo pēc 40 gadiem bieži tiek novērotas izmaiņas mugurkaulā. Ar dzemdes kakla un (vai) krūšu kurvja augšdaļas bojājumiem bieži tiek novērota sekundārā radikulārā sindroma attīstība ar sāpju izplatīšanos krūšu rajonā. Šīs sāpes ir saistītas ar maņu nervu kairinājumu, ko izraisa osteofīti un sabiezējuši starpskriemeļu diski. Parasti šajā gadījumā divpusējās sāpes parādās attiecīgajās starpribu telpās, bet pacienti diezgan bieži koncentrē savu uzmanību uz savu retrosternālo vai perikarda lokalizāciju, atsaucoties uz sirdi. Šādas sāpes var būt līdzīgas stenokardijai šādos veidos: tās tiek uztvertas kā spiediena sajūta, smaguma sajūta, dažkārt izstarojas uz kreiso plecu un roku, kaklu, var izraisīt fiziska piepūle, ko papildina elpas trūkuma sajūta dziļas elpošanas neiespējamības dēļ. Ņemot vērā pacientu vecumu šādos gadījumos, sirds išēmiskās slimības diagnoze bieži tiek veikta ar visām no tā izrietošajām sekām.

Tajā pašā laikā pacientiem ar neapšaubāmu koronāro artēriju slimību var novērot deģeneratīvas izmaiņas mugurkaulā un to izraisītās sāpes, kurām arī nepieciešama skaidra sāpju sindroma norobežošana. Varbūt dažos gadījumos stenokardijas lēkmes uz koronāro artēriju aterosklerozes fona pacientiem ar mugurkaula bojājumiem rodas arī refleksīvi. Šīs iespējas beznosacījumu atzīšana savukārt pārnes "smaguma centru" uz mugurkaula patoloģiju, samazinot koronāro artēriju neatkarīgu bojājumu nozīmi.

Kā izvairīties no diagnostikas kļūdas un noteikt pareizu diagnozi? Protams, ir svarīgi veikt mugurkaula rentgenu, taču šajā gadījumā konstatētās izmaiņas ir pilnīgi nepietiekamas diagnozei, jo šīs izmaiņas var pavadīt tikai koronāro artēriju slimību un (vai) neizpausties klīniski. Tāpēc ir ļoti svarīgi noskaidrot visas sāpju pazīmes. Parasti sāpes ir atkarīgas ne tik daudz no fiziskās aktivitātes, cik no ķermeņa stāvokļa izmaiņām. Sāpes bieži pastiprina klepus, dziļa elpošana, un tās var samazināties kādā ērtā pacienta stāvoklī pēc pretsāpju līdzekļu lietošanas. Šīs sāpes no stenokardijas atšķiras pakāpeniskāk, ilgāk, tās neizzūd miera stāvoklī un pēc nitroglicerīna lietošanas. Sāpju apstarošana kreisajā rokā notiek gar muguras virsmu, I un II pirkstos, savukārt ar stenokardiju - kreisās rokas IV un V pirkstos. Noteikti svarīga ir atbilstošo skriemeļu (sprūda zonas) mugurkaula procesu vietējās sāpības noteikšana, nospiežot vai piesitot paravertebrāli un gar starpribu telpu. Sāpes var izraisīt arī daži paņēmieni: spēcīgs spiediens uz galvu galvas aizmugurē vai vienas rokas izstiepšana, pagriežot galvu uz otru pusi. Izmantojot veloergometriju, var parādīties sāpes sirds rajonā, bet bez raksturīgām EKG izmaiņām.

Tādējādi, lai diagnosticētu radikulāras sāpes, ir nepieciešams apvienot osteohondrozes radiogrāfiskās pazīmes un sāpes krūtīs raksturīgās iezīmes, kas neatbilst koronāro artēriju slimībai.

Muskuļu-fasciālo (muskuļu-distonisko. Muskuļu-distrofisko) sindromu biežums pieaugušajiem ir 7-35%, un dažās profesionālās grupās tas sasniedz 40-90%. Dažiem no tiem sirds slimības bieži tiek kļūdaini diagnosticētas, jo šīs patoloģijas sāpju sindromam ir kāda līdzība ar sāpēm sirds patoloģijā.

Ir divi muskuļu-fasciālo sindromu slimības posmi (Zaslavsky E.S., 1976): funkcionāls (atgriezenisks) un organisks (muskuļu-distrofisks). Muskuļu-fasciālo sindromu attīstībā ir vairāki etiopatoģenētiski faktori:

1. Mīksto audu traumas, veidojot asinsizplūdumus un serofibrīnus ekstravazātus. Tā rezultātā attīstās muskuļu vai atsevišķu muskuļu saišu, saišu savilkšanās un saīsināšana, kā arī fascijas elastības samazināšanās. Kā aseptiskā iekaisuma procesa izpausme saistaudi bieži veidojas pārmērīgi.
2. Mīksto audu mikrotraumatizācija dažos profesionālās darbības veidos. Mikrotraumas traucē audu asinsriti, izraisa muskuļu tonizējošu disfunkciju ar sekojošām morfoloģiskām un funkcionālām izmaiņām. Šis etioloģiskais faktors parasti tiek kombinēts ar citiem.
3. Patoloģiski impulsi iekšējo orgānu bojājumos. Šis impulss, kas rodas, ja tiek bojāti iekšējie orgāni, ir iemesls dažādu maņu, motorisko un trofisko parādību veidošanai integumentālajos audos, kas inervatīvi saistīti ar izmainītajiem iekšējiem orgāniem. Patoloģiskie interoceptīvie impulsi, pārslēdzoties caur mugurkaula segmentiem, iet uz saistaudu un muskuļu segmentiem, kas atbilst skartajam iekšējam orgānam. Ar sirds un asinsvadu patoloģiju saistīto muskuļu-fasciālo sindromu attīstība var mainīt sāpju sindromu tik ļoti, ka rodas diagnostikas grūtības.
4. Vertebrogēni faktori. Kad tiek kairināti skartā motora segmenta receptori (starpskriemeļu diska gredzenveida fibrosus receptori, aizmugurējā gareniskā saite, locītavu kapsulas, mugurkaula autohtoni muskuļi), rodas ne tikai lokālas sāpes un muskuļu-tonizējoši traucējumi, bet arī dažādi refleksu reakcijas attālumā - integumentāro audu zonā, inervācijas ceļā savienotas ar skartajiem skriemeļu segmentiem. Bet nekādā gadījumā visos gadījumos nav paralēles starp mugurkaula radioloģisko izmaiņu smagumu un klīniskajiem simptomiem. Tāpēc osteohondrozes radiogrāfiskās pazīmes vēl nevar izskaidrot muskuļu-fasciālo sindromu attīstības cēloni tikai ar vertebrogēnu faktoru palīdzību.

Vairāku etioloģisko faktoru ietekmes rezultātā attīstās muskuļu tonizējošas reakcijas skarto muskuļu vai muskuļu grupas hipertoniskuma veidā, ko apstiprina elektromiogrāfiskais pētījums. Muskuļu spazmas ir viens no sāpju avotiem. Turklāt mikrocirkulācijas pārkāpums muskuļos noved pie vietējas audu išēmijas, audu tūskas, kinīnu, histamīna, heparīna uzkrāšanās. Visi šie faktori arī izraisa sāpes. Ja muskuļu-fasciālie sindromi tiek novēroti ilgu laiku, tad rodas muskuļu audu šķiedru deģenerācija.

Vislielākās grūtības muskuļu un fasciālo sindromu diferenciāldiagnozē un sirds izcelsmes sāpēs rodas šādos sindromu veidos: augšdelma-lāpstiņas periartrīts, lāpstiņas-ribu sindroms, krūšu priekšējās sienas sindroms, starpkapsulu sāpju sindroms, neliela krūšu kurvja sindroms, skale priekšējo muskuļu sindroms. Krūškurvja priekšējās sienas sindroms tiek novērots pacientiem pēc miokarda infarkta, kā arī ne-koronārās sirds slimības. Tiek pieņemts, ka pēc miokarda infarkta patoloģisko impulsu plūsma no sirds izplatās pa veģetatīvās ķēdes segmentiem un noved pie distrofiskām izmaiņām attiecīgajos veidojumos. Šo sindromu personām ar zināmu veselīgu sirdi var izraisīt traumatisks miozīts.

Retāki sindromi, ko papildina sāpes krūškurvja priekšējā sienā, ir: Titze sindroms, xiphoidia, manubriosternal sindroms, scalenus sindroms.

Tietzes sindromu raksturo asas sāpes krūšu kaula krustojumā ar II-IV ribu skrimšļiem, piekrastes-skrimšļa locītavu pietūkums. To novēro galvenokārt pusmūža cilvēkiem. Etioloģija un patoģenēze nav skaidra. Pastāv pieņēmums par piekrastes skrimšļa aseptisku iekaisumu.

Xyphoidia izpaužas kā asas sāpes krūšu kaula apakšējā daļā, ko pastiprina spiediens uz xiphoid procesu, dažreiz kopā ar sliktu dūšu. Sāpju cēlonis nav skaidrs, iespējams, ir saistība ar žultspūšļa, divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa patoloģiju.

Ar manubriosternālu sindromu akūtas sāpes tiek novērotas virs krūšu kaula augšējās daļas vai nedaudz sāniski. Sindroms tiek novērots reimatoīdā artrīta gadījumā, bet tas notiek atsevišķi, un tad kļūst nepieciešams to atšķirt no stenokardijas.

Scalenus sindroms - augšējās ekstremitātes neirovaskulārā saišķa saspiešana starp priekšējo un vidējo mēroga muskuļu, kā arī parasto I vai papildu ribu. Sāpes krūšu priekšējā sienā apvieno ar sāpēm kaklā, plecu joslā, plecu locītavās, dažreiz ir plaša apstarošanas zona. Tajā pašā laikā tiek novēroti veģetatīvi traucējumi drebuļu, ādas bāluma veidā. Tiek atzīmēta apgrūtināta elpošana, Reino sindroms.

Apkopojot iepriekš minēto, jāatzīmē, ka patiesais šīs izcelsmes sāpju biežums nav zināms, tādēļ nav iespējams noteikt to daļu stenokardijas diferenciāldiagnozē.

Diferenciācija ir nepieciešama slimības sākuma periodā (kad vispirms viņi domā par stenokardiju) vai ja uzskaitīto sindromu izraisītās sāpes nav apvienotas ar citām pazīmēm, kas ļauj pareizi atpazīt to izcelsmi. Tajā pašā laikā līdzīgas izcelsmes sāpes var kombinēt ar patiesu koronāro artēriju slimību, un tad arī ārstam ir jāsaprot šī sarežģītā sāpju sindroma uzbūve. Šāda nepieciešamība ir acīmredzama, jo pareiza interpretācija ietekmēs gan ārstēšanu, gan prognozi.

Sāpes krūtīs, ko izraisa vēdera dobuma orgānu slimības un diafragmas patoloģija. Vēdera dobuma orgānu slimības diezgan bieži pavada sāpes sirds rajonā tipiskas stenokardijas vai kardialģijas sindroma formā. Sāpes kuņģa čūlas un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā, hronisks holecistīts dažkārt var izstarot uz krūšu kurvja kreiso pusi, kas rada diagnostikas grūtības, īpaši, ja pamata slimības diagnoze vēl nav noskaidrota. Šāda sāpju apstarošana ir diezgan reta, taču tās iespēja jāņem vērā, interpretējot sāpes sirds rajonā un aiz krūšu kaula. Šo sāpju rašanos izskaidro refleksu ietekme uz sirdi ar iekšējo orgānu bojājumiem, kas rodas šādi. Iekšējos orgānos ir atrasti starporganu savienojumi, caur kuriem tiek veikti aksonu refleksi, un, visbeidzot, ir identificēti daudzvērtīgi receptori traukos un gludajos muskuļos. Turklāt ir zināms, ka kopā ar galvenajiem robežas simpātiskajiem stumbriem ir arī paralvertebrālie pinumi, kas savieno abus robežas stumbrus, kā arī simpātiskie nodrošinājumi, kas atrodas paralēli un galvenā simpātiskā stumbra sānos. Šādos apstākļos aferents uzbudinājums, pārejot no jebkura orgāna pa refleksu loku, var pārslēgties no centripetāla uz centrbēdzes ceļu un tādējādi tikt pārnests uz dažādiem orgāniem un sistēmām. Tajā pašā laikā viscero-viscerālos refleksus veic ne tikai ar refleksu lokiem, kas ir slēgti dažādos centrālās nervu sistēmas līmeņos, bet arī ar veģetatīviem nervu mezgliem perifērijā.

Attiecībā uz refleksu sāpju cēloņiem sirds rajonā tiek pieņemts, ka ilgstošs sāpīgs fokuss pārtrauc orgānu primāro aferento impulsu, jo mainās tajos esošo receptoru reaktivitāte un tādējādi kļūst par patoloģiskas aferencijas avots. Patoloģiski izmainīti impulsi izraisa dominējošu kairinājuma perēkļu veidošanos garozā un subkortikālajā reģionā, jo īpaši hipotalāma reģionā un retikulārajā veidojumā. Tādējādi šo stimulu apstarošana tiek veikta ar centrālo mehānismu palīdzību. No šejienes patoloģiskie impulsi tiek pārraidīti ar eferentiem ceļiem caur centrālās nervu sistēmas pamatā esošajām daļām, un pēc tam pa simpātiskajām šķiedrām sasniedz sirds vazomotoros receptorus.

Diafragmas trūces var izraisīt arī sāpes krūtīs. Diafragma ir bagātīgi inervēts orgāns galvenokārt freniskā nerva dēļ. Tas iet gar priekšējo iekšējo malu m. Scalenus anticus. Videnē tas iet kopā ar augšējo vena cava, tad, apejot videnes pleiru, sasniedz diafragmu, kur atzarojas. Biežāk sastopamas diafragmas barības vada atveres trūces. Diafragmas trūces simptomi ir dažādi: parasti disfāgija un sāpes krūtīs, atraugas un pilnības sajūta epigastrijā. Kad trūce īslaicīgi tiek ievadīta krūšu dobumā, rodas asas sāpes, kuras var projicēt uz krūšu kurvja apakšējo kreiso pusi un izplatīties starpšūnu apvidū. Vienlaicīga diafragmas spazma var izraisīt sāpes kreisajā lāpstiņas rajonā un kreisajā plecā, kas atspoguļojas freniskā nerva kairinājuma dēļ, kas liecina par "sirds" sāpēm. Ņemot vērā sāpju paroksismālo raksturu, to parādīšanos vidēja un vecāka gadagājuma cilvēkiem (galvenokārt vīriešiem), jāveic diferenciāldiagnoze ar stenokardijas uzbrukumu.

Sāpes var izraisīt arī diafragmas pleirīts un daudz retāk subfrenisks abscess.

Turklāt, pārbaudot krūtis, var noteikt jostas rozi, un ar palpāciju var atklāt ribu lūzumu (lokāls sāpīgums, krepīts).

Tādējādi, lai noteiktu sāpju cēloni krūtīs un noteiktu pareizu diagnozi, ģimenes ārstam jāveic rūpīga pacienta izmeklēšana un nopratināšana, kā arī jāņem vērā visu iepriekš minēto nosacījumu pastāvēšanas iespēja.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]