Pneimokoniozes pacientu psihosociālā rehabilitācija ambulatorajā ārstēšanas posmā

Ir formulētas vispārīgās prasības pneimokoniozes pacientu psihosociālās rehabilitācijas organizēšanai ambulatorajā stadijā. Izstrādāts integratīvs terapeitiskais komplekss, kas ietver mūsdienīgas psihoterapijas metodes kombinācijā ar informācijas un bioloģisko terapiju, kas veicina pacientu sociāli pieņemama dzīves stereotipa veidošanos un garīgo traucējumu korekciju. Ir konstatēts, ka atbilstoša sistemātiska ārstēšana ar optimālām zāļu devām ambulatorajā stadijā ļauj panākt stabilu slimības remisiju 46,3% pacientu pēc 6-12 mēnešiem.

Atslēgvārdi: pneimokonioze, dzīves kvalitāte, psihosociālā rehabilitācija, ambulatorā stadija, psihokorekcija, primārā ārstēšana, remisija.

Pēdējās desmitgadēs somatiskās medicīnas jomā aktīvi tiek veikti psiholoģiskie pētījumi. Tas ir saistīts ar psiholoģisko faktoru lomas atzīšanu dažādu somatisko traucējumu rašanās, norises un ārstēšanas procesā, pievēršot pastiprinātu uzmanību cilvēka garīgajām un fiziskajām īpašībām slimības apstākļos.

Slimības situācija dramatiski maina cilvēka attiecību raksturu ar apkārtējo pasauli. Tāpēc visaptveroša slimības un personības attiecību izpēte ļauj runāt par izmaiņām nevis pacienta fiziskajā un/vai garīgajā stāvoklī, bet gan visā viņa attiecību sistēmā ar pasauli un ar pasauli.

Šī virziena teorētiskais pamats vietējā klīniskajā psiholoģijā ir V. Mjasiščeva personības jēdziens, kurā cilvēks tiek saprasts kā vienota biopsihosociāla sistēma, bet personība - kā emocionāli uzlādētu attiecību sistēma ar sociālo vidi un sevi pašu. Šajā sistēmā slimība kā nenoteiktības situācija un neparedzams rezultāts var darboties kā neatkarīgs psihotraumatisks faktors, destabilizējot pasaules ainu, iznīcinot pašcieņu, ierasto notikumu secību, starppersonu mijiedarbības raksturu un kopumā indivīda sociālo funkcionēšanu.

Nesen ievērojams skaits pētījumu ir veltīti psiholoģisko īpašību un dzīves kvalitātes (QOL) izpētei, kas saistīta ar pacientu ar plaušu patoloģiju veselību. Īpaši ir ievērojami palielinājusies interese par pacientu ar pneimokoniozi (PnC) dzīves kvalitātes izpēti. Pneimokoniozes skaita pieaugums gan mūsu valstī, gan ārzemēs ir noteicis attieksmi pret šo slimību kā svarīgu mūsdienu veselības aprūpes medicīniski bioloģisko un sociālo problēmu.

Pašreizējā medicīnas attīstības posmā kļūst arvien acīmredzamāks, ka zinātniski pamatota un efektīva psihoprofilaktiskā un psihokorekcijas darba ar pacientiem īstenošana ir iespējama, tikai pamatojoties uz zināšanām par psihes izmaiņu iekšējiem psiholoģiskajiem modeļiem. Pilnīgu zinātnisku datu iegūšana par hronisku slimību ietekmi uz psihi var veicināt efektīvākas terapeitiskas iejaukšanās, individuālu pieeju ārstu ārstēšanas stratēģijas un taktikas izvēlē, kā arī, ja nepieciešams, psiholoģisko atbalstu. Tas pilnībā attiecas uz smagām hroniskām slimībām, ko pavada ievērojamas psiholoģiskas pārmaiņas un dzīves kvalitātes izmaiņas, tostarp pneimokoniozi.

Mūsu pētījuma mērķis bija izstrādāt pneimokoniozes pacientu psihosociālās rehabilitācijas programmu ambulatorā vidē un apstiprināt tās efektivitāti, pētot pneimokoniozes pacientu dzīves kvalitāti.

Pētījumi tika veikti Doņeckas Reģionālās arodslimību klīniskās slimnīcas 3. terapeitiskajā nodaļā laika posmā no 2008. līdz 2011. gadam. Pētījuma dalībnieku grupā bija 146 pacienti ar pneimokoniozi vecumā no 40 līdz 60 gadiem (1,41 (95,13%) vīrieši un 5 (4,87%) sievietes).

Tika izmantotas klīniski epidemioloģiskās, klīniski psihopatoloģiskās, psihodiagnostiskās un statistiskās metodes.

Katram pacientam tika veikta visaptveroša izmeklēšana, kas ietvēra klīnisko pārbaudi (sūdzību apkopošana, slimības anamnēzes un dzīves izpēte). Dzīves kvalitātes izpētei tika izmantota vispārpieņemtā starptautiskā vispārējā dzīves kvalitātes anketa WHO100. Lai novērtētu ierosināto rehabilitācijas programmu efektivitāti, tika veikta 112 pacientu ar pneimokoniozi dinamiskā novērošana ar veikto pasākumu efektivitātes kontroli 3 mēnešu laikā. Tie veidoja galveno dinamiskās novērošanas grupu. Lai salīdzinātu ierosinātās programmas efektivitāti, tika izveidota salīdzināšanas grupa - 34 pacienti ar pneimokoniozi, kuri atradās ambulatorā novērošanā, bet viņiem netika veikts rehabilitācijas pasākumu kopums.

Rehabilitācijas programma sastāvēja no trim posmiem: stacionāra, ambulatora un readaptācijas. Uzturēšanās laikā klīnikā katram pacientam tika noteikts optimālu rehabilitācijas pasākumu kopums atkarībā no slimības smaguma pakāpes: individuāla terapeitisko zāļu devas izvēle, fizioterapijas procedūras, elpošanas vingrinājumi un masāža, izglītojošas programmas un psihoterapeitiskā iejaukšanās. Ambulatorā novērošana tika veikta 6 mēnešus, ārstēšanas efektivitātes uzraudzība tika veikta pēc 8, 16 un 24 nedēļām un atkārtota dinamikas uzraudzība pēc gada.

Rehabilitācijas galvenais posms sastāvēja no medicīniski psiholoģiskās rehabilitācijas terapijas. Medicīniski psiholoģiskās rehabilitācijas programmas mērķis ir uzlabot pacienta subjektīvo labsajūtu un atjaunot pilnvērtīgu sociālo funkcionēšanu, un galvenais uzdevums ir mainīt pacienta attieksmi pret slimību un, pamatojoties uz to, koriģēt nepietiekamas reakcijas un uzvedības modeļus.

Literatūras datu analīze un mūsu pašu pētījumu rezultāti, kas iegūti pirmajā posmā, kalpoja par pamatu ilgstošai ambulatorai novērošanai un recidīvu novēršanai pacientiem ar pneimokoniozi, izmantojot informācijas terapiju, psihoterapiju un psihokorekciju.

Otrais rehabilitācijas posms tika veikts ambulatori speciālistu uzraudzībā no poliklīnikas, ambulances vai specializēta centra. Šī posma galvenais mērķis bija saglabāt pacienta sociālo statusu, kāds viņam bija pirms slimības, vai pielāgot viņu dzīvei un iespējamam darbam ambulatorajos apstākļos. Šajā posmā bioloģiskā terapija saglabā savu vadošo lomu. Tomēr pacienta pāreja no pirmā posma uz otro, no slimnīcas apstākļiem uz mājas apstākļiem, ir saistīta ar eksogēno faktoru skaita un kvalitātes pieaugumu, kuriem ir kaitīga ietekme uz slimību. Tāpēc šajā posmā tiek turpināts darbs pie terapijas optimizācijas.

Liela nozīme ir psihoterapeitiskajam, informācijas terapijas un izglītojošajam darbam ar pacientiem un radiniekiem, kas sastāv no tādu metožu izstrādes, kā mazināt izmaiņas, kas rodas pacienta attieksmes sistēmā pret slimību, darbu, sociālo vidi un ārstēšanu. Jāuzsver pozitīvas ārstēšanas perspektīvas iespējamība, tā sauktais paredzamo ārstēšanas rezultātu modelis, un citas tēmas var apspriest individuāli. Darba pārorientācija ir otrā rehabilitācijas posma galvenā iezīme.

Bioloģiskā terapija, tās atbilstība un optimizācija ieņem galveno vietu gan rehabilitācijas 2., gan 3. posmā. Pacients un viņa ģimene ir atbildīgi par pareizu medikamentozās ārstēšanas shēmas ievērošanu. Lai izprastu ārsta ieteikumu ārstēšanas ievērošanas sarežģītību, jāatgādina, ka lielākā daļa pacientu pašlaik saņem vairāk nekā vienu medikamentu. Kā negatīvs faktors šajā rehabilitācijas posmā jāatzīmē, ka klīniski saistītiem sindromiem pastāv dažādas medikamentozās ārstēšanas shēmas. Tas viss noved pie tā, ka iegūtā pamatslimības remisija tiek traucēta, tiklīdz pacients tiek pārvests uz ilgstošu ambulatoro ārstēšanu. Tāpēc pirmais, kam pievērsām uzmanību, tiekoties ar pacientu, bija medikamentu devas, kas nodrošina augstu terapeitisko efektu. Otrkārt, noteicām patogenētiskās terapijas apjomu un raksturu; treškārt, bioloģiski pamatotu medikamentozās ārstēšanas ilgumu.

Ambulatorās iestādēs veicamās uzturošās terapijas galvenie principi ir: individuāla pieeja, ārstēšanas konsekvence, ilgums un nepārtrauktība. Pneimokoniozes ārstēšanas īpatnība ir "ārsta un pacienta" partnerības principa visaptveroša īstenošana.

Rehabilitācijas galvenais posms ietver mērķtiecīgu psiholoģisko korekciju, informatīvu atbalstu un iekšējo rezervju palielināšanas veidus. Psihokorekcija ietver vispārēju (treniņi konfliktu nesaturošā uzvedībā, pašpārliecinātībā, emocionālā pašregulācijā un adekvātā emocionālajā pašizpausmē) un patogenētisku. Mērķtiecīga personīgo reakciju uz slimību psihokorekcija novērš distresu, kas noved pie dekompensācijas.

Mērķtiecīgas psiholoģiski patoģenētiskas korekcijas nozīme ir tāda, ka slimajam cilvēkam ir jāapzinās savas attieksmes pret slimību pretrunīgais raksturs, ko veido intrapersonālais konflikts, kas ļaus to konstruktīvi atrisināt. To var panākt, veidojot jaunu, adekvātu attieksmi pret slimību un skaidri izprotot tās cēloņus, sekas, paasinājumu un komplikāciju rašanās iemeslus. Neadekvātas, pretrunīgas attieksmes pret slimību novēršana pārtrauc visu sekundāro traucējumu tālāku attīstību. Novēršot bažas, kas saistītas ar eksistenciāli nozīmīgu dzīves notikumu - hronisku plaušu slimību ar ventilācijas traucējumiem, var atjaunot pašregulāciju. Ir nepieciešams atjaunot pacienta attieksmi, kas ir psihogēnās dekompensācijas avots.

Pacientam ir jāizseko savas slimības izcelsmes un attīstības vēsture, paasinājumu un komplikāciju rašanās iemesli, savas kļūdas, kas sastāv no plānotās pamata terapijas ignorēšanas. Analizējot slimības cēloņus un simptomus kopā ar ārstu, slimais skaidri izprot slimības cēloņus, izmaiņas savā uzvedībā.

Sistemātiskas pamatterapijas veikšanas, medicīnisko recepšu disciplinētas ieviešanas nosacījums ir pārliecinošu slimības rašanās un attīstības iemeslu, kā arī ārstēšanas principu noteikšana pacientam. Skaidra iemeslu izpratne kļūst par dziļu pacienta pārliecību un ir nepieciešams nosacījums, lai pierādītu iespēju šos iemeslus vienā vai otrā veidā novērst.

Mūsu ambulatorās apmācības programmas galvenie principi bija vienkārši, skaidri formulējumi, kas nesaturēja medicīniskos terminus, maksimāla pacienta spēju individualizācija, viņa mācību motivācijas pakāpe un personīgā pieredze, praktisko darbību saturs, lai panāktu maksimālu veselības stāvokļa normalizāciju, "operacionalizācijas" elementu izmantošana, t.i., līdzekļu demonstrēšana to sasniegšanai kopā ar mērķiem; prasmju apguve, lai tiktu galā ar slimību mājās. Veiksmīga darba kritērijs bija arī pacienta gatavības ārstēšanai novērtējums.

Pneimokoniozes pacientu medicīniskās un psiholoģiskās rehabilitācijas programmas galvenais posms ietvēra 10 nodarbības par noteiktu tēmu un psihokorekciju. Vienas nodarbības ilgums ir 1 stunda, ieskaitot 40 minūtes informatīvajam blokam un 20 minūtes psihokorekcijai. Nodarbības notika ar 8-10 cilvēku pacientu grupu. Informācijas bloks vīriešiem un sievietēm bija vienāds, bet psiholoģiskā korekcija bija atšķirīga, tāpēc pacientiem jābūt viena dzimuma, vecums var būt atšķirīgs. Obligāti tika ņemti vērā jautājumi, kas saistīti ar nodarbinātību, pārkvalifikāciju (pacienti tiek iepazīstināti ar slimības lapas izsniegšanas kārtību, tiek sniegts noteikto profesiju saraksts, ja nepieciešams mainīt profesiju, tiek sniegti individuāli ieteikumi) un sociālo nodrošinājumu nelabvēlīgas prognozes un invaliditātes gadījumā (pacienti tiek iepazīstināti ar invalīdu tiesībām, pastāstīts par sociālās palīdzības saņemšanas iespējām, par sociālā nodrošinājuma centriem, juridisko atbalstu).

Arī terapeitiskā stratēģija bija maksimāli individualizēta, obligāta apmācību sastāvdaļa bija partnerība un savstarpējas sapratnes un uzticēšanās atmosfēras veidošana, kas ir tieši saistīta ar nepieciešamību personalizēt pacientu apmācību. Lai uzlabotu pacientu ar pneimokoniozi ārstēšanas kvalitāti, apmācību procesā tika iesaistīti arī ģimenes locekļi, kuriem ir iespēja noteikt pacientu dzīvesveidu.

Programmas ietvaros sarunas laikā tika sniegti padomi par preventīvajiem pasākumiem. Pacientam tika dota iespēja izteikt savas bažas un tās pārrunāt. Pamatojoties uz to, ārsts un pacients vienojās par ārstēšanas mērķiem.

Otrā posma psihokorekcijas laikā īpaša uzmanība tika pievērsta pacientiem ar nepietiekamu personīgo reakciju uz slimību, nelabvēlīgu slimības iekšējo ainu. Psihokorekcijas darbs tika veikts saskaņā ar mūsu izstrādāto programmu, ietekmējot pacienta emocionālo sfēru, suģestija tika veikta nomodā, relaksācijas, pašapziņas stāvoklī, apmācība miera un relaksācijas stāvokļa pašsuģestijā, izmantojot autogēnās apmācības metodi negatīvu dusmu un kairinājuma emociju izpausmē, emocionālo reakciju mainīšanā, atceroties psihotraumatiskas situācijas.

Racionālā psihoterapija šajā posmā terapeitisko pasākumu kompleksā tika izmantota plašāk nekā citas psihoterapeitiskā darba metodes. Šīs metodes izmantošana balstās uz loģiku un uzrunā pacienta prātu, paredz labas personības zināšanas, kā arī detalizētu slimības būtības un mehānismu izpēti.

Personības izmaiņu korekcija tika veikta gadījumos, kad pacients ārstēšanas pirmajā posmā tika sagatavots psihokorekcijas darbam, kad viņš pats sarunas laikā ar ārstu un psihologu zināmā mērā apzinājās noteiktu savas uzvedības formu nevēlamību sev, daļēji vai pilnībā saprata, ka tās ir viņa darba aktivitātes dezorganizācijas cēlonis un izraisīja spriedzi starppersonu attiecībās ģimenē.

Argumentu, iemeslu, piemēru izvēle un emocionālā kontakta līmenis bija saistīts ar pacientu individuālajām tipoloģiskajām īpašībām. Pacientiem ar saglabātām intelekta verbāli loģiskajām funkcijām ieteicams izmantot verbālo apmācību un dažādas verbālās terapijas formas. Samazinoties abstrakti loģiskās domāšanas līmenim, ierobežotam zināšanu apjomam un indivīda komunikatīvo īpašību vājināšanās gadījumā vislabākās ir motoriski praktiskās, neverbālās apmācības formas. Psihokorekcijas darba princips bija vislabvēlīgāko, nomierinošāko efektu izvēle.

Psiholoģiskās izmeklēšanas rezultāti, kā arī pacientu klīniskā pētījuma rezultāti bija patogēnais pamats psihoterapeitiskā darba veidošanai, kas ne tikai ietekmēja atsevišķus slimības simptomus, bet arī bija vērsts uz izmaiņu novēršanu pacienta attiecību sistēmā ar savu slimību.

Daudz plašāk tika aplūkoti jautājumi par pacienta attieksmes korekciju saistībā ar viņa sociālā un darba statusa izmaiņām. Vienlaikus programmā tika iekļauti jautājumi par pozitīvu ārstēšanas perspektīvu, darba adaptāciju un iespēju atjaunot slimības laikā zaudētās darba prasmes.

Ambulatorā novērošana tika turpināta 83 pacientiem ar pneimokoniozi, un tā tika veikta gada garumā. Tā ietvēra pacientu izmeklēšanu reizi mēnesī pirmos trīs mēnešus, pēc tam reizi divos līdz trijos mēnešos pirmajā novērošanas gadā un turpmāk vismaz četras reizes gadā. Ilgstošas ārstēšanas rezultāti tika novērtēti, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, elektrofizioloģiskajiem, psiholoģiskajiem sociālās funkcionēšanas un dzīves kvalitātes rādītājiem.

Dzīves kvalitātes rādītāji visās jomās galvenās grupas pacientiem bija ievērojami augstāki nekā salīdzinājuma grupā. Tajā pašā laikā dzīves kvalitātes rādītāju integrālais novērtējums "normalizācija" korelēja ar augstu nozīmīguma pakāpi ar sasniegto klīnisko efektu. Šī ideja atbilst pacientu dzīves kvalitātes pētījuma rezultātiem rehabilitācijas noslēguma stadijās stabilas ilgstošas remisijas periodā. Lielākajai daļai parametru galvenās grupas pacienti dzīves kvalitāti novērtēja kā "labu", un dažos gadījumos atsevišķiem rādītājiem novērtējums bija "ļoti labs". Kā liecina klīniskā pieredze, pacienti ar kontrolētu slimības gaitu, īpaši ilgstošu remisiju, ļoti skrupulozi ievēro ārsta ieteikumus. Viņi lielā mērā saista ārstēšanas panākumus, kas ļauj ievērojami paplašināt savas sociālās iespējas, ar pareizi izvēlētu medikamentozo un informatīvo terapiju, kā arī psihoterapiju.

Otrajā posmā veiktā medicīniskās rehabilitācijas aspektu izpēte ļāva identificēt trīs pacientu kategorijas: ar pilnīgu visu pneimokoniozes klīnisko izpausmju remisiju, ar daļēju remisiju un ar lēnām pneimokoniozes formām.

Pilnīga remisija nozīmē stabilu (gada laikā) visu slimības klīnisko izpausmju pārtraukšanu. Runājot par nepilnīgu vai klīnisku pneimokoniozes remisiju, mēs domājam stabilu (vairāku mēnešu laikā) jebkādu slimības klīnisko izpausmju neesamību, vienlaikus saglabājot instrumentālas tās progresēšanas pazīmes.

Viens no galvenajiem faktoriem, kas ietekmēja remisiju laiku, bija savlaicīga un adekvāta terapija. Tika konstatēts, ka adekvāta sistemātiska ārstēšana ar optimālām zāļu devām ļauj panākt stabilu slimības remisiju 46,3% pacientu pēc 6-12 mēnešiem. Pacientiem, kuri tika ārstēti neregulāri, remisiju laiks tika pagarināts līdz 34 gadiem.

Veiktie otrā rehabilitācijas posma pētījumi liecina, ka adekvāta, sistemātiski veikta pacientu ar pneimokoniozi terapija veicina liela pacientu procentuālās daļas stabilas remisijas rašanos, kas ir izteiktāka, izmantojot informācijas terapiju un psihoterapiju. Pastāv sociālās funkcionēšanas un dzīves kvalitātes pieaugums. Tas ievērojami paplašina pacientu profesionālās un ģimenes rehabilitācijas iespējas.

Tādējādi savlaicīga klīniski psihopatoloģiskā, psihodiagnostiskā, sociāli psiholoģiskā diagnostika, pakāpeniskas bioloģiskās terapijas, psihoterapijas un informācijas tehnoloģiju izmantošana ļauj ievērojami palielināt pacientu procentuālo daļu gan ar stabilu slimības remisiju, gan slimības remisiju, kas veicina pneimokoniozes pacientu sociālās funkcionēšanas un dzīves kvalitātes uzlabošanos.

Doktorante L. A. Vasjakina. // Starptautiskais medicīnas žurnāls Nr. 4, 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]