Raksta medicīnas eksperts
Jaunas publikācijas
Post-transplantācijas komplikācijas
Pēdējā pārskatīšana: 23.04.2024
Visi iLive saturs ir medicīniski pārskatīts vai pārbaudīts, lai nodrošinātu pēc iespējas lielāku faktisko precizitāti.
Mums ir stingras iegādes vadlīnijas un tikai saikne ar cienījamiem mediju portāliem, akadēmiskām pētniecības iestādēm un, ja vien iespējams, medicīniski salīdzinošiem pārskatiem. Ņemiet vērā, ka iekavās ([1], [2] uc) esošie numuri ir klikšķi uz šīm studijām.
Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu saturiem ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.
Kontrindikācijas transplantācijai
Absolūtās kontrindikācijas transplantācijai ir aktīvas infekcijas, neoplazmas (izņemot hepatocelulāru karcinomu, kas attiecas tikai uz aknām) un grūtniecību. Relatīvās kontrindikācijas ir vecums vecāks par 65 gadiem, un nopietnus funkcionālos traucējumus un ēšanas traucējumi (ieskaitot smagu aptaukošanos), HIV infekciju, vairāku orgānu darbības traucējumiem, vielmaiņas traucējumus, augstu varbūtību neprizhivleniya transplantācijas. Lēmums par transplantācijas iespējamību pacientiem ar relatīvām kontrindikācijām atšķiras dažādos medicīnas centros; HIV inficētiem pacientiem, kuriem transplantācija tika veikta, imūnsupresanti ir droši un efektīvi.
[Noraidīšana pēc transplantācijas
Cieto orgānu noraidīšana var būt fulminants, paātrināta, akūta vai hroniska (novēlota). Šāda veida noraidījumi zināmā mērā pārklājas laikā, bet atšķiras histoloģiskajā attēlā. Noraidīšanas simptomi atšķiras atkarībā no orgāniem.
Fulminanta noraidīšana sākas 48 stundu laikā pēc transplantācijas, un to izraisa jau esošas komplementa saistošas antivielas pret transplantāta antigēniem (pirms sensibilizācija). Tiklīdz pirmstransplantācijas skrīnings ir konstatēts, šis noraidījums notiek reti (1%). Hiperostroiskā atgrūšana raksturo ar mazu asinsvadu trombozi un transplantāta infarktu. Nevienai apstrādei nav ietekmes, izņemot transplantāta noņemšanu.
Paātrināta noraidīšana sākas 3-5 dienas pēc transplantācijas; tās cēlonis ir jau esošu, kas nesatur papildinošus antivielas pret transplantāta antigēniem. Paātrināta noraidīšana ir arī reti sastopama parādība. Histopatoloģiski to raksturo šūnu infiltrāti ar asinsvadu izmaiņām vai bez tām. Ārstēšana sastāv no pulsa terapijas ar lielām glikokortikoīdu devām vai, ja ir asinsvadu izmaiņas, antilimfocitāras zāles. Izmanto plazmasferēzi, kas palīdz ātri noņemt cirkulējošās antivielas.
Akūta atgrūšana ir transplantāta iznīcināšanu no 6. Dienu pirms 3. Mēneša laikā pēc transplantācijas, un ir rezultāts T-mediēta aizkavēta hipersensitivitātes reakcijas uz allotransplantāta audu saderības antigēnus. Šī komplikācija veido pusi no visiem atteikumu gadījumiem, kas notiek 10 gadu laikā. Akūtu atgrūšanu raksturo mononukleāro šūnu infiltrācija ar dažādu asiņošanas, tūskas un nekrozes smagumu. Parasti tiek saglabāta asinsvadu integritāte, neraugoties uz to, ka galvenais mērķis ir kuģu endotēlija. Akūts noraidījums bieži tiek mainīts pretēji intensīvas imūnsupresīvas terapijas fāzei (piemēram, pulsa terapija ar glikokortikoīdiem un ALG). Pēc nomākšanai noraidošā reakcija ievērojami bojātās detaļas aizstāj potzaru jomām fibrozi, transplantācijas atlikumi parasti funkcionējoši, imūnās sistēmas devu var samazināt līdz zema, allotransplantāta var izdzīvot uz ilgu laiku.
Hroniska noraidījums - ir transplantāta disfunkcija bieži notiek bez drudža parasti sākas mēnešus vai gadus pēc transplantācijas, bet reizēm uz pāris nedēļām. Iemesli var būt dažādi un ir agrīna antivielu mediētu atgrūšanu, išēmija ap transplantācijas, reperfūzijas ievainojums, narkotiku toksicitāti, infekcijas, asinsrites traucējumi (hipertensija, hiperlipidēmija). Hronisks noraidījums ir otra puse no visiem noraidīšanas gadījumiem. Proliferējošās neointima, kas sastāv no gludo muskuļu šūnās un ārpusšūnu matricē (transplantātu aterosklerozi), pakāpeniski ar laiku occludes par kuģi lūmenu, kā rezultātā išēmijas un fibrozes fragmentāru transplantātu. Hroniska atgrūšana pakāpeniski attīstās, neskatoties uz imūnsupresīvu terapiju; neviena ārstēšana ar pierādītu efektivitāti neeksistē.
Infekcijas
Imūnsupresanti, sekundārie imūndeficīta traucējumi, kas saistīti ar orgānu bojājumiem, un ķirurģiska iejaukšanās padara pacientus vairāk pakļauti infekcijām. Retāk infekcijas avots ir transplantētie orgāni (piemēram, citomegalovīruss).
Bieži sastopamās pazīmes ir drudzis, bieži vien bez procesa lokalizācijas pazīmēm. Drudzis var būt akūtas atgrūšanas simptoms, bet parasti tas saistīts ar potīšu disfunkcijas pazīmēm. Ja šīs pazīmes nav, tad pieeja ir tāda pati kā citām nezināmas izcelsmes drudzēm; Simptomu un objektīva rādītāju sākšanās laiks pēc transplantācijas palīdzēs diferenciāldiagnozei.
Pirmajā mēnesī pēc transplantācijas, lielākā daļa infekciju ir iemesls slimnīcu floras un sēnītes, kas inficēt citas ķirurģiskas pacientus (piemēram, Pseudomonas sp izraisot pneimoniju, gram-pozitīvo un izraisa brūču infekcijas). Vislielākās rūpes ziņā sākumā infekciju, ko izraisa tiem baktērijas, kas var inficēt transplantāts vai asinsvadu sistēmu vietā šuves, kas ved uz attīstību Sēnīšu aneirismas vai atvērumu šuve.
Oportūnistiskās infekcijas rodas 1-6 mēnešus pēc transplantācijas (skatīt ārstēšanas norādes). Infekcijas var būt baktēriju (piemēram, listerioze, nokardioze), vīrusu (infekcijas izraisītu citomegalovīrusu, Epšteina-Barra vīrusa, varicella zoster, hepatīta vīrusa B un C) sēnīšu (aspergiloze, kriptokokoze, infekcijas Pneumocystis jiroveci) vai parazītisks (strongyloidiasis, toksoplazmoze , triapanosomiāze, leišmanioze).
Infekcijas risks pēc 6 mēnešiem tiek samazināts līdz vispārējam populācijas līmenim aptuveni 80% pacientu. Aptuveni 10% no pacientiem ir komplikācijas agrīnā infekcijas, piemēram, vīrusu infekcijas GRAFT metastātisku infekcija (citomegalovīrusa retinīts, kolīts) vai vīrusu izraisītas audzējiem (hepatīts un aknu šūnu karcinomas, cilvēka papilomas vīruss, bazālo šūnu karcinoma). Atlikušajos pacientu izveidojas hroniskas atgrūšanas nepieciešami augsti devas imūnsupresijas līdzekli (no 5 līdz 10%), un risks saslimt oportūnistiskas infekcijas saglabājas augsts pastāvīgi.
Pēc transplantācijas lielākā daļa pacientu saņem antibiotikas, lai samazinātu infekcijas risku. Zāles izvēle ir atkarīga no individuālā riska un transplantācijas veida; shēmā ietilpst trimetoprims-sulfametoksazols 80/400 mg perorāli reizi dienā 4-12 mēnešiem, lai novērstu inficēšanos ar Pneumocystis carinii vai urīnceļu infekcijas pacientiem ar nieru transplantācijas. Pacienti ar neitropēniju noteikts hinolonu grupas antibiotikām (levofloksacīnu 500 mg perorāli vai intravenozi vienreiz dienā), lai novērstu inficēšanos gramnegatlva floru. Inaktivētu vakcīnu iecelšana posttransplantācijas periodā ir droša; dzīvo novājinātu vakcīnu parakstīšanas risks būtu jāsalīdzina ar iespējamo ieguvumu no to lietošanas, it īpaši pacientiem, kuri saņem mazu imūnsupresantu devu.
Nieru darbības traucējumi
Glomerulārās filtrācijas ātrums pirmajos 6 mēnešos pēc orgānu transplantācijas 15-20% pacientu tiek samazināts no 30 līdz 50%. Parasti viņi arī attīstās hipertensija. Šie traucējumi ir visizplatītākie zarnu potzaru saņēmējiem (21%) un ir vismazāk raksturīgi sirds un plaušu transplantācijai (7%). Tās neapšaubāmu ieguldījums ir nefrotoksicitāte un diabetogenic sekas kalcineirīna inhibitoru, kā arī nieres transplantāts ap insulta porcijā, pre-pārstādīšanas nieru mazspēju vai hepatīta C nefrotoksiskām zālēm. Pēc sākotnējās samazināšanas glomerulārās filtrācijas ātrums parasti stabilizējas vai samazinās lēnāk; Tomēr nāves risku palielina četras reizes, ja vēlāk nieru transplantācija nav notikusi. Nieru mazspēju pēc transplantācijas var novērst, agrīnu kalcineirīna inhibitoru atcelšanu, bet droša minimālā deva nav zināma.
Onkoloģiskās slimības
Ilgstošas imūnsupresija palielina biežumu audzējiem, ko izraisa vīrusi, sevišķi plakanšūnu (plakanšūnu) un bazālo šūnu karcinoma, limfoproliferatīvas slimības (galvenokārt B-šūnu ne-Hodžkina limfomas), anoģenitālo (ieskaitot dzemdes kakla) vēzis, Kapoši sarkomu. Ārstēšana ir tāda pati kā pacientiem, kuriem nav veikta transplantācija; zemas pakāpes audzēja samazināšanu vai apturēšanu ar imūnsupresīvu terapiju parasti nav nepieciešama, bet agresīvas audzējiem vai limfomas ir ieteicama. Pašlaik mēs izpētīt iespēju pārliešana daļēji HLA-attiecīgais citotoksisko T-limfocītu, iespējamo ārstēšanas dažu limfoproliferatīvas slimības formām. Tādējādi, pacientiem tiek ieteikts kaulu smadzeņu biopsiju.
Citas transplantācijas komplikācijas
Imūnsupresanti (īpaši kortikosteroīdi un inhibitori kalcineirīna) palielināt kaulu rezorbciju un palielina osteoporozes risks pacientiem, kam piemīt tāds pats riska pirms transplantācijas (piem, samazinātas fiziskās aktivitātes, tabakas izstrādājumu un alkohola vai preexisting nieru darbības traucējumiem). Protams, to mērķis, un nav rutīna, loma, lai novērstu šo komplikāciju var spēlēt D vitamīnu, bifosfanātus vai citas antirezorbtīvo narkotikas.
Bērnu problēma ir izaugsmes traucējumi, galvenokārt kā ilgstošas glikokortikoīdu terapijas sekas. Šo komplikāciju var kontrolēt, pakāpeniski samazinot glikokortikoīdu devu līdz minimālajam līmenim, kas neļauj noraidīt transplantātu.
Sistēmiska aterosklerozes sekas var būt hiperlipidēmijas sekas, ko izraisa kalcineirīna un glikokortikoīdu inhibitoru lietošana; tas parasti izpaužas vairāk nekā 15 gadus pēc nieru transplantācijas.
Transplantāta pret saimnieka slimību (GVHD-transplantāts pret slimību ar mītni) notiek, ja donoru T-limfocītu aktivitāte ir vērsta pret recipienta paša antigēniem. BTPX galvenokārt ietekmē recipienta hematopoētiskās cilmes šūnas, bet var arī ietekmēt recipienta mazo zarnu aknas un transplantātu