Portāla hipertensija - Diagnoze

Portāla venozās sistēmas vizualizācija

Neinvazīvas metodes

Neinvazīvās izmeklēšanas metodes ļauj noteikt portālās vēnas diametru, kolaterālās asinsrites klātbūtni un smagumu. Jāpievērš uzmanība jebkādu tilpuma veidojumu klātbūtnei. Izmeklēšana sākas ar vienkāršākajām metodēm - ultraskaņu un/vai datortomogrāfiju. Pēc tam, ja nepieciešams, ķeras pie sarežģītākām asinsvadu vizualizācijas metodēm.

1. Ultraskaņas izmeklēšana

Aknas nepieciešams pārbaudīt gareniski, pa ribu loku, un šķērsvirzienā, epigastrālajā rajonā. Parasti vienmēr ir iespējams redzēt portālās un augšējās mezentērijas vēnas. Grūtāk ir saskatīt liesas vēnu.

Ja portālā vēna ir paplašināta, var būt aizdomas par portālo hipertensiju, taču tā nav diagnostiska pazīme. Kolaterāļu noteikšana apstiprina portālās hipertensijas diagnozi. Ultraskaņa ļauj droši diagnosticēt portālās vēnas trombozi; tās lūmenā dažreiz var noteikt paaugstinātas ehogenitātes zonas, ko izraisa trombu klātbūtne.

Ultraskaņas priekšrocība salīdzinājumā ar datortomogrāfiju ir spēja iegūt jebkura orgāna daļas attēlus.

Doplera ultraskaņas izmeklēšana

Ar Doplera ultraskaņu var atklāt portālās vēnas un aknu artērijas struktūru. Pētījuma rezultāti ir atkarīgi no rūpīgas attēla detaļu analīzes, tehniskajām prasmēm un pieredzes. Grūtības rodas, izmeklējot nelielas cirotiskas aknas, kā arī cilvēkiem ar aptaukošanos. Vizualizācijas kvalitāti uzlabo krāsu Doplera kartēšana. Pareizi veikta Doplera ultraskaņa var diagnosticēt portālās vēnas obstrukciju tikpat droši kā angiogrāfija.

Doplera ultraskaņas klīniskā nozīme

Portāla vēna

• Caurlaidība
• Hepatofugāla asins plūsma
• Anatomiskās anomālijas
• Portosistēmisko šuntu caurlaidība
• Akūti asinsrites traucējumi

Aknu artērija

• Caurlaidība (pēc transplantācijas)
• Anatomiskās anomālijas

Aknu vēnas

• Budd-Chiari sindroma noteikšana

8,3% aknu cirozes gadījumu Doplera ultraskaņa atklāj hepatofugālu asins plūsmu caur portālo, liesas un augšējo mezentērija vēnu. Tas atbilst aknu cirozes smagumam un encefalopātijas pazīmju klātbūtnei. Asiņošana no varikozām vēnām visbiežāk attīstās ar hepatopetālu asins plūsmu.

Doplera ultraskaņa var noteikt portāla vēnas intrahepatisko zaru anomālijas, kas ir svarīgi, plānojot ķirurģisku iejaukšanos.

Krāsu Doplera kartēšana ir noderīga portosistēmisku šuntu identificēšanai, tostarp tādu, kas radušies pēc transjugulāras intrahepatiskas portosistēmiskas šuntēšanas ar stentiem (TIPS), un asins plūsmas virziena noteikšanai caur tiem. Tā var arī identificēt dabiskus intrahepatiskus portosistēmiskus šuntus.

Krāsu Doplera kartēšana ir efektīva Budd-Chiari sindroma diagnosticēšanā.

Aknu artēriju ir grūtāk atklāt nekā aknu vēnu tās mazākā diametra un garuma dēļ. Tomēr dupleksa ultraskaņa ir galvenā metode aknu artērijas caurlaidības novērtēšanai pēc aknu transplantācijas.

Lai noteiktu portālo asins plūsmu, tiek izmantota dupleksa ultraskaņa. Vidējais asins plūsmas lineārais ātrums portālajā vēnā tiek reizināts ar tās šķērsgriezuma laukumu. Dažādu operatoru iegūtās asins plūsmas vērtības var atšķirties. Šī metode ir piemērotāka akūtu, nozīmīgu asins plūsmas izmaiņu noteikšanai, nevis hronisku portālās hemodinamikas izmaiņu uzraudzībai.

Portālās vēnas asins plūsmas ātrums korelē ar barības vada varikozu vēnu klātbūtni un to lielumu. Cirozes gadījumā portālās vēnas asins plūsmas ātrums parasti samazinās; ja tā vērtība ir zem 16 cm/s, portālās hipertensijas attīstības varbūtība ievērojami palielinās. Portālās vēnas diametrs parasti palielinās; šajā gadījumā var aprēķināt sastrēguma indeksu, t.i., portālās vēnas šķērsgriezuma laukuma attiecību pret vidējo asins plūsmas ātrumu caur to. Šis indekss ir palielināts varikozu vēnu gadījumā un korelē ar aknu darbību.

Portālās hipertensijas ultraskaņas pazīmes:

• portāla un liesas vēnu diametra palielināšanās un nepietiekama portāla vēnas paplašināšanās ieelpojot. Portāla vēnas diametrs izelpojot parasti nepārsniedz 10 mm, ieelpojot - 12 mm. Ja portāla vēnas diametrs izelpojot ir lielāks par 12 mm un ieelpojot gandrīz nereaģē ar diametra palielināšanos - tā ir neapšaubāma portālas hipertensijas pazīme. Liesas vēnas diametrs izelpojot parasti ir līdz 5-8 mm, ieelpojot - līdz 10 mm. Liesas vēnas diametra paplašināšanās par vairāk nekā 10 mm ir droša portālas hipertensijas pazīme;
• augšējās mezentērijas vēnas diametra palielināšanās; parasti tās diametrs ieelpojot ir līdz 10 mm, izelpojot - līdz 2-6 mm. Augšējās mezentērijas vēnas diametra palielināšanās un tās nepalielināšanās ieelpojot ir ticamāka portālās hipertensijas pazīme nekā portālās un liesas vēnu diametra palielināšanās;
• nabas vēnu rekanalizācija;
• tiek noteiktas portokavālās un gastrorenālās anastomozes.

2. Splenomanometriju veic pēc liesas punkcijas ar 0,8 mm diametra adatu, kas pēc tam tiek pievienota ūdens manometram.

Parasti spiediens nepārsniedz 120–150 mm Hg (8,5–10,7 mm Hg).

Spiediens 200–300 mm H2O norāda uz mērenu portālo hipertensiju, 300–500 mm H2O un augstāks – uz ievērojamu hipertensiju.

3. Hepatomanometrija tiek veikta pēc aknu punkcijas, neatkarīgi no adatas novietojuma aknās, spiediens sinusoīdu tuvumā atspoguļo spiedienu portālajā sistēmā. Intrahepatiskais spiediens parasti ir 80–130 mm H2O, ar CP tas palielinās 3–4 reizes.
4. Portomanometrija - tiešu spiediena mērīšanu portālajā sistēmā (portālajā vēnā) var veikt gan laparotomijas laikā, gan transumbiliskās portogrāfijas laikā. Šajā gadījumā katetru caur ievilkto nabas vēnu portālajā vēnā ievieto katetru. Nosacīti izšķir mērenu portālo hipertensiju (portālais spiediens 150-300 mm H2O) un smagu portālo hipertensiju (portālais spiediens virs 300 mm H2O).
5. Portomanometrija beidzas ar portohepatogrāfiju - caur katetru portāla vēnā tiek ievadīts kontrastviela, kas ļauj spriest par asinsvadu gultnes stāvokli aknās un intrahepatiskas blokādes klātbūtni.
6. Pēc splenomanometrijas tiek veikta splenoportogrāfija, kuras laikā liesā caur katetru ievada kontrastvielu. Splenoportogrāfija sniedz priekšstatu par splenoportālās gultnes stāvokli: tās caurlaidību, portālo vēnu sistēmas un aknu asinsvadu sazarojumu, anastomožu klātbūtni starp liesas un diafragmas vēnām. Intrahepatiskas blokādes gadījumā splenoportogrammā redzami tikai portālo vēnu atzarojuma galvenie stumbri. Ekstrahepatiskas blokādes gadījumā splenoportogrāfija ļauj noteikt tās atrašanās vietu.
7. Hepatovenogrāfija un kavogrāfija ir izšķirošas Badz-Chiari sindroma atpazīšanā.
8. Ezofagoskopija un gastroskopija ļauj identificēt barības vada un kuņģa varikozas vēnas (69% pacientu), kas ir uzticama portālas hipertensijas pazīme.
9. Ezofagogrāfija - barības vada varikozu vēnu noteikšana, izmantojot fluoroskopiju un rentgenogrāfiju. Šajā gadījumā barības vada varikozas vēnas tiek noteiktas kā noapaļoti izvirzījumi ķēdes vai sazarotu svītru veidā. Vienlaikus ir iespējams redzēt vēnu paplašināšanos kuņģa sirds daļā. Pētījums jāveic ar biezu bārija suspensiju, pacientam guļot uz muguras.
10. Rektomanoskopija atklāj varikozas vēnas ar kolaterāļu attīstību gar mezentērija-hemoroīdu traktu. Zem taisnās zarnas un sigmoīdās resnās zarnas gļotādas ir redzamas varikozas vēnas līdz 6 mm diametrā.
11. Selektīvā arteriogrāfija (celiakogrāfija u. c.) tiek izmantota reti, parasti pirms operācijas. Šī metode ļauj izdarīt secinājumus par asinsrites stāvokli aknu artērijā.
12. Datortomogrāfija

Pēc kontrastvielas ievadīšanas kļūst iespējams noteikt portālās vēnas lūmenu un identificēt varikozas vēnas, kas atrodas retroperitoneālajā telpā, kā arī periviscerālās un paraezofageālās vēnas. Barības vada varikozas vēnas izspiežas tā lūmenā, un šis izspiedums kļūst pamanāmāks pēc kontrastvielas ievadīšanas. Nabas vēnu var identificēt. Kuņģa varikozas vēnas tiek vizualizētas kā gredzenveida struktūras, kas nav atšķiramas no kuņģa sienas.

Datortomogrāfija ar artēriju portogrāfiju ļauj identificēt kolaterālās asinsrites ceļus un arteriovenozos šuntus.

13. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) ļauj ļoti skaidri vizualizēt asinsvadus, jo tie nav iesaistīti signāla ģenerēšanā, un to pētīšanai. To izmanto, lai noteiktu šuntu lūmenu, kā arī lai novērtētu portālo asins plūsmu. Magnētiskās rezonanses angiogrāfijas dati ir ticamāki nekā Doplera ultraskaņas dati.

14. Vēdera dobuma rentgenogrāfija palīdz noteikt ascītu, hepatomegāliju un splenomegāliju, aknu un liesas artēriju kalcifikāciju, kalcifikācijas portāla vēnas galvenajā stumbrā vai zaros.

Rentgena izmeklēšana ļauj noteikt aknu un liesas izmēru. Reizēm ir iespējams identificēt kalcificētu portālo vēnu; datortomogrāfija (DT) ir jutīgāka.

Zarnu infarkta gadījumā pieaugušajiem vai enterokolīta gadījumā zīdaiņiem reizēm novēro lineāras ēnas, ko izraisa gāzu uzkrāšanās portālās vēnas zaros, īpaši aknu perifērajos apgabalos; gāze veidojas patogēno mikroorganismu aktivitātes rezultātā. Gāzes parādīšanās portālajā vēnā var būt saistīta ar diseminētu intravaskulāru koagulāciju. Datortomogrāfija un ultraskaņas izmeklējumi (US) biežāk atklāj gāzi portālajā vēnā, piemēram, strutaina holangīta gadījumā, kura prognoze ir labvēlīgāka.

Azigo vēnas tomogrāfija var atklāt tās palielināšanos, jo tajā ieplūst ievērojama daļa kolaterāļu.

Var būt kreisā paravertebrālā reģiona ēnas paplašināšanās, ko izraisa pleiras daļas sānu nobīde starp aortu un mugurkaulu ar paplašināto hemiazigo vēnu.

Ar ievērojamu paraezofageālo sānu vēnu paplašināšanos tās atklājas vienkāršā krūškurvja rentgenogrammā kā tilpuma veidojums mediastīnā, kas atrodas aiz sirds.

Bārija pētījums

Kopš endoskopisko metožu ieviešanas bārija pētījumi lielākoties ir novecojuši.

Lai pārbaudītu barības vadu, nepieciešams neliels daudzums bārija.

Parasti barības vada gļotāda izskatās kā garas, plānas, vienmērīgi izvietotas līnijas. Varikozas vēnas uz barības vada gludas kontūras fona izskatās kā pildījuma defekti. Visbiežāk tās atrodas apakšējā trešdaļā, bet var izplatīties uz augšu un tikt atklātas visā barības vada garumā. To atklāšanu atvieglo fakts, ka tās ir paplašinātas, un slimībai progresējot, šī paplašināšanās var kļūt ievērojama.

Barības vada varikozas vēnas gandrīz vienmēr ir saistītas ar kuņģa vēnu paplašināšanos, kas iet caur kardiju un izklāj kuņģa dibenu; tām ir tārpveida izskats, tāpēc tās var būt grūti atšķirt no gļotādas krokām. Dažreiz kuņģa varikozas vēnas parādās kā lobulārs veidojums kuņģa dibenā, kas atgādina vēža audzēju. Kontrasta portogrāfija var palīdzēt diferenciāldiagnozē.

15. Venogrāfija

Ja aknu cirozes gadījumā ar jebkādu metodi tiek noteikta portālās vēnas caurlaidība, apstiprināšana ar venogrāfiju nav obligāta; tā ir indicēta, plānojot aknu transplantāciju vai portālās vēnas operāciju. Ja, pamatojoties uz scintigrāfiju, ir aizdomas par portālās vēnas trombozi, diagnozes pārbaudei nepieciešama venogrāfija.

Portāla vēnas caurlaidībai ir liela nozīme splenomegālijas diagnostikā bērniem un lai izslēgtu portāla vēnas invāziju ar hepatocelulāru karcinomu, kas attīstās uz cirozes fona.

Pirms tādām procedūrām kā portosistēmiskā šuntēšana, aknu rezekcija vai transplantācija, jāizpēta portālās venozās sistēmas anatomiskā struktūra. Lai apstiprinātu uzliktā portosistēmiskā šunta caurlaidību, var būt nepieciešama venogrāfija.

Hroniskas aknu encefalopātijas diagnostikā liela nozīme ir kolaterālās asinsrites smagumam portāla vēnu sistēmā. Kolaterālās asinsrites neesamība izslēdz šo diagnozi.

Flebogrāfija var arī atklāt portāla vēnas vai tās zaru pildījuma defektu, kas norāda uz saspiešanu ar tilpuma veidojumu.

Portāla vēna venogrammās

Ja asins plūsma portālajā vēnā nav traucēta, tad kontrastē tikai liesas un portālās vēnas. Liesas un augšējās mezentērijas vēnu saplūšanas vietā var konstatēt pildījuma defektu, ko izraisa kontrastvielas un normālu asiņu sajaukšanās. Liesas un portālo vēnu izmērs un gaita ievērojami svārstās. Aknu iekšpusē portālā vēna pakāpeniski sazarojas, un tās zaru diametrs samazinās. Pēc kāda laika aknu audu caurspīdība samazinās sinusoīdu piepildīšanās dēļ. Vēlākās rentgenogrammās aknu vēnas parasti nav redzamas.

Aknu cirozes gadījumā venogrāfiskā aina ir diezgan mainīga. Tā var palikt normāla vai arī var būt daudz kolaterālo asinsvadu, un var būt redzamas ievērojamas intrahepatiskās asinsvadu struktūras deformācijas (attēls "koks ziemā").

Ar ekstrahepatisku portāla vēnas obstrukciju vai liesas vēnas obstrukciju asinis sāk plūst atpakaļ caur daudzajiem traukiem, kas savieno liesu un liesas vēnu ar diafragmu, krūtīm un vēdera sienu.

Intrahepatiskās filiāles parasti netiek konstatētas, lai gan ar īsu portāla vēnas blokādi asinis var plūst ap bloķēto zonu caur apvedceļiem, kas ieplūst portāla vēnas distālajās daļās; šajā gadījumā intrahepatiskās vēnas ir skaidri vizualizētas, lai gan ar zināmu kavēšanos.

16. Aknu asinsrites novērtējums

Nepārtrauktas krāsas iesmidzināšanas metode

Aknu asins plūsmu var izmērīt, injicējot indocianīna zaļo ar nemainīgu ātrumu un ievietojot katetru aknu vēnā. Asins plūsmu aprēķina, izmantojot Fika metodi.

Lai noteiktu asins plūsmu, nepieciešama krāsviela, ko izvada tikai aknas un ar nemainīgu ātrumu (ko apliecina stabils arteriālais spiediens) un kas nepiedalās enterohepātiskajā cirkulācijā. Izmantojot šo metodi, ir pierādīta aknu asins plūsmas samazināšanās subjekta guļus stāvoklī, ģībšanas, sirds mazspējas, cirozes un fiziskas slodzes gadījumā. Aknu asins plūsma palielinās drudža gadījumā, bet nemainās, palielinoties sirds izsviedei, kas novērota, piemēram, tireotoksikozes un grūtniecības gadījumā.

Metode, kuras pamatā ir ekstrakcijas noteikšana no plazmas

Pēc indocianīna zaļās intravenozas ievadīšanas aknu asins plūsmu var izmērīt, analizējot krāsvielu koncentrācijas līknes perifērajā artērijā un aknu vēnā.

Ja viela caur aknām tiek izvadīta gandrīz 100% apmērā, kā tas novērots, piemēram, lietojot termiski denaturēta albumīna koloīdu kompleksu ar ^131I, aknu asins plūsmu var novērtēt pēc vielas klīrensa no perifērajiem asinsvadiem; šajā gadījumā nav nepieciešams kateterizēt aknu vēnu.

Aknu cirozes gadījumā līdz pat 20% asiņu, kas plūst caur aknām, var tikt novirzītas no normālā asinsrites ceļa, un aknu izvadītās vielas ir samazinātas. Šādos gadījumos ir nepieciešama aknu vēnu kateterizācija, lai izmērītu aknu ekstrakciju un tādējādi novērtētu aknu asinsriti.

Elektromagnētiskie plūsmas mērītāji

Elektromagnētiskie plūsmas mērītāji ar taisnstūra impulsa formu ļauj atsevišķi mērīt asins plūsmu portāla vēnā un aknu artērijā.

Asins plūsma caur azigo vēnu

Lielākā daļa asiņu, kas plūst caur barības vada un kuņģa varikozām vēnām, nonāk azigosa vēnā. Asins plūsmu caur azigosa vēnu var izmērīt ar termodilūciju, izmantojot dubultu katetru, kas ievietots azigosa vēnā fluoroskopiskā kontrolē. Alkohola izraisītas cirozes gadījumā, ko sarežģī asiņošana no varikozām vēnām, asins plūsma ir aptuveni 596 ml/min. Pēc propranolola ievadīšanas asins plūsma caur azigosa vēnu ievērojami samazinās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]