Portāla hipertensija: ārstēšana

Portāla hipertensijas ārstēšana ir identificēt un novērst slimības cēloni. Tas var būt nopietnāks par portālu hipertensiju. Piemēram, aknu šūnu karcinoma, dīgšanu vārtu vēnā, ir kontrindikācija ārstēšanai aktīva asiņošana vēnas barības vada. Ja asiņošana no varikozas vēnas radusies tromboze vārtu vēna pie eritremii Pirms uzsākt kādu ķirurģiska ārstēšana, samazināt trombocītu izmantojot asins nolaišana galamērķis vai citostatiķi; var prasīt antikoagulantu ievadīšanu.

Veicinošu vēnu profilaktiska ārstēšana nav indicēta. Šo vēnu pārrāvums var nebūt, jo laika gaitā attīstās nodrošinājumi.

Akūtās vārtu trombozes gadījumā ārstēšanas sākumā trombam parasti ir laiks organizēt, tāpēc antikoagulantu terapija nav piemērota. Ar savlaicīgu diagnostiku antikoagulantu iecelšana var novērst ilgstošu trombozi.

Ar atbilstošu ārstēšanu, ieskaitot asins pārliešanu, bērni pēc asiņošanas parasti izdzīvo. Jānodrošina, lai pārlietās asinis būtu saderīgas un, ja iespējams, uzturētu perifērās vēnas. Izvairieties no aspirīna iecelšanas. Augšējo elpošanas ceļu infekcija tiek pakļauta nopietnai ārstēšanai, jo tā veicina asiņošanas attīstību.

Var būt nepieciešams somatostatīns un dažreiz Sengsteichen-Blakmore zondes lietošana.

Endoskopiskā skleroterapija ir galvenā avārijas terapijas metode.

Ar nozīmīgu vai atkārtotu asiņošanu skleroterapija var tikt izmantota arī kā kavētais līdzeklis. Diemžēl tas nav piemērojams vēdera dzīslas vēnām ar lielu varikozi, tāpēc šādiem pacientiem paliek sastrēguma gastropātija.

Operācija, lai samazinātu spiedienu portāla vēnā, parasti nav iespējama, jo trūkst vēnu, kas būtu piemērotas manevēšanai. Pat vēnām, kam ir normāla izskata vēnās, nav piemērotas, kas galvenokārt ir saistīts ar trombozi. Bērniem ir ļoti mazas vēnas, viņiem ir grūti anastomozi. Operācija apgrūtina arī daudzu nelielu nodrošinājumu.

Visu ķirurģisko iejaukšanās veidu rezultāti ir ārkārtīgi neapmierinoši. Visneveiksmīgākā splenektomija, pēc kuras tiek novērota vislielākā komplikāciju procentuālā daļa. Vislabvēlīgākie rezultāti tiek iegūti ar manevrēšanu (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), bet parasti to nevar veikt.

Ja, neskatoties uz masveida asins pārliešanu, progresē asins zudums, var būt nepieciešams šķērsot barības vadu un pēc tam atjaunot to ar skavotāju. Šī metode nespēj apturēt asiņošanu no vēnu vēnām ar paplašinātām varikozēm. Turklāt pēcoperācijas komplikāciju biežums ir ievērojams. TVSH parasti neizdodas.

Asiņošana no barības vada

Prognozēt atšķirību

Divu gadu laikā pēc cirozes noteikšanas asimetrija no barības vada varikozēm rodas 35% pacientu; pirmajā asiņošanas epizodē 50% pacientu mirst.

Starp redzamo endoskopijā varikozas dilatēto vēnu izmērs un asiņošanas varbūtība ir atšķirīga korelācija. Spiediens vēnās ar varikozi nav tik svarīgs, lai gan ir zināms, ka, lai veidotu paplašinātu asinsizplūdumu un sekojošu asiņošanu, spiedienam portāla vēnā jābūt virs 12 mm Hg.

Svarīgs faktors, kas norāda uz lielāku asiņošanas iespējamību, ir sarkanie punkti, kurus var redzēt ar endoskopiju.

Lai novērtētu hepatocītu funkciju cirozē, tiek izmantota Child kritēriju sistēma, kas ietver 3 grupas -A, B un C. Atkarībā no hepatocītu funkcijas traucējumu pakāpes, pacienti tiek novirzīti uz vienu no grupām. Bērnu grupa ir vissvarīgākais rādītājs asiņošanas varbūtības novērtēšanai. Turklāt šī grupa korelē ar varikozo vēnu izmēru, sarkano plankumu klātbūtni endoskopijā un ārstēšanas efektivitāti.

Trīs indikatori - varikozu dilatēto vēnu izmēri, sarkanie plankumi un aknu šūnu funkcija - ļauj visticamāk prognozēt asiņošanu.

Ar alkohola cirozi, asiņošanas risks ir vislielākais.

Asiņošanas varbūtību var prognozēt, izmantojot Dopplera ultraskaņu. Tajā pašā laikā tiek aplēsts asins plūsmas ātrums caur portāla vēnu, tā diametrs, liesas izmērs un klātbūtnes klātbūtne. Augstās stagnācijas indeksa vērtības (porta vēnas laukuma attiecība pret asinsritumu) ir liela asiņošanas iespējamība.

Asiņošanas novēršana

Ir jācenšas uzlabot aknu darbību, piemēram, atturējot no alkohola. Izvairieties no aspirīna un NPL. Uztura ierobežojumi, piemēram, garšvielu izslēgšana, kā arī ilgstošas darbības H2 blokatoru lietošana netraucē komas attīstību.

Propranolols ir neselektīvs beta blokators, kas samazina spiedienu portāla vēnā, saspiežot iekšējo orgānu traukus un mazākā mērā samazinot sirds izvadi. Samazina asins plūsmu aknu artērijā. Zāles tiek parakstītas devā, kas pazemina pulsa ilgumu 25% 12 stundas pēc uzņemšanas. Dažādiem pacientiem porta vēnas spiediena samazināšanās pakāpe nav vienāda. Lietojot pat lielas devas 20-50% gadījumu, nesniedz gaidīto efektu, jo īpaši, ja ciroze ir tālu prom. Spiediens portāla vēnā jāsaglabā līmenī, kas nav augstāks par 12 mm Hg. Vēlams kontrolēt aknu vēnu ķīļošanās spiedienu un portāla spiedienu, kas tiek noteikts endoskopiski.

Aknu un šūnu funkcijas klasifikācija bērna cirozes gadījumā

Rādītājs	Bērnu grupas grupa
	A	Tajā	C
Seruma bilirubīna līmenis, μmol / l	Zem 34.2	34.2-51.3	Virs 51.3
Albuma līmenis serumā, g%	Virs 3.5	3.0-3.5	Zem 3.0
Ascīts	Nē	Viegli ārstējama	Slikti ārstējama
Neiroloģiski traucējumi	Nē	Minimums	Nāc, koma
Barošanas avots	Laba	Zems	Izsmelšana
Slimnīcu letalitāte,%	5	18. Gs	68
Ikgadējā izdzīvošana,%	70	70	30

Propranololu nedrīkst ordinēt obstruktīvām plaušu slimībām. Tas var apgrūtināt atdzīvināšanu, ja notiek asiņošana. Turklāt tas veicina encefalopātijas attīstību. Propranololā "pirmā pagājušā" efekts ir ievērojami izteikts, tādēļ ar tālejošu cirozi, kurā zāļu izdalīšana ar aknām tiek aizkavēta, ir iespējamas neparedzamas reakcijas.

Jo īpaši propranolols zināmā mērā nomāc psihiskās aktivitātes.

Sešu pētījumu meta-analīze liecina par ticamu asiņošanas biežuma samazināšanos, bet ne letālu. Turpmākā 9 randomizēto pētījumu metaanalīze atklāja nozīmīgu asiņošanas biežuma samazināšanos, lietojot propranololu. Atlasiet pacientus, kuriem tiek parādīta šī ārstēšana, nav viegli, jo 70% pacientu ar barības vada varikozām vēnām neizdodas asiņot. Propranololu ieteicams lietot vēnakmeņu vēnām un sarkano plankumu noteikšanai endoskopijā. Ar venozā spiediena gradientu, lielāku par 12 mm Hg, pacienti jāārstē neatkarīgi no vēnu paplašināšanās pakāpes. Līdzīgi rezultāti tika iegūti, nomodējot nadololu. Izosorbīds-5-mononitrāta ārstēšanai tika iegūti līdzīgi pirmās asiņošanas epizodes izdzīvošanas un profilakses rādītāji . Šīs zāles var pasliktināt aknu darbību, tādēļ to nedrīkst lietot ar tālejošu cirozi ar ascītu.

Profilaktiskās skleroterapijas pētījumu metaanalīze ir parādījusi kopumā neapmierinošus rezultātus. Nav datu par skleroterapijas efektivitāti, lai novērstu pirmo asiņošanas epizodi vai uzlabotu izdzīvošanu. Profilaktiskā skleroterapija nav ieteicama.

Asiņošanas diagnostika

Klīniskā aina asiņošana no vēnas barības vada, papildus novērots citos avotiem kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomiem, kas apzīmēta simptomus portāla hipertensiju.

Asiņošana var būt viegla un izteiktāka melanholija nekā asiņainā vemšana. Pirms asiņošanas, kas ilga vairākas dienas, zarnu var piepildīt ar asinīm.

Asiņošana no varikozi paplašinātām vēnām ar cirozi nelabvēlīgi ietekmē hepatocītus. To iemesls var būt skābekļa piegādes samazināšanās anēmijas dēļ vai vielmaiņas vajadzību palielināšanās olbaltumvielu sadalīšanās dēļ pēc asiņošanas. Asinsspiediena pazemināšanās samazina asinsriti aknu artērijā, kas asinīs piegādā reģenerācijas mezglus, tādējādi iespējama nekroze. Zāļu slāpekļa absorbcijas palielināšana bieži noved pie aknu komas rašanās. Hepatocītu darbības traucējumu pasliktināšanās var izraisīt dzelti vai ascītu.

Bieži vien arī ir asiņošana, kas nav saistīta ar varikozām vēnām: no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, kuņģa erozijas vai Mallory-Weiss sindroma.

Visos gadījumos ir jāveic endoskopiska izmeklēšana, lai identificētu asiņošanas avotu). Obligāti arī ultraskaņa, lai noteiktu portāla un aknu vēnu gaismu un izslēgtu apjoma izglītību, piemēram, hepatocelulāru karcinomu.

Balstoties uz asins bioķīmisko analīzi, nav iespējams diferencēt asiņošanu no varicozes paplašinātām vēnām no čūlas.

Prognoze

Ar cirozi, letalitāte no asiņošanas no varikozām vēnām ir aptuveni 40% katrā epizodē. 60% pacientu asiņošana atkārtojas pirms slimnīcas izvadīšanas; mirstības koeficients 2 gadiem ir 60%.

Prognozi nosaka aknu šūnu nepietiekamības smagums. Nevēlamo apzīmējumu triāde - dzelte, ascīts un encefalopātija - ir saistīta ar 80% mirstības rādītāju. Ikgadējais izdzīvošanas līmenis ar zemu risku (A un B grupa ar bērnu) ir aptuveni 70%, un ar augstu risku (C grupa bērnam) - aptuveni 30%. Noteikšana izdzīvošanu, pamatojoties uz klātbūtni encefalopātijas, protrombīna laiku un apjomu, asins Pārlieto vienību iepriekšējās 72 stundu laikā. Sliktākais prognozes in alkohola aknu bojājuma, jo tā ir izteiktāka, ja pārkāpums hepatocītu funkcija. Abstinences no alkohola būtiski uzlabo prognozi. Ja tiek saglabāta hroniska hepatīta aktivitāte, prognoze arī ir nelabvēlīga. Primārajā žultsaknes cirozē (PBC) asiņošana ir samērā labi panesama.

Izdzīvošana ir sliktāka ar zemu asins plūsmas ātrumu portāla vēnā, ko nosaka Doplera ultraskaņa.

Par hepatocītu funkcijas vērtība uzsver faktu, ka tās relatīvo drošību, piemēram, šistosomiāze, netsirroticheskoy portāla hipertensija Indijā un Japānā, un vārtu vēnas tromboze laikā asiņošana prognoze ir samērā labvēlīga.

Vispārējā medicīniskā aprūpe

Pacientiem, kuri tiek hospitalizēti asiņošanā no barības vada varikozas vēnas, visiem bērniem tiek novērtēta Child-aknu un šūnu darbība. Asiņošana var turpināties, tāpēc ir nepieciešama rūpīga uzraudzība. Ja iespējams, intensīvās terapijas nodaļā to vajadzētu veikt speciāli apmācīts personāls ar padziļinātām zināšanām par hepatoloģiju. Pacients no paša sākuma kopīgi jāuzrauga terapeutam un ķirurgam, kurš koordinē ārstēšanas taktiku.

Klasifikācija pēc Child-Pugh un slimnīcu mirstības no asiņošanas

Grupa	Pacientu skaits	Slimnīcu mirstība
A	65	3 (5%)
Tajā	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Kopā	186	50 (27%)

Tas var prasīt lielu asins pārliešanu. Vidēji pirmajās 24 stundās tiek izlietas 4 devas, un visā slimnīcas laikā - līdz 10 devām. Tam vajadzētu izvairīties no sāls šķīdumu ieviešanas. Pārmērīgs cirkulējošā asins daudzums veicina asiņošanas atsākšanos. Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka tas ir saistīts ar paaugstinātu spiedienu portāla vēnā, ko izraisa palielināta pretestība kolonālos traukos pēc asiņošanas.

Pastāv draudi, ka nepietiek koagulācijas faktoru, tādēļ vislabāk ir pārtvaicēt svaigi sagatavotu asiņu vai svaigi pagatavotu eritrocītu masu vai svaigi sasaltu plazmu. Var būt nepieciešama trombocītu masas transfūzija. Nekavējoties ievadiet intramuskulāri K vitamīnu.

Piešķir cimetidīnu vai ranitidīnu. Lai gan to efektivitāte pacientiem ar smagu aknu šūnu nepietiekamību nav pierādīta kontrolētajos pētījumos, tie bieži veido stresa akūtas čūlas. Ar kuņģa un zarnu trakta asiņošanu no cirozes, infekcijas risks ir augsts, tādēļ antibiotikas, piemēram, norfloksacīns, jāordinē, lai nomāktu zarnu mikrofloru.

Nepieciešams izvairīties no nomierinošu līdzekļu nomākšanas, un, ja tie ir nepieciešami, ieteicams lietot oksazepamu (nosepamu, tazepamu). Pacientiem ar alerģiju, kuriem ir delīrija attīstības risks, var būt efektīvs hlordiazepoksīds (hlosepīds, elenium) vai hemejurīns (klometiazols). Ja portāla hipertensiju izraisa preynusoidāla blokāde un saglabājas aknu funkcija, aknu encefalopātijas varbūtība ir zema un sedatīvus var brīvi parakstīt.

Lai novērstu aknu encefalopātijas cirozi obligāti ierobežot barības vadā, proteīnu, ievadītās Laktulozes, neomicīnu 4 g / day, iesūknē kuņģa saturu un salikt fosfātu enemas.

Ar sasprindzinātu ascītu, uzmanīgs paracentesis un spironolaktona ievadīšana ir pieņemami, lai samazinātu intraabdominālo spiedienu.

Lai ārstētu asiņošanu no varikozām vēnām, tiek izmantotas daudzas metodes vai to kombinācijas. Tās ietver barības vada barības vada skleroterapiju ("zelta standarts"), vasoaktīvās zāles, Sengsteichen-Blakemore zondi, TDS un ārkārtas ķirurģisko iejaukšanos. Kontrolētos pētījumos nebija iespējams uzrādīt nozīmīgu priekšrocību jebkurai vienai ārstēšanas metodei, lai gan tās visas var apturēt asiņošanu no barības vada. Varikozo vēnu skleroterapijas rezultāti un vasoaktīvo līdzekļu lietošana ir pārsteidzoši līdzīgi.

Vasoaktīvās zāles

Vasoaktīvās zāles tiek lietotas akūtu asiņošanu no varikozi paplašinātām vēnām, lai samazinātu portāla spiedienu gan pirms skleroterapijas, gan papildus tam.

Vasopresīns. Vasopresīna darbības mehānisms ir samazināt iekšējo orgānu artērijas, kas izraisa paaugstinātu rezistenci pret asins pieplūdi zarnās. Tas ļauj samazināt asiņošanu no varikozām vēnām, samazinot spiedienu portāla vēnā.

10 minūtes intravenozi ievadot 20 SV vasopresīna injekciju 100 ml 5% glikozes šķīduma. Spiediens portāla vēnā tiek samazināts par 45-60 minūtēm. Var arī nozīmēt vasopresīnu ilgstošas intravenozas infūzijas veidā (0,4 SV / ml) ne ilgāk kā 2 stundas.

Vasopresīns izraisa koronāro asinsvadu samazināšanos. Pirms ievadīšanas ir jānoņem elektrokardiogramma. Infūzijas laikā var rasties kolikains vēdera sāpes, ko papildina zarnu iztukšošana, sejas pūtīte.

Asins plūsmas pazemināšanās portāla vēnī un asinsspiediens pastiprina asinsizplūdumu bojātā vēnā un apstājas asiņošana. Arteriālo asiņu pieplūdums aknām ar cirozi nav vēlams.

Atkārtota lietošana samazina zāļu efektivitāti. Vasopresīns var apturēt asiņošanu, bet to vajadzētu lietot tikai kā sākotnēju līdzekli pirms ārstēšanas uzsākšanas ar citām metodēm. Ja asiņošana izraisa asinsreces traucējumi, vazopresīns ir mazāk efektīvs.

Nitroglicerīns ir spēcīgs venozais un mēreni aktīvais artēriju vasodilatators. Tās lietošana kombinācijā ar vazopresīnu var samazināt asins pārliešanu un barības vada biežumu, taču blakusparādību sastopamība un slimnieku mirstība ir tāda pati kā vasopresīnam. Ārstējot asiņošana varices barības vada nitroglicerīns tiek ievadīts intravenozi (40 mg / min) vai transdermāli kombinācijā ar vazopresīna devu 0,4 SV / ml. Ja nepieciešams, devas palielina, lai sistoliskais asinsspiediens būtu lielāks par 100 mm Hg.

Terlipresīns ir stabilāka un ilgstošākas iedarbības viela nekā vazopresīns. To ievada intravenozi ar strūklu devā 2 mg un pēc tam 1 mg ik pēc 4 stundām 24 stundas. Spiediens barības vada vertikālās vēnēs samazinās, kas palīdz apturēt asiņošanu.

Somatostatīns ietekmē gludos muskuļus un paaugstina pretestību iekšējo orgānu artērijās, tādējādi samazinot spiedienu portāla vēnā. Turklāt tas nomāc daudzus vazodilatējošu peptīdu, tostarp glikagona, darbību. Tas izraisa nelielu skaitu nopietnu blakusparādību.

Kontrolētā pētījumā atkārtotas asiņošanas biežums tika samazināts par koeficientu 2, salīdzinot ar placebo kontrolgrupas grupu, asins pārliešanas biežums un barības tamponādes lietošana samazinājās uz pusi. C grupas bērniem pacientiem šī zāļu lietošana bija neefektīva. Vienā pētījumā somatostatīns bija labāks par vazopresīnu, apturēja asiņošanu, citā rezultāti bija pretrunīgi. Kopumā ārstēšana ar somatostatīnu ir droša un tikpat efektīva kā skleroterapija.

Intravenoza zāļu infūzija negatīvi ietekmē asins cirkulāciju nierēs un ūdens sāls metabolismu kanāliņos, tādēļ ar ascītu tā jāievada piesardzīgi.

Oktreotīds ir somatostatīna sintētisks analogs, kam ir kopīgas 4 aminoskābes. Viņa T1 / 2 ir daudz lielāks (1-2 stundas). Ir pierādīts, ka, ārstējot akūtu asiņošanu no barības vada kortikosēm, oktreotīds ir tikpat drošs un efektīvs kā skleroterapija, bet tas nesamazina asiņošanas agrīnas atkārtošanās biežumu.

Plānota sirdsdarbības skleroterapija

Plānota skleroterapija ar varikozi paplašinātām barības vada vēnām ir mazāk efektīva nekā ārkārtas situācija, lai apturētu asiņošanu. Injicējumus ievada ar 1 nedēļas intervālu, kamēr visas varikozas vēnas nav trombizētas. Atkārtotas asiņošanas biežums samazinās.

Pēc skleroterapijas katru gadu palielinās starp 30% un 40% vēnu vēnām. Atkārtotas procedūras noved pie fibrozes ezofagīta, kurā varikozas vēnas iznīcina, bet vēdera vēnas paplašinās ar varikozi un var pastāvīgi asiņot.

Varikozu dilatēto vēnu endoskopiskā liga

Izmantotā metode neatšķiras no hemoroīda vēnām. Vēnas ir pārsietas ar maziem elastīgiem gredzeniem. Barības vada apakšējā daļā tiek ievietots tradicionālais gastroskops ar gala skatu, un tā kontrolē tiek veikta papildu zonde. Tad gastroskopija tiek noņemta un nostiprināta līdz galam ar ligatingu. Pēc tam gastroskopu ievada atpakaļ distālajā barības vadā, identificē un paplašina vēnā, kas tiek paplašināta ar varikozi, un tiek iepludināta ligošanas ierīces gaismā. Tad, piespiežot tam piestiprināto stieples sviru, vēnā tiek uzlikts elastīgs gredzens. Šo procesu atkārtojas, kamēr visas ligzdokas ar paplašinātām varikozām vēnām. Par katru no tiem uzlikt no 1 līdz 3 gredzeni.

Slimību terapija vēnām

Profilaktisks	Ārkārtas situācija	Plānota
Efektivitāte nav pierādīta	Nepieciešama pieredze Apstājas asiņošana Ietekme uz izdzīvošanu (?)	Mirstība no asiņošanas samazinās Daudzas komplikācijas Pacienta apņemšanās pret ārstēšanu ir svarīga Izdzīvošana nemainās

Metode ir vienkārša un nodrošina mazāk komplikāciju nekā skleroterapija, lai gan varikozās vēnas var saslimt ar vairākām sesijām. Visbiežāk sastopamā komplikācija ir pārejoša disfāgija; aprakstīta bakterēmijas attīstība. Papildu zonde var izraisīt barības vada perforāciju. Vietās, kur tiek izmantoti gredzeni, vēlāk var attīstīties čūlas. Gredzeni dažkārt paslīd, izraisot masīvu asiņošanu.

Gredzena savienošana ļauj apstāties no barības vada barības vada vertikāles ne mazāk efektīvi kā skleroterapija, bet to ir grūtāk ražot ilgstošas asiņošanas apstākļos. Tas novērš atkārtotas asiņošanas epizodes, bet neietekmē izdzīvošanu. Šī metode parasti var mainīt pieejamāku endoskopisko skleroterapiju tikai specializētos centros. To nevar apvienot ar skleroterapiju.

Avārijas ķirurģija

Ar skleroterapijas, vasoaktīvu zāļu, balonu tamponādes un īpaši TSSH ieviešanu ķirurģiskas iejaukšanās tiek izmantota daudz retāk. To indikācija galvenokārt ir visu uzskaitīto ārstēšanas metožu neefektivitāte. Asiņošanu var efektīvi apturēt, veicot ārkārtas portocavāla manevrēšanu. Mirstība un saslimstība ar encefalopātiju pēcoperācijas pacientiem ir liels viens grupā G. Ja masīva asiņošana atkārtojas pēc 2. Un skleroterapijas procedūras, izvēles metode ir TVPSH. Alternatīvas ārstēšanas metodes ir mesentericocavāla anastomozes avārijas veidošanās vai šauru (8 mm) portocavāla šunta vai barības vada krustošanās.

Avārijas krustošanās ar barības vadu ar skavotāju

Saskaņā ar vispārējo anestēziju tiek veikta priekšējā gastrozēma, un ierīce tiek ievietota barības vada apakšējā trešdaļā (10.-59. Attēls). Tūlīt virs kardijas, tiek piestiprināta ligatūra, kas piestiprina barības vada sieniņu starp galvu un aparāta korpusu. Tad dūrienu un šķērsojiet barības vada sienu. Iekārta ar izņemtu barības vada sienu tiek noņemta. Kuņģa un priekšējās vēdera sienas ievainojums ir šūti. Barības vada krustojums ar ierīces palīdzību vienmēr ļauj apturēt asiņošanu. Tomēr viena trešdaļa pacientu mirst hospitalizācijas laikā no aknu mazspējas. Barības vada krustojums ar skavotāju ir kļuvis par atzītām metodēm asiņošanas ārstēšanai no barības vada varikozēm. Darbības laiks ir neliels, mirstība ir zema, sarežģījumi ir maz. Darbība nav paredzēta profilaktiskiem mērķiem vai regulāri. Divu gadu laikā pēc operācijas varikozas vēnas parasti atkārtojas un asiņošana bieži ir sarežģīta.

Asiņošanas atkārtošanās novēršana

Atkārtotu, asiņošana no vēnas attīstās 1 gada laikā 25% pacientu grupā, 50% - B grupa un 75% - Group C. Viens no iespējamiem recidīvu profilakses metodes - iecelšana propranolola. Pirmajā kontrolētajā pētījumā pacientu grupā ar aknu alkohola cirozi, ar lielām varikozi paplašinātām vēnām un apmierinošu vispārēju stāvokli, tika atklāts ievērojams recidīvu biežuma samazinājums. Citi pētījumi ir bijuši pretrunīgi, kas, iespējams, ir saistīts ar cirozes veidu un pētījumā iekļauto alkoholiķu skaitu. Ar dekompensētu cirozi propranolola terapija ir neefektīva. Vēlāka ārstēšana tiek uzsākta, jo labāk rezultāti, jo pacienti no augstākās riska grupas jau tagad mirst. Pacientiem ar zemu risku propranolola efektivitāte neatšķiras no skleroterapijas efektivitātes. Propranolola lietošana samazina asiņošanas atkārtošanās risku, bet, iespējams, tas maz ietekmē izdzīvošanu, tas ir pamatots portāla gastropātijā. Nadolola un izosorbīda mononitrāta kombinācija ir daudz efektīvāka par skleroterapiju, samazina asiņošanas atkārtošanās risku.

Plānotā vēdera ar paplašinātām vēnām skleroterapija tiek veikta iknedēļas intervālos, līdz visas vēnas ir trombēnas. Parasti no 3 līdz 5 procedūrām ir vajadzīgas, tās var veikt ambulatorā kārtā. Pēc sklerozes, bieži netiek novēroti endoskopiski novērojumi un atkārtotas zāļu injekcijas, jo tās nepalielina dzīvildzi. Skleroterapija jāveic tikai ar recidīvu asiņošanu. Plānotais barības vada skleroterapija samazina asiņošanas recidivēšanas biežumu un asins pārliešanas nepieciešamību, bet ilgstoši neietekmē izdzīvošanu.

Ja skleroterapija ir neefektīva, ārkārtas pasākums palīdz panākt manevrēšanu - portocavāla vai splenorenāla šunta veidošanās vai TSSH.

Portosystemic Shu ntuvannya

Portosystemic šunta veikti, lai samazinātu spiedienu vārtu vēnā, aknu uzturēt kopumā un, jo īpaši, portāls asins plūsmu, un, pats svarīgākais, lai samazinātu risku, aknu encefalopātijas sarežģī portāla hipertensija. Neviena no pašreizējām manevrēšanas metodēm ļauj pilnībā sasniegt šo mērķi. Pacientu izdzīvošanu nosaka aknu funkcionālā rezerve, jo pēc manevrēšanas aknu-šūnu funkcija pasliktinās.

portocaval apvedceļš

1877. Gadā Eck pirmo reizi veica portugāļu manevru suņiem; Pašlaik tā ir visefektīvākā portāla hipertensijas samazināšanas metode.

Vīns ir savienots ar apakšējo vena cava vai galu līdz pusei ar portāla vēnu piesaistīšanu vai no vienas puses uz otru, netraucējot tās nepārtrauktību. Portāla un aknu vēnu spiediens samazinās, un asins plūsma palielinās aknu artērijā.

Galvojuma sajūgs, iespējams, izraisa izteiktāku spiediena samazināšanos portāla vēnā, aptuveni 10 mmHg. Tehniski šī operācija ir vieglāka.

Šobrīd portocavāla šuntu lieto reti, jo to bieži vien sarežģī encefalopātija. Samazināta aknu asins plūsma pasliktina aknu funkciju. Tas sarežģī sekojošo orgānu transplantāciju. Nosakot portocaval šunts joprojām kūrorts pēc apstāšanās asiņošanu, ar labu funkcionāliem aknu, ja nav iespējas novērot pacientus specializētā centrā vai ja pastāv risks, ka asiņošana no varikozas vēnas kuņģī. Tas arī parāda pirmos posmus bilirnogo primāro cirozi, iedzimta aknu fibrozi ar funkciju neskartu hepatocītu un obstrukcijas vārtu vēnā ar aknu mērķa.

Pēc portocavāla apvedceļa samazinās ascītu, spontāna bakteriāla peritonīta un hepatorenālā sindroma varbūtība.

Novērtējot indikāciju apvada operācija ir svarīga norāde par vēsturi asiņošana no barības vada varikozas vēnas, klātbūtne portāla hipertensija, vārtu vēnas saglabāšanu, vecuma jaunāki par 50 gadiem, tad nav par vēstures epizodes aknu encefalopātijas, kas pieder pie grupas A vai B uz bērnu. Pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, tad dzīvildze pēc operācijas un zemākas nekā 2 reizes lielāku saslimstību ar encefalopātiju.

Mesenterikovaskulāra manevrēšana

Ar mezenterikocavāla manevrēšanu no dakrona protēzes izgatavota šunta tiek sašūts starp augstāko dziedzeru un zemāko vena cava.

Ekspluatācijas metode ir vienkārša. Portāla vēnas gaisma nedarbojas, bet asins plūsma pa to kļūst nenozīmīga. Laika gaitā bieži rodas šunta oklūzija, pēc kuras var rasties asiņošanas recidīvi. Mesentericocavāla šuntums nesarežģī aknu transplantāciju nākotnē.

Selektīva "distālā" splenorenāla manevrēšana

Kad selektīvi manevrēšanas splenorenal cross varikozās vēnas, kas ir kuņģa-barības vada junction reģionā, kas asinīs tiek virzīta caur īsā kuņģa-zarnu liesas vēnas liesas vēnā anastomose kreiso nieres. Tika pieņemts, ka apgrozība portāla vēnā tiks saglabāta, bet, kā izrādījās, tas nenotiek.

Sākotnējie operācijas rezultāti bija apmierinoši; Mirstība bija 4,1%, encefalopātijas sastopamība bija 12%, un 5 gadu izdzīvošanas rādītājs bija 49%. Turpmākajā lielāku Randomizētā pētījumā pacientiem ar alkohola cirozi konstatēja, ka mirstības līmenis un biežums encefalopātijas tā neatšķiras no analogiem rādītājiem neselektīviem splenorenal manevru. Bezalkoholiskajā cirozē tika iegūti labvēlīgāki rezultāti, jo īpaši gadījumos, kad galvenā problēma bija vēnu vēnu vēnās. Bez tam, šīs metodes piemērošana ir pamatota, ja asiņošana no varikozās vēnu šistosomozi, portāla hipertensija netsirroticheskoy ar pastiprinātu liesas vēnā. Operācija netraucē aknu transplantāciju.

Dalas splenorenālas manevrēšanas metode ir sarežģīta, un viņiem piederošie ķirurgi ir maz.

Portosistēmas manevrēšanas vispārējie rezultāti

Zema riska grupā operatīvā mirstība ir aptuveni 5%. Augsta riska grupā tas sasniedz 50%.

Ja operācija tiek veikta ar patoloģisko procesu bojātā porta vēnā, šunts bieži vien ir slēgts; šī komplikācija bieži beidzas ar nāvi, kuras cēlonis bieži ir aknu mazspēja.

Ar portocavāla anastomozes normālu darbību beigās tiek pielietots pusē, var novērst asiņošanu no varikozes paplašinātā barības vada un vēdera.

Pēc apvedceļa izzūd priekšējās vēdera sienas venozās malas, un liesas izmērs samazinās. Ar endoskopiju pēc 6-12 mēnešiem varikozas vēnas neatklāj.

Ja šunts nav selektīvs, samazinās gan portāla spiediens, gan aknu asins plūsma. Tā rezultātā aknu darbība pasliktinās.

Pēcoperācijas periodā dzelte bieži attīstās hemolīzes un aknu darbības traucējumu dēļ.

Spiediena samazināšanās portāla vēnī, saglabājot zemu albumīna līmeni, izraisa potīšu tūsku. Sirdsdarbības palielināšanās kopā ar sirds mazspēju var arī būt nozīmīga tās attīstībā.

Šunta pāreju kontrolē ultraskaņa, CT, MRI, Doplera ultraskaņa vai angiogrāfija.

Aknu encefalopātija var būt pārejoša. 20-40% gadījumu attīstās hroniskas pārmaiņas un aptuveni trešdaļā gadījumu - personības izmaiņas. Viņu biežums ir lielāks, jo lielāks ir šunta diametrs. Visticamāk, to attīstība ar aknu slimības progresēšanu. Encefalopātija biežāk sastopama gados vecākiem pacientiem.

Turklāt, manevrēšanu var sarežģīt paralīze, ko izraisa mielopātija, parkinsonisms un smadzenītes iesaistīšanās simptomi.

Transjugulāra intrahepatiska porosistēma manevrēšana

Pirmie mēģinājumi radīt intrahepatiskus porosistēmas šuntus suņiem un cilvēkiem izrādījās neveiksmīgi, jo saziņa starp aknu un portveida vēnām, kas izveidota ar balonu palīdzību, ātri tika slēgta. Šuntēšanas atklātības saglabāšana bija iespējama, izmantojot iztaisnojošo Palmaza stentu, kas tiek uzstādīts starp portāla vēnas intrahepatisku zaru un aknu vēnas atzarojumu.

Parasti tiek veikta TSS, lai apturētu asiņošanu no barības vada vai kuņģa vēnu vēnām. Tomēr, pirms izmantot šo ārstēšanas metodi, ir jāpārliecinās par citu metožu neveiksmi, jo īpaši skleroterapiju un vasoaktīvu zāļu ieviešanu. Ja asiņošana turpinās, rezultāti ir nelabvēlīgi. Procedūra tiek veikta vietējās anestēzijas laikā pēc premedikācijas ar sedatīvajiem līdzekļiem. Ultraskaņas uzraudzībā tiek atklāta portoloģijas vēnas bifurkācija. Caurejot jugurālo vēnu, vidējā aknu vēna katetrē, un adata caur šo katetru tiek ievadīta porta vēnas filiālē. Ar adatu ievieto adatu un caur to ievieto katetru. Adatu tiek noņemta un nosaka slodzes gradientu portāla vēnā. Caurduršanas kanāls tiek paplašināts ar balonu, kam seko angiogrāfija. Tad ievietojiet metāla balonu iztaisnošanas stentu Palmaz vai pašpalīdzinošu metāla stentu Wallstent, kura diametrs ir 8-12 mm. Stenta diametrs ir izvēlēts tā, lai portāla spiediena gradients būtu mazāks par 12 mm Hg. Ja portāla hipertensija ir saglabāta, paralēli pirmajai, jūs varat instalēt otru stentu. Visa procedūra tiek veikta ultraskaņas uzraudzībā. Tas ilgst 1-2 stundas. TSSH netraucē sekojošu aknu transplantāciju.

TVPSH ir tehniski sarežģīta iejaukšanās. Ar personāla pietiekamu pieredzi to var veikt 95% gadījumu. Tomēr saskaņā ar kādu pētījumu, tehniskās grūtības, asiņošanas agrīnā atkārtošanās, stenozes un šuntēšanas trombozes dēļ 30% gadījumu bija jāpārtrauc TBT vienā pacienta hospitalizācijā. 8% gadījumu pat pēc atkārtotas iejaukšanās nav bijis iespējams apturēt asiņošanu.

Stenta mirstība ir mazāka par 1%, bet letalitāte 30 dienas - no 3% līdz 13%. Iejaukšanās var būt sarežģīta asiņošana - intraabdominālais, žultsceļš vai aknu kapsula. Stentu ir iespējams pārvietot, un Wtenttent stentu ir jāpagriež uz iepriekšējo stāvokli ar cilpu.

Infekcija bieži attīstās, kas var izraisīt nāvi. Antibiotikas jālieto profilaktiski. Ja nieru mazspēja un liela daudzuma kontrastvielas intravenozas injekcijas var attīstīties nieru mazspēja. Stenta tērauda acs var sabojāt sarkano asins šūnu skaitu un izraisīt intravaskulāru hemolīzi. Ja stents tiek nepareizi ievietots labajā aknu artērijā, attīstās aknu infarkts. Hiperplenisms pēc manevrēšanas paliekošām.

Stenoze un stenta oklūzija. Zemspiediena gradients starp portu un aknu vēnu veicina oklūzijas veidošanos. Vissvarīgākais stenta aizvēršanas iemesls ir zems asins plūsma gar tai. Ir svarīgi kontrolēt stenta caurlaidību dinamikā. To var izdarīt, izmantojot parasto portretu vai Doppleru un duplekso ultraskaņu, kas dod daļēju kvantitatīvu shuntēšanas funkcionālā stāvokļa novērtējumu. Šunta oklūzija bieži noved pie asiņošanas no varikozas dilatācijas vēnām.

Agrīna stenta locītavu novēro 12% gadījumu, parasti trombozes dēļ, un tā ir saistīta ar tehniskām grūtībām tās uzstādīšanā. Vēlīnās oklūzijas un stenozes ir saistītas ar pārmērīgām izmaiņām aknu vēnu vietas intībā, kas saistīta ar stentu. Biežāk tie rodas C grupas bērniem. Stenoze un stenta oklūzija attīstās trešdaļā pacientu 1 gadu un divas trešdaļas 2 gadus. Šo komplikāciju biežums ir atkarīgs no diagnozes efektivitātes. Kad stents ir aizsegts, tā pārskatīšana tiek veikta zem vietējas anestēzijas. Jūs varat paplašināt stenes lūmenu, izmantojot perkutānu kateterizāciju vai uzstādot citu stentu.

Pārtrauciet asiņošanu. TSSH portāla spiedienu samazina par aptuveni 50%. Ja asiņošanu izraisa portāla hipertensija, tā apstājas, neatkarīgi no tā, vai asiņošanas vēnu lokalizējas barības vadā, kuņģī vai zarnā. Tas ir īpaši svarīgi asiņošanai, kas nebeidzas pēc skleroterapijas un notiek pie samazināta aknu funkcijas fona. TVSH efektīvāk samazina asiņošanas recidīvu biežumu nekā skleroterapija, bet tā ietekme uz izdzīvošanu ir niecīga. Asiņošanas recidīvu biežums pēc 6 mēnešiem ir no 5% līdz 19%, un pēc 1 gada - 18%.

Encefalopātija pēc TSSH. Neselektīvās porosistēmas šunta piestiprināšana blakus akmeņiem samazina portāla asins piegādi aknām, tāpēc aknu darbība pēc TSSH pasliktinās. Nav pārsteidzoši, ka encefalopātijas sastopamība pēc šīs iejaukšanās ir gandrīz vienāda (25-30%), tāpat kā pēc ķirurģiskā portocavāla manevrēšanas. 9 no 30 pacientiem ar konstatētu stentu tika novēroti 24 aknu encefalopātijas gadījumi, un 12% no tiem novēroja de novo. Aknu encefalopātijas attīstības risks ir atkarīgs no pacienta vecuma, bērna grupas un šunta lieluma. Encefalopātija visvairāk izpaužas pirmajā mēnesī pēc operācijas. Ar spontānu stenta slēgšanu tas samazinās. To var samazināt, ievietojot funkcionējošu intrahepatisko stentu, ievietojot vēl mazāku izmēra stentu. Izturīga encefalopātija ir aknu transplantācijas pazīme.

Hiperdinamisks asins cirkulācijas veids, kas raksturīgs cirozi, pēc TSSH pastiprinās. Sirds jauda un cirkulējošās asins tilpums palielinās. Iespējama asiņu stagnācija iekšējos orgānos. Ja pacients cieš no vienlaicīgas sirds slimības, var attīstīties sirds mazspēja.

Citas norādes. Intrahepatiskā stente, kas izveidota ar TSSH, kas veido porosistēmu šuntu, pārklāta gala pusē, ļauj samazināt ascītu B grupas pacientiem ar Child. Kontrolētos pētījumos tomēr tas nebija efektīvāks par tradicionālajiem ārstēšanas veidiem un nepalielināja dzīvildzi.

Ar hepatorenālā sindroma TSSH uzlabo pacientu stāvokli un palielina viņu iespējas gaidīt aknu transplantāciju.

TVSH ir efektīva ascītu un hroniskā Budara Chiari sindroma gadījumā.

Secinājumi. TSSH ir efektīva metode, kā apturēt akūtu asiņošanu no barības vada un kuņģa vēnu vēnām ar neefektīvu skleroterapiju un vasoaktīvām zālēm. Iespējams, ka tā lietošana atkārtotu asiņošanu no barības vada varikozes un barības vada vēnām var ierobežot ar aknu šūnu mazspējas gadījumiem, kad tiek plānota aknu transplantācija.

Metode ir tehniski sarežģīta un prasa zināmu pieredzes apjomu. Pastāvīgu terapeitisko efektu kavē komplikācijas, tādas kā stenta oklūzija un aknu encefalopātijas attīstība. TSSH ir vienkāršāka ārstēšanas metode un izraisa mazāk komplikāciju nekā portosistēmas šunta ķirurģiska ievadīšana. Var sagaidīt, ka komplikācijas ilgtermiņā pēc stenta ievietošanas būs līdzīgas tām, kas novērotas ar ķirurģisko šunta ievietošanu.

Aknu transplantācija

Ar aknu cirozi un asiņošanu no varikozām vēnām nāves cēlonis var būt nevis asiņošana, bet aknu šūnu nepietiekamība. Šādos gadījumos vienīgā izeja ir aknu transplantācija. Izdzīvošana pēc transplantācijas nav atkarīga no tā, vai agrāk tika veikta skleroterapija vai portosistēma manevrēšana. Izdzīvošana pēc skleroterapijas ar sekojošu aknu transplantāciju ir augstāka nekā tikai pēc skleroterapijas. Tas var būt saistīts ar faktu, ka transplantācijas centros tika nosūtīti pacienti ar zemāku risku. Nestabila asiņošana no varikozām vēnām un aknu slimības beigu stadija ir norāde uz šo orgānu transplantāciju.

Iepriekš uzliktais portocavāla šunts tehniski traucē transplantāciju, īpaši, ja manipulācijas tiek veiktas pie aknu vārtiem. Splenorenāla un mesentericocavāla šunti, kā arī TSSH nav kontrindikācijas aknu transplantācijai.

Pēc transplantācijas lielākā daļa hemodinamisko un humorālo izmaiņu, ko izraisa ciroze, ir mainītas. Asins plūsma nepārveidotajā vēnā tiek lēnām normalizēta, kas norāda uz lēnu portāla nodrošinājuma slēgšanu.

Farmakoloģiskā ietekme uz asinsritumu portāla vēnā

Portāla hipertensijas sindroms ir viens no hiperdinămiskā cirkulācijas veida izpausmēm ar sirdsdarbības palielināšanos un perifērās rezistences samazināšanos. Šis sindroms būtiski maina autonomās nervu sistēmas aktivitāti. Dažādu hormonālo faktoru iesaistīšanās norāda uz farmakoloģiskās iedarbības iespējamību dažām porta hipertensijas izpausmēm. Teorētiski spiediens (un asins plūsma), vārtu vēnā var samazināt, samazinot sirds izsviedi, samazinot asins plūsmu caur asinsvadu sašaurināšanos iekšējo orgānu, iekšējo orgānu vēnu paplašināšanās, intrahepatiskā asinsvadu pretestība samazinājums vai beidzot portocaval ķirurģijas apiet. Tam būtu jācenšas saglabāt aknu asins piegādi un tā funkciju, tādēļ spiediena samazināšanas metodes, samazinot asinsvadu rezistenci, ir labāk nekā asins plūsmas samazināšana.

Samazināta sirds izsitumi

Sirds izlaides samazināšanos var panākt, bloķējot miokarda beta 1-adrenoceptorus. Daļēji šo efektu dod propranolols. Metoprolols un atenolols - kardioselektīvie blokatori - samazina spiedienu portāla vēnī mazāk efektīvi nekā propranolols.

Asins plūsmas samazināšana caur portāla vēnu

Jau apspriests vazopresīna, terlipresīna, somatostatīna un propranolola lietošana, kas izraisa vazokonstrikciju iekšējos orgānos.

Portāls un intrahepatiskie vazodilatatori

Portulīna vēdera gludie muskuļi satur beta- _1- adrenoreceptorus. Iespējams, ka portositema nodrošinājumi jau ir maksimāli paplašināti, tajos muskuļu slānis ir vāji attīstīts. Viņi ir vājāki par lieliem vēnām, tie reaģē uz vazodilatējošiem stimuliem. Portāla sistēmas kuģu būtisks samazinājums izraisa serotonīna darbību, izmantojot S2 receptorus. Kolaterālu jutīgumu pret serotonīnu var palielināt. Serotonīna inhibitors ketanserīns samazina portāla spiedienu un cirozi. Tās plašo izmantošanu kā antihipertensīvu līdzekli novērš blakusparādības, tai skaitā encefalopātija.

Ar aknu cirozi var ietekmēt arī venozās sienas muskuļu tonusu. Izolētās pārpūstamās aknas pierādīja, ka asinsvadu rezistences palielināšanos portāla vēnā var samazināt ar vazodilatatoriem, ieskaitot prostaglandīnu E ₁ un izoprenalīnu. Acīmredzot, viņu darbība vērsta uz kontraktilo miofibroblastiem. Lietojot nitroglicerīnu, 5-izosorbīdu dinitrātu vai mononitrātu, iespējams samazināt portāla spiedienu, un tas, iespējams, ir saistīts ar sistēmisku vazodilatāciju. Turklāt šīs zāles izraisa nelielu intrahepatiskās rezistences samazināšanos izolētās aknās un cirozes laikā.

Ir pierādīts, ka verapamils - kalcija kanālu blokators - samazina spiediena gradientu portāla vēnā un intrahepatisko pretestību. Tomēr šo efektu nevar pierādīt, ieviešot pacientus ar aknu cirozi. Alkohola ciroze palielina simpātijas nervu sistēmas aktivitāti. Klonidīna - agonistu a-adrenerģisko receptoru intravenoza ievadīšana pacientiem ar alkohola cirozi, kas izraisa centrālās darbības traucējumus, izraisīja postsinjonozes asinsvadu rezistences samazināšanos. Sistēmiskā asinsspiediena pazemināšana ierobežo šīs zāles.

Secinājums: Farmakoloģiskā kontrole

Nav viegli novērtēt saikni starp sirds izspiešanu, sistēmas pretestību un asins plūsmu, kā arī portāla rezistenci un asinsritumu. Starp aknu artērijas asinsrites un portāla asinsrites starp abām pusēm ir savstarpējas attiecības - viena palielināšana nozīmē otras puses samazināšanos.

Nākotnē var sagaidīt piemērotākas zāles porta hipertensijas ārstēšanai.

[1], [2], [3], [4]