Pneimonijas gaitas iezīmes grūtniecības laikā

Viena no prioritārajām jomām valsts veselības aprūpes attīstībā ir drošas mātes un bērnības nodrošināšana. Šis jautājums ir ārkārtīgi aktuāls, jo samazinās veselo māšu skaits, kas noved pie perinatālās patoloģijas pieauguma.

Patoloģijas attīstība perinatālajā periodā 99,5% gadījumu ir saistīta ar stāvokļiem, kas rodas grūtniecības laikā, dzemdību laikā un parādās bērna piedzimšanas brīdī, un tikai 0,5% gadījumu tas notiek dzīves pirmajā nedēļā.

Mūsdienās ir pierādīts, ka gandrīz visas pirmsgrūtniecības hroniskās slimības izraisa sistēmiskas hemodinamikas un mikrocirkulācijas izmaiņas fetoplacentārās asinsrites veidošanās laikā, kā rezultātā rodas fetoplacentāra nepietiekamība (FPI). Fetoplacentāra nepietiekamība ir klīnisks sindroms, ko izraisa placentas morfoloģiskas un funkcionālas izmaiņas uz mātes organisma traucējumu fona un kas izpaužas kā augļa hipoksija un traucēta augšana un attīstība. Visbiežākais fetoplacentāras nepietiekamības cēlonis ir mātes ekstragenitālā patoloģija.

Ekstragenitālā patoloģija ir liela slimību vai stāvokļu grupa, kas dažādā mērā ietekmē mātes un perinatālās mirstības rādītājus, komplikāciju biežumu grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību periodā, kā arī perinatālo saslimstību.

Ukrainā 2007. gadā mātes mirstības cēloņu struktūrā ekstragenitālā patoloģija veidoja 27,7%; asiņošana - 25,3%; preeklampsija/eklampsija - 14,4%; augļūdeņu embolija - 10,9%; plaušu embolija - 12,1%; sepse - 4,8%; citi cēloņi - 4,8%. Kā redzams no sniegtajiem datiem, gandrīz trešdaļa sieviešu mirst no ekstragenitālās patoloģijas.

Starp mātes mirstības cēloņiem no ekstragenitālās patoloģijas pirmo vietu ieņem infekcijas - 36,3%; tad - asinsrites sistēmas slimības - 31,8%, gremošanas orgānu slimības - 13,6%; ļaundabīgi audzēji - 13,6%.

Grūtnieču un dzemdētāju mirstība no plaušu slimībām (galvenokārt no pneimonijas) ieņem trešo vietu (13%) pēc sirds un asinsvadu slimībām (28,5%) un akūta vīrushepatīta (18,6%). Starp nāves cēloņiem no infekcijas slimībām pneimonija ieņem pirmo vietu.

Plašā ekstragenitālās patoloģijas izplatība un nozoloģisko formu daudzveidība, kas sarežģī grūtniecības gaitu, prasīja obligātu jaunas saites iekļaušanu klasiskajā mijiedarbības ķēdē "akušieris - ginekologs - grūtniece" - terapeits vai šaura speciālista. Šāda mijiedarbība palīdz sniegt palīdzību mātei un bērnam kvalitatīvi jaunā līmenī, pateicoties ekstragenitālās patoloģijas ārstēšanas stratēģijas izvēlei, ņemot vērā sievietes ķermeņa fizioloģiskās izmaiņas, vadības taktikas izstrādei, optimālam dzemdību laikam un metodēm ar maksimālu drošību mātes un bērna dzīvībai.

Viena no pašreizējām šādas starpdisciplināras mijiedarbības jomām ir grūtniecības vadība uz elpošanas sistēmas patoloģijas fona. Situācijā, kad "māte elpo diviem", pneimonija ir īpaši bīstama kā visbiežākais akūtas elpošanas mazspējas (ARF) cēlonis grūtniecības laikā.

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas izplatība grūtnieču vidū svārstās no 1,1 līdz 2,7 uz 1000 dzimušajiem, kas nepārsniedz rādītājus sievietēm vecumā no 20 līdz 40 gadiem, kuras nav grūtnieces. Pneimonijas attīstība grūtniecības laikā palielina komplikāciju risku mātei un auglim, savukārt mirstības rādītāji ir salīdzināmi ar vispārējās populācijas rādītājiem.

Situācija mainās, runājot par A gripas epidēmiju periodiem. Pieredze no lielākajām 20. gadsimta gripas epidēmijām liecina, ka visaugstākā saslimstība un mirstība epidēmijas periodā ir raksturīga grūtniecēm. Akūtas elpceļu vīrusu infekcijas (ARVI) un gripas klīniskās izpausmes grūtniecēm neatšķiras no tām salīdzināmā vecuma negrūtnieču populācijā, taču līdz trešajam trimestrim hospitalizācijas risks palielinās pat sievietēm bez riska faktoriem.

Saskaņā ar Kalifornijas Sabiedrības veselības departamenta datiem par 2009. gada aprīli–augustu (Kalifornijas H1N1 gripas epidēmijas periodu) 10 % no 1088 hospitalizētajām sievietēm bija grūtnieces, no kurām 57 % atradās trešajā trimestrī.

A gripas attīstība grūtniecības laikā vienmēr ir palielinājusi tādu komplikāciju risku kā priekšlaicīgas dzemdības, akūts respiratorā distresa sindroms un paaugstināts māšu un zīdaiņu mirstības līmenis.

Grūtnieces veido tikai 1–2 % no kopējā iedzīvotāju skaita, un 7–10 % pacientu, kas tika hospitalizēti H1N1 gripas pandēmijas laikā. Saskaņā ar Pārtikas un zāļu pārvaldes (FDA) datiem no 2009. gada 14. aprīļa līdz 21. augustam 15 % no visiem pacientiem ar apstiprinātu H1N1 gripu bija grūtnieces.

Ir svarīgi uzsvērt faktu, ka grūtniecība kā sievietes ķermeņa fizioloģiskais stāvoklis nav pneimonijas attīstības riska faktors, bet ir saistīta ar lielu skaitu šīs slimības komplikāciju. Lai izprastu pneimonijas gaitas īpatnības šajā pacientu grupā, ir sīkāk jāapsver vairākas fizioloģiskas izmaiņas viņu elpošanas sistēmā, gāzu apmaiņā un imunitātē.

Elpošanas sistēmas fizioloģiskās īpatnības grūtniecības laikā. Izmaiņas elpošanas sistēmā sākas jau pirmajā grūtniecības nedēļā. Progesterona sekrēcijas dēļ rodas izmaiņas elpošanas apjomos un dažreiz elpošanas kustību biežumā. Līdzīgas parādības var novērot arī sievietēm, kuras nav grūtnieces, cikla luteālajā fāzē vai ja viņām tiek nozīmēts progesterons.

Grūtnieces dzemdes dēļ diafragma paceļas par 4 cm, savukārt tās pārvietošanās nemainās. Plaušu funkcionālā atlikušā kapacitāte samazinās par 20%. Plaušu maksimālā ventilācija palielinās visas grūtniecības laikā un līdz dzemdību laikam palielinās par 20–40%, alveolārā ventilācija palielinās par 50–70%, lai kompensētu respiratoro alkalozi, kas attīstās progesterona ietekmē.

Asins gāzu sastāvs. Grūtniecības laikā skābekļa patēriņš palielinās par 33%.

Fizioloģiska hiperventilācija izraisa respiratorās alkalozes attīstību - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, savukārt Pa O2 jāuztur 105 mm Hg līmenī. Nelielas izmaiņas mātes asiņu gāzu sastāvā izraisa būtiskas izmaiņas augļa skābekļa apgādē. Organisma nepieciešamība pēc skābekļa grūtniecības laikā palielinās par 15-20%, bet plaušu rezerves tilpumi samazinās. Tādējādi palielināts skābekļa patēriņš un elpošanas sistēmas kompensējošo spēju samazināšanās ir faktori, kas veicina smagas elpošanas mazspējas attīstību. Šīs grupas pacientiem pneimonijas gadījumā risks pāriet uz mākslīgo ventilāciju palielinās par 10-20%. Smagas hipoksijas attīstība uz pneimonijas fona ir trešā biežākā intubācijas indikācija starp visām dzemdību pacientēm.

Imunitāte. Grūtniecības laikā samazinās limfocītu citotoksiskā aktivitāte, samazinās T-palīgu skaits un samazinās NK-killeru aktivitāte, kas palielina uzņēmību pret vīrusu un sēnīšu infekcijām. Grūtniecēm ar akūtas un hroniskas infekcijas perēkļiem raksturīga šūnu imunitātes nomākšana un atbilstošas humorālās imunitātes reakcijas neesamība. Grūtniecība palielina gripas komplikāciju risku par 50%.

Paaugstināta gripas sastopamība grūtnieču vidū ir saistīta ne tikai ar fizioloģiskām un imunoloģiskām izmaiņām mātes organismā, bet arī ar pastāvīgi mainīgo vīrusa antigēno struktūru.

H1N1 gripas pandēmija parādīja, ka pacientes grūtniecības trešajā trimestrī un sievietes agrīnā pēcdzemdību periodā ir visuzņēmīgākās pret šo vīrusu. Saskaņā ar Kalifornijas pandēmijas (H1N1) darba grupas datiem 22% no kopējā novēroto pacientu skaita (102 sievietes) bija nepieciešama hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā (ITN) un elpošanas atbalsta pakalpojumi. Grūtnieču mirstības līmenis 2009. gada pandēmijas beigās bija 4,3 mātes nāves gadījumi uz 100 000 dzīviem dzimušajiem.

Starp pneimonijas attīstības riska faktoriem, kas nav saistīti ar grūtniecības fizioloģiju, nozīmīgākie ir HIV, cistiskā fibroze, anēmija, steroīdu lietošana, tostarp dzemdniecības indikāciju gadījumā, bronhiālā astma (konstatēta 16% grūtnieču, kuras Kalifornijas H1N1 gripas epidēmijas laikā tika hospitalizētas pneimonijas dēļ), un grūtniecības trešais trimestris (saskaņā ar dažādiem pētījumiem, šajā periodā rodas 50 līdz 80% pneimonijas gadījumu).

Elpošanas mazspējas rezultātā visnopietnākās pneimonijas komplikācijas ir akūts augļa distress, augļa nāve pirmsdzemdību periodā, priekšlaicīgas dzemdības ar mazu dzimšanas svaru (36% gadījumu mazāk nekā 2500 g).

Jaundzimušajiem, kuru mātes slimo ar pneimoniju uz H1N1 gripas fona, biežāk attīstās intrauterīna pneimonija, smadzeņu išēmija, intraventrikulāra asiņošana, konvulsīvs un veģetatīvi-viscerāls sindroms, pārejoša miokarda disfunkcija. Komplikācijas, kas rodas uz šīs patoloģijas fona, izraisa zīdaiņu mirstības pieaugumu; atkarībā no veiktajiem pētījumiem tas svārstās no 1,9 līdz 12%.

Šī pētījuma mērķis bija noteikt pneimonijas gaitas raksturlielumus grūtniecības laikā un PSI, CURB-65 un Coopland skalu efektivitāti grūtnieču stāvokļa novērtēšanā, identificēt grupas un riska faktorus smagas elpošanas mazspējas attīstībai, kā arī izstrādāt algoritmu pacientu ar ARVI simptomiem ārstēšanai no ģimenes ārsta viedokļa.

Kopumā tika atlasītas 25 grūtnieču slimības vēstures, kuras laika posmā no 2009. gada oktobra līdz 2011. gada martam ārstējušās intensīvās terapijas nodaļā un/vai grūtniecības patoloģijas nodaļā (GPS). Pacientes tika sadalītas divās grupās: tās, kuras ārstējušās intensīvās terapijas nodaļā (n = 18) - pirmā grupa, un tās, kuras ārstējušās GPS (n = 7) - otrā grupa. Grūtnieču vidējais vecums pirmajā grupā bija 29±3,3 gadi, otrajā grupā - 23±6,7 gadi.

Datu analīze parādīja, ka 88% pacientu saslimšanas brīdī atradās grūtniecības trešajā trimestrī. Gan pirmajā, gan otrajā grupā dominēja sievietes ar ekstragenitālu patoloģiju - attiecīgi 67% un 72%. Visi intensīvās terapijas nodaļā ārstētie pacienti tika hospitalizēti 2009.-2010. gada gripas epidēmiju laikā, tikai 3 bija virusoloģiski apstiprināta A H1N1 gripa.

Saskaņā ar Ukrainas Veselības ministrijas 2007. gada 19. marta rīkojumu Nr. 128 "Par klīnisko protokolu apstiprināšanu medicīniskās palīdzības sniegšanai specialitātē "Pulmonoloģija"", PSI un CURB-65 skalas tiek izmantotas, lai novērtētu pacienta stāvokļa smagumu ar pneimoniju un noteiktu medicīniskās aprūpes līmeni.

Retrospektīvi izvērtējot grūtnieču stāvokli uzņemšanas intensīvās terapijas nodaļā vai slimnīcā brīdī, tika konstatēts, ka saskaņā ar CURB-65 skalu 50% pacientu, kas hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā, tika ārstēti ambulatori, 48,2% tika hospitalizēti, un tikai 1,8% atbilda ārstēšanas kritērijiem intensīvās terapijas nodaļā. 100% pacientu otrajā grupā ieguva 0 punktus pēc CURB-65 skalas, t.i., tika ārstēti ambulatori.

Līdzīga aina tika iegūta, izmantojot PSI skalu. No 18 pacientiem, kas hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā, 16 ieguva ne vairāk kā 70 punktus (I un II riska grupa) - indikācija ambulatorai ārstēšanai, 1 pacients tika iedalīts III grupā (ārstēšana slimnīcā) un 1 līdz IV grupā (ārstēšana intensīvās terapijas nodaļā). Visas grūtnieces, kuras ārstējās intensīvās terapijas nodaļā, tika iedalītas I riska grupā saskaņā ar PSI skalu.

Saskaņā ar Ukrainas Veselības ministrijas 2002. gada 28. decembra rīkojumu Nr. 503 "Par ambulatorās dzemdniecības un ginekoloģiskās aprūpes uzlabošanu Ukrainā" grūtnieces tika novērtētas pēc Kūplanda skalas, lai noteiktu medicīniskās aprūpes līmeni. Visas pacientes piederēja grupām ar augstu vai ļoti augstu perinatālās vai mātes patoloģijas attīstības risku. Pirmajā grupā lielākā daļa (62%) grūtnieču bija ļoti augsta riska grupās, otrajā grupā šīs kategorijas pacientes bija 42%.

Grūtnieces, kuras bija izgājušas intensīvās terapijas nodaļu, tika iedalītas divās grupās: pacientes, kuru pirmā vizīte slimnīcā sakrita ar hospitalizācijas datumu intensīvās terapijas nodaļā (n = 12); pacientes, kuras sākotnēji tika uzņemtas specializētās slimnīcās (primārajā slimnīcā, centrālās rajona slimnīcas dzemdību nodaļā) (n = 7).

Grūtnieču grupas, kas sākotnēji tika hospitalizētas intensīvās terapijas nodaļā, iezīmes:

• 84% sieviešu bija vecumā no 30 līdz 40 gadiem;
• Saskaņā ar Kūplanda skalu 4 pacienti piederēja augsta riska grupai un 8 – ļoti augsta riska grupai (no 7 līdz 17 punktiem);
• četri pacienti ar zemākajiem rādītājiem grupā pēc Kūplanda skalas (5–6 punkti) tika reģistrēti kā ne vēlāk kā vērsušies pie medicīniskās palīdzības – 3.–4. dienā no slimības sākuma;
• 50% pacientu ļoti augsta riska grupā saskaņā ar Kūplandu tiek hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā 24–48 stundas pēc slimības sākuma, kas norāda uz šīs grūtnieču grupas predispozīciju akūtas elpošanas mazspējas attīstībai;
• Visā pacientu grupā, kas sākotnēji tika hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā, ekstragenitālās patoloģijas struktūrā dominēja hronisks pielonefrīts, bakteriāla vaginoze un I-II stadijas anēmija.

Galvenā indikācija ievietošanai intensīvās terapijas nodaļā bija Sat O2 līmeņa pazemināšanās līdz 95%. Venozo asiņu gāzu analīzes dati parādīja, ka pat pie Sat O2 līmeņa 90–95% robežās O2 parciālais spiediens venozajās asinīs (Pv O2) ievērojami samazinās. Piemēram, pie Sat O2 līmeņa 94%, Pv O2 ir 26 mm Hg, norma ir 37–42 mm Hg, kas norāda uz "latentas hipoksijas" klātbūtni, kas saistīta ar hemoglobīna disociācijas līknes īpatnībām.

Oksigenāciju raksturo divi parametri: hemoglobīna piesātinājums ar skābekli un asins skābekļa spiediens. Šie parametri ir savstarpēji saistīti veidā, ko nosaka hemoglobīna disociācijas līknes forma un pozīcija (attēls). Līknes stāvā daļa norāda uz skābekļa saistīšanās iespēju ar hemoglobīnu plaušās un tā izdalīšanos audos ar nelielām skābekļa parciālā spiediena (Pv O2) izmaiņām. Līknes plakanā daļa norāda uz hemoglobīna afinitātes pret skābekli samazināšanos augstu Pv O2 vērtību apgabalā.

Mērenu hipoksēmiju galvenokārt raksturo Pv O2 samazināšanās, savukārt asins skābekļa piesātinājums maz mainās. Tādējādi, samazinoties Pv O2 no 90 līdz 70 mm Hg, piesātinājums samazinās tikai par 2-3%. Tas izskaidro tā saukto "slēpto" vai "latento" hipoksiju, ko identificē daži autori, kad ar izteiktiem plaušu elpošanas traucējumiem hipoksēmija, spriežot pēc asins skābekļa piesātinājuma, netiek konstatēta.

Iesniegtie dati liecina, ka pulsa oksimetrijas izmantošana vien hipoksijas pakāpes noteikšanai, īpaši pacientiem ar ekstragenitālu patoloģiju, var novest pie grūtnieces stāvokļa smaguma nenovērtēšanas. Tāpēc grūtniecības laikā pacientiem ar elpošanas ceļu patoloģiju, kuru piesātinājuma vērtība ir mazāka par 95%, izmeklēšanas plānā jāiekļauj asins gāzu sastāva analīze.

Tādējādi smagas pneimonijas attīstības riska faktori, īpaši gripas epidēmiju laikā, ir šādi: grūtniecības trešais trimestris; vecums no 30 līdz 40 gadiem; ekstragenitāla patoloģijas klātbūtne, īpaši anēmija un hroniskas infekcijas perēkļi (hronisks pielonefrīts, bakteriāla vaginoze); augsts un ļoti augsts risks saskaņā ar Kūplanda skalu; novēlota medicīniskās palīdzības meklēšana, kas pasliktina slimības gaitas prognozi pat pacientiem bez ekstragenitāla patoloģijas.

Ņemot vērā šos faktus, sievietēm grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī jāiesaka vakcinēties pret gripu, un visiem pacientiem ar pneimoniju katrā medicīniskās aprūpes posmā jāveic pulsa oksimetrija, kam seko asins gāzu sastāva noteikšana intensīvās terapijas nodaļā. Pneimonijas ārstēšanai grūtniecēm neatkarīgi no gestācijas vecuma un ekstragenitāla patoloģijas klātbūtnes vai neesamības nepieciešama dinamiska gan akušiera-ginekologa, gan terapeita uzraudzība. Tāpēc optimālais ārstēšanas režīms šai pacientu kategorijai ir stacionārs.

Prof. T. A. Pertseva, asoci. prof. T. V. Kirejeva, N. K. Kravčenko. Pneimonijas gaitas īpatnības grūtniecības laikā // Starptautiskais medicīnas žurnāls Nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]