Plecu artroskopija

Plecu komplekss ir vispopulārākais cilvēka ķermeņa locītavas. Tas sastāv no piecām locītavām: divas fizioloģiskas (vai nepatiesas) un trīs anatomiskas.

Fizioloģiskās locītavas ir sub-plecu un lāpstiņu krūšu kaula, anatomiskā - sternoclavicular, acromioclavicular un plecu plecu. Parastai funkcionēšanai plecu komplekss prasa precīzu, koordinētu un sinhronu šo locītavu mijiedarbību.

Kas izraisa plecu locītavas nestabilitāti?

Medicīniskajā literatūrā ir uzkrāta liela informācija par posttraumatiskā, atkārtotā plecu dislokācijas cēloņiem un mehānismiem, tomēr daudzi autori atšķiras, novērtējot savu lomu un vietu kompleksā ķēdē no akūtas traumatiskas pleca dislokācijas līdz atkārtotai nestabilitātei. No vietējiem autoriem Yu.M. Sverdlovs (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): viņi uzskata, ka galvenais šīs slimības patogenēzes faktors ir muskuļu nelīdzsvarotība primārās traumatiskās dislokācijas rezultātā, kas nav pakļauta konservatīvām ārstēšanas metodēm. Līdztekus tam ir nozīmīga nozīme arī paraartikulāro audu izmaiņām, izstieptajā kapsulā ar plecu lāpstiņām. Tas ir pirmais veidojums, kas veidojas uz plecu novirzītās galvas, dislokācijas izskats ir atkarīgs no spēka un spējas izturēt galvas spiedienu. Skrimšļa lūpu (savieno ar lāpstiņas locītavas procesa malu) ir zināma vērtība plecu locītavas stabilizēšanas sistēmā, kas, saskaņā ar Bankart, spēlē lomu, kas rada "vakuuma efektu" starp lāpstiņas galvu un lāpstiņas locītavu procesu (šis efekts ievērojami atvieglo cilindra galvas rotāciju). Visā kustības diapazonā savienojumā). Locītavu lūpu bojājumi izraisa plecu locītavas horizontālo nestabilitāti. Vietējo ortopēdu vidū bija viedoklis par šī kaitējuma sekundāro lomu parastās plecu dislokācijas patoģenēzē. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) pirmais no vietējiem autoriem atzīmēja ļoti svarīgu faktu: galvenais plecu dislokācijas un pēcoperācijas recidīvu attīstības cēlonis ir plecu locītavas nestabilitāte, jo plecu locītavas plecu locītavas aparāts nav pietiekams. Plecu locītavas nestabilitāte parasti ir vairāku plecu locītavas samita-saišu aparāta bojājumu rezultāts, un katrai no tām ir noteikta stabilizējoša funkcija. Ir acīmredzams, ka šādos pacientiem nav iespējams atjaunot plecu locītavas zaudēto stabilitāti ar metodēm, kurās nav ņemta vērā katra bojātā elementa loma.

Līdz šim JPJon, Scott Lephart (1995) ierosinātā plecu locītavu nestabilitātes teorija ir vismodernākā un zinātniski pamatotāka teorija. Ļaujiet mums sīkāk turēties pie tā.

Līdz ar to kapsulu-raibumu struktūras var būtiski ietekmēt stabilitāti, nodrošinot afferentu atgriezenisko saiti - rotatora manšetes un pleca bicepsa refleksu kontrakciju, reaģējot uz plecu galvas pārmērīgu rotāciju un translācijas kustībām. Šo struktūru bojājumi izraisa ievērojamu afferenta atgriezeniskās saites mehānisma deficītu gan akūtā traumatiskā ievainojuma, gan pakāpeniskas atkārtotas plecu nestabilitātes veidošanās dēļ, ko izraisa kumulatīvie bojājumi kapsulu-saišu struktūrām. Nestabilu locītavu normālās anatomijas ķirurģiska atjaunošana noved pie proprioceptīvās jutības atjaunošanas.

Kaitējuma mehānisms, plecu locītavas nestabilitātes biežums

Iespējamā veselīga plecu dislokācija, ja traumas ir diezgan spēcīgas. Tomēr dažiem pacientiem spontāni var rasties plecu locītavas nestabilitāte bez ievērojama kaitējuma pārmērīga kapsulas lieluma vai citu iedzimtu patoloģiju dēļ.

Daudzi dati, kas analizē apstākļus, kuros ir plecu locītavas traumatiska nestabilitāte, liecina, ka pleca galvas nobīde notiek noteiktā augšējās ekstremitātes pozīcijā. Protams, plecu var izvietot tiešā ievainojuma ietekmē, kas vērsts uz tuvāko plecu, bet netiešs, netiešs spēks ir visizplatītākais priekšējās traumatiskās subluxācijas vai dislokācijas cēlonis. Priekšējā nestabilitāte rodas tad, kad plecu noņem virs horizontālā līmeņa laikā, kad tiek apvienoti nolaupīšanas, paplašināšanas un ārējās rotācijas spēki un supinācija. Nestabilitāte var rasties arī ļoti spēcīgu muskuļu kontrakciju vai krampju lēkmju rezultātā.

Visbiežākais plecu traumatiskas nestabilitātes cēlonis ir kritums ar uzsvaru uz roku. Palmas iedarbības brīdī uz zemes, sastopams galvas galvas augšējās ārējās daļas kontakts ar lāpstiņas locītavas procesa priekšējo malu. Saskares punktā starp iepriekš minētajām zonām parādās savdabīgs svirs, kura sviras garais rokturis atrodas šajā virzienā distāli un galvas daļas galvas daļa kļūst par īsu roku. Šo plecu garuma attiecība ir 1:20, kā rezultātā īsā sviras beigās uz apkārtējiem audiem rodas spiediens, kas ir vairāki simti kilogramu, un kaulu audu iznīcina ar 300 kg / cm ². Tas ir visbiežāk sastopamais mehānisms plecu dislokāciju rašanās gadījumā, lai gan ir iespējamas dažādas novirzes. Šāda traumas mehānisma raksturīga sekas ir apkārtējo audu liels iznīcinājums. Ar šādu sviras mehānismu, tā kā plecu galva virzās prom no lāpstiņas locītavas procesa centra, bojājuma smagums palielinās, tāpēc zemākas izkliedes biežāk pavada kaulu lūzumi, asinsvadu un nervu bojājumi.

Vislielākais biežums starp visu plecu locītavas nestabilitāti attiecas uz priekšējo nestabilitāti: saskaņā ar dažādiem autoriem tas ir 75-98%.

Aizmugurējā traumatiskā plecu dislokācija ir retākais veida plecu locītavu nestabilitāte: tas sastopams 2% gadījumu. Parasti tas ir smaga tieša ievainojuma, autoavārijas, ķirurģijas, elektrošoka ārstēšanas rezultāts. Šāda veida nestabilitātē plecu galva ir pārvietota subacromially aiz locītavas locītavas procesa, un ļoti bieži rodas tā aizmugurējās daļas iespaids. Ar šādu nestabilitāti visbiežāk sastopamas diagnostikas kļūdas. Saskaņā ar Cyto materiāliem. N.N. Priorovs, visas kļūdas bija saistītas ar to, ka tās nav veikušas rentgena pārbaudi aksiālā projekcijā.

Plecu locītavas vertikālā nestabilitāte pirmo reizi tika aprakstīta 1859. Gadā M. Meddeldorpha zemākas dislokācijas veidā. Tā tīrā formā tas ir ļoti reti nestabila virziens. Tas rada nopietnus bojājumus mīkstajiem audiem, lūzumiem proksimālajā plecā un lāpstiņas locītavas procesa apakšējo malu.

Augšējā dislokācija, saskaņā ar M. Wirth, tika reģistrēta literatūrā 1834. Gadā, ziņo arī par 12 aprakstītajiem gadījumiem. Mūsdienu literatūrā šāda traumatiskā dislokācija ir maz pieminēta: ir ziņojumi par atsevišķiem novērojumiem. Parasti šāda bojājuma rašanās iemesls ir ārkārtējs spēks, kas vērsts uz priekšu un uz augšu un darbojas uz izņemto roku. Ar šo pārvietošanos rodas acromiona lūzumi, akromioklavikālā locītava, liela tuberozitāte. Ar locītavu kapsulu, rotatora aprocēm, apkārtējiem muskuļiem rodas ārkārtīgi mīksto audu bojājumi. Parasti ir neirovaskulāras komplikācijas.

Traumatiska akūta un atkārtota nestabilitāte plecu locītavās starp pacientu vecumu no 20 līdz 30 gadiem 55-78% gadījumu notiek sporta laikā.

Plecu locītavas traumatiskā nestabilitāte

Pirmais un detalizētais traumatiskā plecu plecu nestabilitātes apraksts attiecas uz 460 BC. E. Tas pieder Hipokrāātam. Viņš vispirms aprakstīja plecu locītavas anatomiju, tās dislokācijas veidus un pirmo ķirurģisko operāciju, kuru viņš pats bija izstrādājis, lai samazinātu "plašu telpu, kurā plecu galva ir izstiepta." Turpmākajos gadsimtos tika publicēti precīzāki plecu locītavas traumatiskās patoloģijas apraksti, bet jautājums par “galveno bojājumu” joprojām ir pretrunīgs jautājums.

Jau sen ir identificēts traumatisks defekts, kas sastopams galvas ārējā aizmugurējā daļā, saskaroties ar lāpstiņas locītavas procesa priekšējo malu dislokācijas laikā.

1940. Gadā Hill un Sachs publicēja ļoti skaidru un konkrētu pārskatu, sniedzot informāciju par galvas galvas patoloģisko anatomiju ar plecu nobīdēm. To vēstījums ir šāds.

• Skaitlīnijas galvas nospieduma lūzums notiek ar lielāko plecu nobīdi.
• Jo ilgāks ir cilindra galva, jo lielāks ir šis defekts.
• Šie iespaidu lūzumi parasti ir lielāki ar priekšējo dislokāciju, nekā ar priekšējiem nobīdēm.
• Ciparu galvas defekts parasti ir lielāks un lielāks, atkārtoti nospiežot plecu priekšpusē.

Pēdējo desmit gadu laikā daudzi autori ir identificējuši šo kaitējumu artroskopiski 82–96% gadījumu uz lieliem klīniskiem materiāliem.

Turklāt artroskopiskās ķirurģijas iespējas ļāva ievērojami padziļināt morfoloģisko izpratni par Bankart bojājumiem. Pateicoties R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) darbam, tika izveidots dažādu šī kaitējuma variantu klasifikācija. Plecu locītavas kapsulas-raiba kompleksa bojājumi ar atkārtotu plecu dislokāciju ir sadalīti piecos veidos.

• Klasiskais bojājums Bankarts - skrimšļa lūpu atdala no lāpstiņas locītavas procesa priekšējās malas kopā ar kapsulu un plecu pleciem.
• Nepietiekams bojājums Bankartam - krūšu lūpu un plecu locītavas kapsulas nav pilnībā atdalītas no lāpstiņas locītavas.
• Kapsulu noņem no lāpstiņas kakla, skrimšļa lūpu nogriež un izolē. Šajā gadījumā kapsula kļūst acīmredzami lieka, apakšējā ciparu-plecu saite ir pārāk izstiepta un nobīdīta. Lāpstiņas locītavu procesa priekšējā malā 2–4 stundu laikā tiek noteikts kaulu skrimšļa bojājums, ko izraisa galvas galvas aizmugurējās ārējās daļas traumatiskā iedarbība pirmā dislokācijas laikā. Tas ir tipisks, visbiežāk sastopams traumas ar atkārtotu priekšējo plecu dislokāciju.
• Lāpstiņas locītavas procesa priekšējā zemā kaula loka lūzums, apakšējā plecu līkne tiek pārvietota uz leju, kapsula ir izstiepta, skrimšļa lūpu var nebūt 2-6 stundu laikā.
• Labrālā deģenerācija ar priekšējo kapsulu pārpalikumu. Šādos gadījumos bojājums ir grūti atpazīstams sakarā ar skropstu lūpu ciklatisko deģenerāciju un plecu plecu saišu kompleksu.

Sagatavošana

Pirmsoperācijas preparāts ir tipisks ortopēdiskajam pacientam un nav atšķirīgs pēc specifiskuma. Darbība tiek veikta vispārējās endotrakuālās anestēzijas laikā. Pēc salīdzinošās pārbaudes anestēzijā pacienta abas plecu locītavas novieto uz darba galda veselā pusē, darbināma ekstremitāte ir nostiprināta suspendētā stāvoklī ar 30 ° svinu un 15 ° priekšējo novirzi iekšējās rotācijas apstākļos ar 5 kg slodzi uz gala ass Artrex.

Plecu locītavas artroskopiskā stabilizācija

No Perthes un Bankart darbiem ir zināms, cik svarīga ir vīļu locītavu un skropstu lūpu kompleksa nozīme pleca locītavas stabilā funkcionēšanā. Ļoti liela daļa gadījumu (vairāk nekā 90%) traumatiskas plecu dislokācijas ķirurģiskajā ārstēšanā daudzi autori konstatēja, ka šīs saites un skrimšļveida lūpu atdalījās no lāpstiņas locītavas procesa priekšējās zemās robežas. Apakšējā plecu-plecu saite darbojas kā primārais statiskais apstāšanās, novēršot galvas galvas kustību uz priekšu plecu nolaupīšanas laikā. Turklāt skrimšļveida lūpu anatomiskā veidošanās veicina 25-50% no relatīvi plakanās lāpstiņas dobuma visas viļņošanās. Neapstrādātas skrimšļveida lūpu darbība ir līdzīga kausa malai ar zīdaini, radot vakuuma ietekmi ielādētajā plecā, kas palīdz rotācijas aproces muskuļiem centrēt plecu galvu lāpstiņas locītavas fossā ar aktīvu kustību amplitūdu. Pēc traumatiskas plecu dislokācijas tiek zaudētas grumbas-plecu saišu un skrimšļveida lūpu funkcijas, galvenokārt sakarā ar to anatomiskās saiknes zaudēšanu ar lāpstiņu.

Krūšu lūpu asins piegādi veic, no vienas puses, uz periosteum rēķina, no otras puses, uz locītavas kapsulas rēķina. Pēc skrimšļa lūpu traumatiskas atdalīšanas dzīšanas process var sākties tikai uz apkārtējo mīksto audu rēķina. Šādos gadījumos fibroblastiska dzīšana ir apdraudēta. Šo iemeslu dēļ pirmkārt, rekonstruktīvie pasākumi, kas saistīti ar šo anatomisko struktūru bojājumiem, ir jānovieto uz to fiksāciju lāpstiņas locītavas procesam pēc iespējas ātrāk.

Plecu locītavas nestabilitātes artroskopiskās apstrādes ķirurģiskās tehnikas pamatā ir Morgan un Bodenstab aprakstītā metode, lai atjaunotu Bankart bojājumus. Operācijai tika izmantoti Storz un Stryker firmu artroskopiskie komplekti ar Artrex kompānijas ķirurģiskajiem instrumentiem.

Pēc operatīvā lauka apstrādes un marķiera pielietošanas plecu locītavas orientieru ādai, no muguras pieejas virzienā līdz plātnes korakoidā procesa augšējai daļai, plecu locītava tiek caurdurta ar šļirci ar punkcijas adatu. Tajā pašā laikā adata, kas nokļūst plecu locītavā, jūtama kā gaismas “iemērkšana”, pēc kura sintētiskais šķidrums sāk izplūst no adatas. Pēc tam 50-60 ml sālsskābes tās locītavas dobumā tiek ievadīts locītavas dobumā. Pēc tam aizmugurējās piekļuves projekcijā tiek veikts 0,5 cm garš ādas griezums, izmantojot to, izmantojot tukšu trokāru, atkārtojot caurspīdīgās adatas virzienu, locītavā tiek ievietots artroskopa korpuss, trokārs tiek aizstāts ar optisko artroskopu ar videokameru. Caur priekšējo piekļuvi, kas atrodas starp korakoidā procesa augšdaļu un cilindra galvu, locītavā tiek ievietota plastmasas kanna, kas novada gar vadošo kanālu, lai notecētu šķidrumu no savienojuma. Ar šo kanulu savienojumā tiek ievietoti nepieciešamie artroskopiskie instrumenti, pēc kuriem tiek veikta plecu locītavas diagnostiskā artroskopija, izmantojot standarta 30 grādu artroskopu ar diametru 4 mm.

Šķidruma plūsma savienojumā tiek veikta ar artroskopu korpusa palīdzību, izmantojot mehānisku sūkni (lai uzturētu konstantu fizioloģiskā šķīduma spiedienu savienojumā). Pieredze rāda, ka mehāniskā sūkņa izmantošana ir droša un palīdz ķirurgam pastāvīgi kontrolēt iespējamo asiņošanu no audiem. Pēc Bankard bojājuma vizuālas diagnosticēšanas (skropstu lūpu priekšējās-apakšējās daļas noņemšana no vidējās un apakšējās humeroskapulārās saites un plecu locītavas kapsulas no lāpstiņas locītavas procesa, dažreiz ar kaulu fragmentu), mobilitātes pakāpe un mīksto audu atdalīšanās dziļums no lāpstiņas malas un kakliem.

Ja skrimšļveida lūpu atdalīšanās ir maza, tā ir jāpalielina, izmantojot īpašu roku raspatoru.

Tālāk, caur plastmasas kanulu, locītavai tiek ievadīts elektriski rotējošs bors kaulu virsmas ārstēšanai (arthroscheuver), izmantojot to, lai apstrādātu visu lāpstiņas locītavu procesa priekšējo malu līdz asiņošanas kaulu brūcei.

Šis posms ir ļoti svarīgs, jo tas rada apstākļus fibroblastiskajai sadzīšanai starp Bankart bojājumiem un lāpstiņas locītavu procesu. Es īpaši vēlos pievērst uzmanību vienveidīgai kaulu virsmas apstrādei, lai nesabojātu locītavu skrimšļus un netraucētu lāpstiņas locītavas procesa sfērisko virsmu. Ja tiek iegūts kaulu asiņošanas punkts, ārstēšanas dziļumu uzskata par pietiekamu.

Atdalīto plecu plecu kompleksu (apakšējo plecu plecu līkumu + skrimšļveida lūpu) satver ar īpašu skavu vadotni, kas pārvietots uz anatomisko piesaistes vietu lāpstiņas locītavas procesā un atrodas šajā stāvoklī.

Nākamais ļoti svarīgais posms ir transglenoīdu šuvju uzlikšana. Adatu ar ausu (30 cm garš, 2 mm diametrs) injicē caur saspiešanas galviņu, skrimšļa lūpu caurdur, viss komplekss tiek pārvietots uz maksimālo (cranially) par 5-10 mm. Tas ir ļoti svarīgs faktors apakšējās plecu lāpstiņas fizioloģiskajā spriedzē un tās fiksācijā anatomiskajā piesaistes vietā, kas atrodas lāpstiņas locītavas procesa priekšējā malā. Tajā pašā laikā adatai jādodas 2-3 mm zem locītavas procesa malas, caur lāpstiņas kaklu 30 ° leņķī un 10-15 ° viduspunktā glenoīda plaknei. Adatas tiek veiktas ar urbja palīdzību, adatu asu galu iziet caur plecu kakla aizmugures virsmu un zem apustulis muskulatūras zem ādas. Ar skalpeli tiek izgatavots 1 cm garš griezums, tajā ievietots spieķu ass. Spieķu izejas vieta uz plātnes virsmas ir iepriekš noteikta, izmantojot stereoskopisko loksni, kas piestiprināta pie skavas-pamatnes pamatnes, tādējādi izvairoties no nejaušas bojājuma virspusējā nerva (n. Suprascapularis). Adatas adata ievieto monofīlu šuvju diegu “polidioxanone” Nr. 1. Noņemot adatu asā galā, šūšanas diegi tiek izvadīti caur mīksto audu kompleksu un lāpstiņas kaklu. Otrā adata tiek veikta līdzīgi 1 cm virs (galvaskausa), pirmās pavediena brīvais gals ir piesaistīts ausī, otrais pavediens ir tam piesaistīts. Ar šķērsojumu caur lāpstiņām pavedieni tiek ievietoti ādas griezumā 1 cm virs pirmās. Pirmā pavediena gali ir sasieti zem apakškularijas, kad noņemiet vilcienu no ekstremitātes un rokas, kas dod spoku un iekšējās rotācijas pozīciju.

Kopumā izvietotas 3-4 šuves, kas sakārtotas sērijā no apakšas uz augšu. Šuvēm ticami piestiprina skrimšļveida lūpu anatomiskajā stāvoklī lāpstiņu locītavas procesā. Šādā gadījumā rekonstruētais malu-plecu saites un skrimšļa lūpu komplekss izskatās kā izstiepta struktūra, un lūpu novieto virs lāpstiņas locītavas procesa priekšējās malas, vienmērīgi pa visu perimetru.

Ādas brūces ir sašūtas un aseptiskas. Krūšu daļa ir fiksēta imobilizācijas riepas iekšējā rotācijā.

Tātad artroskopiskās bankas kartes šuvju galvenais darbības princips plecu locītavas primārās vai atkārtotās traumatiskās nestabilitātes gadījumā ir anatomiski pamatota glenoīda labuma atkārtota fiksācija ar ligu kompleksu. Glenohumerale līdz lāpstiņas locītavas procesa priekšējai malai. Pēc artroskopiskas atkārtotas fiksācijas skrimšļveida lūpu var atkal darboties kā šo saišu piestiprināšanas vieta un kā blīvējošais gredzens starp locītavas locītavas procesu un galvas sānu galviņu, radot sūkšanas efektu negatīvā spiediena dēļ šajā telpā visā plecu locītavas kustību diapazonā.

[1], [2], [3]