Placentas disfunkcija uz endokrīnās patoloģijas fona

Mātes un bērna veselības aizsardzība ir viens no mūsdienu zinātnes un prakses steidzamākajiem uzdevumiem. Pēdējos gados izveidojusies stabila tendence pasliktināt iedzīvotāju veselības stāvokli, ņemot vērā dzimstības samazināšanos un perinatālās saslimstības un mirstības pieaugumu, padara īpaši svarīgu pētīt patoloģijas rašanās mehānismus grūtniecēm un bērniem mūsdienu vides apstākļos.

Pašlaik mūsdienu dzemdniecības un perinatoloģijas galvenā problēma ir placentas disfunkcija, kas ir galvenais augļa nāves pirmsdzemdību cēlonis.

Placentāra disfunkcija ir klīnisks sindroms, ko izraisa placentas morfoloģiskas un funkcionālas izmaiņas un kas izpaužas kā augļa augšanas un attīstības traucējumi, tā hipoksija, kas rodas augļa un placentas kombinētas reakcijas rezultātā uz dažādiem grūtnieces stāvokļa traucējumiem. Šis sindroms pamatojas uz patoloģiskām izmaiņām augļa un/vai dzemdes-placentas kompleksos ar kompensācijas-adaptīvo mehānismu pārkāpumiem molekulārā, šūnu un audu līmenī. Šajā gadījumā tiek traucētas placentas transporta, trofiskās, endokrīnās, vielmaiņas, antitoksiskās funkcijas, kas ir pamatā patoloģiju rašanās procesam auglim un jaundzimušajam.

Fundamentāli svarīgs jautājums ir attieksme pret placentas disfunkciju kā neatkarīgu klīnisku sindromu vai simptomu kompleksu, kas pavada pamatā esošo patoloģisko stāvokli, jo literatūras analīze liecina, ka placentas disfunkcija bieži tiek aplūkota atsevišķi no etioloģiskajiem faktoriem - tās rašanās un attīstības cēloņiem un apstākļiem. Šajā gadījumā parasti tiek konstatēts asinsrites pārkāpums fetoplacentārā kompleksa traukos hipovolēmijas, trombozes, palielinātas asinsvadu pretestības dēļ, un tiek secināts par nepietiekamu skābekļa piegādi auglim, trofiskās nepietiekamības klātbūtni, pēc kuras tiek sniegti ieteikumi mikrocirkulācijas un skābekļa piegādes uzlabošanai. Tajā pašā laikā cēloņi, kas izraisīja placentas disfunkciju, paliek ēnā, un pamatslimības ārstēšana ne vienmēr ir saistīta ar tās profilaksi un ārstēšanu.

Placentas disfunkcijas cēloņi var būt izmaiņas placentas veidošanā un nobriešanā sievietēm ar hipotalāma-hipofīzes-olnīcu un hipofīzes-virsnieru sistēmas traucējumiem vai ar dzemdes patoloģiju; infekcija; asinsvadu slimības (gan idiopātiskas, gan ar vienlaicīgu patoloģiju); grūtniecības komplikācijas (gestoze, sensibilizācija, spontānā aborta draudi, pēcdzemdību grūtniecība) un ekstragenitāla patoloģija (endokrīnās, hematoloģiskas slimības, sirds un asinsvadu un uroģenitālās sistēmas slimības, intoksikācija utt.).

Placentas disfunkcijas polietioloģisko raksturu apliecina arī lielais aprakstīto riska faktoru skaits tās attīstībai: mātes vecums - līdz 17 un virs 35 gadiem, slikti ieradumi (smēķēšana, alkohols, narkotikas), nelabvēlīgi sociālie un dzīves apstākļi, fizikālo vai ķīmisko faktoru kaitīgā ietekme grūtniecības perioda sākumposmā, latentas infekcijas perēkļu klātbūtne, apgrūtināta dzemdniecības un ginekoloģiskā vēsture.

Pēdējos gados daudzi pētījumi ir veltīti placentas disfunkcijas riska novērtēšanai endokrīnās patoloģijas klātbūtnē: ir pierādīts, ka tās attīstības biežums ir 24-45%.Tādējādi vairogdziedzera slimības grūtniecēm ar placentas disfunkciju novēro 10,5% gadījumu, bet ogļhidrātu metabolisma traucējumi - 22,4%.

Padziļinātas izmeklēšanas laikā kopā ar endokrinologu vairāk nekā pusei grūtnieču ar placentas disfunkciju tiek konstatētas dažādas autoimūnas slimības - hiperandrogenisms, vairogdziedzera patoloģija, cukura diabēts utt. Tikmēr mūsdienu populācijā ir diezgan augsts slimu sieviešu līmenis, kurām ir vairākas endokrīnās slimības. Tādējādi visizplatītākā kombinācija ir cukura diabēts un autoimūns tireoidīts. Antivielas pret vairogdziedzera globulīnu un vairogdziedzera peroksidāzi ir atrodamas gandrīz 40% pacientu ar cukura diabētu, kas ir ievērojami vairāk nekā veseliem cilvēkiem - 5-14%.

Šo slimību kombinācijas biežums lielā mērā nosaka attīstības autoimūno ģenēzi, par ko liecina Langerhansa saliņu limfoīdā infiltrācija pacientiem, autoantivielu klātbūtne pret insulīnu, vairogdziedzera peroksidāze, vairogdziedzera izmaiņu limfocītiskais raksturs autoimūna tireoidīta rezultātā ar hipotireozes iznākumu.

Nozīmīgu ieguldījumu placentas disfunkcijas attīstībā sniedz hiperprolaktinēmija gan patstāvīgi, gan kombinācijā ar cukura diabētu, hipotireozi un hiperandrogenismu, kas ievērojami pastiprina fetoplacentālās attiecības.

Kā zināms, cukura diabēta gadījumā pastāv hormonālas nelīdzsvarotības kombinācija ar acīmredzamiem imūnsistēmas stāvokļa traucējumiem, ko pavada trofisku, asinsvadu un neiroloģisku komplikāciju attīstība. Placentas morfoloģisko pētījumu rezultāti cukura diabēta gadījumā liecina par izmaiņām asinsrites traucējumu, pārveidojumu, tūskas un sklerozes veidā visos strukturālajos līmeņos, tostarp terminālajos bārkstiņās (augļa hipotrofija ir 35,5%).

Gan izolētas, gan kombinētas endokrīnās patoloģijas fonā grūtniecību sarežģī primāra (agrīna) placentas disfunkcija (līdz 16 grūtniecības nedēļām). Tā veidojas implantācijas, agrīnas embriogenēzes un placentas veidošanās periodā ģenētisko, endokrīno un citu faktoru ietekmē. Primārā placentas disfunkcija veicina iedzimtu augļa defektu attīstību un iesaldētu grūtniecību. Klīniski tā izpaužas kā grūtniecības pārtraukšanas un spontāna aborta draudu aina agrīnās stadijās. Dažos gadījumos primārā placentas disfunkcija pārvēršas sekundārā, kas parādās uz izveidojušās placentas fona pēc 16. grūtniecības nedēļas nelabvēlīgu faktoru ietekmē.

Lielākajai daļai pacienšu ar placentas disfunkciju grūtniecības laikā rodas komplikācijas, galvenokārt spontānā aborta draudi. Ir noskaidrots, ka spontānā aborta draudi ir reģistrēti 91% sieviešu ar placentas disfunkciju, tostarp daļēja olšūnas atslāņošanās pirmajā trimestrī rodas 16% sieviešu, priekšlaicīgu dzemdību draudi - 25,5%. Raksturīga ir arī smaga agrīna gestoze, olšūnas implantācija dzemdes apakšējās daļās un placentas lokalizācijas iezīmes. Tādējādi ultraskaņas izmeklējuma laikā 58% sieviešu ir liela placenta, kas no priekšējās vai aizmugurējās sienas iet uz dzemdes apakšējo un apakšējās daļas.

Galvenās placentas disfunkcijas klīniskās izpausmes ir augļa augšanas aizkavēšanās (hipotrofija) un intrauterīnā hipoksija.

Izšķir simetrisku augļa hipotrofiju (harmonisko tipu), kurā ir proporcionāla augļa ķermeņa svara un garuma atpalicība, un asimetrisku hipotrofiju (disharmonisko tipu), kurā ķermeņa svars atpaliek no normāla augļa garuma. Asimetriskas hipotrofijas gadījumā iespējama atsevišķu augļa orgānu un sistēmu nevienmērīga attīstība. Ar normālu galvas izmēru ir vērojama vēdera un krūškurvja attīstības atpalicība, kuras augšanas aizkavēšanās notiek vēlāk. Tas ir saistīts ar augļa hemodinamiskām adaptīvām reakcijām, kas novērš smadzeņu augšanas ātruma traucējumus. Asimetriska hipotrofija rada risku dzemdēt bērnu ar nepilnīgi attīstītu centrālo nervu sistēmu, kas ir mazāk spējīga rehabilitācijai.

Placentas disfunkcijas apstākļos endokrīnās patoloģijas gadījumā grūtniecēm tiek novēroti abi hipotrofijas veidi, bet visbiežāk sastopams disharmoniskais veids.

Placentas disfunkcijas diagnostika balstās uz visaptverošu grūtnieču klīnisko pārbaudi, laboratorisko pētījumu metožu rezultātiem un ietver: hormonu līmeņa noteikšanu, specifisku grūtniecības olbaltumvielu noteikšanu dinamikā; vielmaiņas un hemostāzes stāvokļa novērtējumu grūtnieces organismā; augļa augšanas un attīstības novērtējumu, mērot dzemdes dibena augstumu, ņemot vērā grūtnieces vēdera apkārtmēru un ķermeņa svaru; augļa ultraskaņas biometriju; augļa stāvokļa novērtējumu (kardiotokogrāfija, ehokardiogrāfija, augļa biofizikālais profils, kordocentēze); placentas stāvokļa ultraskaņas novērtējumu (lokalizāciju, biezumu, laukumu); mātes virsmas tilpumu, brieduma pakāpi, cistu klātbūtni, kalcifikāciju; placentas asinsrites, asins plūsmas nabassaites traukos un augļa lielajos traukos izpēti (doplerometrija, radioizotopu placentas metrija); amnioskopiju.

Visas iepriekš minētās metodes reģistrē vienas vai vairāku placentas funkciju defekta klātbūtni grūtniecei, un tāpēc, diagnosticējot placentas disfunkciju, profilaktiskie un terapeitiskie pasākumi objektīvu iemeslu dēļ sākas vēlu un tāpēc ne vienmēr ir efektīvi.

Placentas disfunkcijas diagnostika jāveic skrīninga veidā visām sievietēm ar augstu perinatālo komplikāciju risku.

Pēdējā laikā īpaši aktuāls ir kļuvis jautājums par placentas bojājumu sākotnējo intracelulāro mehānismu izpēti un to preventīvās korekcijas metožu izstrādi. Ir atklāts, ka placentas disfunkciju izraisa kompensējoši-adaptīvo mehānismu sabrukums audu līmenī. Tās patogenezē izšķiroša loma ir molekulārajām un šūnu izmaiņām, pārkāpjot placentas šūnu adaptīvo homeostatisko reakciju regulāciju.

Kompensācijas mehānismu traucējumu agrīnās stadijas, iespējams, ir saistītas ar izmaiņām šūnu membrānas struktūrās un nosaka slimības preklīniskā perioda būtību. Bojājumi audu līmenī jau ir absolūta placentas nepietiekamība ar vaskularizācijas samazināšanos un involucionāli distrofisku izmaiņu attīstību placentā.

Galvenais vielmaiņas sindroms, kas izraisa patoloģiskas morfofunkcionālas izmaiņas šūnās, ir skābekļa atkarīgo procesu un oksidācijas-reducēšanas reakciju traucējumi. Bioķīmiskās un ultrastrukturālās izmaiņas šūnās placentas disfunkcijas vai endokrīnās patoloģijas gadījumā ir identiskas.

Grūtnieču ar kombinētu un izolētu endokrīno patoloģiju ārstēšana prasa kopīgu akušier-ginekologu un endokrinologu uzraudzību, jo gestācijas komplikāciju attīstību nosaka vienlaicīgās endokrīnās patoloģijas kompensācijas pakāpe.

Placentas disfunkcijas gaitas iezīme endokrinopātiju fonā ir tās agrīna sākšanās un patoloģisko izpausmju pakāpes un endokrīnās patoloģijas smaguma korelācija. Vairumā gadījumu, kad smagas endokrīno slimību formas tiek kombinētas ar placentas disfunkciju, ir norādes uz grūtniecības priekšlaicīgu pārtraukšanu.

Ņemot vērā iepriekš minēto, galvenā saikne placentas disfunkcijas attīstības novēršanai un ārstēšanai ir ietekme, kuras mērķis ir uzlabot dzemdes-placentas asinsriti un mikrocirkulāciju, normalizēt gāzu apmaiņu mātes-placentas-augļa sistēmā, uzlabot placentas vielmaiņas funkciju un atjaunot šūnu membrānu funkcijas.

Terapeitiskos nolūkos placentas disfunkcijas gadījumā pašlaik tiek izmantotas zāles, kas uzlabo gāzu apmaiņu (skābekļa terapija), mikro- un makrocirkulāciju (spazmolītiskie līdzekļi, kardiotoniskie līdzekļi, tokolītiskie līdzekļi, antiagreganti), normalizē skābju-bāzes un elektrolītu līdzsvaru, ietekmē šūnu metabolismu, tiek izmantota arī etiotropiska terapija.

Tādējādi grūtniecības vadība endokrīnās patoloģijas fonā prasa zinātnisku pieeju un turpmākus pētījumus. Placentas disfunkcijas veidošanās etioloģisko faktoru identificēšana ļauj diferencēti pieiet tās ārstēšanai, kas vēlāk noved pie gestācijas un perinatālo komplikāciju biežuma samazināšanās un palīdz saglabāt mātes un bērna veselību.

Pasākumi mātes un perinatālo komplikāciju novēršanai sievietēm ar endokrīno patoloģiju jāsāk pirms grūtniecības, un tiem jāietver ne tikai hormonālā līmeņa normalizēšana, bet arī visu saistīto traucējumu likvidēšana reproduktīvajā sistēmā.

Prof. A. Ju. Ščerbakovs, asoc. prof. I. A. Tihaja, prof. V. Ju. Ščerbakovs, asoc. prof. E. A. Novikova. Placentas disfunkcija uz endokrīnās patoloģijas fona // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]