Pigmentēts nevuss: intradermāls, robežlīnija, komplekss.

Ādas veidojums, piemēram, pigmenta nevuss, sastāv no dažādas diferenciācijas pakāpes melanocītu kopas, kas atrodas dažādos ādas slāņos. Sarunvalodā nevusu bieži sauc par dzimumzīmi, kas nav pilnīgi pareizi, jo daudzos gadījumos audzējs nav iedzimts, bet gan iegūts. Pigmenta elementiem ir sarežģītas histoloģiskas īpašības un daudzveidīgas klīniskās izpausmes. [ 1 ]

Epidemioloģija

Vidēji pasaulē ir aptuveni 20 pigmentēti nevi uz vienu iedzīvotāju vienību. Šādi veidojumi ir biežāk sastopami baltās rases pārstāvju vidū, retāk - tumšas ādas cilvēkiem. Kopējais nevus elementu skaits var palielināties līdz ar vecumu.

Pirmā dzīves gada zīdaiņiem pigmenta plankumi ir sastopami tikai 5–10 % gadījumu. Ja jaundzimušajam bērnam ir liels audzējs, tad nākotnē palielinās procesa ļaundabīguma risks. [ 2 ]

Pusaudžiem vecumā no 12 līdz 15 gadiem biežāk sastopami dermas nevus plankumi, kas tiek atklāti 90% gadījumu.

Cilvēkiem vecumā no 25 līdz 30 gadiem uz ķermeņa vidēji ir 20–40 pigmenta plankumi.

Cēloņi Pigmentēts nevuss: intradermāls, robežlīnija, komplekss.

Ir vispārpieņemts, ka tieksme veidot pigmentētus bojājumus ir iedzimta. Līdz pat 1 no 10 melanomas gadījumiem var būt saistīti ar iedzimtiem defektīviem gēniem [ 3 ]. Tomēr papildus ģenētiskajam faktoram pastāv arī citi iemesli:

• radiācijas iedarbība;
• regulāra ultravioletā starojuma iedarbība;
• hormonālo zāļu (tostarp kontracepcijas līdzekļu) lietošana;
• smagas hormonālas izmaiņas (pubertāte, grūtniecība, menopauze utt.);
• regulāra tādu produktu lietošana, kas satur kaitīgas sintētiskas sastāvdaļas;
• sliktu ieradumu klātbūtne, kas negatīvi ietekmē aknas;
• dažādas intoksikācijas;
• imūndeficīta stāvokļi vai ilgstoša zāļu lietošana, kas nomāc imūno aizsardzību.

Riska faktori

Pigmenta plankuma vai izvirzījuma parādīšanās riska grupas ietver:

• personas, kuru profesionālā darbība ir saistīta ar ilgstošu ultravioleto staru iedarbību, kā arī regulāru uzturēšanos planētas tropu un subtropu reģionos;
• cilvēki, kuri regulāri nonāk saskarē ar dažādām ķīmiskām vielām, jonizējošo starojumu un elektromagnētisko starojumu;
• gaišā fenotipa cilvēki;
• pacienti ar imūndeficīta stāvokli;
• cilvēki, kuru radiniekiem uz ķermeņa ir liels skaits pigmenta plankumu;
• cilvēki, kuri ilgu laiku lieto hormonālās zāles;
• cilvēki, kuri bieži savaino ādu;
• sievietes grūtniecības un zīdīšanas laikā;
• pacienti ar endokrīnām patoloģijām.

Pathogenesis

Nosaukums "nevus" tulkojumā no latīņu valodas nozīmē "plankums", "defekts". Tieši pigmentēts nevus ir labdabīgs pigmentēts veidojums uz ādas, kas parādās nevus šūnu uzkrāšanās rezultātā. Šādas šūnas atšķiras no citiem melanocītiem ar to, ka tām trūkst izaugumu, tās nedalās ar melanīnu ar tuvumā esošajām pigmentšūnām un tām ir lēna vielmaiņa.

Embrioģenēzes laikā melanocīti rodas no neirālā cekuluma, pēc tam tie tiek transportēti uz to galīgās lokalizācijas vietu: ādu, redzes orgāniem utt. Pigmenta šūnas atrodas epidermas bazālajā slānī, netālu no apvienošanās zonas ar dermas slāni. No šīm struktūrām attīstās pigmenta nevusa šūnas.

Jauni, iegūti pigmenta nevi veidojas dabiski, sākot no sešu mēnešu vecuma. Nevus izaugumu veidošanās procesus tieši ietekmē iedzimta predispozīcija, pārmērīgs ultravioletais starojums utt. [ 4 ]

Simptomi Pigmentēts nevuss: intradermāls, robežlīnija, komplekss.

Vairumā gadījumu pigmentēts nevus izskatās kā plakans vai nedaudz pacelts plankums. Krāsu gamma ir dažāda: no dažādiem melnas un brūnas līdz pelēcīgi zilai nokrāsai. Kontūras ir skaidras un vienmērīgas, virsma ir gluda. Vidējais izmērs svārstās 5 mm robežās. Tomēr bieži sastopami arī lielāki eksemplāri - līdz 10 mm un vairāk. Ir zināmi arī milzu nevus gadījumi, kas aizņem lielas ādas platības. Dažiem pacientiem nevus veidojumi var būt pārklāti ar papilomatoziem un kārpainiem izaugumiem. Dažreiz cauri plankumam izaug mati.

Robežveida nevus izskatās kā mezgliņš, tam ir sausa, gluda virsma bez apmatojuma. Kontūras ir vienmērīgas, retāk - viļņainas. Visizplatītākie izmēri ir 2-4 mm. Tas nav īpaši pakļauts palielināšanās un krāsas maiņai, bet bieži ir vairāki. Visizplatītākā lokalizācija: pēdas, plaukstas, dzimumorgāni.

Zilā tipa nevus paceļas virs ādas virsmas, var būt puslodes formas, ar skaidrām kontūrām un bez matiem. Bieža lokalizācija: seja, rokas, kājas, sēžas zona.

Ļaundabīgas transformācijas risks strauji palielinās, ja parādās pigmenta plankuma pastiprinātas aktivitātes klīniskās pazīmes.

Pirmās iespējamās ļaundabīgo audzēju pazīmes

Jums jābūt uzmanīgiem, lai nepalaistu garām agrīnās pazīmes, kas liecina par iespējamu pigmenta plankuma ļaundabīgu deģenerāciju:

• neoplazmas augšanas paātrināšanās;
• tā sablīvēšanās;
• asimetrijas parādīšanās jebkurā augšanas daļā;
• niezes, tirpšanas, spriedzes, sāpju parādīšanās;
• pigmentācijas izmaiņas (jebkurā virzienā);
• apsārtuma parādīšanās ap pigmenta robežu;
• matu izzušana no nevus virsmas;
• plaisu un izliekumu parādīšanās;
• asiņošana.

Ja tiek novērots kāds no iepriekš minētajiem simptomiem vai to kombinācijas, obligāti jākonsultējas ar ārstu, lai veiktu atbilstošus profilaktiskus un terapeitiskus pasākumus. [ 5 ]

Pigmentēts nevus bērnam

Jaundzimušajiem šie audzēji ir sastopami relatīvi reti vai atsevišķi. Sasniedzot pusaudža vecumu, šādi veidojumi vai plankumi ir sastopami gandrīz katram bērnam, un līdz 25–30 gadu vecumam to skaits var sasniegt vairākus desmitus.

Lielākā daļa jaundzimušajam atrodamo iedzimto pigmenta elementu ir mazi un atsevišķi, kas liecina par melanocītu attīstības defektu. Ar vecumu iedzimtais plankums parasti palielinās, neradot diskomfortu. Par procesa deģenerāciju var aizdomas, ja parādās neoplazmas nesamērīgas attīstības pazīmes vai netipiskas izmaiņas.

Pamatojoties uz ārējām īpašībām, bērnu nevus elementi ir sadalīti mazos (līdz 1,5 mm), vidējos (līdz 2 cm), lielos (vairāk nekā 2 cm) un milzīgos.

Iegūtie pigmentētie nevusi sāk attīstīties agrā bērnībā. Sākumā parādās pigmentēts "punkts" aptuveni 1-2 mm diametrā. Laika gaitā tas sabiezē, un var veidoties kātiņš. Plankuma galvenā lokalizācija ir ķermeņa augšdaļa, galva un kakls. Sākoties pubertātei, pigmentētais nevuss bieži palielinās izmēros, nedaudz kļūst tumšāks. Bieži tiek pievienoti jauni elementi. Vairumā gadījumu normāli labdabīgi audzēji nepalielinās izmēros līdz vairāk nekā 0,5 cm diametrā, saglabā vienmērīgu struktūru un krāsas vienmērību, kontūras, reljefu un simetriju.

Kopumā pigmenta plankumi mainās ļoti lēni, daudzu mēnešu vai pat gadu laikā, tāpēc tie ir jāuzrauga.

Posmi

Attīstības gaitā pigmentēts nevus iziet cauri vairākiem posmiem, beidzoties ar involūcijas un fibrozes procesiem.

1. Robežlīnijas pigmentēto nevus raksturo nevus struktūru atrašanās vieta epidermas un dermas audu robežās virs bazālās membrānas.
2. Komplekss pigmentēts nevus ietver gan intraepidermāla, gan robežlīnijas veidošanās histoloģiskas izpausmes. Nevus struktūras pakāpeniski iestiepjas papilārajā dermas slānī. Šūnu uzkrāšanās ir atrodama arī dermā un epidermas slānī.
3. Intraepidermālam pigmentētam nevusam raksturīga nevusa struktūru lokalizācija tikai dermā. Šī ir šī audzēja attīstības pēdējā stadija. Iedziļinoties dermā, struktūras zaudē spēju sintezēt melanīnu. Tā rezultātā veidojums zaudē pigmentāciju. Tāpēc intraepidermālie nevusi vairumā gadījumu ir depigmentēti.

Veidlapas

• Iedzimts pigmentēts nevus ir šādu veidu:
  • Plankumainais nevus, kura diametrs ir 10–150 mm, izskatās kā gaiši brūns plankums, uz tā fona ir tumši brūni plankumi vai papulāri veidojumi.
  • Pigmentēts melanocītisks nevuss – sastopams 1% zīdaiņu, un milzu pigmentēts nevuss ir reģistrēts 1 no 500 tūkstošiem jaundzimušo. Dažos gadījumos audzējs parādās tikai dažas nedēļas pēc bērna piedzimšanas. Tiek atzīmēta ādas raksta saglabāšanās vai zudums: kad raksts ir zaudēts, tas nozīmē, ka šūnu struktūras ir iekļuvušas dermas retikulārajā slānī, veidojot dziļu iedzimtu melanocītisku elementu. [ 6 ]
  • Lineārs nevus ir iedzimta ektodermāla anomālija, ko raksturo pigmentētu papulu parādīšanās, kas lokalizētas Blaschko līnijās.

• Iegūtais pigmentētais nevus var izpausties šādās šķirnēs:
  • Zilais nevuss - tam ir zili tumšas krāsas papulas vai mezgliņa izskats. Histoloģijā redzama fokāla melanocītu intradermāla proliferācija. Savukārt ir trīs zilo nevusu veidi: parastais, šūnu un jauktais pigmentētais nevuss.
  • Settonas nevus (pazīstams arī kā halo nevus) ir melanocītu veidojums, ko ieskauj hipopigmentēts oreols. Galvenie faktori, kas izraisa tā augšanu, ir regulāra trauma un pārmērīga insolācija. Iespējama spontāna depigmentācija.
  • Myersona nevus ir ekzēmas formas mala ap audzēja apkārtmēru.
  • Oftalmožokļa nevuss – kam raksturīga pigmentācijas traucējumi zonā, ko inervē oftalmoloģiskie un žokļa nervi. Izaugums satur melanīnu bagātus melanocītus ar izaugumiem un lokalizējas dermas augšējā zonā.
  • Displastisks pigmentēts nevus sastāv no proliferējošiem netipiskiem melanocītiem un ir neregulāras konfigurācijas plankumains vai plāksnes augums ar neskaidrām brūngana vai tumša nokrāsas kontūrām.

Pastāv vairāki pigmentēti audzēji, kas var būt gan iedzimti, gan iegūti. Viens piemērs ir papilomatozs intradermāls pigmentēts nevus, kam ir daudz kopīga ar parasto papilomu. Šis ir labdabīgs elements, bieži brūnganā, brūnganā vai pasteļtoņos, tas var sākt attīstīties gandrīz jebkurā vecumā, sākot no jaundzimušā perioda līdz sirmam vecumam. Papilāri pigmentēti nevus bieži ir lieli, visbiežāk atrodami galvas vai kakla aizmugurē.

Intradermāls, intradermāls pigmentēts nevuss ir visizplatītākais pigmentētās neoplazmas veids. Tas veidojas dziļajos dermas slāņos, paceļas virs ādas virsmas, ir kupolveida konfigurācija un dažreiz ir pārklāts ar matiem. Visbiežāk tā pamatne ir plata, bet ir arī elementi uz kātiņa. Neoplazma ir labdabīga, bet ar biežiem bojājumiem tā var pārveidoties par ļaundabīgu audzēju.

Vienpusējs pigmentēts nevuss – iedzimts vai iegūts – lokalizējas pa Blaško līnijām, kas atbilst mutantu šūnu struktūru migrācijas un proliferācijas virzieniem embrionālās attīstības laikā. Citi vienpusēju audzēju nosaukumi: lineārs, segmentāls, Blaškoīds, Blaškkolinārs.

Papildus iepriekšminētajai klasifikācijai pastāv atsevišķi (vienreizēji) un vairāki pigmentēti nevi, kā arī dažādi izaugumi atkarībā no to atrašanās vietas:

• Pigmentēti sejas nevusi bieži atrodas pierē vai vaigiem, retāk uz deniņiem un lūpām. Šādi audzēji jānoņem īpaši uzmanīgi, jo sejas āda ir diezgan jutīga un plāna. Jānoņem pigmentēts nevuss uz lūpas, kas ir saistīts ar biežu elementa traumu un augstu ļaundabīgo audzēju risku.
• Pigmentēts asinsvadu membrānas acs nevus gandrīz vienmēr ir lokalizēts uz acs dibena aizmugurējās virsmas, tāpēc to nevar redzēt ar neapbruņotu aci. Neoplazmu var pārbaudīt, izmantojot oftalmoloģisko izmeklēšanu vai ja tā atrodas acs ekvatora zonā. Patoloģiskais elements izskatās kā nedaudz izvirzīts pelēcīgas krāsas veidojums ar skaidrām kontūrām un izmēriem aptuveni 5 mm.
• Konjunktīvas pigmentētais nevuss parādās acs gļotādas caurspīdīgās membrānas iekšpusē vai ārpusē. Visbiežāk tā lokalizācija ir plakstiņa augšdaļas stūris vai radzenes mala. Neoplazma parasti ir plakana, ar skaidrām malām un izmēriem aptuveni 3-4 mm. Varavīksnenes pigmentēto nevusu, tāpat kā konjunktīvu, labi var pārbaudīt ar spraugas lampu.

Komplikācijas un sekas

Pēc ekspertu domām, pigmentēts nevus var deģenerēties melanomā dažādu riska faktoru ietekmē, starp kuriem dominē traumatiski bojājumi izaugumam. Lai gan dažos gadījumos melanoma var attīstīties bez iepriekšējas traumas.

Faktiskais audzēju ļaundabīguma biežums līdz šim nav precīzi noteikts. Eksperti norāda, ka ne katrs nevus augšanas gadījums beidzas ar ļaundabīga procesa attīstību. Šī iemesla dēļ labdabīgi plankumi tiek klasificēti kā neobligāti pirmsvēža ādas veidojumi, kas ne vienmēr deģenerējas, bet tiem ir zināms risks. Šādiem nevus augšanas veidiem kā sarežģītiem, robežlīnijas, milzu, ziliem un intradermāliem ir īpaša tieksme uz ļaundabīgumu.

Vairāki pigmentēti nevi tiek uzskatīti par melanomas attīstības riska faktoru.

Tagad ir labi zināms, ka milzu iedzimtie nevi un ļaundabīgā melanoma ir saistītas, lai gan ļaundabīgas transformācijas riska apmērs joprojām ir ievērojamu diskusiju objekts. Ļoti atšķirīgi skaitļi svārstās no 1,8% līdz 45%. Nesenā pārskatā [ 7 ] lēsts, ka melanomas sastopamība nevi, kas lielāki par 2% no kopējās ķermeņa virsmas laukuma, pirmajos 15 dzīves gados ir 8,52%.

Diagnostika Pigmentēts nevuss: intradermāls, robežlīnija, komplekss.

Visbiežāk nevus veidojumu diagnostika sastāv no ķermeņa virsmas pārbaudes, ko veic dermatologs. Speciālists pievērsīs uzmanību formai, struktūras viendabīgumam, krāsu gammai, atrašanās vietai, matu augšanai, pēc tam veiks diagnozi un aprakstīs turpmākās darbības.

Dažos gadījumos diagnoze ir pretrunīga vai neskaidra, tāpēc ārstam ir jāizmanto papildu diagnostikas metodes. Mikropreparāts un tā citoloģiskā izmeklēšana tiek reti izmantota, jo biomateriāla savākšanas laikā audzējs tiek ievainots, kas palielina ļaundabīgas deģenerācijas risku. Šādu pētījumu var izmantot, ja pigmenta plankuma zonā ir plaisas, izdalījumi, brūces un čūlas.

Par drošāku metodi tiek uzskatīta fluorescences mikroskopija, atstarojošā konfokālā mikroskopija [ 8 ], spektroskopija [ 9 ] un datordiagnostika, kas ietver plankuma attēla iegūšanu ar sekojošu raksturojumu.

Lai noteiktu audzēja pārtapšanas ļaundabīgā audzējā varbūtību, tiek noteikti laboratorijas testi. Lai to izdarītu, pacients ziedo asinis audzēja marķieriem - specifiskiem antigēnu proteīniem, kas veidojas un izdalās asinīs audzēja procesa klātbūtnē.

Instrumentālo diagnostiku visbiežāk pārstāv histoloģiska izmeklēšana, kas palīdz noteikt pigmentētā nevusa veidu, tā attīstības stadiju un ļaundabīgo audzēju varbūtību. Neoplazmas noņemšanas laikā tiek iegūts makropreparāts, kas nekavējoties tiek nosūtīts diagnostikai, kur tas tiek iepriekš apstrādāts un mikroskopiski pārbaudīts.

Balstoties uz histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, speciālists nosaka patoloģiskā elementa veidu atbilstoši šūnu morfoloģijai. Izauguma biezumu mēra mikrometros, izmērot garāko diametru no elementa augšdaļas līdz zemākajai (dziļākajai) audzēja šūnai.

Biomateriāla patoloģiskā anatomija ir svarīga pigmentēto nevus diferenciācijai un turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšanai (ja nepieciešams). Apraksta laikā jāņem vērā šādi faktori:

• histoloģiskā piederība;
• neoplazmas biezums;
• čūlu klātbūtne;
• marginālie rezekcijas lauki.

Atklājot melanomu, ārsts sagatavo patoloģisko ziņojumu un izveido individuālu tālāko ārstēšanas plānu.

Diferenciālā diagnoze

Pigmentēts nevus ir jānošķir no daudziem ādas audzēju veidiem, kas pacientam var būt pilnīgi droši vai dzīvībai bīstami.

Tādējādi ir jāņem vērā šādu ādas elementu attīstības varbūtība:

• Labdabīgi (ateromas, limfangiomas, papilomas, hemangiomas, lipomas, dzimumzīmes un nevi, fibromas un neirofibromas).
• Ļaundabīgi audzēji (bazāliomas, sarkomas, melanomas, liposarkomas).
• Pirmsvēža vai robežstāvokļa ādas elementi (kseroderma pigmentosa, senila keratoze, ādas rags).

Nevus elementus bieži sauc ar citiem terminiem - piemēram, dzimumzīmes, nevoidāli veidojumi, dzimumzīmes utt. Dzimumzīme vai pigmentēts nevus tiek uzskatīti par līdzvērtīgiem jēdzieniem, ja runa ir par iedzimtu audzēju.

Profilakse

Labdabīgs pigmentēts nevus nerada draudus veselībai. Vienīgais risks ir tas, ka patoloģiskajam audzējam ir tendence uz ļaundabīgu deģenerāciju. Lai to novērstu, ir jāuzrauga pigmentplankuma stāvoklis, jānovēro tā izmaiņas un jāizvairās no traumām. Ārsti sniedz šādus ieteikumus šajā jautājumā:

• Pirms došanās pastaigā saulainā laikā jālieto sauļošanās krēms vai jānosedz atklātās ķermeņa vietas ar apģērbu;
• Nevajadzētu pārmērīgi izmantot sauļošanos, tostarp solārijus;
• Nav ieteicams uz ādas lietot agresīvas kosmētiskas procedūras, kas var bojāt un savainot audus;
• Ja rodas pat mazākās aizdomas par ļaundabīga elementa veidošanos, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu.

Ja pigmenta nevi jau ir klātesoši, tad nav jāuztraucas pārāk daudz, taču nevajadzētu arī ļaut situācijai ieslīgt. Pietiek periodiski apmeklēt dermatologu vai onkologu, lai uzraudzītu veidojuma attīstību. Ja ārsts uzskata par nepieciešamu, viņš nozīmēs problemātiskā veidojuma ķirurģisku vai alternatīvu noņemšanu.

Neskatoties uz strīdiem, daudzi klīnicisti piekrīt, ka ir indicēta visu milzu un lielo mataino nevi profilaktiska izņemšana.[ 11 ]

Prognoze

Absolūti visiem pigmenta plankumiem un punktiem uz ādas nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Īpaša piesardzība un uzmanība jāpievērš audzējiem, kas atrodas uz traumatiskām ķermeņa daļām, kā arī iepriekš bojātiem, regulāri augošiem un intensīvi mainīgiem nevus elementiem.

Ar savlaicīgu aizdomīga vai slikti novietota pigmentēta nevusa noņemšanu prognoze ir pilnīgi labvēlīga.

Ja pacients atsakās no radikālas veidojuma ārstēšanas vai tā noņemšana nav iespējama anatomiskās atrašanās vietas sarežģītības dēļ, tad ir stingri jāievēro ārsta ieteikumi: jāizslēdz iespējamie patoloģiskā veidojuma bojājumi, jāaizsargā no saules gaismas un regulāri jāapmeklē onkologs-dermatologs.

Kad pigmentēts veidojums kļūst ļaundabīgs, prognoze ir atkarīga no tā lieluma un atrašanās vietas, izplatīšanās pakāpes limfātiskajā sistēmā, kā arī metastāžu klātbūtnes un skaita. Jo agrāk ļaundabīgais audzējs tiek atklāts, jo labvēlīgāka ir prognoze. Izdzīvošanas rādītājs agrīnā atklāšanas stadijā ir 90–95 %. Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs plantārās melanomas gadījumā ir 82 % bojājumiem līdz 1,49 mm izmēram un 0 % bojājumiem, kas lielāki par 3,5 mm. [ 12 ]

Lielākā daļa nevus formu nerada briesmas cilvēku veselībai un dzīvībai, ja tās nav bojātas, berzētas, kairinātas un aizsargātas no ultravioletā starojuma.

Pigmentēts nevus un armija

Lielākajā daļā gadījumu, ja karavīram ir nevusa audzēji, viņš netiek atbrīvots no militārā dienesta. Tomēr dažreiz jaunekli joprojām var atbrīvot no iesaukšanas un piešķirt viņam kategoriju "ierobežota piemērotība" vai "dienestam nepiemērots". Tas ir iespējams:

• ja mēs runājam par lielu labdabīgu veidojumu, kas "diemžēl" atrodas uz ķermeņa un, visticamāk, traucēs valkāt militāro uniformu un ekipējumu, ar nosacījumu, ka to nav iespējams noņemt (ir ārsta apstiprinātas kontrindikācijas);
• ja tiek apstiprināta neoplazmas ļaundabīgā audzēja forma.
• Lai noskaidrotu, vai jūs ar nevus izaugumu aizvedīs armijā, jauneklim vajadzētu:
• apmeklējiet terapeitu, dermatologu un onkologu konsultācijai;
• savākt nepieciešamos sertifikātus, kas apstiprina patoloģiska veidojuma klātbūtni;
• iesniedziet medicīnisko karti ar apstiprinātu diagnozi un ārsta ziņojumu.

Pigmentētam nevusam bieži nepieciešama pastiprināta uzmanība un regulāra stāvokļa uzraudzība. Tāpēc pastāv visas iespējas pierādīt nepieciešamību pēc sistemātiskas medicīniskās novērošanas un militārā dienesta neiespējamību - atkal, ja vien ir kontrindikācijas patoloģiskā elementa noņemšanai.