Peritoneālā dialīze

Peritoneālā dialīze ir droša un samērā lēta nieru aizstājterapijas metode. Pirmais mēģinājums aizstāšanas nieru funkciju, izmantojot šo metodi, pacientiem ar akūtu nieru mazspēju tika veikta GANTER 1923. Vēdera pēc būtības izveidots kā rezerves ķermeņa detoksikāciju. Vēderplēves šeit ir puscaurlaidīga dialīzes membrānu, kura laukums atbilst virsmas laukumu no pacienta ķermeņa un asins plūsmu - nieru asinsplūsmu (1200 ml / min). Zema molekulāro vielu klīrenss peritoneālās dialīzes apstākļos ir ievērojami zemāks nekā hemodialīzes laikā. Tajā pašā laikā peritoneālās dialīzes procedūra ir nemainīga (visu diennakti), un tāpēc kopējais klīrenss var būt augstāks nekā ar intermitējošu hemodialīzi.

Vispārējās raksturojums

Peritoneālās dialīzes process notiek saskaņā ar tādiem pašiem principiem kā dialīze ar mākslīgas daļēji necaurlaidīgas membrānas palīdzību ar "mākslīgo nieru" aparātu, šajā gadījumā vēderplēve darbojas kā dabiska membrāna. Tajā pašā laikā vēderplēves anatomiskās un fizioloģiskās īpašības nosaka vairākas būtiskas atšķirības peritoneālās dialīzes iespējās no hemodialīzes:

• Biežu asiņu zarnu vēderplūsmas, kas novirza asinis no zarnas uz aknu portāla sistēmu, klātbūtne palielina dialīzes efektivitāti perorālas saindēšanās gadījumā ar hepatotropiskiem līdzekļiem.
• Ar vēdera dobuma lielu tauku daudzumu klātbūtne baseins rada apstākļus efektīvām dialīze lipotropnyh toksikantiem, ātri koncentrētas tauku depo (hlorētie ogļūdeņraži uc) pa tiešo mazgāšanas dialīzes šķidrumu.
• Ar dažos apgabalos vēderplēves tā saukto skatakām klātbūtne ļauj dialīzes ne tikai crystalloid bet krupnomolekulyarnyh proteīnus, tādējādi radot apstākļus efektīvai dialīzi, toksīniem, ātri un cieši saistās ar plazmas olbaltumvielām.

Asinsspiediena pazemināšanās un pievienotā acidoze palielina kapilāru sieniņu caurlaidību, kas šajos apstākļos ļauj uzturēt dialīzes procesu pietiekamā līmenī.

Mērķtiecīgas pārmaiņas fizikāli ķīmiskajām īpašībām dialīzi, turklāt ļauj paaugstināt efektivitāti peritoneālo dialīzi, ņemot vērā līdzīgas iezīmes toksiskas vielas. Alkaline dialīzes risinājumi ir visefektīvākās saindēšanās vāji skābos dabas līdzekļus (barbiturate, salicilāta uc), skābes - par saindēšanās indēm ar īpašībām vājas bāzes (.. Hlorpromazīna, uc), kuru tur nāk jonizācijas toksiskas vielas, kas kavē tās atpakaļsaistīšanās dializāta šķīdums asins neitrālos dialīzes risinājumi ir īpaši piemērots, lai atdalītu indēm no neitrālas pašas īpašības (IEF et al.). Iespēja izmantot lipīdu peritoneālo dialīzi saindēšanās Taukos narkotikas (dihloretāns), un pievienojot dializētā olbaltumvielu šķidrums (albumīniem), var palielināt izdalīšanos narkotiku ar izteiktu spēju saistīties ar olbaltumvielām (barbiturāti īstermiņa darbības un P. M.), Kas ir atkarīga no sorbcijas toksisko viela uz virsmas albumīna, ļaujot saglabāt ievērojamu koncentrācijas gradientu vielas starp asins plazmā un dializāta pret piesātinājuma n adsorbenta virsma.

Akūtas eksogēnu saindēšanās ieteicams daļveida peritoneālo dialīzi metodi, kas ļauj sasniegt augstas intensitātes izdalīšanos toksisko vielu un tajā pašā laikā nodrošinot pastāvīgu kontroli pār apjomu ieviestā un izņemt dialīzes šķidrumu un tās vispilnīgāko saskarē ar vēderplēves. Turklāt, izmantojot daļēju metodi, šādas peritoneālās dialīzes komplikācijas, kas ir vēdera dobuma infekcija, vislabāk novērš lielu olbaltumvielu zudumu un dažus citus.

Frakcionēti metode paredz to, ka vēdera dobumā via laparotomija nizhnesredinnoy īpašu fistula piešūta pie piepūšamā aproci, un tādā fistula starp loksnēm perforētu peritoneālo katetru tiek ieviests, ar kuru kustība no dialīzes šķīdumam abos virzienos. Kopš summu dialīzi, kas vienlaikus var ieviest vēdera dobumā, kas norobežo (robežās 2 L), PD intensitātes izmaiņas regulāri atbalstījusi dializētā noteiktos laika intervālos (iedarbības). Pateicoties šī metodiskā īpatnībām peritoneālo dialīzi ir cita pieeja, lai palielinātu tās efektivitāti, ir izvēlēties pareizo ekspozīciju. Šajā ekspozīcijas jābūt tādai, lai nodrošinātu maksimāli iespējamo uzkrāšanos toksisko vielu dialīzes šķidrumu. Ekspozīcijas pārsniedz optimālā dzīves palielināšana noved pie uzsūkšanās tehnoloģiju apgrieztā pārejas toksisko vielu asinīs, kas būtiski samazina savas darbības efektivitāti.

Pacientiem ar akūtu nieru mazspēju jebkuras nieru funkcijas nomaiņas metodes efektivitāte ir atkarīga no ultrafiltrācijas ātruma. Peritoneālo dialīzi ietekmē vēdera caurlaidība, vēdera osmolaritāte un dialīzes šķīduma ekspozīcijas laiks, kā arī hemodinamikas stāvoklis. Lietojot šķīdumus ar teorētisku osmolaritāti līdz 307 mosm / L, ultrafiltracijas ātrums nepārsniedz 0,02 ml / kg x min). Ļoti osmolāru šķīdumu (līdz 511 mosm / l) izmantošana ļauj palielināt līdz 0,06 ml / kg x min). Princips peritoneālā dialīze metode ir balstīta uz diffusion masas pārneses šķidrumu un vielu satur tajā izšķīdinātu no vadaudi un apkārtējās dializāta caur puscaurlaidīgu membrānu, - vēderplēves. Difūzijas transportēšanas ātrums ir atkarīgs no koncentrācijas gradienta starp asinīm un dializātu, vielu molekulmasu un vēderplēves pretestību. Protams, jo lielāka koncentrācija gradients, jo ātrāk likme peritoneālās transporta, tāpēc biežās dializētā vēderplēves dobumā var uzturēt augstu masas pārneses procedūras laikā.

Ultrafiltrācijas pakāpe peritoneālā dialīze ir atkarīga no hemodinamikas stāvokļa un izvēlēta asinsrites nepietiekamības terapijas. Teorētiski, asins plūsma cauri peritoneālām traukām tiek uzturēta apmierinošā līmenī, pat samazinot sistēmisko asinsspiedienu. Tomēr smagi hemodinamiski traucējumi, asinsrites centralizācija, nozīmīgu kardiotonisko devu un vasopresoru infūzija negatīvi ietekmē peritoneālo asinsritumu un masas pārneses ātrumu. Tāpēc, neskatoties uz to, ka peritoneālā dialīze var būt efektīva pacientiem ar nestabilu hemodinamiku, protams, procedūras efektivitātes pakāpe šīs kategorijas pacientiem, protams, samazinās.

Daudzās klīnikās pasaulē izvēlas "salas", peritoneālo dialīzi, kā nieru aizstājterapiju jaundzimušajiem un zīdaiņiem, ņemot vērā minimālo negatīvo ietekmi uz šo tehniku uz hemodinamikas rādītājiem, nav nepieciešams asinsvadu pieeju un sistēmiskā antikoagulāciju izmantošanu. Agrīna uzsākšana dialīzes bērniem ar akūtu nieru mazspēju vai vairāku orgānu darbības traucējumiem sindromu ļauj veiktu kompleksu intensīvu kopšanu, lai ātri novērstu ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumi, vielmaiņas traucējumi, lai nodrošinātu klīrensu eksogēno un endogēno toksīniem, veikt atbilstošu tilpumu infūziju asins pārliešanas terapija un uztura atbalstu.

No praktiskā viedokļa šī metode ir vienkārša un pieejama jebkurai intensīvās terapijas vienībai, tai nav nepieciešamas sarežģītas un dārgas iekārtas un liels personāla darbs. Tomēr visām tās priekšrocībām pediatriskiem pacientiem, dažos gadījumos ir situācija, kas prasa aktīvāku korekcija bruto pārkāpumiem ūdens elektrolītu un vielmaiņas līdzsvaru. Kad hipovolēmiju draudot plaušu tūska, hiperkaliēmija kritisku un laktātacidozes jebkādas tehniskas grūtības vai problēmas ar atbilstošu asinsvadu pieeju, vai daudzām citām svarīgākajām metodoloģijas jautājumiem, nevar tikt ierobežota lietošanai bērniem Ekstrakorporālas detoksikācijas metodes.

Peritoneālās dialīzes metode akūtās saindēšanās gadījumā

Iekārtas	Fistula ar piepūšamu aproci, perforētu katetru (silikons, gumija), dializāta tvertnes
Autoceļu sistēma	Y-veida galvenais mugurkauls ir savienots ar dializāta tvertni, kas atrodas virs pacienta ķermeņa līmeņa, un izplūdes līnija ir savienota ar dializāta savākšanas trauku, kas atrodas zem pacienta ķermeņa līmeņa
Piekļuve vēdera dobumam	Apakšējā medianālā laparotomija, katetra ievade caur punkciju
Dializāta šķīduma tilpums	1700-2000 ml, ar stabilu tendenci šķidruma aizturi vēdera dobumā - 850-900 ml
Dializāta šķīduma temperatūra	38 0-38 5 C. Ar hipo-vai hipertermiju dialīzes šķīduma temperatūra var attiecīgi palielināties vai samazināties 1-2 C
Ieteicamie režīmi	Ja iespējams, laboratorijas vadība peritoneālās dialīzes tiek pārtraukta ar izzušanu toksiskas vielas no dializētā izņem no vēdera dobuma. Nepastāvot laboratorijas kontroles peritoneālās dialīzes tiek veikta līdz atšķirīgos klīnisko pazīmju uzlabošanos pacienta (ja saindēšanās ar psihotropo un miega - Sākoties virsmas dziļš miegs) par saindēšanās hlorēto ogļūdeņražu un citu indes IEF - ne mazāk kā 6-7 maiņas, kā šajā gadījumā, saindēšanās ar psihotropo miega un skaitu maiņās, var pielāgot, lai 20-30 pH dialīzes šķīdumam saindēšanās fenotiazīnus, IEF un savienojumi smago metālu un arsēna 7.1-7.2 - cl abokisly (pievienojot 15-25 ml 4% šķīdumu nātrija hidrogēnkarbonāta līdz 800 ml dialīzes šķidrumā) par saindēšanās noksironom 7.4-7.45 - neitrāls (25-50 ml of a 4% šķīdumu nātrija hidrogēnkarbonāta), un gadījumā, ja saindēšanās ar barbiturātiem un citām indēm 8,0-8,5 - sārmu (150 ml 4% nātrija bikarbonāta šķīduma). Ja saindēšanās ar smagajiem metāliem un arsēnu katrā nobīdes dialīzes šķīdumam pievieno 1 ml 5% šķīduma unitiola, unitiol arī intravenozi ar ātrumu 200-250 ml 5% šķīduma dienā. Exposure dialīze šķidrums vēdera dobumā ar hlorēto ogļūdeņražu un saindēšanās ar smago metālu un arsēna - 20 min, saindēšanās gadījumos IEF - 25 minūtes, citos gadījumos - 30 minūtes
Lietošanas indikācijas	Laboratorijas kritiskā koncentrācija asinīs dialīzes indēm ir atzīmēti afinitāte pret olbaltumvielām Klīniskā detoksikācija (exotoxic šoks izteikts hemolīzi et al.), Anilīns saindēšanās hlorēto ogļūdeņražu un citu taukos šķīstošs hepatotropic inde darbība
Kontrindikācijas	Plaša pielipšanas process vēdera dobumā. Infekcijas vēdera dobumā. Grūtniecība ilgst vairāk nekā 15 nedēļas. Tumori deformējas vēdera dobumā

Kontrindikācijas peritoneālā dialīze

Peritoneālās dialīzes vadīšana nav iespējama pēc plaša vēdera operācijām ar diafragmas vai dedzinošu čūlas utt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Peritoneālās dialīzes komplikācijas

Vislielākā peritoneālās dialīzes komplikācija ir peritonīts. Patiešām, līdz pagājušā gadsimta vidum šī komplikācija nopietni ierobežoja metodes izmantošanu klīniskajā praksē. Tikmēr 70-to gadu pagājušā gadsimta ar ieviešanu mīksto silikona katetru, komerciālu, rūpnieciski izgatavots dialīzes šķīdumam, modifikācijas slēdzenes dialīzes līniju savienojumiem un pilnīgā saskaņā ar aseptikas un reglaments par draudiem peritonīts ievērojami samazinājās.

Turklāt pastāv risks hypoproteinemia, jo bijis iespējams proteīnu zudumu peritoneālās dialīzes laikā (līdz 4 g / dienā) un hiperglikēmija sakarā ar izmantošanu vysokoosmolyarnyh (sakarā ar augstu glikozes koncentrācijas) dialīzi.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],