Mandeļu izņemšanas operācija pieaugušajiem un bērniem: plusi un mīnusi

Ja jūs bieži ciešat no tonzilīta, tad pēc mandeļu pārbaudes ENT ārsts, izvērtējot visus plusus un mīnusus, var ieteikt ķirurģiski atrisināt šo problēmu un noņemt mandeles.

Un, lai gan šī operācija, ko ārsti sauc par tonsillectomy, tagad tiek veikta retāk nekā pirms pusgadsimta, tā joprojām ir viena no visbiežāk sastopamajām ķirurģiskajām procedūrām, īpaši mandeļu noņemšana bērniem. Piemēram, ES valstīs katru gadu tiek veiktas aptuveni 400 tūkstoši šādu ķirurģisku iejaukšanos.

[ 1 ]

Norādes uz procedūru

Mandeles (tonsilla palatina) var izņemt dažādu iemeslu dēļ. Visbiežāk klīniskajā otolaringoloģijā ir atkārtotas iekaisušas kakla sāpes, kas saistītas ar biežu mandeļu iekaisumu. Un galvenās indikācijas mandeļu izņemšanas operācijai ietver gan atkārtotu akūtu tonsilītu (strutojošu iekaisušu kaklu), gan to hroniskās formas.

Tā kā mandeļu izmērs sasniedz maksimālo izmēru trīs vai četru gadu vecumā un pēc tam pakāpeniski samazinās, mandeļu izņemšana bērniem parasti tiek atlikta uz vairākiem gadiem - ja vien bērna tonzilīta biežums gada laikā un to smaguma pakāpe nav kritiska. Un viens vai divi gadījumi, pat smagi, parasti nav pietiekams pamats operācijai.

Pašlaik par kritērijiem pacientu nosūtīšanai uz tonzilīta (akūta recidivējoša) ārstēšanu tiek atzīti šādi rādītāji: vismaz septiņi tonzilīta gadījumi pēdējā gada laikā vai vismaz pieci akūta tonzilīta gadījumi gadā divu gadu laikā. Vai trīs vai vairāk tonzilīta gadījumi gadā trīs gadu laikā (obligāti jānorāda pacienta medicīniskajā dokumentā). LOR ārsti arī atbalsta ķirurģiskas iejaukšanās nozīmēšanu, ja ir: tonsilīts ar paaugstinātu temperatūru (> 38,3 °C), palielināti apakšžokļa limfmezgli, strutaina eksudāta klātbūtne un beta-hemolītiskā A grupas streptokoka noteikšana uztriepē.

Daudz biežāk tonsilīts tiek izvadīts hroniska tonsilīta gadījumā, īpaši tā sauktajā dekompensētajā formā: kad ne antibiotikas, ne mandeļu spraugu skalošana (strutojošu aizbāžņu izvadīšanai) nedod ilgstošu efektu, un kaklā paliek strepto- vai stafilokoku infekcijas perēklis. Ikviens zina, cik bīstams ir tonsilīts, īpaši bieži sastopams strutains tonsilīts, tāpēc - lai novērstu baktēriju toksīnu izplatīšanos pa visu ķermeni un miokarda šūnu, locītavu audu, asinsvadu sieniņu un nieru bojājumus - stratēģisks risinājums ir mandeļu izvadīšana pieaugušajiem un bērniem.

Obstruktīva miega apnoja, ja tā ir patofizioloģiski saistīta ar mandeļu hipertrofiju vai hiperplāziju, ir arī viena no visbiežāk sastopamajām indikācijām mandeļu noņemšanai.

Turklāt mandeles tiek izņemtas šādos gadījumos: ja to izmērs ir ievērojami palielinājies kalcija sāļu nogulsnēšanās dēļ lakūnās (mandeļu akmeņi jeb tonsilolīti), kas var izraisīt disfāgiju (apgrūtinātu rīšanu); ja uz mandelēm vai aukslēju arkām ir izveidojušās lielas papilomas, fibromas vai cistas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sagatavošana

Sagatavošanās šai operācijai sastāv no laboratoriskām asins analīzēm, kā arī vispārējas terapeitiskas (bērniem - pediatriskas) pārbaudes un kardiologa ziņojuma pēc EKG.

Nepieciešamās mandeļu noņemšanas pārbaudes ir vispārēja un klīniska asins analīze (hemogramma), trombocītu līmenis un asins recēšanas faktori (fibrinogēns).

Lai izvairītos no asiņošanas, saskaņā ar testa rezultātiem pacientiem nedēļu pirms tonzilektomijas var izrakstīt kalcija piedevas vai fibrinolīzes inhibitorus.

[ 6 ], [ 7 ]

Tehnika tonsillektomija

Tradicionālā šīs operācijas veikšanas tehnika, kā arī ķirurģiskais instruments, ko izmanto mandeļu noņemšanai, ir detalizēti aprakstīts materiālā - Tonsillectomy (tonsillectomy) operācija

Operācijas ilgums ir vidēji pusstunda, bet tas, cik ilgi katrā konkrētajā gadījumā ilgst mandeļu noņemšana, ir atkarīgs no izmantotās metodes, jo papildus klasiskajai metodei LOR ķirurģijā tiek izmantotas arī tehnoloģiski modernākas mandeļu noņemšanas metodes.

Tāpat kā daudzās citās ķirurģijas jomās, ultraskaņas ķirurģisko instrumentu (ko sauc par ultraskaņas skalpeli) var izmantot, lai vienlaikus grieztu un koagulētu audus, vibrējot to molekulas ultraskaņas frekvencē (55 kHz), radot siltumu (t≤ +100ºC). Šāda tonzilektomija tiek veikta vispārējā anestēzijā.

Mandeļu noņemšanas pozitīvais aspekts ar augstfrekvences bipolāru elektrokoagulāciju ir minimāla asiņošana, pateicoties vienlaicīgai asinsvadu cauterizācijai. Šo metodi izmanto mandeļu noņemšanai lokālā anestēzijā( injicējot anestēzijas līdzekli paratonsilāru zonās).Tomēr manipulācijas zonā radītā augstā temperatūra var izraisīt termiskus bojājumus audos, kas ieskauj mandeles, kas pēcoperācijas periodā rada lielu diskomfortu pacientiem.

Mandeļu izņemšana ar termiskās metināšanas metodi TWT (termiskā metināšana ar tonzilektomiju) – izmantojot +300°C temperatūru (pie kuras ar pinceti satvertie mandeļu audi sublimējas) un spiedienu (vienlaicīgai asinsvadu koagulācijai). Šajā gadījumā mandeles ieskaujošie audi tiek uzkarsēti tikai par 2–3 grādiem virs normālas ķermeņa temperatūras. Saskaņā ar pacientu atsauksmēm, pēcoperācijas sāpes ir panesamas, un var ātri pāriet uz normālu uzturu.

Krioablācija jeb kriotonsilektomija ir mandeļu izņemšana ar slāpekli (kura šķidruma temperatūra ir < -190°C), ko ar kriozondes palīdzību piegādā izņemamajiem audiem un sasaldē līdz nekrozes līmenim.

Lāzertonsillektomija – ablācija, izmantojot dažādu modifikāciju medicīniskos lāzerus (parasti oglekļa dioksīdu) – tiek uzskatīta par efektīvu un drošu procedūru, kuras ilgums ir vidēji 25 minūtes; to veic lokālā anestēzijā. Tomēr to bieži nepieciešams atkārtot, un sāpes pēc lāzerablācijas var būt intensīvākas, salīdzinot ar citām metodēm. Tā kā procedūra prasa pilnīgu pacienta nekustīgumu, šī tonsillektomijas metode nav piemērota maziem bērniem.

Aukstās plazmas metode – mandeļu izņemšana ar koblatoru – tiek veikta tikai vispārējā anestēzijā. Šī tehnoloģija ietver radiofrekvences enerģijas vadīšanu caur izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu (fizioloģisko šķīdumu), kas rada plazmas lauku, kas spēj iznīcināt audu molekulārās saites, nepaaugstinot to temperatūru virs +60–70 °C. Šis faktors ļauj samazināt vai pat novērst apkārtējo veselo audu bojājumus. Pēc ķirurgu domām, KOBLACIJAS tehnoloģija mazina sāpes un pietūkumu pēc operācijas, un to raksturo zemāka intraoperatīvas vai aizkavētas asiņošanas, kā arī sekundāru infekciju biežums.

Visbeidzot, hipertrofētu mandeļu izmēra samazināšanai faktiski tiek ieteikta un izmantota monopola radiofrekvences termiskā ablācija jeb radioviļņu tonsillektomija, ko veic lokālā anestēzijā – rētaudu veidošanās procesu dēļ mandeles izņemto limfoīdo audu vietā.

Kontrindikācijas procedūrai

Tonsillektomijas operācijas ir kontrindicētas šādos gadījumos:

• hemofilija, leikēmija, trombocitopēnija un/vai agranulocitoze, pernicioza anēmija;
• akūtas sirds un asinsvadu, plaušu vai aknu mazspējas formas;
• tireotoksikoze;
• trešās pakāpes cukura diabēts;
• aktīva tuberkulozes forma;
• dažādu etioloģiju un lokalizāciju akūtas infekcijas, kā arī hronisku slimību saasināšanās;
• nopietni garīgi traucējumi;
• onkoloģiskās slimības.

Mandeļu noņemšana grūtniecības laikā netiek veikta. Relatīva kontrindikācija ir bērnu vecums līdz piecu gadu vecumam.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekas pēc procedūras

Šai operācijai ir zināmi riski un sekas pēc procedūras.

Apsverot tonzilektomijas plusus un mīnusus, otolaringologi, pirmkārt, norāda uz operācijas reālo ieguvumu – atbrīvošanos no infekcijas avota kaklā un ar to saistītā tonzilīta, un līdz ar to sāpju novēršanu.

Patiešām, tonzilīts pēc tonzilektomijas vairs netraucē, taču dzīve pēc tonzilektomijas var sagādāt nepatīkamu "pārsteigumu": tonzilītu var aizstāt ar rīkles gļotādas epitēlija iekaisumu - faringītu. Saskaņā ar Somijas otolaringologu pētījumiem, kuri pētīja šo problēmu, 17% pacientu gada laikā pēc tonzilektomijas piedzīvoja sešas vai vairāk akūta faringīta epizodes.

Pēc Amerikas Otolaringoloģijas akadēmijas ekspertu domām, pacienti šīs ķirurģiskās procedūras ieguvumus izjūt tikai 12–15 mēnešus: samazinās vidējais kakla sāpju epizožu skaits, un attiecīgi samazinās arī ārsta apmeklējumu skaits un lietoto pretsāpju līdzekļu un antibiotiku daudzums. Tomēr nav pietiekamu klīnisko pierādījumu, kas pamatotu tonzilektomijas ilgtermiņa ieguvumus.

Tomēr, kā minēts iepriekš, mandeles var noņemt ne tikai pastāvīgu kakla sāpju dēļ, bet arī miega apnojas ārstēšanai. Un šajā gadījumā šādas operācijas priekšrocība ir acīmredzama, īpaši jauniem vīriešiem ar lieko svaru.

Pēc daudzu ekspertu domām, lielākais trūkums ir iespējamā mandeļu izņemšanas vājinošā ietekme uz imunitāti. Kā aktīvs imunoloģisks orgāns, aukslēju mandeles (kopā ar citām nazofarneksa mandelēm) ir daļa no Valdeijera limfepitēlija gredzena, kas aizsargā organismu no baktēriju un vīrusu infekcijām caur elpceļu un kuņģa-zarnu trakta gļotādām. Savukārt mandeļu limfepitēlija audu šūnas ražo T un B limfocītus, imūnmodulējošus citokīnus un imūnglobulīnus (IgA).

Taču arī šī viedokļa pretinieku pretargumenti nav bez loģikas, jo tiek izņemtas mandeles, kas atkārtotu infekciju un iekaisumu dēļ vairs nespēj veikt aizsargfunkciju. Tāpēc diskusijas par šo jautājumu turpinās.

Komplikācijas pēc procedūras

Asins piegādi aukslēju mandelēm nodrošina vairāku artēriju mandeļu zari, tāpēc asiņošana pēc mandeļu noņemšanas var būt diezgan intensīva. Un šī ir viena no galvenajām šīs procedūras komplikācijām. Turklāt pastiprinātu asiņošanu var novērot gan tūlīt pēc operācijas, gan pēc 7–12 dienām (novērota aptuveni 2–3% pacientu) – ja krevele uz brūces virsmas priekšlaicīgi nokrīt. Dažos gadījumos sākas īsta asiņošana, kuras apturēšanai var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Pēc procedūras komplikācijas - gļotādas pietūkums kaklā un stipras sāpes pēc tonzilektomijas - rodas, veicot jebkuru tonzilektomijas metodi: modernākās ķirurģiskās tehnoloģijas vienkārši samazina to intensitāti un saīsina ilgumu. Parasti pēc tonzilektomijas kakls sāp visu laiku, kamēr veidojas krevele (līdz divām nedēļām vai nedaudz ilgāk); sāpes pāriet, kad krevele nolobās. Mandeļu noņemšana bērniem var izraisīt pēcoperācijas ausu sāpes, un tā ir sāpju izstarošanās no rīkles, kas saistīta ar nazofaringeāla anatomiskajām īpatnībām bērnībā.

Pēc tonzilektomijas vienmēr tiek izrakstīti pretsāpju līdzekļi (visbiežāk paracetamols); jāizvairās no NPL lietošanas, jo ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana vai pārmērīgas devas samazina trombocītu līmeni asinīs.

Subfebrīla temperatūra nerada bažas, jo ārsti to uzskata par imūnsistēmas aktivizēšanās un pēcoperācijas atveseļošanās sākuma pazīmi. Bet, ja temperatūra pēc tonzilektomijas paaugstinās virs +38,5°C, tā ir slikta zīme: visticamāk, ir aktivizējusies sekundāra bakteriāla infekcija, kas var izraisīt reģionālo limfmezglu iekaisumu, rīkles abscesu pēc tonzilektomijas un pat septicēmiju. Tieši tad pēc tonzilektomijas ir nepieciešamas sistēmiskas (injicējamas) antibiotikas (visbiežāk tiek nozīmēti 3. paaudzes cefalosporīni un kombinētie penicilīni).

Smaga vājuma, sausuma mutē, galvassāpju un vienlaicīgas urinācijas daudzuma samazināšanās gadījumos ārsti norāda, ka pacients ir dehidrēts, ko vienkārši izskaidro ar šķidruma uzņemšanas ierobežošanu sāpju dēļ rīšanas laikā.

Halitoze pēc tonzilektomijas – slikta elpa pēc tonzilektomijas – ir saistīta ar atlikušo bojāto audu nekrozi brūces zonā, kas pārklāti ar bālganu šķiedrainu plēvīti, zem kuras no asins recekļa veidojas krevele (apmēram 12 dienu laikā). Turklāt, kamēr notiek dzīšana, pareiza mutes dobuma higiēna ir problemātiska, tāpēc ārsti iesaka skalot muti (nevis kaklu!) ar sālsūdeni.

Izmeklējot dažu operētu pacientu (īpaši bērnu ar novājinātu imunitāti) kaklu, ārsti pēc mandeļu izņemšanas var konstatēt sierainu pārklājumu uz brūču virsmas un uz mutes dobuma gļotādas - kandidozes simptomu. Protams, sēnīšu infekcijas klātbūtne sarežģī pacientu stāvokli pēcoperācijas periodā un piespiež lietot fungicīdus līdzekļus.

Vēlāku un retu komplikāciju sarakstā ir orofaringālas saaugumi pēc tonsillektomijas, kas var rasties starp mēles sakni un aukslēju loka zonu rētaudu saaugumu dēļ pēcoperācijas brūces vietā. Saaugumu veidošanās rada problēmas ar rīšanu un artikulāciju.

Dažu pieaugušu pacientu atsauksmēs ir sūdzības par balss izmaiņām pēc tonzilektomijas. Patiešām, tonzilektomija var ietekmēt balsi, un to ir pierādījuši vairāki pētījumi, kas apstiprinājuši orofarīnga izmēra palielināšanās faktu pēc šīs operācijas un dažas izmaiņas balss trakta rezonanses raksturlielumos. Ir konstatēts, ka dažiem novēro skaņas frekvences (formantu) palielināšanos līdz 2 kHz diapazonā un balss virstoņu palielināšanos aptuveni 4 kHz frekvenču diapazonā. Līdz ar to var mainīties balss tembrs.

[ 12 ], [ 13 ]

Aprūpe pēc procedūras

Agrīnais pēcoperācijas periods prasa medicīnisku pacienta stāvokļa uzraudzību, lai nepalaistu garām asiņošanas attīstību, kuras risks saskaņā ar klīnisko statistiku ir aptuveni 1,5–2%.

Pēc operācijas pacientiem jāguļ uz sāniem, un izdalījumus no brūces nedrīkst norīt (tie ir jāizspļauj). Kad pēc mandeļu izņemšanas var dzert, ārsts izlemj pēc rīkles brūču apskates un asiņu daudzuma noteikšanas to izdalījumos. Parasti pirmajās piecās līdz sešās stundās pacientiem ir aizliegts ne tikai runāt, bet arī jebko norīt: sasprindzinot balss saites un notiekot rīšanas kustībām, tiek sasprindzināti balsenes muskuļi, un to saraušanās izplatās uz asinsvadiem, kas rada priekšnoteikumus asiņošanai.

Rehabilitācija un atveseļošanās pēc mandeļu noņemšanas procedūras var ilgt mēnesi vai ilgāk: šeit nozīme ir gan mandeļu noņemšanas metodei, gan pacientu individuālajām īpašībām. Bet slimības lapu pēc mandeļu noņemšanas medicīnas iestāde izsniedz uz 14 dienām.

Iekaisis kakls saglabājas aptuveni divas nedēļas pēc operācijas. Lai izvairītos no papildu traumas pēcoperācijas brūcēm, 7–10 dienas tiek ievērota pēcmandeļu operācijas diēta, kas ietver nekarsta, homogenizēta ēdiena ēšanu.

Ko ēst pēc tonzilektomijas? Var ēst šķidru biezputru, dārzeņu un augļu biezeņus, buljonus, krēmzupas utt. Pēc tonzilektomijas var ēst putas un saldējumu; var dzert želeju, sulas, kompotus, pienu, raudzētu ceptu pienu un kefīru. Tāpat jādzer pietiekami daudz ūdens, lai uzturētu normālu organisma homeostāzi.

Kas ir aizliegts pēc tonzilektomijas? Nedrīkst ēst cietu, karstu ēdienu, dzert karstu tēju vai citus karstus dzērienus. Pēc tonzilektomijas absolūti aizliegts ir pikants, piparots, skābs ēdiens un, protams, alkohols. Kamēr pēcoperācijas brūces nav pilnībā sadzijušas, ir aizliegtas intensīvas fiziskās aktivitātes (jebkādi sporta treniņi, vingrošanas nodarbības); nedrīkst iet karstā dušā vai vannā, apmeklēt saunu vai sauļoties pludmalē. Un, iespējams, jūs pats varat nojaust, ko ārsti atbildēs uz jautājumu - vai pēc tonzilektomijas ir iespējams smēķēt?

Kopumā, ja jūs bieži ciešat no tonzilīta, atcerieties: šo problēmu var atrisināt. Un vairumā gadījumu dzīve pēc tonzilektomijas var kļūt veselīgāka - bez kaitinošām kakla sāpēm un virknes citu hroniska tonsilīta negatīvu seku.

[ 14 ], [ 15 ]

Medicīniskas kļūdas mandeļu noņemšanas laikā

Medicīnisku kļūdu dēļ mandeļu noņemšanas laikā var rasties nopietnas komplikācijas, un diemžēl neviens no tām nav pasargāts.

Pirmkārt, tie ir intraoperatīvi apdegumi augstfrekvences elektrokoagulācijas, lāzera ablācijas un citu elektroķirurģisku procedūru laikā, kā arī dentoalveolāri ievainojumi.

Hipersalivācija (pastiprināta siekalu izdalīšanās) rodas, ja tiek ietekmēts submandibulārais siekalu dziedzeris, kas atrodas mandeļu tuvumā.

Palatīna mandeles inervē trijzaru nerva augšžokļa dalījuma zari un glossopharyngeal nervs. Augšžokļa zara bojājuma dēļ - pārmērīgas audu rezekcijas dēļ tonsillektomijas laikā - var tikt traucēta nervu impulsu pāreja uz temporomandibulāro locītavu, kas rada grūtības košļāt un atvērt un aizvērt muti.

Glosofaringālais nervs inervē mēles aizmugurējo trešdaļu, nodrošinot, jo īpaši, garšas sajūtas, un, ja šis nervs ir bojāts, garšas sajūta samazinās vai zūd.

Mīkstās aukslējas inervē rīkles nerva pinuma zari, kuru bojājums ierobežo mīksto aukslēju pacelšanos, attīstoties to daļējai parēzei. Tā rezultātā pacientiem rodas nazofaringāla regurgitācija - barības vada satura apgrieztā plūsma nazofarneksā.

Audu augšanas atsākšanās mandeles var notikt arī tad, ja operācijas laikā ķirurgs kļūdas vai neuzmanības dēļ nav pilnībā izņēmis mandeles.