Nagu onihokriptozi

Slimību, kuras gadījumā nags ieaug sānu naga stiebrā, sauc par "onihokriptozi". Problēma visbiežāk rodas lielā pirksta apvidū, lai gan nav izslēgta arī roku un kāju pirkstu bojāšanās. Onihokriptozi pavada iekaisuma reakcija, kā rezultātā rodas sāpju sindroms, apsārtums, pietūkums. Ieaugšana notiek vienā pusē, ļoti reti - abās pusēs. Vairumā gadījumu patoloģija ir jāārstē ķirurģiski: ja tas netiek darīts, process var sarežģīties, strutainoties, izplatīties uz blakus esošajiem audiem. Savlaicīgas ārstēšanas gadījumā iznākums parasti ir labvēlīgs. [ 1 ]

Vēsturiski fakti

Kāju nagu onihokriptoze ir sen zināma problēma, ko aprakstīja jau Hipokrāts 5. gadsimtā pirms mūsu ēras, viduslaiku zinātnieks Avicenna, bizantiešu ārsts Pāvils no Eginas (7. gadsimtā) un arābu ārsts Abu al Kasima (Albukasis). Senatnē dziednieki šo slimību ārstēja, noņemot sānu naga stiebru, naga plāksnes malu un kauterizējot naga krokas granulācijas.

Nedaudz vēlāk franču ārsts Ambroise Paré (16. gadsimts) ieteica ārstēt onihokriptozi, radikāli noņemot hipertrofiskus audus un turpinot brūces virsmas cauterizāciju.

Slavenais itāļu anatoms Hieronīms Fabricijs deva priekšroku ieaugušās naga daļas noņemšanai, un franču militārais ķirurgs Gijoms Dipujtrēns 18. gadsimtā ieviesa kombinētu metodi naga plāksnes noņemšanai ar turpmāku cauterizāciju.

Onihokriptozes ārstēšanas pasākumu sistematizāciju jau 19. gadsimtā veica vācu ārsts Mihaels. Nedaudz vēlāk franču ārsts Bodins ierosināja naga ķīļveida rezekcijas variantu, ko vēlāk papildināja citi ķirurgi, jo īpaši Dr. Emmerts. Šīs ārstēšanas metodes ir kļuvušas par visplašāk izmantotajām medicīnā.

Epidemioloģija

Saskaņā ar informāciju, kas pieejama 20. gs. deviņdesmitajos gados, onihokriptozes izplatība svārstās no 2,5 līdz 5 %. Vīrieši cieš biežāk.

Slimības sastopamības biežumam ir izteikti vecuma maksimumi. Tādējādi onihokriptoze ir daudz biežāk sastopama bērniem un jauniešiem vecumā no 10 līdz 14 gadiem, no 16 līdz 19 gadiem, kā arī personām, kas vecākas par 50 gadiem. Jāatzīmē, ka patoloģijas biežums vīriešiem un sievietēm 30 gadu vecumā ir aptuveni vienāds. Visaugstākais saslimstības maksimums ir 16–19 gadu periodā.

Jāatzīmē, ka onihokriptoze ir viena no tā sauktajām "civilizācijas slimībām", jo tā nav sastopama reģionos, kur cilvēki tradicionāli dod priekšroku staigāt bez apaviem.

Onihokriptoze uz rokām ir daudz retāk sastopama nekā uz apakšējo ekstremitāšu pirkstiem. Starp pirkstiem biežāk tiek skarts lielais pirksts.

Cēloņi onihokripoze

Onihokriptozes attīstības iemesli ir dažādi, tie ir iedalīti divās kategorijās: endogēnā (iekšējā) un eksogēnā (ārējā).

Endogēni izraisīta onihokriptoze ir iedzimta patoloģija, kas saistīta ar nagu un pirkstu anatomijas īpatnībām, jo īpaši ar nagu plāksnīšu vai sānu rullīšu struktūru. Visbiežāk novērotais ieaugums ir palielināta, sānos slīpa, deformēta plāksne, kas šķērsvirzienā ieiet sānu periunguālajā rullītī. Mīkstas un plakanas plāksnes ir daudz retāk sastopamas.

Onihokriptoze biežāk rodas cilvēkiem, kuriem virs naga virsmas ir masīvi, ļoti izvirzīti sānu periunguālie veltņi.

Starp visbiežāk sastopamajiem endogēnajiem cēloņiem mēs varam droši nosaukt pēdas kaulu izliekumu - piemēram, varus vai valgus izliekumu, plakanās pēdas. Zinātnieki ir pētījuši un apstiprinājuši nepareiza īkšķa starpfalangu leņķa klātbūtnes iesaistīšanos onihokriptozes attīstībā (leņķa norma nedrīkst pārsniegt 10°). Cilvēkiem ar starpfalangu leņķi, kas pārsniedz 15°, un pacientiem ar palielinātu pēdas locītavu kustīgumu ir īpašs nagu ieaugšanas risks.

Svarīgs ir arī naga plāksnes biezums, sānu rullīša platums un pirksta mediālā novirze. Iedzimtais onihokriptozes veids biežāk attīstās personām ar I un II radniecības pakāpi.

Starp ārējiem cēloņiem visbiežāk tiek minēta nepietiekama un neregulāra pēdu higiēna, nepareiza nagu kopšana, nepiemērota izmēra apavu lietošana un pēdu traumas.

Biežākie onihokriptozes cēloņi pēc sastopamības biežuma:

• Nepareiza nagu apgriešana (vairāk nekā 70% gadījumu);
• Nepareizi pieguļoši apavi (vairāk nekā 45% gadījumu);
• Liels naga nobīdes leņķis (vairāk nekā 35%);
• Pārmērīgs ķermeņa svars (vairāk nekā 30%);
• Pēdu traumas (vairāk nekā 20%);
• Hormonālas izmaiņas, grūtniecība (vairāk nekā 20% sieviešu pacientu);
• Pastiprināta pēdu svīšana (vairāk nekā 15%).

Riska faktori

Galvenie provocējošie faktori, kas var izraisīt onihokriptozes attīstību, ir sašaurinātu apavu, biezu zeķu valkāšana, kā arī pārmērīga pēdu svīšana, aptaukošanās un cukura diabēts.

Nagu plāksnes ieaugšanu var veicināt vairākas sistēmiskas patoloģijas - jo īpaši mēs runājam par artrītu, imūndeficīta stāvokļiem, audzēja procesiem, apakšējo ekstremitāšu asinsrites traucējumiem. Kopumā jebkurš faktors, kas izraisa konfliktu starp mīkstajiem audiem un nagu plāksni, piemēram, var negatīvi ietekmēt:

• Pastāvīga slodze uz pēdas un pirkstu zonu;
• Stingri, cieši, neērti apavi;
• Atkārtotas traumas pēdām, kāju pirkstiem;
• Nepietiekama higiēnas noteikumu ievērošana;
• Iedzimtas un iegūtas pēdu izliekumi;
• Pārāk īsi nagi;
• Liekais svars;
• Diabēts;
• Nagu un mīksto audu infekcijas un iekaisuma slimības;
• Artrīts;
• Hiperhidroze.

Par predispozīcijas faktoriem tiek uzskatīti:

• Neparastas nagu gultas konfigurācijas;
• Deformētas nagu plāksnes;
• Ģenētiski pārmantota nosliece uz onihokriptozi.

Riskus palielina nepareizu apavu valkāšana, nepareiza vai neregulāra nagu apgriešana.

Pathogenesis

Rūpīga onihokriptozes attīstības iespējamo cēloņu analīze ļāva mums identificēt slimības galvenos patogenētiskos mehānismus:

1. Sānu periunguālā rullīša epidermas audu bojājums ir visizplatītākais mehānisms, ko parasti "iedarbina" saspiežošu, nepiemērota izmēra apavu lietošana. Epidermu var traumēt, veicot pedikīra manipulācijas, apgriežot kātu un nagus. Problēmu var sarežģīt infekcija, izteikts sāpju sindroms, granulācijas audu augšana.
2. Mīksto audu struktūru saspiešana, kas lokalizēta zem naga plāksnes, ir mehānisms, ko izraisa galvenās falangas kaula izmaiņas. Naga matrica ir labi piestiprināta pie kaula. Paplašinot starpfalangu locītavas distālo daļu, notiek atbilstošās naga zonas sašaurināšanās un izvirzīšanās, kas var būt artrīta, traumatiskas traumas, ķirurģiskas iejaukšanās sekas. Rezultātā saspiestā naga gulta kļūst izliekta.
3. Periunguālo audu pietūkums ir iespējams agrā bērnībā, kā arī pieaugušajiem, attīstoties iekaisuma procesiem un traumām šajā zonā.

Posmi

Pašlaik ir zināmi dažādi onihokriptozes klasifikācijas veidi. Visizplatītākā tiek uzskatīta par klīnisko klasifikāciju, kuras pamatā ir sākotnējā klīniskā informācija un patoloģijas smagums. Zinot slimības individuālās īpašības, ir daudz vieglāk izvēlēties optimālāko terapijas shēmu. Onihokriptozes klasifikācijas ietvaros izmantotie kritēriji: ādas eritēma, lokāla infekcijas reakcija, pietūkums, izdalījumi, sānu periunguālā rullīša sabiezējums un sabiezējums, sāpju sindroms un granulāciju parādīšanās.

Heifeca stadijas klasifikācija:

1. Neliels nagu sānu kātu apsārtums un pietūkums.
2. Akūts infekcijas stāvoklis, strupošana.
3. Hronisks infekcijas stāvoklis, granulāciju veidošanās, blakus esošo audu hipertrofija.

Onihokriptozes klasifikācija pēc Frosta stadijas:

1. Nagu plāksnes sānos parādās ieaugums (spur).
2. Plāksne ir deformēta.
3. Parādās mīksto audu hipertrofijas pazīmes.

Mosena skatuves klasifikācija:

1. Iekaisuma stadija (ko raksturo apsārtums, pietūkums un sāpes, pieliekot spiedienu, kamēr nags pēc izskata ir normāls).
2. To iedala II-A stadijā (pastiprinātas sāpes, strutaini izdalījumi un infekcijas pazīmes, tūskas izplatīšanās uz plāksnes ārpusi mazāka par 3 mm) un II-B stadijā (tā pati, ar tūskas izplatīšanos vairāk nekā 3 mm).
3. Hipertrofijas stadija (ko papildina plaša granulāciju un sānu rullīšu audu aizaugšana virs plāksnes).

Martinez-Nova stadijas klasifikāciju papildina ceturtais posms, tā sauktā "smaga hipertrofija". Šo posmu raksturo hroniska pirksta izliekšanās, iesaistot abus veltņus, kas pārklāj plato plāksnes daļu.

Klaina klasifikācija ietver piecus posmus:

1. Sānu rullīša lokālā kairinājuma stadija. Nav izteiktas infekcijas reakcijas un granulācijas.
2. Infekcijas procesa stadija sānu krokā ar strutainiem izdalījumiem vai/un granulāciju.
3. Infekcijas process ar vairākām homotipiskām onihokriptozes epizodēm ar onihokriptozes anamnēzi.
4. Infekciozi-iekaisuma onihokriptoze ar nepilnīgu naga sānu daļas atdalīšanos.
5. Infekciozi-iekaisuma onihokriptoze ar nepilnīgu vai pilnīgu nagu plāksnes atdalīšanos.

Klasifikācija pēc veida atkarībā no onihokriptozes cēloņa:

1. Onihokriptoze rodas pacientiem ar veselām pēdām un somatisko slimību neesamību. Iemesli ir: nepietiekama higiēnas aprūpe, ciešu apavu valkāšana.
2. Ir iedzimtas vai iegūtas pēdu un/vai pirkstu izliekumi.
3. Pacientam tiek diagnosticētas somatiskas patoloģijas, kas izraisa perifērās asinsrites traucējumus, trofiskus traucējumus.
4. Otrais un trešais etioloģijas veids tiek apvienots vai tiek konstatēta sēnīšu infekcija vai osteomielīts.
5. Onihokriptoze ir atkārtota.

Onihokriptoze bērnam

Onihokriptozi bieži diagnosticē bērniem no agras bērnības līdz pusaudža gadiem. Vairumā gadījumu problēma ir atrodama uz lielajiem kāju pirkstiem, bet tā var skart arī citus pirkstus, tostarp rokas. Kad plāksnīte ieaug mīkstajos audos, pirksts kļūst sarkans, pietūkst un sāp ejot.

Zīdaiņiem galvenais problēmas cēlonis ir nepareiza izauguša naga malas apgriešana. Nepieredzes dēļ daudzi vecāki maksimāli apgriež sānu malas, it kā noapaļojot plāksni, lai mazulis nesaskrāpētu sevi. Tomēr pēc kāda laika šādas manipulācijas var izraisīt nagu konfigurācijas un augšanas pārkāpumu, tostarp to ieaugšanu.

Traucējuma riski ievērojami palielinās, ja bērnam ir spēcīga iedzimtība onihokriptozes ziņā. Nozīmi spēlē arī iedzimtas pirkstu vai nagu plāksnes deformācijas, nepietiekams uzturs, liekais svars un rahīts.

Komplikācijas un sekas

Mūsdienās ir daudz onihokriptozes korekcijas metožu – gan ķirurģiskas, gan konservatīvas. Tomēr šo ārstēšanas metožu efektivitāte ir nepietiekama, un problēmas galvenās sekas ir tās atkārtošanās. Turklāt daudzi speciālisti aktīvi praktizē pilnīgu naga noņemšanu (Dipuitrena metode), kas rada augstu kosmētisko defektu risku, skartā pirksta atbalsta funkcijas pasliktināšanos. Daudziem pacientiem naga plāksnes noņemšana sniedz tikai īslaicīgu efektu, jo, nagam ataugot, onihokriptoze bieži atkārtojas.

Ja onihokriptozes ārstēšana netiek veikta, var attīstīties šādas komplikācijas:

• Abscess (pustulu veidošanās mīkstajos audos);
• Strutaina panarīze;
• Flegmons (strutojošs fokuss bez skaidri noteiktām robežām);
• Limfadenīts (iekaisuma process limfātiskās sistēmas attecēs);
• Osteomielīts (kaulu bojājumi);
• Carrion (infekciozs iekaisuma process).

Diagnostika onihokripoze

Onihokriptozi ir grūti sajaukt ar citām patoloģijām. Ķirurgs diagnozi veic jau pirmās vizītes un klīniskās izmeklēšanas laikā. Ja nepieciešams, viņš nozīmē konsultācijas ar citiem speciālistiem: endokrinologu, imunologu, infekcijas slimību speciālistu, dermatologu.

Laboratoriskā diagnostika var ietvert vispārēju asins analīzi, asins recēšanas testus, Vasermana reakciju, cukura līmeņa noteikšanu asinīs. Obligāti jāizslēdz sēnīšu infekcijas klātbūtne. Šim nolūkam tiek veikta dermatoskopija, skartā pirksta nokasījumu mikroskopija, patoloģiskā biomateriāla sēšana uz barības vielu barotnes.

Ja onihokriptozi sarežģī sekundāra infekcija, tad nosakiet patogēna identificēšanu ar sekrēciju kultūru, lai noteiktu rezistenci pret antibiotikām.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze ir nepieciešama, lai izslēgtu pirkstu falangas osteofītus (kaulu izaugumus), iekaisuma procesus, piemēram, paronīhiju, labdabīgus un ļaundabīgus periunguālus audzējus. Visbiežāk onihokriptoze ir jādiferencē ar nagu un naga gultnes, kātu un gala falangas patoloģijām, jo īpaši:

• Struogēnā granuloma - atrodoties zem naga malas vai uz veltņa, izskatās kā neliels iekaisis mezgliņš, kas pakāpeniski palielinās izmēros. Virsma virs tās ir hiperēmiska, saplacināta, var būt pārklāta ar strutainu-serozu aplikumu vai žūstošu garozu.
• Kandido-sēnīšu un piokoku paronīhija - attīstās, pasliktinoties iekaisuma reakcijai vārpstas mīkstajos audos.
• Zemnaga eksostoze ir labdabīgs kaulu audu veidojums, bieži vien pēctraumatiskas etioloģijas. Tam ir blīvas masas izskats ar tendenci palielināties izmēros.
• Periunguālā jeb zemnaga fibroma ir labdabīgs mezenhimāls veidojums, kas ir nesāpīgs un pakāpeniski noved pie nagu distrofijas līdz pat nagu bojāejai.
• Periunguālā vai subnailālā hondroma ir labdabīgs hialīna vai šķiedru-skrimšļu audu audzējs, kam piemīt vientuļa audzēja ar cietu konsistenci izskats.
• Dermoīdā gultas cista - audu attīstības pārkāpums ar epitēlija dobuma veidošanos, kurā var būt keratinizācijas daļiņas, mati.
• Glomusa neoplazmas ir labdabīga Barre-Masson slimība, kas izpaužas kā venozo-arteriālo anastomožu veidošanās nervu un saistaudu kapsulā.
• Ļaundabīgi audzēji (sarkomas, gultas melanomas un veltņi).

Profilakse

Ārstu galvenie ieteikumi onihokriptozes profilaksei ir šādi:

• Higiēna, regulāra un kvalitatīva kāju mazgāšana un zeķu maiņa;
• Pareiza nagu apgriešana (ne pārāk dziļa, atstājot plāksnes brīvo malu apmēram 1 mm, pēc tam grieztās malas apstrāde ar mīkstu vīli);
• Īpašu mīkstinošu šķīdumu (losjonu) lietošana, lai novērstu nagu ieaugšanu;
• Traumatisku pirkstu bojājumu novēršana;
• Apavu valkāšana atbilstoši pēdas izmēram un formai;
• Ja nepieciešams, īpašu ortopēdisko ierīču lietošana;
• Savlaicīga sēnīšu slimību ārstēšana;
• Svara kontrole.

Pacientiem, kas cieš no vienlaicīgām slimībām, īpaši cukura diabēta, regulāri jāapmeklē ārstējošais ārsts un jāievēro viņa ieteikumi. Cilvēkiem ar plakanām pēdām un dažādiem pēdas izliekumiem jālieto īpašas ortopēdiskās ierīces un apavi.

Preventīvie pasākumi ietver arī savlaicīgas vizītes pie podologa. Problēmas izplatīšanos ir daudz vieglāk novērst agrīnās attīstības stadijās.

Prognoze

Neskatoties uz onihokriptozes ārstēšanas metožu nepārtrauktu uzlabošanu, problēma joprojām ir aktuāla, kas prasa turpmāku darbu slimības izpētē.

Onihokriptozes ārstēšanas metodēm ir dažāda efektivitāte, un tās tiek izvēlētas individuāli. Viena no visizplatītākajām metodēm ir marginālā rezekcija: operācija ir tehniski vienkārša, minimāli traumatiska un kosmētiski efektīva (ar nosacījumu, ka lamina ir pietiekami sašaurināta). Viens no zināmajiem šīs procedūras "mīnusiem" ir augsts onihokriptozes recidīvu procents (saskaņā ar dažādiem datiem, no 13 līdz 28%). Recidīvu biežumu var samazināt, veicot papildu iedarbību uz nagu augšanas zonām - jo īpaši ķīmisku iedarbību ar fenolu, nātrija hidroksīdu, trihloretiķskābi vai dihloretiķskābi. Tā rezultātā tiek ķīmiski iznīcināta matrica. Marginālās rezekcijas priekšrocība ir nesarežģītā tehnika un papildu aprīkojuma trūkums.

Citas efektīvas ārstēšanas iespējas ir ultraskaņas matriksektomija un elektrokoagulācija — tās pārliecinoši un veiksmīgi tiek izmantotas daudzās medicīnas iestādēs. Ķīmiskās matriksektomijas blakusparādība ir pārmērīga audu bojāeja ilgstošas reaģējošās vielas iedarbības dēļ. Elektrokoagulācijas blakusparādība var būt tuvumā esošo audu apdegums. Kas attiecas uz kriodestrukciju, šī procedūra tiek uzskatīta par minimāli traumatisku un to iesaka daudzi speciālisti, taču tai nepieciešama dzesēšanas līdzekļa klātbūtne iestādē, kā arī atbilstošs aprīkojums.

Lāzerterapija onihokriptozes ārstēšanai tiek izmantota jau vairāk nekā 40 gadus un ir atzīta par efektīvu, radikālu, minimāli traumatisku, koagulējošu un baktericīdu metodi. Visizplatītākais tiek uzskatīts par oglekļa dioksīda medicīnisko lāzeru, kas darbojas infrasarkanajā diapazonā. Starp šīs metodes "mīnusiem" ir augstās izmaksas un iespaidīgais iekārtas izmērs. Kā alternatīva tiek piedāvāts izmantot diodes lāzerus. Tie ir lētāki un mazāka izmēra, darbojas infrasarkanajā diapazonā un nav mazāk efektīvi.

Onihokriptoze un armija

Pacientiem ar onihokriptozi, kuriem paredzēts dienēt armijā, ieteicams nekavējoties novērst pārkāpumu, par ko tiek piešķirta atlikšana uz operācijas laiku. Vairumā gadījumu tiek parādīta plāksnes un periunguālā rullīša margināla rezekcija ar augšanas zonas marginālu ekscīziju. Retāk tiek praktizēta pilnīga naga noņemšana vai lokāla audu plastika. Pēc veiksmīgas ķirurģiskas iejaukšanās un rehabilitācijas perioda pabeigšanas jauniesauktais tiek uzskatīts par derīgu militārajam dienestam.

Ja onihokriptoze atkārtojas vai ir citi saistīti traucējumi, piemērotības jautājums tiek izlemts individuāli, pamatojoties uz ekspertu komisijas atzinumiem.