Mūsdienīga osteoporozes ārstēšana

Pašlaik profilakse un ārstēšana balstās uz divu galveno zāļu grupu izmantošanu: kaulu veidošanās stimulēšana un kaulu rezorbcijas inhibēšana (antiresorbenti).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Zāļu grupas, ko lieto GCS izraisītas osteoporozes ārstēšanā

Zāles, kas stimulē kaulu veidošanos

• Ftomīds (probiotiskais šķidrums, monofluorofosfāts)
• Anaboliskie steroīdi
• Osseīna-hidroksilapatīta komplekss
• Peptīds (1-34) PTH
• Prostaglandīna E ₂
• Somatotropiskais hormons

Zāles, kas kavē kaulu rezorbciju (antiresorbenti)

• Kalcijs
• D vitamīns un tā aktīvie metabolīti
• Tiazīdu diurētiskie līdzekļi
• Osseīna-hidroksilapatīta komplekss
• Kalcitonīns
• Bifosfonāti (etidronskābe, klodroniska, pamidroniska, alendroniska, tiludroniska)
• Anaboliskie steroīdi (nandrolons, stanozolols, oksandrolons uc)
• HAT (estrogēni, progestogēni, kombinētās zāles uc)

[10], [11], [12], [13]

Kombinētā osteoporozes ārstēšana

Eksperimentālās zāles (integrīna antagonisti, protonu sūkņa inhibitori, amilīns).

"Ideāls" var tikt uzskatīts par medikamentu, kas atbilst šādām prasībām:

• palielina dažādu skeleta daļu KMB neatkarīgi no pacientu vecuma (gan vīriešiem, gan sievietēm);
• samazina attīstības risku un skeleta kaulu lūzumu biežumu (galvenokārt augšstilba kakla un mugurkaula ķermeņa saspiešanas lūzumus);
• netraucē normālu kaulu struktūru;
• nerada nopietnas blakusparādības;
• labi panesams;
• ir ērta lietošanas un dozēšanas metode;
• rentabli;
• labi apvienojas ar citām zālēm;
• pozitīva ietekme uz blakusslimībām (aterosklerozi uc).

Standarta novērtējumam par katra antiosteoporotisko zāļu efektivitāti pacientiem ar reimatoloģisku profilu (ņemot vērā sarežģītu terapiju ar NPL, pamata aģentiem, GCS uc) jāietver:

• zāļu efektivitāte sāpju sindroma novēršanā (ko raksturo sāpju sindroma dinamika, ko izsaka sāpju indekss);
• zāļu efektivitāte pacientu funkcionālā stāvokļa atjaunošanā (locītavu indeksa dinamika, Stanfordas veselības anketa, karpālā spēka rādītāji, pārejas ātrums 15 m);
• jaunu lūzumu iespējamība (izteikta procentos);
• blakusparādību iespējamība, analizējot to ietekmi uz orgāniem un sistēmām, indikācijas ārstēšanas pārtraukšanai (%), kā arī negatīvu ietekmi uz standarta režīmiem locītavu reimatisko slimību ārstēšanai.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kalcija bilances pasliktināšanās

Universāla pieeja osteoporozes profilaksei ir kalcija līdzsvara traucējumu atjaunošana zarnu uzsūkšanās palielināšanas virzienā un samazināšana no organisma. Uzturs ar augstu kalcija saturu ir nepieciešams kompleksas ārstēšanas komponents. Kalcija avoti ir piena produkti (īpaši cietais siers, kas satur 600 līdz 1000 mg kalcija uz 100 g produkta, kā arī apstrādāts siers, mazākā mērā biezpiens, piens, krējums), mandeles, lazdu rieksti, valrieksti utt.

Līdztekus diētai, ja ir osteoporozes riska faktori, ir nepieciešama papildu kalcija piedevas deva, kas var kompensēt tās trūkumu. Pacientiem ar diagnosticētu osteoporozi kalcija daudzumam, kas uzņemts papildus pārtikai, vajadzētu būt 1500-2000 mg; osteopēnijas profilaksei pacientiem, kuri lieto GCS - 1000-1500 mg, un devas var atšķirties atkarībā no vairākiem faktoriem.

Visbiežāk izmanto šādus kalcija piedevas.

Elementārā kalcija saturs dažos sāļos

Kalcija sāls	Elementārā kalcija saturs, mg / 1000 mg sāls
Glicerofosfāts	191
Gutunate	90
Karbonāts	400
Laktāts	130
Hlorīds	270
Citrāts	211

Kalcija preparātu efektivitāte ir atkarīga no to biopieejamības (zemākais - hlorīdā un kalcija glikonātā, augstāk - karbonātā un fosfātā, augstākā laktāta un kalcija citrāta).

Tā kā naktī paātrinās minerālu komponentu zudums kaulos (cirkadianālais resorbcijas procesu paātrinājums kaulos), vakarā ieteicams lietot kalcija piedevas, kas novērsīs šo procesu nakts otrajā pusē.

Kalcija dienas devas, ieteicams pacientiem, kuri ir saņēmuši GCS, draudot attīstīt osteoleniju

Vecums	Devas mg
Bērni:
1 gads - 10 gadus vecs 11-18 gadus vecs	600-800 1200-1500
Pieaugušie:
Vīrieši sievietes saņem estrogēnu saņem D vitamīnu	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Jāatceras, ka, palielinoties kalcija uzņemšanai, pastāv zināms risks saslimt ar urolitiāzi, kas ir saistīta ar zāļu devas palielināšanos (īpaši, ja lieto devas, kas pārsniedz 2000 mg dienā). Praktizētājiem jāiesaka šādiem pacientiem palielināt šķidruma uzņemšanu (1,2-1,5 l / dienā).

Kalcija absorbciju veicina laktoze, citronskābe, proteīna diēta, fosfors, magnija. Pārmērīgs tauku daudzums, olbaltumvielu trūkums, bada, stingrs veģetārisms, magnija, fosfora un D vitamīna trūkums, pārtikas produkti ar augstu skābeņskābi (šampūns, rabarberi, spināti, bietes, šokolāde), gremošanas orgānu slimības (gastrīts, enterīts, kolīts), čūlas čūla), aizkuņģa dziedzera slimības (cukura diabēts, pankreatīts), žultspūšļa un žultsceļu trakta, vairogdziedzera (strūts, tirotoksikoze, vairogdziedzera iekaisums), ginekoloģisko slimību, jo īpaši ar endokrīno patoloģiju saistītās slimības, \ t otorye zāles, īpaši GKS (prednizons, betametazons, deksametazons), levotiroksīns utt.

Vitamīni spēlē svarīgu lomu osteoartrīta pacientu, kuriem ir attīstības risks vai jau attīstīta osteopēniskā sindroma, apsaimniekošanas optimizēšanā.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamīni osteoartrīta un osteopēniskā sindroma ārstēšanā

1. Askorbīnskābe:

• uzlabo GCS sintēzi organismā;
• samazina asinsvadu caurlaidību;
• piedalās saistaudu galvenās vielas veidošanā;
• palielina antihyaluronidāzes aktivitāti.

2. Bioflavonoidi:

• kondensēt un samazināt asinsvadu sieniņu, jo īpaši kapilāru, caurlaidību.

3. B ₅ vitamīns :

• piedalās šūnu redoksu reakcijās;
• uzlabo kapilāru asins plūsmu;
• normalizē kuņģa sekrēciju.

4. Tokoferols (E vitamīns):

• novērš nepiesātināto taukskābju oksidēšanos lipīdos;
• ietekmē fermentu biosintēzi;
• uzlabo asinsvadu un nervu sistēmu funkcijas.

5. D vitamīns un tā aktīvie metabolīti

Viena no sekundārās osteoporozes ārstēšanas jomām ir hormonu aizstājterapijas (estrogēnu, gestagēnu vai kombinēto zāļu un androgēnu izmantošana).

Estrogēnu vidū estradiols visbiežāk tiek izmantots esterificētu formu veidā (estradiola valerāts 20 mg, estradiola sulfāts) vai konjugētām formām, kas satur estronu, kas organismā pārvēršas par estradiolu un estriolu (efekts ilgst vēl 1-2 mēnešus). Monoterapijā tiek izmantotas arī transdermālas formas, piemēram, estradiols 0,1% gēla formā, kuras vienreizēja deva ir 0,05 vai 0,1, kas atbilst 1 mg estradiola (dienas deva), kas darbojas labi, tāpat kā citi transdermālie estrogēni. Sievietes ar hiperkoagulējošu sindromu, bieži sastopamas reimatoīdā artrīta, sistēmiskās sarkanās vilkēdes un citu reimatisko slimību fonā.

Turklāt HRT ar estrogēnu samazina koronāro sirds slimību risku un miokarda infarkta (50-80%), menopauzes traucējumu (90–95% sieviešu), uzlabo muskuļu tonusu, ādas stāvokli, samazina hiperplastisko procesu iespējamību dzemdē un piena dziedzeros, urogenitālie traucējumi utt.

Hormonālā hormona estrogēna iecelšanā ir jāatceras par kontrindikācijām: pazīmes par krūts vēzi, endometrija vēzi, akūtu aknu slimību, porfīriju, estrogēnu atkarīgiem audzējiem. Jāatceras, ka triglicerīdu līmeņa paaugstināšanās asinīs ir kontrindikācija perorālai HAT zāļu lietošanai, pat ņemot vērā normālu holesterīna līmeni; tā kā transdermāli - tā nav. ZGT neitrālie apstākļi ir: varikozas vēnas, flebīts, epilepsija, bronhiālā astma, saistaudu sistēmiskās slimības, sistēmiskā ateroskleroze.

Eksperti uzskata, ka visām sievietēm pēc menopauzes, kas lieto GCS, jāsaņem HAT, ja nav kontrindikāciju, un kurss (osteoporozes profilaksei un ārstēšanai) ir 5-7 gadi.

Vīriešiem ar dzimumdziedzeru trūkumu (un dažos gadījumos sievietes) var ieteikt hormonu aizstājterapija ar androgēniem - testosterona propionātu 100–200 mg intramuskulāri 1 reizi 2–4 nedēļās, testosterona enantāts utt.

Gestagēna preparāti ir: Cikloprogīns (1-2 mg estradiola valerāta + 0,5 mg norgestrela), Klimonorm (2 mg estradiola valerāta + 0,15 mg levonorgestrela), 17-OH progesterona atvasinājumi - Klimene (2 mg estradiola valerāta + 1 mg) ciproterona acetāts), Divin (1-2 mg estradiola acetāta + 10 mg medroksiprogesterona), implantācijas zāļu formas uc Kontrindikācija zāļu parakstīšanai šajā grupā ir meningioma.

Densitometriskais monitorings HAT laikā ir nepieciešams ik pēc 3 mēnešiem.

Kopikonīnam (endogēnam polipeptīdam, kas satur 32 aminoskābju atliekas) ir arī spēja novērst kaulu zudumu, un lielās devās tas palielina minerālvielu saturu skeletē. Zāles antirezorptīvā iedarbība ir saistīta ar specifisku saistīšanos ar osteoklastiem izteiktiem kalcitonīna receptoriem. Tomēr līdz šim nesen pētījumā bija maz pētīta kalcitonīna ietekme uz trabekulāro un kortikālo kaulu, kā arī to efektivitāte osteopēniskos apstākļos pacientiem ar PAD (īpaši GCS lietošanas laikā) vietējā un ārzemju literatūrā.

Pašlaik klīniskajā praksē tiek izmantoti četri kalcitonīna veidi: dabiskais cūku kalcitonīns, sintētiskais cilvēka kalcitonīns, zutis un laši. Pēdējais ir atradis plašu pielietojumu Ukrainā dažādās medicīnas jomās, tostarp reimatoloģijā.

Salīdzinoši augsto efektivitāti kalcitonīna laša osteoporozes ārstēšanā (Ukrainā reģistrētās zāles tirdzniecības nosaukums ir Miakalcik®) kombinācijā ar kalcija piedevām, D grupas vitamīniem un diētu pacientiem ar RZS un osteoporozi apstiprina pētījumu rezultāti, kas veikti, pamatojoties uz Kardioloģijas institūtu. N.D. Strazhesko, URZ.

Nesen koncepcija, ka antiosteoporotisko zāļu darbības pamatā ir to spēja pozitīvi ietekmēt ne tikai "kaulu", bet arī kaulu audu "kvalitāti". Šī koncepcija izrādījās īpaši svarīga, lai izskaidrotu sintētisko lašu kalcitonīna, kas ir viens no visefektīvākajiem medikamentiem, darbības mehānismus un augsto klīnisko efektivitāti, kuras anti-osteoporētiskā aktivitāte ir saistīta ar kaulu rezorbcijas nomākšanu. Turklāt kopā ar augstu antiosteoporotisko aktivitāti laša kalcitonīnam ir plašs sistēmisku iedarbību klāsts, kas padara tās lietošanu īpaši piemērotu osteoporozei, kas attīstās pret citām slimībām, tostarp osteoartrītu.

Īpaša interese ir kalcitonīna pretsāpju iedarbības izpēte. Imunoreaktīvo kalcitonīns ir identificēta smadzenēs, cerebrospinālajā šķidrumā, un citu hipofīzes. Apzīmētais ¹²⁵ 1 kalcitonīna neatgriezeniski saistās ar specifiskiem receptoriem lokalizētas dažādās smadzeņu struktūras, jo īpaši tajās jomās, hipotalāmu, kas ir iesaistīti pārvades un sāpes uztveri. Jāatzīmē, ka kalcitonīna centrālā pretsāpju iedarbība līdzinās opioīdu pretsāpju līdzekļiem. Kalcitonīna pretsāpju potenciāls var būt saistīts ar endogēno opioīdu receptoru agonista - beta-endorfīna atbrīvošanās stimulēšanu. Intranazālā kalcitonīna fona apstākļos novērojama beta-endorfīna līmeņa paaugstināšanās plazmā. Kalcitonīna pretsāpju iedarbība ir pierādīta klīniskajos pētījumos ar dažādu etioloģiju sāpju sindromu, tostarp reimatisku. Turklāt jaunāko eksperimentālo pētījumu dati liecina, ka eksperimentālā osteoartrīta gadījumā in vivo kalcitonīns efektīvi nomāc Pir un D-Pir produktus, inhibē skrimšļa morfoloģisko izmaiņu progresēšanu un stimulē proteoglikāna sintēzi in vitro. Šie dati liecina ne tikai par simptomātisku, bet arī, iespējams, modificējošu myacalt ietekmi uz osteoartrīta progresēšanu. Tādējādi kalcitonīns ir narkotika, ko izvēlas osteoporozei, kam seko dažādas izcelsmes sāpes, tai skaitā osteoartrīts, kā arī osteoporozes un osteoartrīta kombinācija. Turklāt kalcitonīna spēja inhibēt kuņģa sekrēciju, kas ir nozīmīga zāļu īpašība saistībā ar "narkotiku" čūlu (NSAID-gastropātija) profilaksi un ārstēšanu pacientiem ar osteoartrītu, ilgtermiņa NPL.

Uz vienu no daudzsološākajām klasēm zāles ir antiosteoporeticheskih bisfosfoshty - analogu no neorganiska pirofosfātu, endogēno regulators kaulu metabolisma. Šīs grupas preparāti ir stabili, nav metabolizēti, bet tiem ir augsta afinitāte pret kalcija fosfātu un līdz ar to kaulu, kas veicina to ātru izņemšanu no asinīm un ļauj iekļūt kalcija audos. To izplatība kaulos ir neviendabīga: tie tiek noglabāti galvenokārt jaunā kaula veidošanās vietās.

Ar iekaisumu saistītas osteoporozes farmakoterapijā bisfosfonātiem ir nozīmīga loma kā zālēm ar specifiskām pretiekaisuma īpašībām, kas nomāc locītavu iekaisumu un locītavu iznīcināšanu dažādos eksperimentālos artrīta modeļos. Dažiem bisfosfonātiem ir pierādīts, ka tie spēj samazināt TNF-a, IL-1, IL-6 sintēzi.

Pierādīta šo zāļu efektivitāte un drošība skeleta kaulu masas uzturēšanā un lūzumu novēršanā. Tomēr šīs klases zāļu atšķirīgā struktūra izraisa to atšķirīgās antirezorptīvās spējas un efektivitātes un toksicitātes attiecību. Ir konstatēts, ka viņiem ir inhibējošs īpašums pret osteoklastu izraisītu kaulu rezorbciju. Tomēr spēcīga un ilgstoša rezorbcijas inhibīcija, kas panākta ilgstoši lietojot bifosfonātus, var izraisīt kaulu veidošanās traucējumus un līdz ar to paaugstināt tā trauslumu, palielināt lūzumu risku (kā pierādīts etidronātam utt.). Spēcīgāki bisfosfonāti ar ievērojamu terapeitisko atšķirību starp devām, kas kavē kaulu rezorbciju un potenciāli graujošo mineralizāciju, ietver jaunās paaudzes alendronu un tiludronskābi - bisfosfonātus, kuriem ir spēcīga inhibējoša iedarbība uz kaulu rezorbciju un pozitīvu ietekmi uz kaulu veidošanos.

Bisfosfonātu visbiežāk sastopamās blakusparādības ir nelielas gremošanas trakta disfunkcijas, kurām nav nepieciešams pārtraukt zāļu lietošanu. Turklāt, lietojot pirmās paaudzes bisfosfonātus, var rasties mineralizācijas defekti un osteomalacija, t.i. Kaulu kvalitāte.

Attiecībā uz antiosteoporotisko zāļu mijiedarbību ar visbiežāk lietotajiem NPL ārstēšanā ir pierādīts, ka nav mijiedarbības ar bisfosfonātu un NSPL farmakokinētiku, izņemot indometacīnu. Ļoti svarīgs ir optimālais NPL lietojums. Pamatojoties uz URC, kompleksā terapijā pacientiem ar RZS (osteoartroze un reimatoīdais artrīts) tika izmantots salīdzinošs pētījums par NSPL - Meloxicam (Movalis), Diklofenaka nātrija un Flurbiprofen - lietošanas efektivitāti, kas ietvēra pacientu pārbaudi ar EFA metodi ārstēšanas sākumā un pēc 12 mēnešiem.

Pacientiem, kas ārstēti ar meloksikamu vai diklofenaku, minerālkomponenta kaulu audu zuduma ātrums (gan sūkļveida, gan kompaktā veidā) bija zemāks nekā tiem, kuri tika ārstēti ar flurbiprofēnu, kas korelēja ar izteiktāku iekaisuma aktivitātes indikatoru pozitīvo dinamiku.

BMD dinamika saskaņā ar OFA (A%) pacientiem ar OCR

NPVP	Spongy kaulu	Kompakts kaulu audums
Meloksikams (15 mg dienā)	-6,2%	-2,5%
Diklofenaks (150 mg dienā)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofēns (200 mg dienā)	-8,0%	-5,1%

Tādējādi NSPL aizsargājošo iedarbību uz kaulaudiem OCR var izskaidrot ar to samazinātu iekaisuma aktivitāti, ko papildina autoimūns komponents, t.i., to pretiekaisuma īpašības papildus var nodrošināt aizsargājošu efektu kaulu demineralizācijai, īpaši, lietojot GCS.

Nobeigumā mēs formulējam dažus profilakses un ārstēšanas pasākumus sekundārajā osteoporozē pacientiem ar osteoartrītu:

1. Samazināt šādu osteoporozes attīstības faktoru negatīvo ietekmi kā smēķēšanu, alkohola lietošanu, mazkustīgu dzīvesveidu, ilgstošu badu utt.
2. Savlaicīga komorbidiju ārstēšana, kas ietekmē kaulu vielmaiņu - hipertireoze, hiperparatireoze uc
3. Pozitīva kalcija līdzsvara saglabāšana un uzturēšana (diēta, papildināšana ar kalcija piedevām kombinācijā ar D vitamīnu vai tā aktīvajiem metabolītiem).
4. Ja nav kontrindikāciju, pēcmenopauzes vecuma sievietes ar HAT narkotikām; pirmsmenopauzes periodā ar olnīcu-menstruālā cikla pārkāpumiem - 17-beta-estradiola un, ja nepieciešams, HRT (ieskaitot androgēnus, kontrole, ņemot vērā hormonālo profilu).
5. Vīriešiem kontrolē testosterona līmeni; ja nepieciešams - HAT androgēni.
6. Kontroles densitometriskā pārbaude pacientiem ar osteoartrītu.
7. OLS un MP K parametru gada densitometriskais monitorings pacientiem ar osteoartrozi un osteoporozi.

Osteoporozes ārstēšana pret osteoporozi

R. Civitelly et al. (1988) atzīmēja, ka pēc kalcitonīna terapijas 1 gadu laikā ievērojami palielinājās mugurkaula KMB, bet cilvēkiem ar zemu kaulu vielmaiņu līdzīga terapija neizraisīja kaulu masas palielināšanos. Autori norādīja, ka pacientiem ar paaugstinātu kaulu vielmaiņu, kam raksturīgs paaugstināts osteokalīna un hidroksiprolīna līmenis, ir labāka prognoze attiecībā uz kalcitonīna terapiju. Citu antirezorptīvu līdzekļu (estrogēnu aizvietošanas terapija, bisfosfonāti) augsta efektivitāte osteoporozes ārstēšanā pacientiem ar paaugstinātu kaulu vielmaiņu joprojām nav pierādīta.

Antirezorbcijas līdzekļi, piemēram, estrogēnu aizvietošanas terapija un bisfosfonāti, izraisa nozīmīgu, bet atgriezenisku rezorbcijas un kaulu veidošanās marķieru samazināšanos. Pamatojoties uz precīzu kaulu masas mērījumu ar densitometrisko metodi un paredzamo kaulu masas izmaiņu līmeni, ko izraisa antirezorptīvā terapija, tikai pēc diviem gadiem var noteikt, vai ārstēšana ir efektīva konkrētam pacientam, t.i. Vai kaulu masa ievērojami palielinās. Daudzi pētījumi liecina par būtisku korelāciju starp kaulu veidošanās un / vai rezorbcijas rādītāju agrīnām izmaiņām (pēc 3–6 mēnešiem) un kaulu masas izmaiņu aizkavēšanos (vairāk nekā 1 gadu līdz 2 gadiem) saskaņā ar densitometriskiem pētījumiem (radiālā kaula, mugurkaula vai visa stāvokļa dēļ). Skelets) pacientiem, kas ārstēti ar pretrezorbcijas līdzekļiem, piemēram, estrogēnu vai bisfosfonātiem. Korelācijas koeficienti šajos pētījumos bija pastāvīgi ap -0,5. Tas ļāva autoriem liecināt, ka individuālā līmenī kaulu vielmaiņas marķieri var nespēt precīzi prognozēt aizkavētās kaulu masas izmaiņas. Tomēr, ieviešot ierobežojošu slieksni nozīmīgam kaulu marķieru samazinājumam pēc 6 mēnešiem (30-60% vai vairāk, atkarībā no mērījuma precizitātes), vairums pacientu, kas pēc 2 gadiem reaģēs ar kaulu masas palielināšanos, ar ļoti zemu viltus pozitīvo biežumu, var tikt identificēti tūlīt pēc ārstēšanas uzsākšanas. Viltus negatīvus rezultātus.

Tādējādi, atkārtoti mērot jutīgus un specifiskus marķierus (veidošanās vai rezorbcija) 3-6 mēnešus pēc anti-osteoporotiskas terapijas uzsākšanas, iespējams, būs piemēroti reimatoloģisko pacientu ar osteoporozi kontrolei, jo īpaši tādēļ, ka šādas ārstēšanas ietekmi var noteikt pat pirms BMD izmaiņu parādīšanās.

Iepriekš minētie literatūras dati, kā arī mūsu pētījumu rezultāti apstiprina osteopēniskā sindroma problēmas steidzamību osteoartrīta gadījumā. Kombinēta osteoporozes un osteoartrozes attīstība būtiski pasliktina dzīves kvalitāti, un, iespējams, arī pacientu, īpaši vecāka gadagājuma cilvēku un vecuma, dzīves ilgumu.

Mēs uzsveram, ka ir svarīgi veikt densitometrisku un bioķīmisku monitoru kaulu stadijas stāvoklim, lai novērtētu izmantoto zāļu, galvenokārt NPL, dinamiku un efektivitāti.

[27], [28], [29]