Mugurkaula apakšdurālā un epidurālā abscesa

Mutes dobuma un epidurālā abscesa mugurā ir pūtītes uzkrāšanās subdulālajā vai epidurālā telpā, kas izraisa mugurkaula mehānisko saspiešanu.

Mugurkaula suburālie un epidurālie abscesi parasti rodas krūšu kurvja un jostasvietās. Parasti ir iespējams noteikt infekcijas uzmanību. Tas var būt attālumā (piemēram, endokardīts, furunkls, zobu abscess) vai tuvumā (piemēram, mugurkaula osteomielīts, spiediena čūlas, retroperitoneālais abscess). Tas var notikt spontāni, izplatās hematogēni, bieži vien ir urīnceļu infekcijas sekas, kas Butson sajūgšanā izplatās uz epidurālo telpu. Visbiežāk epidurāls abscess notiek pēc instrumentālās darbības muguras smadzenēs, ieskaitot ķirurģiskas operācijas un epidurālās nervu blokādes. Literatūra norāda, ka steroīdu ievadīšana epidurālā telpā izraisa imūnsupresiju un palielina epidurālo abscesu sastopamību. Neskatoties uz teorētisko iespējamību, statistikas dati (ņemot vērā to, ka tūkstošiem epidurālās injekcijas tiek veiktas ASV katru dienu) atstāj šo viedokli šaubas. Apmēram 1/3 no gadījumiem iemeslu nevar noteikt. Visbiežāk sastopamais mugurkaula subdulārais un epidurālais abscess ir izraisīts Staphylococcus aureus, kam seko E. Coli un jaukta anaerobā flora. Reti cēlonis var būt tuberkulozs krūšu kurvja abscesss (Potas slimība). Var rasties jebkurā mugurkaula un galvaskausa daļā.

Simptomi sākas ar vietējo vai radicular sāpes, muguras sāpes, sāpes ar perkusijas, kas pakāpeniski nodot izteiktāku drudzis parasti šo var attīstīties mugurkaula kompresija, saknes Cauda equina, izraisot parēze apakšējo ekstremitāšu (cauda equina sindroms). Neiroloģiski deficīti var attīstīties stundām un dienām. Neliels drudzis un vispārēji simptomi, ieskaitot panīkumu un anoreksiju, progresē līdz smagu sepsi ar augstu temperatūru skaitļiem, stingrību un drebuļi. Šajā brīdī, pacients ir motoru, sensoro deficītu, pazīmes bojājuma, urīnpūšļa un zarnu rezultātā saspiešanas nerviem. Ar abscesu starpība rodas asinsrites traucējumi muguras smadzeņu bojājums, kas noved pie išēmija un neārstējot - sirdslēkmes un neatgriezeniskas neiroloģisku deficītu.

Diagnoze klīniski apstiprina sāpes mugurā, slikta dūša, kāju parēze, taisnās zarnas un urīnpūšļa disfunkcija, it īpaši kombinējot ar drudzi un infekciju. To diagnosticē, izmantojot MR. Ir nepieciešams izpētīt baktēriju kultūru no asinīm un iekaisuma perēkļiem. Lumbara punkcija ir kontrindicēta, jo tā var izraisīt abscesu, palielinoties muguras smadzeņu saspiešanai. Parastā radiogrāfija ir indicēta, bet tas atklāj osteomielītu tikai 1/3 no pacientiem.

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par epidurālo abscesu, jāveic laboratoriskie testi, tostarp vispārējs asinsanalīzes tests, ESR, asiņu bioķīmija. Tāpat visiem pacientiem ar pirms epidurālo abscesi jāieņem asins un urīna kultūra, lai nekavējoties uzsāktu antibiotiku terapiju, līdz pārbaude ir pabeigta. Ir nepieciešams piesātināt Gram un iegūt kultūru, bet neaizkavēt ārstēšanu ar antibiotikām, līdz šie rezultāti tiek iegūti.

Ātra ārstēšanas sākšana ir būtiska, lai novērstu šādas sekas kā neatgriezenisku neiroloģisku deficītu vai nāvi. Epidurālā abscesa ārstēšanai ir divi mērķi: ārstēt infekciju ar antibiotikām un iztukšot abscesi, lai samazinātu nervu struktūru saspiešanu. Tā kā vairumā gadījumu epidurālās abscess Staphylococcus aureus, antibiotikas, piemēram, vankomicīnu darbojas uz staph infekcija, jāuzsāk tūlīt pēc savākšanas asins un urīna kultūru. Antibiotiku terapiju var koriģēt, ņemot vērā kultūras rezultātus un jutīgumu. Kā jau minēts, neaizkavē antibiotiku terapijas sākumu līdz galīgā diagnozes noteikšanai, ja epidurālo abscess tiek uzskatīts par diferenciāldiagnozi.

Antibiotiku lietošana reti ir efektīva, pat ja diagnoze tiek veikta slimības sākumā; efektīvai atjaunošanai ir nepieciešams abscesa nosusināšana. Epidurālā abscesa drenāža parasti tiek veikta ar dekompresijas laminektomiju un satura evakuāciju. Nesen ķirurgi-radiologi ir sekmējuši epidurālo abscesu novadīšanu caur ādu, izmantojot drenāžas katetru DT un MR kontrolē. Sērijas CT un MRI ir noderīgi nākotnē, kad tiek atrisināts process; Skenēšana ir jāatkārto uzreiz pēc pacienta neiroloģiskā stāvokļa pazemināšanās pirmās pazīmes.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diferenciālā diagnoze

Būtu aizdomas No epidurālās abscesa diagnozi un izslēgt visiem pacientiem ar muguras sāpēm un drudzi, it īpaši, ja pacientam bija operācija mugurkaula vai epidurālās blokādes ķirurģiskos anestēzijai vai sāpju kontroli. Citi pataloģijas kas būtu jāņem vērā diferenciāldiagnostikā ietver pareizu muguras smadzenes (demielinizējošas slimības, syringomyelia) slimības, kā arī citus procesus, kas var novest pie saspiešanas mugurkaulā un vietām izejas nervu saknes (metastātiska audzēja, Paget un neurofibromatosis slimību). Vispārīgais noteikums ir tāds, ka bez vienlaicīgas infekcijas neviena no šīm slimībām parasti nav saistīta ar drudzi, tikai sāpēm mugurā.

Nespēja diagnosticēt un ātri un rūpīgi ārstēt epidurālu abscesu var izraisīt gan ārsta, gan pacienta katastrofu.

Asimptomātiska neiroloģiskā deficīta sākšanās, kas saistīta ar epidurālo abscesu, var iedvesmot ārstu ar drošības sajūtu, kas savukārt var radīt neatgriezenisku kaitējumu pacientam. Ja Jums ir aizdomas par abscesu vai citu muguras smadzeņu saspiešanas cēloni, jums jāievēro šāds algoritms:

• Tūlītēja asiņu un urīna savākšana kultūrai
• Tūlītēja terapijas uzsākšana ar lielām antibiotiku devām, kuru darbības spektru pārklāj Staphylococcus aureus
• Tūlītēju pieejamo attēlveidošanas metožu (MRI, CT, mielogrāfijas) piešķiršana, kas var apstiprināt mugurkaula kompresijas (audzēja, abscesa) klātbūtni
• Ja nav kāda no iepriekš minētajiem pasākumiem, pacients ir nekavējoties jāpārved uz ļoti specializētu centru
• Pētījuma atkārtošanās un ķirurģiskas konsultācijas ar pacienta neiroloģiskā stāvokļa pasliktināšanos

Diagnozes aizkavēšanās pacients un ārsts rada lielu nevēlamu iznākumu. Lai novērstu epidurālu abscesu, ārsts ir jāpieņem visiem pacientiem ar muguras sāpēm un drudzi, līdz tiek apstiprināta vēl viena diagnoze un attiecīgi ārstēta. Pārlieku pārliecība par vienu vizuālas metodes negatīvu vai apšaubāmu rezultātu ir kļūda. CT un MRI sērija ir redzama ar jebkādu pacienta neiroloģiskā stāvokļa pasliktināšanos.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]