Muguras sāpju ārstēšana: zāļu terapijas stratēģijas

Par sāpīgajām sajūtām mugurā, ģimenes ārsts katru gadu konsultē 20 cilvēkus no 1000, no kuriem 10-15% ir jārealizē slimnīcā. Un mazāk nekā 10% no tiem, kuri tiek hospitalizēti, tiek piedāvāti ķirurģiskas muguras sāpju ārstēšanai.

Sāpes mugurā ir ļoti izplatīts simptoms, kas 80% iedzīvotāju ir Rietumeiropā jebkurā dzīves posmā. No 1000 industriālajiem darbiniekiem 50 ir nespējīgi katru gadu atkal sāpju dēļ. Apvienotajā Karalistē šīs patoloģijas dēļ katru gadu tiek zaudēti 11,5 miljoni darba dienu.

Vairumā gadījumu pats sāpju sāpes: no pacientu skaita, kuri pagriezās pret ārstu, 70% uzlabošanās notiek pēc 3 nedēļām, 90% - pēc 6 nedēļām, un tas nav atkarīgs no pacientu ārstēšanas. Tomēr mums ir jāatceras, ka muguras sāpes var būt izpausme smagu slimību - vēzi, vietējo infekcija, muguras smadzeņu kompresijas vai aste equina, un, protams, šādi gadījumi būtu ātri diagnosticēt. Vecāka gadagājuma pacients vecumu padara jūs nopietnāk sūdzas par sāpēm mugurā. Tādējādi, saskaņā ar vienu pētījumu, pacientu vidū vecumā no 20 līdz 55 gadiem, kuri sūdzējās par muguras sāpēm, tā saukto muguras patoloģija tika konstatēta tikai 3% (audzēju, infekcijas, iekaisuma slimības), salīdzinot ar 11%, kas ir jaunāki par 20 gadi un no 19% personām vecumā virs 55 gadiem.

Muguras sāpju ārstēšana ietver:

• akūtu sāpju ārstēšana mugurā;
• gulta un vingrošana;
• fiziskie faktori;
• zāles;
• fizioterapija un procedūras;
• ķirurģiska iejaukšanās;
• apmācība muguras sāpju novēršanā.

Sāpes mugurā mugurā galvenokārt atkarīgas no pamata slimības rakstura. Tas ir sadalīts nediferencētā un diferencētā terapijā.

Nediferencētas terapijas mērķis ir samazināt sāpju sindromu vai pacienta reakcijas uz sāpēm un veģetatīvās reakcijas mazināšanu. Tas ietver: gultas režīma ievērošanu, līdz sāpes tiek samazinātas; sausais siltums lokāli; refleksus satricinoši aģenti (sinepes, kārbas, ziedes); LFK, masāža, vitamīnu terapija, fizioterapija, refleksoloģija, psiholoģiskā stāvokļa korekcija.

Laboratorisko pētījumu nozīme mugurējās sāpju diferenciāldiagnozē

Novirzes	Iespējamās slimības
Palielināts ESR	Spondiloartrīts, reimatiskā polimialģija, ļaundabīgi audzēji, tuberkuloze, osteomielīts, abscess
Sārmainās fosfatāzes aktivitātes pieaugums	Metastāzes kaulos, Pagetta slimība, osteomalacija, primārais hiperparatireoidisms
Patoloģiskais sūkalu olbaltumvielu elektroforēmiskais maksimums	Mielomas slimība
Pozitīva asins kultūra	Sepsis ar osteomielītu vai abscesa attīstību
Prostatas specifiskā antigēna noteikšana	Prostatas vēzis
HLA-B27 identifikācija	Spondiloartrīts
Izmaiņas urīna analīzē	Nieru slimība (akmeņi, pietūkums, pielonefrīts), Reitera slimība
Pozitīvi tuberkulīna testi	Kaulu vai muguras smadzeņu tuberkuloze

Diferencēta muguras sāpju vertebrogēna rakstura ārstēšana ir atkarīga no to patogēno mehānismiem. Komplekss pathogenetic terapijas mērķis ir slima segmentā, novēršot skeleta-toniks izpausmes un myogenic sprūda zonas, neiroma-osteofibrosis bojājumus, kairinājumu viscerālo bojājumiem, autoimūno procesu.

Turklāt ārstēšana jānošķir atkarībā no slimības fāzes. Sākotnējā fāzē vai paasinājumu ārstēšanas mērķis ir samazināt un pēc tam pilnībā likvidēt sāpju sindromu, būtiska loma ir nekustēšanās pretiekaisuma, desensibilizējošu, spazmolītisku līdzekļu, ārstnieciskās medikamentus blokādēm, īpaša veida masāžas, vitamīnu (neyrorubin). Galvenā vieta, ko aizņem nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (aktuālu - želejas, ziedes, mutes un parenterāli - diklak) un muskuļu relaksanti - tolperizona hidrohlorīda (Mydocalmum) / m līdz 100 mg (1 ml) 2 reizes / dienā. Pēc parenterālas ievadīšanas katru dienu ievada 150 mg midikulu 3 reizes dienā.

Diferenciālas muguras sāpju noteikšana

Simptomi	Iemeslu grupas
	Mehāniski	Iekaisuma	Mīksti austi	Fokusa infiltrācija
Sākums	Mainīgs, bieži vien akūts	Jaunināt	Jaunināt	Pakāpeniski
Lokalizācija	Izkliedēt	Izkliedēt	Izkliedēt	Fokālais
Procesa simetrija	Vienpusējs	Visbiežāk divpusēji	Vispārēja informācija	Vienpusēja vai vidēja līnija
Intensitāte	Variabel	Mēreni	Mēreni	Izteiksmīga
Neiroloģiskie simptomi	Tipisks	Nē	Nē	Parasti nav
Rīta stīvums	Līdz 30 min	Vairāk par 30 min	Variabel	Nē
Sāpju reakcija miera stāvoklī	Vājināšanās	Stiprināšana	Variabel	Nē (sāpes ir nemainīgas)
Sāpoša reakcija uz fiziskām aktivitātēm	Stiprināšana	Vājināšanās	Variabel	Nē (sāpes ir nemainīgas)
Sāpes naktī	Vājš, atkarīgs no situācijas	Mēreni	Mēreni	Stiprs
Sistēmiskās izpausmes	Nē	Raksturīgs	Nē	Iespējams
Iespējamās slimības	Osteohondroze, trūces / diska bojājums, mugurkaula lūzums, spondilolistēze	Spondiloartrīts, reimatiska polimialģija	Fibromialģija, miofascialālais sindroms, muskuļu un skeleta sistēmas pārtēriņš	Audzējs, kaulu vai mīksto audu infekcija

Pēc sasniedzot stacionāro fāzi un fāzi regresijas vadošo lomu apgūt citas metodes, no kuriem lielākā daļa ir saistīti ar fizioterapiju: manuālo terapiju, saķeri, ASR ārstēšana, masāža, dažādas metodes, elektroterapijas, akupunktūra, vietējā anestēzijā, ārstnieciskā vingrošana, dažādas rehabilitācijas programmas: dozēta fiziskā un racionāla fiziskās aktivitātes, pacients mācību jaunas, īpaši piemērota viņam autosporta režīmā, izmantojot riepu, izmantojot arkas atbalsta pie dzīvoklis apstāties Visi no tiem tiek izmantoti, lai ārstētu līdzīgu slimību, un daži no tiem ir priekšroka - ārsts izlemj un izvēlas metodi, kas vislabāk tur.

Dažādos ārstēšanas posmos ievada rezorbciju un reģenerācijas stimulatorus, hondroprotektorus (teraflex). Daudzi autori visā ārstēšanas laikā iesaka lietot antidepresantus neatkarīgi no depresijas klīniskajām izpausmēm.

Kļūdas: neefektīva ārstēšana; nepietiekama laika izmantošana, strādājot ar pacientu; opioīdi.

Jautājums par ķirurģisko iejaukšanos katrā konkrētā gadījumā tiek atrisināts kopā ar dažādu specialitāšu ārstiem: kardiologu, neiropatologu, reumatologu, ortopēdistu un neiroķirurģiju.

Indikācijas neiroloģisku komplikāciju ķirurģiskajai ārstēšanai tiek iedalītas absolūtā un relatīvā. Absolūti indikatori ķirurģiskai iejaukšanai ir: zirga astes vai muguras smadzeņu akūtā saspiešana, neatgriezeniska trūce ar pilnīgu liquorodinamic un mielogrāfisko bloku. Relatīvās indikācijas ir vienpusējas vai divpusējas sāpes, kas nav pakļautas konservatīvai terapijai un noved pie invaliditātes.

[1], [2], [3], [4], [5]

Simptomi, kas var liecināt par prognostiski smagu patoloģiju

Sāpes, ko izraisa fiziskas aktivitātes un izzūd pēc atpūtas, reti ir ļaundabīgi, un otrādi. Mainot pusēm vai divpusējo išiass, it īpaši, ja tas ir pievienots maņu simptomus vai vājums kājās vai pēdās, liecina uzvarēt cauda equina (par labu šo un saka dizūrija).

Trauksmes simptomi var uzskatīt par izraisa sāpes ierobežotām pārvietošanās spējām par mugurkaula jostas visos virzienos, vietējiem iztaustīšana sāpes kaulos, divpusējās neiroloģisko "zaudējumu", neiroloģiskas izmaiņas, atbilstoši līmeņiem vairāku muguras nervu saknes (it īpaši, ja jums ir iesaistīti sakrālajā nerviem), divpusējās stiepes simptomi muguras saknes ( piemēram, iztaisnotās kājas celšanas simptoms). ESR paātrinājums (vairāk nekā 25 mm / h) ir vērtīgs skrīninga tests dažādām smagām patoloģijām.

Pacientiem, kuriem ir aizdomas par muguras smadzeņu kompresija vai Cauda equina vai kurās ir vienpusīgs pasliktināšanās simptomiem būtu pie speciālista uzreiz, bet pacientiem, kuriem ir aizdomas onkoloģija vai infekciozo bojājumu, būtu nekavējoties nosūta pie speciālista.

Ārstēšana pret "mehāniskām" muguras sāpēm

Lielāko daļu cilvēku ar muguras sāpēm izturas konservatīvi. Pacientiem jāievēro miera prāts horizontālā stāvoklī vai pozīcijā ar nedaudz saliektu muguru, vēlams uz cieta matrača (uz dēļa var novietot matraci). Ir nepieciešams izvairīties no sasprindzinājuma mugurā: pacientam vajadzētu viegli pacelties no gultas, neiesaistīties uz priekšu, saliekt, izstiepties, sēdēt uz zema krēsliem. Apburtais loks - muskuļu sāpes - spazmas palīdzēt pretsāpju: piemēram, acetaminofēns līdz 4 g / dienā, ko mutē, NPL, piemēram, naproksēnu 250 mg ik pēc 8 stundām mutiski pēc ēdienreizes, bet akūtu posmos var būt nepieciešama opioīdus. Palīdz arī siltumu. Ja spazmas muskuļu kontrakcijas turpinās, tad jādomā par 2 mg diazepama lietošanu iekšķīgi ik pēc 8 stundām. Fizioterapija, ko lieto slimības akūtā fāzē, var mazināt sāpes un muskuļu spazmas. Atgūstamajam pacientam jādod norādījumi par to, kā piecelties un kādus fiziskus vingrinājumus stiprināt muguras muskuļus. Daudzi pacienti dod priekšroku lūgt palīdzību no speciālistiem, kas strādā ar kaulu patoloģiju vai manuālo terapeitu, taču viņi parasti izmanto tādas pašas ārstēšanas metodes kā fizioterapeiti. Īpaši novērojumi liecina, ka manuālā terapija var noņemt asi izteiktas sāpes, taču šis efekts parasti nav ilgs. Ja sāpes neatstāj pacientu un pēc 2 nedēļām, jums vajadzētu padomāt par radiogrāfisko izmeklēšanu, epidurālo anestēziju vai korsetu. Vēlāk, ja sāpes joprojām neizdodas, var būt nepieciešams konsultēties ar speciālistu, lai noskaidrotu diagnozi, uzlabotu ārstēšanas darbību efektivitāti un pārliecinātu viņu darbību.

Piogēna infekcija

Šāda diagnoze dažreiz ir diezgan sarežģīta, jo nav parastu infekcijas pazīmju (drudzis, vietējas palpācijas sāpes, perifēro asiņu leikocitozes), bet ESR bieži vien palielinās. Piogēna infekcija var būt sekundāra pret primāro septisko fokusu. Muskuļu spazmas rezultātā rodas sāpes un kustību ierobežojumi. Apmēram pusi no šīm infekcijām izraisa stafilokoki, kā arī Proteus, E. Coli, Salmonella typhi un Mycobacterium tuberculosis. Uz mugurkaula rentgenogrammām ir atruna vai kaulu erozija, locītavu locītavas sašaurināšanās (vienā vai tajā pašā locītavā) un dažreiz jauna kaulu veidošanās saitē. Vislielākā diagnostiskā informācija par šo patoloģiju ir kaulu skenēšana ar tehnēciju. Ārstēšana: tāpat kā ar osteomielītu plus gultu, valkā korseti vai ģipša "jaku".

Mugurkaula tuberkuloze

Pašlaik šī slimība Rietumeiropā ir diezgan reti sastopama. Biežāk cilvēki jaunībā. Visu kustību mugurā ir sāpīgums un ierobežojums. ESR, kā likums, palielinājās. Šajā gadījumā var rasties muguras smadzeņu abscess un saspiešana. Starpskriemeļu diski tiek ietekmēti atsevišķi vai ar mugurkaula ķermeņa iesaistīšanu gan labajā, gan kreisajā pusē, vispirms visbiežāk skar skriemeļa priekšējo malu. Par radiogrāfiem tiek atzīmēta skarto disku sašaurināšanās un locītavu skriemeļu osteoporozes, vēlāk tiek konstatēta kaulu iznīcināšana, kas pēc tam noved pie skriemeļa ķīļa lūzuma. Ar rentgenstaru stobra mugurkaula bojājumiem var redzēt paraspinālus (paravertebrālus) abscesus, un, kad tiek pārbaudīts pacients, atklājas arī kifozi. Attiecībā uz apakšējo krūšu kurvja vai jostasvietu reģioniem, abscessi var veidoties no jostas muskuļa (psoas abscesa) sāniem vai apakšstilba izejas. Ārstēšana - prettuberkulozā ķīmijterapija ar vienlaicīgu abscesa aizvadīšanu.

Diska prolubācija (izvirzīšana) centrālajā virzienā

Idejai par steidzamu neiroķirurģisku iejaukšanos vajadzētu rasties divpusējā asiņainā asiņošanā, perindija vai seglu anestēzijā, kā arī traucējot zarnu kustību un urīnpūšļa funkciju.

Lai novērstu abās kājās paralīzi, nepieciešama steidzama dekompresija.

Narkotiku terapija muguras sāpēm jāapvieno, ņemot vērā nocicepto, neiropātisko un psihoģenēko komponentu devumu; citiem vārdiem sakot, vissvarīgākais ir ne tikai mugurkaula strukturālo izmaiņu novērtējums, bet arī sāpju vadošo patofizioloģisko mehānismu noteikšana. Praktiski ir ieteicams apsvērt diferencētas farmakoterapijas stratēģijas atkarībā no strukturālajām izmaiņām, sāpju patofizioloģiju, zāļu iedarbības mehānismiem un mērķiem, kā arī to izmantošanas metodēm.

Zāles terapijas stratēģija atkarībā no strukturālajām izmaiņām

• Ir nepieciešams noskaidrot, ka neiropātijas sāpes izraisa īslaicīga sakņu un tās tūskas kompresija, ko izraisa periodiskas sāpes, vai pastāv pastāvīga saspiešana. Ar pārejošu saspiešanu ieteicams izrakstīt vietējo anestēziju (plāksnes ar lidokainu), opioīdu pretsāpju līdzekli un NSPL. Ja nervu sakņu konstante saspiež, lidokaīna plāksnītes, tricikliskie antidepresanti un pretkrampju līdzekļi ir visefektīvākie.
• Neskatoties uz audiem, kas atrodas starpskriemeļu disku, un Fasētas sindromā, NSPL ir efektīvi. Tajā pašā laikā ar iekaisumu starpskriemeļu disku iekšējo dienestu NPL ir neefektīva, jo praktiski nav iekļūt no asinīm šajos departamentos (jāatgādina, ka starpskriemeļu disku, kā arī citās skrimšļzivju audos, asinsvadi nav pieejami). Šajā gadījumā labākā izvēle var būt opioīdu pretsāpju līdzeklis, kas ietekmē centrālos sāpju mehānismus. Kad lūzumi vai mugurkaula rekonstrukcijas procesus pēc ķirurģiskām operācijām piešķirt NPL nevēlams, jo tie kavē kaulu veidošanos.

Zāles terapijas stratēģija, ņemot vērā sāpju patofizioloģiju

Patofizioloģisko mehānismu analīze ļauj precīzāk izvēlēties zāles.

• Ja parādās acīmredzams iekaisuma komponents, ieteicams lietot NSPL. Kad parādās alodinijas parādības, tiek parādīts plates ar lidokaīnu, pretkrampju līdzekļiem un antidepresantiem. Tos pašus līdzekļus var noteikt simpātiskas sāpes.
• Ar vietējo muskuļu hipertensiju muskuļu relaksējošie līdzekļi ir efektīvi, ar miofasciālās sāpju sindromu - lokālas anestēzijas vietējas injekcijas uz trigerpunktiem.
• Ar nemainīgu NMDA receptoru aktivizāciju traucēta GABA inhibīcija. Līdz ar to, narkotikas GABA-ergicheskogo iedarbība var būt efektīva, lai atvieglotu sāpes. Starp antikonvulsantiem šādiem aģentiem ir topiramāts un daļēji gabapentīns. Šajā grupā var iekļaut baklofēnu, kam ir GABA -ģerģisks efekts uz muguras līmeni.

Zāles terapijas stratēģija, ņemot vērā narkotiku darbības mehānismus

• NSPL un opioīdi ir efektīvāki perifērās bojājumos, jo pirmie ietekmē iekaisuma reakciju kaskādi, un pēdējie var samazināt vielas izdalīšanos.
• Kā jau minēts, ja nervu struktūras tiek iesaistītas procesā ārpus tiešās bojājuma zonas, var būt noderīgi pretkrampju līdzekļi. Opiāti visaktīvākie ir mugurkaula aizmugurējā raga rajonā, taču jāatceras, ka tolerances attīstība, ko nodrošina NMDA receptoru aktivācija, ir iespējama. Lai novērstu opioīdu tolerances attīstību, tricikliskos antidepresantus var lietot nelielās devās, kas daļēji bloķē NMDA receptorus.
• GABA receptoru agonistus var ieteikt palielinātam trauksmei un miega traucējumiem (benzodiazepīniem, zolpidēmam). Depresija un trauksme ir pastāvīgi hronisku sāpju "satelīti", lai tos apturētu, antidepresanti var tikt lietoti (sertralīns, escitaloprams, venlafaksīns ir vislabākais drošības profils).

Zāles terapijas stratēģija, ņemot vērā dažādas zāļu lietošanas metodes

Lielākā daļa zāļu sāpju ārstēšanai ir paredzētas iekšķīgi. Tomēr tas bieži vien ir saistīts ar sistēmisku blakusparādību risku, arī no centrālās nervu sistēmas puses. Šajā sakarā priekšrocības ir preparātiem, kurus lieto lokāli (piemēram, lidokainu plāksnēm). Vēl viena daudzsološa metode ir transdermālo sistēmu lietošana ar opioīdu pretsāpju līdzekli (jo īpaši ar fentanilu), kas ilgu laiku nodrošina zāļu lēnu lietošanu. Pacientiem slimnīcā parasti ieteicams ievadīt intramuskulāru un intravenozu medikamentu. Dažos gadījumos intratekāla sūkņi tiek implantēti nepārtrauktai baklofēna un / vai opioīdu pretsāpju infūzijai nelielās devās. Tas novērš nevēlamu blakusparādību rašanos, bet sūkņa implantācija ir ķirurģiska procedūra, ko var papildināt ar komplikācijām. Noslēgumā jāatzīmē, ka pašlaik galvenais zāļu terapijas princips muguras sāpēm ir racionāla polifarmācija. Sāpju apturēšana ar tikai vienas zāles palīdzību nav iespējama visos gadījumos. Izrakstot zāles, ir svarīgi panākt līdzsvaru starp to efektivitāti un nevēlamu blakusparādību risku, kā arī kombinētu terapiju, apsvērt iespēju to mijiedarbību.