Metastātiska melanoma

Pēdējā (ceturtā) vienas no agresīvākajām vēža formām stadijā, kad jau ir skarti dziļi ādas slāņi un sekundāras neoplazmas ir izplatījušās ne tikai tuvākajos limfmezglos, bet arī distālajos, tiek diagnosticēta metastātiska melanoma. Ja tiek skarti svarīgi iekšējie orgāni, pacientu var glābt tikai brīnums.

Kas tas ir?

Ādas virsējais slānis satur šūnas, kas satur melanīnu — pigmenta vielu, kas piešķir mums skaistu iedegumu, unikālu matu un acu krāsu, kā arī unikālas dzimumzīmes un vasaras raibumus uz mūsu ādas.

Nekontrolēta progresējoša melanocītu proliferācija, kas notiek noteiktā ķermeņa vietā, ne tikai uz atvērtas ādas, bet arī uz gļotādām, ultravioleto staru mutagēnas iedarbības ietekmē (kuru deva katram ir individuāla) - tā ir melanoma. Procesa sākumā, kad to vislabāk ārstēt, tā bieži izskatās kā jauna, parasta plakana dzimumzīme ar neregulāru formu un neizpaužas nekādā īpašā veidā. Tāpēc melanoma bieži tiek atklāta vēlīnās stadijās, kas noved pie neapmierinošiem rezultātiem.

Vai melanoma metastazējas? Jā, un diezgan ātri. Tieši spēja metastazēties ir ļaundabīgo audzēju agresivitātes raksturīgā iezīme. Salīdzinot ar citām ādas vēža formām, kuras ir izārstējamas pat relatīvi progresējošās stadijās, melanomas gadījumā "kavēšanās ir kā nāve".

Epidemioloģija

Starp visiem ļaundabīgajiem audzējiem melanoma veido vienu līdz četrus gadījumus no simta. Biežāk saslimst kaukāziešu rases dienvidu valstu iedzīvotāji, kuri pastāvīgi ir pakļauti pastiprinātai dabiskajai insolācijai. Citi ādas vēža veidi ir desmit reizes biežāk sastopami, taču melanoma tos vairākas reizes pārspēj agresivitātē. Katru gadu no melanomas visā pasaulē mirst aptuveni 50 tūkstoši cilvēku (saskaņā ar Pasaules Veselības organizācijas datiem).

Visaugstākais saslimstības līmenis ir reģistrēts balto Austrālijas un Jaunzēlandes iedzīvotāju vidū (23–29,8 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju). Eiropiešu vidū šis rādītājs ir 2–3 reizes zemāks – aptuveni 10 pirmreizējās vizītes uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Etniskie afrikāņi un aziāti slimo ar melanomu 8–10 reizes retāk nekā baltās rases pārstāvji neatkarīgi no viņu dzīvesvietas. Statistika liecina, ka ļaundabīgo ādas audzēju gadījumu skaits pieaug, tostarp pacientu skaits uz planētas, kuriem diagnosticēta melanoma, dubultojas ik pēc desmit gadiem.

Melanoma bērniem tiek diagnosticēta ļoti reti. Lielākā daļa avotu norāda, ka visticamākais melanomas izpausmes vecums ir 30–50 gadi, Krievijas Federācijas medicīniskā statistika norāda, ka lielākā daļa viņu pacientu pirmo reizi meklēja palīdzību audzēja dēļ pēc tam, kad jau bija pārsnieguši pusgadsimtu (2008. gadā vidējais to pacientu vecums, kuri pirmo reizi meklēja palīdzību, bija 58,7 gadi).

"Melnās ādas vēža", kā to sauc arī par melanomu, attīstības risks uz šķietami veselīgas un tīras ādas ir aptuveni vienāds ar esošo nevi ļaundabīgo audzēju varbūtību.

Melanocītu deģenerācija var notikt jebkurā ādas vietā, bet visbiežāk audzēja vieta ir muguras āda vīriešiem, stilba āda sievietēm un seja gados vecākiem pacientiem. Sievietēm ādas melanoma ir divreiz biežāka nekā vīriešiem.

Melanoma vienmēr metastazējas limfmezglos, liecina statistika, neskaitot sākotnējās stadijas, kad metastāžu vēl vienkārši nav. Tas ir galvenais mērķa orgāns. Pēc tam aptuveni 60% gadījumu metastāzes tiek konstatētas ādā.

Iekšējo orgānu metastātisku bojājumu rašanās biežums ir šāds: plaušas (apmēram 36%), aknas (apmēram trešdaļa gadījumu, dažreiz sauktas par pirmo mērķa orgānu), smadzenes - piektā daļa sekundārās melanomas gadījumu; kaulu audi - līdz 17%; gremošanas trakts - ne vairāk kā 9%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cēloņi metastātiska melanoma

Ultravioletie stari stimulē melatonīna ražošanu. Pārmērīga starojuma iedarbība tiek vainota par mutāciju rašanos melanocītos, izraisot to nekontrolētu augšanu un vairošanos.

Svarīga var būt arī ultravioletā starojuma izcelsme. Dabiskā saules gaisma (parasti apdegumi) var izraisīt melanomas attīstību. Šajā gadījumā bīstams ir kvantitatīvais faktors. Mākslīgie ultravioletie stari, īpaši tie, kas iegūti jebkuros modernos un pozicionētos kā drošos solārijos, neatkarīgi no iedarbības laika, palielina melanomas attīstības risku par 74%. Šo secinājumu izdarīja amerikāņu onkologi no Minesotas, pamatojoties uz trīs gadus ilga pētījuma rezultātiem. Viņi atklāja, ka melanoma attīstās 2,5–3 reizes biežāk solāriju cienītājiem nekā cilvēkiem, kuri tos nekad nav apmeklējuši.

Riska grupā ietilpst gaišādaini cilvēki - blondīnes, albīni, rudmati. Tiem, kuriem ir melanomas ģimenes anamnēze vai daudz dzimumzīmju uz ķermeņa, vajadzētu rūpēties. Paaugstināts šīs neoplazmas attīstības risks ir saistīts ar iedzimtu traucējumu gēna aktivitātē, kas nomāc audzēja izmaiņas šūnās.

Jau uz ādas esošie pigmenta nevusi ir bīstami ļaundabīgas transformācijas ziņā: milzu, kompleksie, robežlīnijas, zilie. Arī Ota nevusi, Dubreuila melanoze, pigmenta kseroderma rada melanogeniskas briesmas.

Melanocītu ļaundabīgas proliferācijas attīstības riska faktori ir dzīvošana apgabalos ar augstu radioaktivitātes vai insolācijas līmeni, darbs bīstamās nozarēs, periodiski vai pat vienreizēji saules apdegumi līdz pūslīšu veidošanās vietai, dzimumzīmju traumas un vielmaiņas traucējumi.

Jebkurš no iepriekš minētajiem cēloņiem, bieži vien kombinācijā, var izraisīt netipisku melanocītu parādīšanās un to hiperproliferācijas patoģenēzi. Lielākajai daļai melanomas pacientu, īpaši metastāžu stadijā, ir BRAF gēna signalizācijas kaskādes normālās secības pārkāpums, bet ne visiem. Šis nav vienīgais molekulārais mērķis melanomas patoģenēzē. Citi vēl nav identificēti, taču šajā nolūkā tiek pieliktas ievērojamas pūles.

Esošo nevi ļaundabīgo audzēju mehānisms ietver gan iedzimtus, gan ārējus faktorus – pārmērīgu insolāciju, traumas utt.

Melanomas patoģenēzē izšķir divas galvenās fāzes - virspusējo jeb horizontālo, kad izplatīšanās notiek pa to pašu plakni kā ādas virsma, epitēlijā, un vertikālo, kad audzējs sāk augt uz iekšu, dziļākajos ādas slāņos un zemādas tauku slānī. Metastāzes parādās, kad process pāriet vertikālās izplatīšanās fāzē un sasniedz limfvadus un asinsvadus. Vēža šūnas ar limfas plūsmu tiek pārnestas uz tuviem, vēlāk - uz attāliem limfmezgliem, un ar asins plūsmu tās sasniedz pat attālus dzīvībai svarīgus orgānus. Melanomai ar vairākām metastāzēm ne tikai distālajos limfmezglos, bet arī iekšējos orgānos ir visnelabvēlīgākā prognoze. Galvenais "metastātiskās melanomas" diagnozes iemesls ir novēlota diagnostika. Tā atspoguļo dziļi novārtā atstātu procesu.

Pēc melanomas izņemšanas metastāzes visbiežāk tiek atklātas pirmajā gadā. Tomēr gadās, ka metastāzes parādās daudz vēlāk. Metastāžu process vēl nav pilnībā izpētīts, taču ir zināms, ka pat pēc iekļūšanas no asinsvadu gultnes mērķa orgānā, deģenerētās šūnas un to konglomerāti var ilgstoši palikt klīniski nemanāmā stāvoklī un negaidīti izpausties, daudzus gadus vēlāk.

Jo vairāk laika pagājis kopš radikālas ārstēšanas, jo mazāks ir paredzamais metastāžu risks. Pēc septiņiem gadiem tas sasniedz minimumu. Tomēr ir zināmi vēlu metastāžu gadījumi (pēc desmit gadu ilga recidīva brīva perioda). Ir zināms unikāls gadījums, kad sekundārs audzējs parādījās 24 gadus pēc primārā audzēja izņemšanas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kurā stadijā melanoma metastazējas?

Klīnicisti izšķir piecas galvenās melanomas stadijas (0-IV), turklāt viņi izšķir starpposmus, kas ņem vērā biezumu, šūnu dalīšanās ātrumu bojājumā, čūlu klātbūtni un dažāda veida metastāzes.

Melanomas trešajā stadijā sekundāri veidojumi jau tiek atklāti tai tuvākajos limfmezglos, asinsvados un/vai ādas apgabalos (satelītos). IIIA un IIIB stadijās izmainītu šūnu klātbūtni var noteikt tikai ar uztriepes nospieduma un caurdurtās limfas mikroskopiju, IIIC un IIID stadijās reģionālo limfmezglu palielināšanos nosaka ar palpāciju, bet ādas bojājumus - vizuāli.

IV stadija atbilst palpējamu sekundāru audzēju parādīšanās vismaz limfmezglos, kas atrodas attālumā no primārā fokusa. Šajā stadijā var tikt skartas jebkuras attālas ādas un muskuļu audu zonas, kā arī iekšējie orgāni. Tipiskākās vietas ir plaušas, aknas, smadzenes, kauli. Metastātiskas melanomas diagnoze tiek noteikta, kad tiek atklātas metastāzes.

Melanomas sākotnējā (in situ), pirmajā un otrajā stadijā tās izplatīšanos uz tuvākajiem ādas un limfmezgliem nevar noteikt pat ar mikroskopiju. Tomēr mūsdienu onkoloģijas koncepcija liecina, ka līdz ar ļaundabīga audzēja parādīšanos gandrīz nekavējoties pastāv metastāžu iespējamība. Modificētās šūnas pastāvīgi atdalās no primārā veidojuma un pa limfogēno (hematogēno) ceļu tiek nosūtītas uz jaunām vietām, apstājas un aug, veidojot metastāzes. Šis process ir diezgan sarežģīts, šūnas asinsvadu gultnē mijiedarbojas savā starpā, ar citiem faktoriem, un lielākā daļa no tām iet bojā, nepārvēršoties metastāzēs. Sākumā metastāzes notiek lēni un nemanāmi, bet ar melanomu, kas izplatījusies vairāk nekā 1 mm dziļumā, un tas atbilst tikai otrajai stadijai, jau kādu laiku pēc tās izņemšanas pastāv risks atklāt sekundārus audzējus.

Šo audzēju visbiežāk klasificē, izmantojot Amerikas Vēža biedrības izstrādāto TNM klasifikāciju, kas atspoguļo trīs kategorijas:

• T (audzēja tulkojums: audzējs) – atspoguļo procesa izplatības dziļumu, virsmas bojājumu klātbūtni (neesamību), modificētu šūnu kodolu dalīšanās ātrumu (metastātiska melanoma tiek kodēta ar T3-T4 ar burtu papildinājumiem);
• N (Node Lymph – limfmezgls) – atspoguļo bojājumu klātbūtni limfmezglos, digitālais indekss norāda to skaitu, burtu indekss, jo īpaši b, norāda, ka limfadenopātija ir sataustāma vai pat vizuāli redzama;
• M (metastāzes) – attālas metastāzes (M1 metastāzes ir, M0 – nav konstatētas).

Melanoma galvenokārt skar limfmezglus, kas atrodas tuvu viens otram, tā sauktos sargmezglus. Agrīnās metastāzes stadijā tie tiek izņemti; šī slimības stadija ir prognostiski relatīvi labvēlīga.

Ādas metastāzes, kas atrodas ne vairāk kā 2 cm attālumā no mātes audzēja, sauc par satelītu. Parasti to ir vairākas, tās ir vēža šūnu kopas (nosaka mikroskopā) vai izskatās kā mazi vai lieli mezgliņi. Sekundārie ādas audzēji, kas atrodas ārpus divu centimetru zonas, sauc par tranzīta metastāzēm. Metastāzes ādā, īpaši tranzīta, tiek uzskatītas par nelabvēlīgu pazīmi, tāpat kā iekšējos orgānos.

[ 9 ]

Simptomi metastātiska melanoma

Lai izvairītos no "metastātiskas melanomas" diagnozes, periodiski jāpārbauda dzimumzīmes uz ķermeņa, un, ja kāda no tām rada šaubas par tās labdabīgumu, jākonsultējas ar dermatoonkologu.

Pirmās pazīmes, kurām vajadzētu jūs brīdināt, ir manāms dzimumzīmes izmēra palielināšanās ādas plaknē (vairāk nekā 5 mm) un/vai vertikāli virs tās; asimetriska forma, nelīdzenas, robainas robežas; manāmas formas un krāsas izmaiņas – asimetriskas depigmentētas zonas, punktiņi un dažādu krāsu zonas. Parasti ir vairāk nekā viens satraucošs simptoms; strauja augšana nozīmē, ka dzimumzīme jebkurā virzienā pievieno apmēram milimetru mēnesī.

Vēlāki simptomi ir nieze skartajā zonā, ādas iekaisums ap apšaubāmo dzimumzīmi, depigmentācija, iepriekš uz tās augušo matu izkrišana, dzimumzīmes virsmas lobīšanās un mezgliņu parādīšanās uz tās.

Mitra, čūlaina vai asiņojoša virsma, tāpat kā tā, bez traumas, ir nelabvēlīgi simptomi. Lakota virsma bez ādas raksta arī ir nelabvēlīga, tāpat kā palpējoša sajūta par veidojuma blīvuma izmaiņām.

Satelītu parādīšanās uz ādas virsmas ap apšaubāmu dzimumzīmi – pigmentēti (miesasrozā) mezgliņi vai plankumi, tas ir, metastāzes uz tuvējo ādu, norāda, ka melanomas stadija ir vismaz IIIC.

Melanoma var attīstīties vairākās formās. Izšķir šādus:

• visbiežāk (vairāk nekā 2/3 gadījumu) - virspusēji izplatās, izskatās kā brūns, gandrīz plakans neregulāras formas un nevienmērīgas krāsas plankums (tumšāki, miesas krāsas rozīgi pelēki laukumi), biežāk lokalizējas uz rumpja un ekstremitātēm; laika gaitā virsma kļūst tumšāka, kļūst spīdīga, viegli bojājas, asiņo, čūlojas; horizontālā fāze var ilgt no vairākiem mēnešiem līdz septiņiem līdz astoņiem gadiem (tai ir labvēlīgāka prognoze); pēc vertikālās fāzes sākuma audzējs sāk augt uz augšu un uz iekšu, notiek strauja metastāze;
• mezglaina (nodulāra) melanoma nekavējoties aug vertikāli (nav horizontālas augšanas fāzes) - tā paceļas virs ādas kupolveida veidā, tai ir atšķirīga, bieži nevienmērīga pigmentācija (dažreiz depigmentēta), skaidras robežas un apļa vai ovāla forma, gluda, spīdīga, viegli bojājama virsma; dažreiz tā izskatās kā polips uz kātiņa; tā attīstās ātri - no sešiem mēnešiem līdz pusotram gadam;
• lentigo melanoma (ļaundabīga melanoze) - plankumi bez noteiktas formas un skaidrām robežām, kas atgādina lielus vasaras raibumus, horizontāla augšana ir ļoti lēna no desmit līdz divdesmit gadiem, biežāk sastopama gados vecākiem cilvēkiem uz atklātām ķermeņa un sejas daļām, vertikālā fāze izpaužas ar to, ka robežas kļūst zigzaga vai viļņainas, plankums sāk pacelties virs ādas, uz tā virsmas parādās mezgliņi, čūlas, garozas, plaisas - šī fāze ir pilna ar metastāžu parādīšanos;
• Plankumainā (akrāli-lentiginoza) melanoma ir reta forma, galvenokārt skar tumšu ādu, attīstās uz pirkstiem, plaukstām, pēdām, zem naga (veidojas tumša josla).

Melanomām, kas attīstās uz gļotādām, ir liela metastāžu varbūtība. Tās parasti tiek atklātas nejauši zobārsta, otolaringologa, proktologa un ginekologa pārbaužu laikā. Šādu veidojumu pigmentācija parasti ir pamanāma un nevienmērīga.

Amelanoma bez pigmenta ir ārkārtīgi reta. To bieži diagnosticē vēlīnās stadijās. Tā var būt jebkura veida – virspusēja, mezglaina, lēcveida.

Vispārējas metastātiskas melanomas pazīmes, tāpat kā visi vēža veidi vēlīnā stadijā, izpaužas kā pastāvīgs nespēks, anēmija, tievums, bālums, samazināta imunitāte un līdz ar to nebeidzamas lēnas akūtas elpceļu vīrusu infekcijas un esošo hronisko patoloģiju saasināšanās.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kā izskatās melanomas metastāzes?

Sekundārie audzēji uz ādas ir vizuāli redzami. Satelīti izskatās kā mazi vairāki tumši plankumi vai mezgliņi, kas atrodas netālu no pamataudzēja vai tā izņemšanas vietas. Šī forma ir raksturīga primārā veidojuma lokalizācijai uz rumpja vai ekstremitāšu ādas. Melanomas satelītmetastāzes izplatās pa limfvadiem un parādās aptuveni 36% gadījumu. Tās var kombinēties ar limfmezglu metastāzēm, kas rodas vairāk nekā pusei pacientu ar metastātisku melanomu.

Mezglaini (melanomas zemādas metastāzes), izplatoties ar limfas plūsmu, parasti izskatās kā sub- vai intradermāli audzēji, bieži ar čūlainu, asiņojošu virsmu. Parasti reģionāli. Sekundārie mezglainie perēkļi, kas parādās hematogēnas izplatīšanās rezultātā, izskatās kā vairāki apaļi vai ovāli mezgli, kas izkaisīti pa jebkuru ķermeņa daļu, bet to iecienītākās vietas ir krūtis, mugura un vēders. Āda virs tiem ir neskarta, miesas krāsas vai zilgana, kad zem tā plānā slāņa spīd uzkrājies melanīns. Izmērs visbiežāk svārstās no 50 mm līdz 4 cm, lielākiem izmēriem audzēji var saplūst, āda kļūst plānāka, spīdīgāka, tiek bojāta ārīgā apvalka integritāte (plaisas, čūlas). No pirmā acu uzmetiena sekundāri ādas audzēji var līdzināties lipomām, epidermoīdām cistām, rētām, dermatozēm. Melanomas metastāzes zemādas taukaudos ārējās apskates laikā var nebūt pamanāmas, bet tās var noteikt ar palpāciju.

Melanomas gadījumā erysipelām līdzīgas ādas metastāzes ir reti sastopamas, mazāk nekā 1,5% gadījumu. Šajā gadījumā ādas virsma pa limfātisko ceļu tiek apsēta ar defektīviem melanocītiem. Tās ir raksturīgas mātes audzēja atrašanās vietai galvas ādas, plaukstu locītavu, kāju un krūšu deniņu zonās. Pēc izskata tās atgādina erysipelas - āda ap primāro bojājumu sāp, ir zilgana nokrāsa un pietūkusi. Tās var kombinēties ar satelītiem.

Reti, bet nedaudz biežāk nekā rozei līdzīgi (līdz 4% gadījumu, galvenokārt ar melanomu, kas lokalizēta uz apakšstilba), rodas tromboflebītiskas ādas metastāzes. Sāpīgas plombas ir hiperēmiskas, ar paplašinātām virspusējām vēnām. Lokalizācija ir reģionāla, vēža šūnu izplatīšanās ceļš ir limfogēns.

Kad melanomas šūnas atdalās un nonāk limfas plūsmā, tās vispirms uzbrūk sargmezgliem. Tie ir pirmais šķērslis vēža šūnu izplatībai un pirmie cieš. Sākumā melanomas metastāzes limfmezglos tiek atklātas, mikroskopiski analizējot to saturu, kas iegūts, punkcionējot. Vēlākās stadijās mezgli, kas atrodas vistuvāk mātes audzējam, jau ir palielināti un viegli palpējami, un vēlāk pat redzami. Tomēr, kamēr ir skarti 2–3 sargmezgli un nav tālākas izplatīšanās, tos joprojām var noņemt. Ja metastāzes tiek atklātas attālos limfātiskās sistēmas mezglos, pacienta situācija tiek interpretēta kā daudz sliktāka, lai gan daudz kas ir atkarīgs no to skaita un atrašanās vietas.

Vissmagākā bojājuma pakāpe atbilst situācijai, kad klejojošas vēža šūnas ir apmetušās iekšējos orgānos. Tās hematogēni tiek pārnestas pa visu ķermeni un ietekmē dzīvībai svarīgus orgānus, kurus vai pat daļu no tiem parasti nav iespējams izņemt. Attiecībā uz metastāzēm iekšējos orgānos izteiciens "izskatīties" nav pareizs. Tās izpaužas simptomātiski un tiek vizualizētas, izmantojot dažādas instrumentālas metodes - ultraskaņu, MRI, radiogrāfiju, kā arī tiek atklātas ar laboratorijas testu palīdzību.

Melanomas metastāzes smadzenēs ir nepārtraukti dalošu melanocītu kopas dažādās smadzeņu daļās, tāpēc izpaudīsies dažādi simptomi. Metastātiskiem smadzeņu audzējiem raksturīga vispārēja nespēka sajūta, apetītes un ķermeņa svara zudums, drudzis. Vispārējas smadzeņu izpausmes var izpausties kā galvassāpes, slikta dūša, vemšana, miega traucējumi, gaitas traucējumi, kustību koordinācija, atmiņas, runas traucējumi, personības izmaiņas. Melanomas metastāzes smadzenēs var izraisīt intrakraniālu asiņošanu, krampjus, parēzi un paralīzi, kā arī citus neiroloģiskus traucējumus atkarībā no bojājuma. Piemēram, melanomas metastāzes hipofīzē izpaužas kā galvassāpes, oftalmopleģija (acu kustīgā nerva paralīze) un citi redzes traucējumi, stipras slāpes un poliūrija (neirogēnais bezcukura diabēts). Diagnostikas nolūkos tiek nozīmēta smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana, taču tā ne vienmēr var sniegt precīzu atbildi par audzēja izcelsmi un kvalitāti.

Melanomas metastāzes aknās, papildus vispārējiem nespēka simptomiem, izpaužas kā pastāvīga slikta dūša un vemšana, īpaši pēc nedzeramu produktu lietošanas, diskomforts aknu apvidū, dzelte. Palpācija atklāj arī orgāna palielināšanos un sablīvēšanos, turklāt tiek novērota splenomegālija. Ultraskaņas izmeklējums parāda, ka aknu virsma ir klāta ar blīviem bumbuļiem.

Asins bioķīmiskais sastāvs ir traucēts. Nekontrolējama vemšana, kas ilgst vairāk nekā dienu, īpaši ar asinīm, melna fēce, vēdera vizuāla palielināšanās ir simptomi, kuriem nepieciešama steidzama palīdzība.

Melanoma bieži metastazējas plaušās, dažos avotos šo orgānu sauc par galveno mērķi, citos - aknas vai smadzenes. Šī sekundārā audzēja lokalizācija papildus vispārējiem simptomiem izpaužas ar elpas trūkumu, sēkšanu, nevienmērīgu elpošanu, pastāvīgu sausu klepu ar slikti izdalītu krēpu, dažreiz ar asiņu piejaukumu, sāpēm krūtīs un var būt paaugstināta temperatūra.

Neoplazmu parasti vizualizē ar staru metodēm. Metastāzes var būt fokālas, apaļas formas. Ar nelielu izplatību tās ir vislabvēlīgākās. Tām ir hematogēna izcelsme. Biežāk melanomas gadījumā tiek novērotas limfogēnas izcelsmes infiltratīvas metastāzes, kas attēlā izskatās kā lokāls aptumšojums vai siets, kas apvij plaušas. Praksē galvenokārt tiek novērotas jauktas formas.

Melanomas metastāzes kaulos izpaužas kā lokālas, neārstējamas sāpes un bieži lūzumi. Ļaundabīgu šūnu parādīšanās kaulos un audzēja augšana izjauc vielmaiņas procesu līdzsvara stāvokli starp osteoblastiem, kas sintezē jaunas kaulu matrices šūnas, un osteoklastiem, kas iznīcina kaulu audus. Vairumā gadījumu osteoklasti un kaulu rezorbcijas procesi tiek aktivizēti vēža šūnu ietekmē, tomēr dažreiz dominē osteoblastu aktivitāte, kas veicina patoloģisku kaulu sablīvēšanos, lai gan visbiežāk ir jauktas formas.

Melanoma metastazējas kaulos retāk nekā aknās, plaušās un smadzenēs. Vispirms melanomas metastāzes parādās mugurkaulā, pēc tam ribās, galvaskausā, gūžas kaulos un krūšu kaulā. Pēc tam vēža šūnas iesēžas iegurņa kaulos (kas ir tipiski mātes audzēja lokalizācijai cirkšņos) un visbeidzot lāpstiņas kaulos. Sekundārie audzēji lokalizējas smadzeņu daļās, kas kalpo kalcija uzkrāšanai, un tie dod priekšroku porainiem kauliem, kas ir labi apgādāti ar asinīm. Cauruļveida kauli patoloģiskajā procesā ir iesaistīti ārkārtīgi reti, kad visas "iecienītākās" vietas jau ir aizņemtas.

Osteolītiskie procesi izraisa hiperkalciēmiju, kas negatīvi ietekmē dažādu procesu gaitu organismā - cieš nieres, centrālā nervu un sirds un asinsvadu sistēma, kā arī kuņģa-zarnu trakts.

Melanomas metastāzes sirdī parādās slimības vēlīnā stadijā. Melanomas gadījumā šāda lokalizācija ir biežāk sastopama nekā citos primārajos perēkļos. Vēža šūnas bieži migrē uz sirdi no plaušām, nokļūstot tur gan caur limfātisko sistēmu, gan caur asinsriti. Visbiežāk metastāzes tiek konstatētas perikardā, pēc tam jebkurā sirds kamerā. Vārstuļi un endokards reti tiek skarti. Metastātiski audzēji sirdī izpaužas kā sirdsdarbības pārkāpums, tie tiek atklāti vēlu, tie neietekmē nāves un izdzīvošanas mehānismu.

Ja metastāzes izplatās kuņģa-zarnu traktā, parādās dispepsijas simptomi. Uz vēža intoksikācijas vispārējo izpausmju fona jūtams izsīkums, vājums, sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, slikta dūša, vemšana. Ar lokalizāciju barības vadā, pirmkārt, tiek novērota rīšanas nespēja. Sāpes lokalizējas aiz krūšu kaula un vēdera augšdaļā, var būt sieniņu perforācija un asiņošana. Audzējam kuņģī raksturīgas sāpes epigastrijā, slikta dūša, vemšana, melni, darvai līdzīgi izkārnījumi. Sekundārs aizkuņģa dziedzera audzējs izpaužas ar hroniska pankreatīta simptomiem. Melanomas metastāzes zarnās ir ārkārtīgi reti sastopamas, tomēr tās ir visļaundabīgākās. Tās izpaužas ar zarnu darbības traucējumu simptomiem, var izraisīt sieniņu perforāciju vai zarnu nosprostojumu.

Melanoma kā primārs audzējs uz gremošanas trakta gļotādas attīstās ārkārtīgi reti; sekundāri veidojumi tur rodas daudz biežāk.

Ahromatiska, t.i., bezkrāsaina melanoma bieži tiek atklāta vēlīnās stadijās, kad jau ir parādījušās metastāzes. Tai raksturīgi tie paši klīniskie simptomi, tikai nav specifiskas tumšas krāsas, kas, pirmkārt, piesaista uzmanību. Ahromatiska (nepigmentēta) melanoma parādās uz tīras ādas vietas, tās formas atbilst parastajai, krāsa ir miesas krāsā ar sarkanīgu, rozīgu, pelēcīgu nokrāsu. Tā, tāpat kā pigmentēta, ātri aug un maina formu, ir asimetriska, ar nelīdzenām malām vai mezglaina, var asiņot, niezēt, pārklāties ar krevelēm un čūlām.

Nepigmentētas melanomas metastāzes izplatās vienādi un uz tiem pašiem orgāniem. Daudzi uzskata šo melanomas formu par ļaundabīgāku; tiek uzskatīts, ka metastāzes parādās un izplatās pa visu ķermeni daudz agrāk nekā ar parasto "melno" vēzi. Iespējams, šis viedoklis ir radies tāpēc, ka pacienti ar ahromatisku audzēju bieži nonāk ārstu redzeslokā ar jau izteiktām metastāzēm, nemaz nezinot, ka viņiem ir melanoma.

Sāpes bieži rodas melanomas gadījumā ar metastāzēm, dažreiz tām nepieciešama pastāvīga sāpju mazināšana. Vissāpīgākās ir metastāzes smadzenēs un kaulu audos.

Komplikācijas un sekas

Melanomas metastāzes gandrīz vienmēr ir vairākas, kas ļoti apgrūtina to apkarošanu. Turklāt metastāžu stadija rodas, kad organismam vairs nav spēka pretoties. Sekundārie audzēji traucē visu svarīgo orgānu darbību un noved pie pacientu nāves.

Pēc melanomas izņemšanas, pat labvēlīgā sākotnējā stadijā, ja nav nosakāmu metastāžu, nav garantijas, ka audzējs neatkārtosies. Līdz pat 90% šādu gadījumu notiek pirmajos divos gados pēc ārstēšanas, taču ieteicams periodiski veikt dermatonkologa pārbaudes, jo ir bijuši gadījumi, kad slimība sevi atklājusi pēc ilgstoša recidīvu neskarta perioda.

Metastātiska ādas melanoma jau pati par sevi ir sarežģīta forma. Turklāt ir iespējamas biežas pēcoperācijas komplikācijas - strutošanās, infekcija, neārstējamas sāpes, kas lokalizējas griezumu vietās.

Liela nozīme prognozē ir tādam rādītājam kā mitotiskais indekss, kas atspoguļo šūnu spēju dalīties. Augsts mitotiskais indekss norāda uz intensīvu šūnu dalīšanos, un, ņemot vērā, ka runa ir par vēža šūnām, lentigo melanomai ar augstu metastāžu indeksu (acīmredzot mitotisku) ir liela metastāžu varbūtība.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika metastātiska melanoma

Agrākais diagnostikas pasākums ir pacienta ārēja apskate, limfmezglu palpācija un dermatoskopija, īpaši speciālā iegremdēšanas vidē, kas ļauj labi apskatīt epidermas raga slāni un diezgan precīzi noteikt, vai apšaubāma dzimumzīme ir bīstama. Lai to izdarītu, tās parametri (forma, izmērs, robežas, nevienmērīga krāsa, balti zilu struktūru klātbūtne) tiek analizēti, izmantojot ABCDE likumu. Ir arī datorprogramma, kas ļauj salīdzināt apšaubāmas dzimumzīmes fotogrāfijas ar datubāzē esošajām, taču šāda diagnostika vēl nav kļuvusi plaši izplatīta. Aizdomīga nevusa gadījumā papildus rūpīgai ādas un redzamo gļotādu pārbaudei pacientam tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija divās projekcijās (tiešā un sānu), kā arī limfmezglu, vēdera dobuma orgānu un iegurņa ultraskaņas izmeklēšana.

Melanomas gadījumā nav atļauts izmantot invazīvas primārā veidojuma izmeklēšanas metodes (biopsiju). Var veikt veidojuma virsmas uztriepes nospieduma citoloģisko analīzi.

Galīgais secinājums par veidošanās stadiju un morfoloģiju tiek izdarīts pēc noņemtā mola histoloģiskās izmeklēšanas, tiek noteikts precīzs tā dīgtspējas dziļums un mitotiskais indekss.

Tomēr, lai atklātu mikrometastāzes sargmezglos, kas vēl nav palielinājušies, arvien biežāk tiek izmantota aspirācijas smalkas adatas biopsijas metode ultraskaņas kontrolē, kas ļauj atteikties no traumatiskām profilaktiskām limfmezglu disekcijām.

Biopsija tiek izmantota noteiktās metastāžu vietās, piemēram, plaušās.

Pirms operācijas pacients tiek pakļauts standarta klīniskajiem testiem, lai novērtētu viņa veselības stāvokli.

Ja klīniskās pazīmes liecina par metastāžu klātbūtni aknās, tiek veiktas aknu pārbaudes un novērtēts laktātdehidrogenāzes (LDH) līmenis.

Melanomas metastāzes parasti ir vairākas. To atrašanai tiek izmantota mūsdienīga instrumentālā diagnostika – staru terapija (rentgenogrāfija, datortomogrāfija), magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ultraskaņa, fibrogastroskopija, scintigrāfija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar melanomas bīstamām un labdabīgām nevi, atkarībā no slimības stadijām, atsevišķu vai vairāku metastāžu klātbūtnes. Tam ir liela nozīme, lai izvēlētos visefektīvākās palīdzības sniegšanas taktiku.

Sākotnējos posmos, kā arī vientuļos un atsevišķos metastātiskos audzējos ķirurģiska ārstēšana ir būtiska, pat mikrometastāžu klātbūtnē - kombinācijā ar zāļu terapiju.

Izšķir ādas izkliedēto melanomu, kurai ķirurģiska ārstēšana vairs nav aktuāla, bet tiek veikta paliatīvā medikamentozā terapija.

Sekundārie audzēji tiek diferencēti no citiem audzējiem, bieži vien labdabīgiem, piemēram, lipomas vai melanomas metastāzēm zemādas taukos, smadzeņu Gasērija ganglija melanotiskās švanomas vai vidējās galvaskausa bedres pamatnes metastātiskās melanomas. Metastāzes sirdī tiek atšķirtas no ķīmijterapijas un staru terapijas klīniskajām sekām.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Profilakse

Jebkuru slimību ir vieglāk novērst nekā izārstēt. Melanoma vēlīnās stadijās parasti ir neārstējama, tāpēc agrīna un pareiza diagnostika ir galvenais slimības progresēšanas un metastāžu parādīšanās novēršanas veids, kad izdzīvošanas prognoze ir mazāk optimistiska.

Eksperti iesaka jebkuru traucējošu dzimumzīmi, pat visnekaitīgāko, noņemt nevis skaistumkopšanas salonos, bet gan specializētās medicīnas iestādēs, izmantojot noņemšanas metodes, kas ļauj veikt sekojošu noņemto audu histoloģisko izmeklēšanu.

Melanomas veidošanās profilakse ir pareiza uzvedība saulē – izvairīšanās no saules apdegumiem, apdegumiem līdz apsārtumam. Sauļošanās jāveic agri no rīta vai pēc pulksten 16:00, kad saules stari nav tik agresīvi. Arī saulē pavadītais laiks jāierobežo.

Ja uz ķermeņa ir dzimumzīmes, jācenšas tās pasargāt no saules stariem, saulainās dienās jāvalkā platmalas cepures, viegls, dabisks, bet slēgts apģērbs, jālieto augstas kvalitātes saulesbrilles un krēmi ar gaismas filtru vismaz SPF15.

Ņemot vērā jaunākos pētījumus, labāk pilnībā izvairīties no solāriju apmeklēšanas, jo mākslīgais ultravioletais starojums, pat iegūts no modernākajiem un drošākajiem avotiem un ievērojot ieteicamos laika intervālus, nav absolūti nekaitīgs ādai.

Cilvēkiem, kuriem ir risks, jābūt divtik uzmanīgiem.

Uzturam jābūt pilnvērtīgam, daudziem produktiem piemīt pretvēža īpašības – svaigiem burkāniem, pētersīļiem, tomātiem, ķirbjiem. Kafijas cienītājiem ir mazāka iespēja saslimt ar ādas vēzi, secināja Bostonas pētnieki. Ir lietderīgi ēst pārtikas produktus, kas satur selēnu (gaļu un subproduktus, sēnes, sīpolus, ķiplokus, melno maizi, Brazīlijas riekstus) un E vitamīnu (augu eļļas, saulespuķu sēklas un lielāko daļu riekstu, zirņus, pupiņas, kāpostus, olas).

Cilvēkiem pēc melanomas izņemšanas agrīnā stadijā ieteicams iziet ārstēšanas kursu ar augu izcelsmes preparātiem, kuriem piemīt citostatiska aktivitāte un kas novērš metastāžu izplatīšanos. Tie ir bērza sēņu čaga, veselka, garšaugi - zeltainais sakne, strutene, parastais dadzis, baltais āmulis, Sibīrijas liana (priesteris) un citi. Homeopātiskā ārstēšana pēc operācijas var sniegt arī taustāmu labumu un novērst recidīvus.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Prognoze

Ja runājam par metastātisku melanomu ar attālām metastāzēm, tad pacientiem ar šādu diagnozi ir augsts nāves risks pirmajos piecos gados pēc diagnozes noteikšanas. Tiek lēsts, ka tas ir vairāk nekā 80%. Tomēr joprojām ne 100%!

Cik ilgi dzīvo cilvēki ar IV stadijas melanomu? Dati ir neapmierinoši: neskatoties uz visiem ārstu centieniem, pat pacienti no pētniecības grupām vidēji neizdzīvo pat gadu. Lai gan ir zināmi dažādi gadījumi, ir iespējama pat pilnīga izārstēšana, tāpēc nevajadzētu padoties.

Piecu gadu dzīvildze ir nedaudz augstāka pacientu grupā ar vieglāku melanomas stadiju. Slimības III stadijā ar metastātiskiem audzējiem reģionālajos limfmezglos, kā arī pacientiem ar melanomas vertikālu izplatīšanos dziļumā, kas pārsniedz 4 mm (II b un c stadija) pēc radikālas ārstēšanas, recidīva varbūtība tiek lēsta 50–80% apmērā.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]