Balsenes papilomatozi

Balsenes papillomatoze (papiloma) ir labdabīgs audzējs, kas attīstās no plakanā vai pārejas epitēlija un izvirzās virs tā virsmas papillas veidā. Papillomatoze ir patoloģisks process, kam raksturīga vairāku papilomu veidošanās uz jebkuras ādas vai gļotādas vietas. Balsenes papilomas ir gandrīz tikpat izplatītas kā balsenes polipi. Tās ir proliferatīva procesa rezultāts, kas attīstās balsenes gļotādas epitēlijā un saistaudu elementos.

Atsevišķas papilomas ir ļoti reti sastopamas, lielākajā daļā gadījumu tās ir vairāki veidojumi, kas var rasties ne tikai balsenē, bet arī vienlaikus uz mīkstajām aukslējām, mandelēm, lūpām, ādas un trahejas gļotādas. Iespējams, epitēlija īpašās predispozīcijas dēļ papilomas atkārtojas ļoti bieži, tāpēc šo slimību sauc par papillomatozi.

Papilomas visbiežāk rodas agrā bērnībā un reti pieaugušajiem. Ir aprakstīti iedzimtu papilomu gadījumi.

Vairumā gadījumu papilomām ir vīrusu etioloģija, ko ir pierādījuši vairāki autori, kuriem izdevās reproducēt šo audzēju, autoinokulējot tā filtrātu. Tiek arī uzskatīts, ka papillomatoze ir sava veida diatēze, kas izpaužas tikai dažiem cilvēkiem ar individuālu noslieci uz to. Nevar izslēgt androgēno hormonu lomu šīs slimības rašanās procesā, kas, iespējams, var izskaidrot tās rašanos tikai zēniem. Vairāki autori papilomatozes patogenezē saskata nevienmērīgu ar vecumu saistītu dažādu audu attīstību, kas veido papilomas morfoloģisko pamatu.

Strukturāli papilomas ir veidojumi, kas sastāv no diviem slāņiem - papilāriem saistaudiem un epitēlija. Bērnu daudzajās papilomās dominē saistaudi, bagātīgi vaskularizēti elementi, savukārt pusaudžu un pieaugušo "vecākos" papilomos dominē integumentārā epitēlija elementi, un saistaudu slānis ir mazāk vaskularizēts. Šādām papilomām, atšķirībā no pirmajām rozā vai sarkanajām, ir bālganpelēka krāsa.

ICD-10 kods

D14.1 Balsenes papiloma.

[ 1 ]

Balsenes papilomatozes epidemioloģija

Labdabīgu audzēju struktūrā papilomas veido 15,9–57,5 %, liecina dažādu autoru dati. Slimība var sākties gan bērnībā, gan pieaugušā vecumā. Biežāk sastopama juvenīlā papilomatoze (87 %), kuras simptomi parādās pirmajos piecos dzīves gados.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Balsenes papilomatozes cēloņi

Slimības izraisītājs ir DNS saturošs cilvēka papilomas vīruss no 6. un 10. tipa papilomas vīrusu saimes. Līdz šim ir identificēti aptuveni 100 šī vīrusa veidi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Balsenes papilomatozes patoģenēze

Slimībai raksturīga strauja gaita, tendence uz recidīvu, bieži vien kopā ar balsenes stenozi. Pieaugušajiem papiloma attīstās 20–30 gadu vecumā vai vecumdienās. Bieži recidīvi prasa atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās, kuru dēļ vairumā gadījumu pacientiem attīstās balsenes rētaudu deformācijas, kas dažkārt noved pie tās lūmena sašaurināšanās un balss funkcijas pasliktināšanās. Bērniem var attīstīties bronhopneumonija, un papilomu izplatīšanās uz traheju tiek diagnosticēta 17–26% gadījumu, uz bronhiem un plaušām – 5% gadījumu. Pēdējais tiek uzskatīts par nelabvēlīgu ļaundabīgu audzēju prognostisku pazīmi.

Slimību pavada vispārējās un vietējās imunitātes samazināšanās, tās humorālās saites pārkāpums un izmaiņas hormonālajā un vielmaiņas stāvoklī.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Balsenes papilomatozes simptomi

Galvenā balsenes papilomatozes klīniskā pazīme ir aizsmakums un elpošanas problēmas. Slimības smagumu nosaka biežas recidīva pazīmes, kas var izraisīt balsenes stenozi, papilomu izplatīšanās iespēju trahejā un bronhos, kam seko plaušu nepietiekamības un ļaundabīgu audzēju attīstība.

Balsenes papilomatozes simptomus nosaka pacienta vecums, lokalizācija un audzēju izplatība. Difūzās formas biežāk sastopamas maziem bērniem, savukārt vecākiem bērniem rodas papilomas ar ierobežotāku lokalizāciju (papillomatosis circumscripta). Pieaugušajiem biežāk sastopamas papilomas uz balss saitēm, kam raksturīga hiperkeratoze.

Galvenais simptoms gan bērniem, gan pieaugušajiem ir pieaugoša balss aizsmakuma palielināšanās, sasniedzot pilnīgu afoniju. Bērniem pastiprinās elpošanas problēmas, elpas trūkums fiziskas slodzes laikā un citi hipoksiskas hipoksijas simptomi. Pastiprinās aizdusas simptomi, parādās balsenes spazmas, stridors un nosmakšanas sindroms, kas var izraisīt bērna nāvi, ja netiek veikti neatliekami pasākumi.

Dažos gadījumos asfiksijas lēkmes rodas pēkšņi banālas interkurentas balsenes iekaisuma slimības laikā, attīstoties kopā ar vienlaicīgu tūsku. Jo jaunāks bērns, jo bīstamākas ir šīs lēkmes, kas ir saistīts ar ievērojamu vaļīgu saistaudu attīstību subglotiskā telpā, nelielu elpceļu izmēru un to, ka maziem bērniem papillomatoze ir difūza un attīstās ļoti ātri. Novērojot šādus bērnus, jāpatur prātā visi šie asfiksijas riska faktori. Pieaugušajiem nosmakšanas lēkmes netiek novērotas, un vienīgais simptoms, kas norāda uz telpu aizņemoša veidojuma klātbūtni glotiskā telpā, ir balss aizsmakums.

Balsenes papilomatozes klasifikācija

Pastāv vairākas papilomatozes histoloģiskās un klīniskās klasifikācijas. Atkarībā no slimības sākuma laika ir:

• nepilngadīgs, kas rodas bērnībā;
• atkārtota elpošana.

Saskaņā ar D. G. Čireškina (1971) klasifikāciju, atkarībā no procesa izplatības izšķir šādas papilomatozes formas:

• ierobežots (papilomas ir lokalizētas vienā pusē vai atrodas priekšējā komisijā, un glottis ir aizvērts ne vairāk kā par 1/3);
• plaši izplatītas (papilomas ir lokalizētas vienā vai abās pusēs un sniedzas ārpus balsenes iekšējā gredzena vai atrodas priekšējās komisijas zonā ar glottis slēgšanu par 2/3);
• iznīcinošs.

Atkarībā no slimības gaitas papillomatoze tiek iedalīta:

• reti atkārtojas (ne vairāk kā reizi 2 gados);
• bieži atkārtojas (1–3 reizes gadā vai biežāk).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Skrīnings

Visiem pacientiem ar aizsmakumu un stridoru nepieciešama laringoskopija un endofibrolaringoskopija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Balsenes papilomatozes diagnoze

Laringoskopiskais attēls var ievērojami atšķirties.

Retākos gadījumos novēro atsevišķus mazus veidojumus no prosas grauda līdz zirņa lielumam, kas atrodas uz vienas no balss saitēm vai priekšējās kommisūras, sarkanīgā krāsā. Citos gadījumos papilomas izskatās kā gaiļkājas, kas atrodas uz balss saišu augšējās un apakšējās virsmas; šādas formas biežāk sastopamas pieaugušajiem. Maziem bērniem, kuriem visbiežāk ir balsenes papillomatoze, novēro difūzas šī veidojuma formas, kurās papilomas izskatās kā konusa formas veidojumi, kas izklāj ne tikai elpošanas spraugas sienas, bet arī blakus esošās balsenes virsmas, pat sniedzoties ārpus tās robežām trahejā un rīklē. Šīs papilomatozes formas ir labi vaskularizētas un tām raksturīga strauja attīstība un recidīvi. Pie ievērojamiem izmēriem papilomu daļas var atdalīties klepus lēkmju laikā un tikt atklepotas ar krēpām, kas nedaudz iekrāsotas ar asinīm.

Slimības evolūciju raksturo proliferatīvā procesa progresēšana ar iekļūšanu visās balsenes brīvajās dobumos un neārstētos gadījumos beidzas ar akūtas nosmakšanas lēkmēm, kurām nepieciešama neatliekama traheotomija.

Diagnoze bērniem nav sarežģīta, diagnoze tiek noteikta, izmantojot tiešu laringoskopiju, pamatojoties uz audzēja raksturīgajām ārējām pazīmēm. Diferenciāldiagnozei obligāti tiek veikta biopsija. Bērniem balsenes papillomatozi diferencē no difterijas, viltus krupa, svešķermeņa un iedzimtiem ļaundabīgiem audzējiem. Balsenes papilomu gadījumā pieaugušiem cilvēkiem jāievēro onkoloģiskā modrība, jo šādām papilomām, īpaši tā sauktajām cietajām bālgani pelēkās krāsas papilomām, ir tendence uz ļaundabīgu audzēju.

Vācot anamnēzi, uzmanība jāpievērš slimības recidīvu biežumam.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratorijas pētījumi

Saskaņā ar pacienta sagatavošanās plānu ķirurģiskai iejaukšanās tiek veikti vispārējie klīniskie pētījumi, un tiek novērtēts imūnsistēmas stāvoklis.

[ 28 ], [ 29 ]

Instrumentālie pētījumi

Visiem pacientiem jāveic endofibrolaringotraceobronhoskopija, lai atklātu trahejas un/vai bronhu papillomatozi, kā arī plaušu rentgena un tomogrāfiskā izmeklēšana.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferenciālā diagnostika

Mikrolaringoskopija parāda ļoti raksturīgu papilomatozes ainu - veidojums izskatās kā ierobežoti, bieži vairāki papilāri izaugumi ar smalkgraudainu virsmu un pēc izskata atgādina zīdkoku. Tā krāsa ir atkarīga no asinsvadu klātbūtnes, slāņa biezuma un epitēlija keratinizācijas, tāpēc papiloma dažādos attīstības periodos var mainīt krāsu no sarkanas, gaiši rozā līdz baltai. Diferenciāldiagnostika tiek veikta ar tuberkulozi un balsenes vēzi. Ļaundabīguma pazīmes ir papilomu čūlas, izmaiņas asinsvadu modelī, straujš balss saites kustīguma ierobežojums bez rētaudu veidošanās, iegremdējoša augšana, keratoze. Diferenciāldiagnostikas grūtības rada papilomas gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar lielu skaitu ķirurģisku iejaukšanos anamnēzē. Galīgo diagnozi nosaka histoloģiskā izmeklēšana.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Ieteicama konsultācija ar imunologu.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Balsenes papilomatozes profilakse

Preventīvie pasākumi aprobežojas ar pacienta dinamisko uzraudzību, pacienta atbilstību maigam balss režīmam, aroda apdraudējumu likvidēšanu, vienlaicīgas kuņģa-zarnu trakta (refluksa ezofagīta) un elpceļu patoloģijas ārstēšanu, ausu, rīkles un deguna iekaisuma slimībām.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Balsenes papilomatozes prognoze

Prognoze parasti ir labvēlīga pat atkārtotas ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā, ja rodas pēcoperācijas recidīvi, jo pacientam nobriestot, recidīvi kļūst retāki un mazāk intensīvi, un pēc tam pilnībā apstājas. Pieaugušajiem papiloma var deģenerēties vēzī vai sarkomā, un tad prognoze nav atkarīga no primārās slimības, bet gan no tās komplikācijas.

Slimības prognoze ir atkarīga no procesa izplatības un atkārtošanās biežuma. Parasti balss funkciju pilnībā atjaunot nav iespējams. Slimības prognoze ir sliktāka pēc traheostomijas un staru terapijas. Balsenes papillomatoze tiek uzskatīta par pirmsvēža slimību, ļaundabīgs audzējs rodas 15–20% gadījumu, bet ir iespējama spontāna remisija.

[ 79 ], [ 80 ]