Hroniska augšžokļa sinusīta operācija

Neķirurģiska ārstēšana ne vienmēr nodrošina radikālu efektu, un tad rodas jautājums par ķirurģiskas ārstēšanas izmantošanu šādām indikācijām:

• neķirurģiskas ārstēšanas efekta trūkums, kas ietvēra antibiotiku, proteolītisko enzīmu, vakcīnterapijas, atveres atbrīvošanas, punkcijas un drenāžas, antialerģiskas ārstēšanas, fizioterapijas metožu u.c. lietošanu;
• proliferatīvo procesu klātbūtne sinusa dobumā, kas noteikta ar punkcijas un starojuma diagnostikas metodēm;
• slēgtas hroniska sinusīta formas, ko izraisa dabiskās anastomozes iznīcināšana un neķirurģiskas un punkcijas ārstēšanas neiespējamība;
• strutainu fistulu, osteomielītu sekvestru, šautu svešķermeņu klātbūtne, zobu klātbūtne, kas to ekstrakcijas laikā ir iekrituši sinusā;
• inficētu cistu klātbūtne un dažādas parasinus, intraorbitālas un intrakraniālas komplikācijas;
• sekundāru komplikāciju klātbūtne no iekšējiem orgāniem, ko izraisa hronisks strutains process deguna blakusdobumos.

Iepriekš minētās indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās veikšanai augšžokļa sinusā ir derīgas arī citiem deguna blakusdobumiem, ņemot vērā to slimību klīnisko gaitu un topogrāfisko un anatomisko stāvokli.

Kontrindikācijas nosaka organisma vispārējais stāvoklis, tā spēja izturēt ķirurģisku iejaukšanos, sistēmisku asins slimību, endokrīnās sistēmas slimību, vispārējo iekaisuma un infekcijas slimību u. c. klātbūtne. Šīs kontrindikācijas var būt īslaicīgas vai pastāvīgas. Dažos gadījumos vairākas kontrindikācijas var ignorēt (ar atbilstošu aizsarglīdzekli), ja ķirurģiska iejaukšanās konkrētā deguna blakusdobumā ir jāveic dzīvībai svarīgu indikāciju dēļ.

Operācijai augšžokļa blakusdobumos, tāpat kā jebkurai citai operācijai augšējos elpceļos, kas bagāti ar refleksogēnām zonām, ievada pacienta preoperatīvu sagatavošanu, kas atkarībā no viņa veselības stāvokļa un izvēlētās anestēzijas metodes (lokālās vai vispārējās) var ilgt no vairākām stundām līdz 1-2 nedēļām. Pacientiem, kuriem paredzēta operācija anestēzijā (asinsspiediena korekcija hipertensijas sindroma gadījumā, glikozes līmeņa asinīs korekcija cukura diabēta gadījumā, hipovolēmijas un vielmaiņas traucējumu novēršana ar infūzijas terapiju utt.), nepieciešama īpaši rūpīga izmeklēšana. Svarīgu vietu pacienta preoperatīvajā sagatavošanā ieņem premedikācija, kuras mērķis ir novērst psihoemocionālo stresu, samazināt refleksu uzbudināmību, sāpju jutīgumu, siekalu un bronhu dziedzeru sekrēciju (ķirurģiskās iejaukšanās gadījumā rīkles, balsenes orgānos utt.), pastiprinot vispārējās un vietējās anestēzijas līdzekļu iedarbību. Lai nodrošinātu pietiekamu miegu pirms operācijas, naktī per os tiek nozīmēts trankvilizators (seduksens vai fenazepāms) un miegazāle no barbiturātu grupas (fenobarbitāls). No rīta, 30–40 minūtes pirms anestēzijas vai pirms lokālas infiltrācijas anestēzijas, intramuskulāri ievada seduksenu, promedolu un atropīnu. Īpaši uzbudināmiem pacientiem šīm zālēm pievieno droperidolu. Pacientiem, kuriem ir nosliece uz alerģiskām vai anafilaktoīdām reakcijām, premedikācijā iekļauj antihistamīnus (pipolfēnu, difenhidramīnu, suprastīnu). Pēc premedikācijas efekta sākuma pacients tiek nogādāts operāciju zālē uz gurna. Operācijas dienā gan pirms, gan pēc tās ēdiens un dzērieni ir izslēgti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operācija Kaldvels-Lūks

Vietējā infiltrācijas anestēzija: stumbra, lokāli reģionālā un aplikācijas vai epimukozālā. Visi trīs anestēzijas veidi tiek veikti secīgi norādītajā secībā.

Stumbra anestēzija: augšžokļa nerva stumbra anestēzija retrožokļa rajonā, tiešā augšžokļa tuberkulas tuvumā. Tiek izmantota intraorālā infiltrācijas stumbra anestēzijas metode: šim nolūkam ir ērti izmantot garu Arteni adatu, kas ir saliekta 110° leņķī 2,5 cm attālumā no adatas gala. Šī adatas forma atvieglo precīzu anestēzijas šķīduma ievadīšanu paratuberālajā rajonā. Adata tiek injicēta alveolāri bukālajā bedrē aiz trešā molāra (8. zoba) ar ieliekumu uz iekšu un uz augšu par 45°, virzot pa augšžokļa kaulaino sienu, visu laiku saskaroties ar tā tuberkulu, līdz adatas ieliektā daļa (2,5 cm) pilnībā iekļūst audos. Šajā pozīcijā adatas gals atrodas pie pterygomaxillary bedres ieejas; adatas noliekšana uz leju un virzīšana vēl par 2-3 mm atbilst tās gala pozīcijai pie trijzaru nerva pirmā zara stumbra. Sasniedzot norādīto pozīciju, tiek ievadīts anestēzijas līdzeklis (4-5 ml 1-2% novokaīna šķīduma). Novokaīnu var aizstāt ar jauniem anestēzijas šķīdumiem, kuriem ir izteiktāka anestēzijas iedarbība un dažas specifiskas farmakoloģiskās īpašības.

Šajā ziņā ļoti efektīvi ir "zobārstniecības" kombinētie anestēzijas līdzekļi Ultracaine DS un Ultracaine DS Forte. Zāļu darbība sākas ātri - 1-3 minūšu laikā un ilgst 45 minūtes pirmajā reizē un 75 minūtes otrajā reizē. Zāles nodrošina uzticamu un dziļu anestēziju, brūču dzīšana notiek bez komplikācijām, pateicoties labai audu tolerancei pret minimālu vazokonstrikciju. Lai sasniegtu norādīto efektu, pietiek ievadīt 1,7 ml šķīduma. Ultracaine nevar ievadīt intravenozi. Dažiem pacientiem zāles var izraisīt akūtu nosmakšanas lēkmi, apziņas traucējumus, šoku. Pacientiem ar bronhiālo astmu šīs komplikācijas attīstības risks ir ārkārtīgi augsts.

Jaunajai anestēzijas vielai skandonests, ko daudzās valstīs lieto ar nosaukumu karbokaīns, līdztekus spēcīgai anestēzijas īpašībai piemīt vāja vazokonstriktora iedarbība, kas ļauj to plaši izmantot lokāli reģionālās operācijās. Tas tiek ražots trīs modifikācijās ar dažādām indikācijām: 3% skandonests bez vazokonstriktora efekta, 2% skandonests ar norepinefrīnu un 2% skandonests ar speciālo iedarbību. Pirmo lieto hipertensijas pacientu operācijās, tas ir arī ideāls līdzeklis stumbra anestēzijai, tā pH ir tuvu neitrālam, kas nodrošina nesāpīgas injekcijas. Otro lieto visu veidu ķirurģiskās iejaukšanās, pat ilgstošās un sarežģītās. Trešais satur nelielu sintezēta adrenalīna devu, kas padara tā iedarbību lokalizētāku (vazokonstrikcija un zāļu lokāla koncentrācija) un dziļu. Ir svarīgi uzsvērt skandonesta īpašo nozīmi operācijās augšējo elpceļu zonā: tas nesatur paramīnu grupu, kas pilnībā novērš alerģiju risku pacientiem ar paaugstinātu jutību pret šo grupu.

Skandonest lietošanas indikācijas:

• 3% skandonests bez vazokonstrikcijas efekta tiek izmantots stumbra injekcijām, hipertensijas pacientiem, diabēta slimniekiem un pacientiem ar koronāro mazspēju;
• 2% skandoneksa norepinefrīna var lietot jebkurās operācijās, kā arī pacientiem ar reimatiskiem sirds defektiem;
• īpaši sarežģītām un ilgstošām operācijām, kā arī ikdienas praksē.

Deva: 1 ampula vai 1 flakons parastai operācijai; jauktas anestēzijas (rumpja un lokālas) gadījumā šo devu var palielināt līdz 3 ampulām. Šo anestēzijas līdzekli var lietot visām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām augšējos elpceļos.

Augšžokļa nerva stumbra anestēziju var panākt arī, injicējot anestēzijas šķīdumu aizmugurējā aukslēju kanāla rajonā; injekcijas punkts atrodas 1 cm virs smaganu malas, t.i., virs līnijas, kas savieno trešos molārus, krustošanās punkta ar līniju, kas turpina zobu arkādi. Šajā punktā injicē 4 ml 1-2% novokaīna šķīduma vai iepriekš minēto anestēzijas līdzekļu atbilstošā devā.

Lokāli reģionālo anestēziju veic, infiltrējot mīkstos audus ilkņa bedres un infraorbitālā atveres rajonā - infraorbitālā nerva izejas vietā. Iepriekšēja infiltrācija ar 1% novokaīna šķīdumu atbilstošās puses mutes dobuma priekštelpas gļotādā, sniedzoties 1 cm aiz frenuluma uz pretējo pusi un līdz otrajam-trešajam molāram "cēloņa" pusē.

Pielietošanas anestēziju veic ar 2-3 reizes lielu eļļošanu vai turundu, kas samērcētas 5% dikaīna šķīdumā vai 5-10% kokaīna šķīdumā, ievietošanu apakšējā un vidējā deguna ejā 5 minūtes.

Operācija notiek piecos posmos:

• Vienpakāpes horizontāls gļotādas un periosteuma iegriezums pa mutes priekštelpas pārejas kroku, sākot no 2. priekšzoba, 3-4 mm attālumā no augšlūpas frenuluma un beidzot ar otrā molāra līmeni. Gļotāda kopā ar periosteumu tiek atdalīta kā vesels atloks, atsedzot augšžokļa sinusa priekšējo kaula sienu pa visu ilkņa bedrīti, cenšoties nebojāt infraorbitālo nervu, kas iznāk no infraorbitālās bedrītes. Daži autori ieteica veikt vertikālu iegriezumu ilkņa bedrītes centra projekcijā, lai novērstu alveolārā nerva zaru bojājumus, taču šāda veida iegriezums nav guvis plašu pielietojumu.
• Sinuss tiek atvērts priekšējās sienas plānākajā kaula daļā, ko var atpazīt pēc zilgana nokrāsas un perkusijas skaņas. Dažreiz šī priekšējās sienas daļa ir tik plāna, ka neliela spiediena ietekmē tā pārtrūkst vai pilnībā izzūd, patoloģiskā procesa saēstības dēļ. Šajā gadījumā caur fistulu var izdalīties strutainas masas, vai arī spiediena ietekmē var izkrist granulācijas vai polipi. Strutas nekavējoties tiek izsūknētas ar atsūknēšanas metodi, un audi, kas aizsedz skatu uz sinusu, tiek daļēji (iepriekš) izņemti, cenšoties neizraisīt spēcīgu asiņošanu.

Sinusu var atvērt ar šķēpa formas urbi saskaņā ar A. I. Evdokimovu vai ar rievotu kaltu vai kaltu, veicot noapaļotus iegriezumus ap noņemamo kaula plāksni. Atbrīvoto kaula plāksni paceļ no malas ar plānu raupjumu un izņem. Atveres izmērs augšžokļa sinusa priekšējā sienā var atšķirties atkarībā no patoloģiskā procesa rakstura un tā lokalizācijas sinusā.

• Dobuma ķirurģiska ārstēšana ir vissvarīgākais posms, un tā ieviešanas tehnika joprojām ir pretrunīga. Kaldvela-Lūka klasiskajā versijā operācija tika saukta par "radikālu", jo saskaņā ar autoru priekšlikumu gļotādas pilnīga kiretāža tika veikta neatkarīgi no tās stāvokļa, ko motivēja pieņēmums par recidīvu novēršanu. Tomēr šī metode sevi neattaisnoja daudzu iemeslu dēļ:
  • pilnīga gļotādas nokasīšana neizārstē hronisku iekaisuma procesu, bet gan paildzina to mēnešiem un gadiem ilgi, izejot cauri dažādiem patomorfoloģiskiem posmiem, sākot no sulīgas granulācijas augšanas un atkārtotām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm līdz rētainam procesam un sinusa un tā izejas obliterācijai;
  • gļotādas saliņu noņemšana, kaut arī patoloģiski mainīta, bet spējīga atjaunoties un reparatīvi atjaunoties, liedz organismam iespēju izmantot savas adaptīvi trofiskās funkcijas, kuru mērķis ir atjaunot normālu sinusa gļotādu, kurai ir svarīga fizioloģiska loma visā PNS;
  • Augšžokļa sinusa gļotādas pilnīga nokasīšana noved pie atlikušo, kaut arī tikai dzīvotspējīgo, veģetatīvo šķiedru saliņu iznīcināšanas - savienojošās saites ar veģetatīvajiem trofiskajiem centriem, kas arī kavē reparatīvos procesus sinusā.

No prakses ir piemēri, kad tikai efektīvi un ilgstoši funkcionējošas mākslīgas deguna blakusdobumu-nazālas anastomozes izveidošana un tikai acīmredzami dzīvotnespējīgu audu, polipu un sulīgu granulāciju izņemšana bez gļotādas kiretāžas noved pie pilnīgas augšžokļa blakusdobumu sanācijas, tāpēc lielākā daļa mūsdienu rinosķirurgu ir saudzīgi pret deguna blakusdobumu gļotādu. Pilnīga gļotādas izņemšana ir indicēta tikai ārkārtīgi retos gadījumos, galvenokārt kā paliatīva metode visas peritoneālās nervu sistēmas "bagātas" atkārtotas polipozes ārstēšanai, dziļiem destruktīviem bojājumiem visai gļotādai un periostam, osteomielītisku izmaiņu klātbūtnei deguna blakusdobumu sienās. Pēc visa patoloģiskā satura izņemšanas no deguna blakusdobumu sistēmas tiek veikta tā galīgā revīzija, pievēršot uzmanību līčiem, aizmugurējai un orbitālajai sienai, īpaši supero-mediālajam leņķim, kas robežojas ar etmoidālā labirinta aizmugurējām šūnām. Daudzi autori iesaka veikt šīs zonas revīziju, atverot vairākas šūnas. Ja tajās ir iekaisuma process (hronisks strutains sinusa etmoidīts), strutas izdalās tūlīt pēc šūnu atvēršanas, kas ir iemesls visu pieejamo šūnu pārskatīšanai, to noņemšanai un vienotas dobuma veidošanai ar augšžokļa sinusu.

• Mākslīgas drenāžas atveres ("loga") izveidošana deguna blakusdobuma mediālajā sienā, lai sazinātos ar apakšējo deguna eju un veiktu drenāžas un ventilācijas funkcijas. Klasiskajā Kaldvela-Lūka operācijas versijā šī atvere burtiski tika iegriezta deguna dobumā, un iegūtais atloks tika izņemts kopā ar apakšējās deguna ejas sānu sienas gļotādu. Šī metode mūsdienās netiek izmantota. Vispirms uzmanīgi tiek pārrauta plānā deguna blakusdobuma kaula mediālā siena un, ar plānu deguna iesnu iedobi iedurot telpā starp kaulu un apakšējās deguna ejas sānu sienas gļotādu, fragmentāri tiek izņemta deguna starpsienas kaula daļa, līdz izveidojas atvere mūsdienu 2 rubļu monētas lielumā. Šajā gadījumā atveri cenšas paplašināt pēc iespējas augstāk, bet ne tālāk par apakšējās deguna gliemežnīcas kaula piestiprināšanās vietu. Tas ir nepieciešams, lai vēlāk izveidotu pietiekami garu gļotu atloku. Pēc tam atlikušo deguna sānu sienas gļotādu atdala deguna dobuma dibena virzienā, uz tās virzoties par 4-5 mm. Tādējādi tiek atsegta "slieksnis" starp deguna blakusdobuma dibenu un deguna dobuma dibenu, kas ir šķērslis turpmākai deguna blakusdobuma dibena gļotādas plastiskajai operācijai. Šis slieksnis tiek izlīdzināts vai nu ar šauru kaltu, vai asu karoti, vai urvi, tādējādi pasargājot deguna gļotādu (topošo atloku) no bojājumiem. Pēc sliekšņa izlīdzināšanas un vietas sagatavošanas deguna blakusdobuma dibenā, tiešā sliekšņa tuvumā atlokam, sākas deguna blakusdobuma dibena plastiskā operācija. Lai to izdarītu, ar piemērotu instrumentu, piemēram, deguna raspatoriju, asu šķēpa formas acu skalpeli, atbalstot gļotādu (nākotnes atloku) no apakšējās deguna ejas, no šīs gļotādas ar speciālu U veida iegriezumu tiek izgriezta taisnstūrveida atloka šādā secībā: pirmais vertikālais iegriezums tiek veikts no augšas uz leju "loga" kaula atveres aizmugurējās malas līmenī, otrais vertikālais iegriezums tiek veikts "loga" priekšējās malas līmenī, trešais horizontālais iegriezums tiek veikts "loga" augšējā malā, palīdzot sev ar raspatoriju, kas ievietots apakšējā deguna ejā. Iegūtais taisnstūrveida atloks (kuram ir tendence sarauties) tiek ievietots caur izlīdzināto slieksni deguna blakusdobuma apakšā. Daži rinosķirurgi šo operācijas daļu ignorē, uzskatot, ka deguna blakusdobuma epitelizācija joprojām notiek no deguna dobuma iztekas. Tomēr pieredze rāda pretējo. Atlikušie noskrāpētā sliekšņa nesegtie kaula audi ir pakļauti sulīgai granulācijai ar sekojošu metaplāziju rētaudos,pilnībā vai daļēji iznīcinot jaunizveidoto “logu” ar visām no tā izrietošajām sekām. Turklāt plastmasas atloks ir spēcīgs reparatīvo fizioloģisko procesu avots, paātrinot dobuma normalizēšanos, jo tajā esošie sekrēcijas elementi izdala trofiski aktīvas un baktericīdas vielas, veicinot deguna blakusdobumu dzīšanu un morfoloģisko un funkcionālo rehabilitāciju.
• Augšžokļa deguna blakusdobumu tamponāde. Daudzi praktiķi šim posmam piešķir tīri formālu nozīmi, un pat cienījamās mācību grāmatās un rokasgrāmatās tā nozīme tiek reducēta līdz pēcoperācijas asiņošanas novēršanai, hemosinusa veidošanās novēršanai, tā inficēšanai utt. Nemazinot šīs nostājas nozīmi, tomēr atzīmējam, ka pilnībā tiek ignorēta sinusa tamponādes principiāli atšķirīga nozīme, pareizāk sakot, to vielu nozīme, ar kurām tampons ir piesūcināts, ievadot tās pēcoperācijas dobumā gan maisījumā ar vazelīna eļļu un antibiotikām tūlīt pēc operācijas pabeigšanas konkrētajā deguna blakusdobumā, gan pēcoperācijas periodā.

Mēs runājam par regenerantiem un reparantiem - preparātiem, kuriem piemīt spēja stimulēt reparatīvo reģenerāciju. Šis process veicina audu un orgānu zonu atjaunošanos, kas bojātas traumas, operācijas, iekaisuma vai distrofijas rezultātā. Reparācijas rezultātā vai nu parabiozes stadijā esošie audi un orgāni atjaunojas normālā stāvoklī, vai arī nekrozes perēkļi tiek aizstāti ar specifiskiem un/vai saistaudiem, kuriem ir visaugstākais reģenerācijas potenciāls. Ir viegli redzēt, ka šie nosacījumi ir tieši saistīti ar aplūkojamo patoloģisko stāvokli; galu galā orgānam, ko mēs uzskatām par augšžokļa sinusu kā sistēmas elementu, nav vienaldzīgi, vai tas kļūst tukšs un iznīcināts ar saistaudiem, vai vismaz 50-60 procenti no tā iekšējās virsmas piespiedu reģenerācijas rezultātā ir pārklāti ar daudzslāņu cilindrisku skropstainu epitēliju un tiem gļotādas elementiem, kas nodrošina sinusa homeostāzi.

Vispārējais reģeneratīvās darbības mehānisms ietver purīna un pirimidīna bāzu, RNS, funkcionālo un fermentatīvo šūnu elementu, tostarp membrānas fosfolipīdu, biosintēzes pastiprināšanu, kā arī DNS replikācijas un šūnu dalīšanās stimulēšanu. Jāatzīmē, ka biosintēzes procesam gan fizioloģiskās, gan reparatīvās (pēctraumatiskās) reģenerācijas laikā ir nepieciešams substrātu nodrošinājums (neaizvietojamās aminoskābes un taukskābes, mikroelementi, vitamīni). Turklāt olbaltumvielu un fosfolipīdu biosintēzes process ir ļoti energoietilpīgs, un tā stimulēšanai ir nepieciešama atbilstoša enerģijas piegāde, t. i., atbilstoši enerģijas materiāli. Šādi līdzekļi, kas nodrošina enerģiju un substrātu reparācijas procesiem, ir aktovegīns, solkoserils u. c. Šo zāļu iedarbību bieži vien ir grūti atšķirt no organisma "paša" reģeneratīvās darbības.

Saskaņā ar darbības lokalizāciju reģenerācijas un reparācijas stimulantus parasti iedala vispārējos šūnu (universālajos) un audu specifiskajos. Vispārējie šūnu stimulanti, kas iedarbojas uz jebkuriem reģenerējošiem audiem, ietver anaboliskos steroīdus, nesteroīdos anaboliskos līdzekļus - nātrija dezoksiribonukleātu (derinātu), metiluracilu, inozīnu utt. - un plastmasas metabolisma vitamīnus. Nevajadzētu būt šaubām, ka pēc tampona izņemšanas no jebkuras izcelsmes brūces dobuma, līdztekus infekcijas profilaksei, iepriekš minētie reparanti jālieto lokāli un vispārējā terapeitiskajā plānā. Šāda veida lietošanā nav plašas pieredzes, un šo zāļu lietošanas metode otolaringoloģijā gaida zinātniskus pētījumus, taču jau tagad ir iespējams ieteikt dažu anabolisko steroīdu, nesteroīdo anabolisko līdzekļu un plastmasas metabolisma vitamīnu lietošanu reparatīvo un reģeneratīvo procesu harmonizēšanai pēcoperācijas periodā operāciju laikā ne tikai paranasālajos deguna blakusdobumos, bet arī citos LOR orgānos. Piemēram, nātrija dezoksiribonukleātu proporcijā 1:20 vai derinātu (5:10) var pievienot vazelīna eļļai, ko izmanto, lai pēc operācijas mērcētu "sinusīta" tamponus sinusa tamponādei - zāles ar izteiktām reparatīvām un reģeneratīvām īpašībām.

Tādējādi nātrija dezoksiribonukleātam piemīt imunomodulējošas, pretiekaisuma, reparatīvas un reģeneratīvas īpašības. Tas aktivizē pretvīrusu, pretsēnīšu un pretmikrobu imunitāti šūnu un humorālā līmenī. Regulē hematopoēzi, normalizē leikocītu, granulocītu, fagocītu, limfocītu un trombocītu skaitu. Stimulē reparatīvos procesus brūcēs, atjauno augšējo elpceļu un kuņģa-zarnu trakta gļotādas struktūru, atvieglo autotransplantātu iesakņošanos (īpaši deguna gļotādas atloka, kas novietots uz augšžokļa deguna blakusdobuma, bungplēvītes u. c. dibena). Pēc tamponu izņemšanas no augšžokļa deguna blakusdobuma (vai no deguna dobuma pēc deguna starpsienas operācijas) šo preparātu var ievadīt deguna blakusdobumā pēc tā mazgāšanas un mazgāšanas šķidruma iztukšošanas, sajaucot to ar karotolīnu proporcijā 5 pilieni preparāta pret 5 ml karotolīna, katru dienu 7 dienas. Karotolīna vietā var izmantot mežrozīšu vai smiltsērkšķu eļļu ar kukurūzas eļļu attiecībā 1 ml smiltsērkšķu eļļas pret 5 ml kukurūzas eļļas.

Vēl viena zāle - Derinat - ir pieejama šķīdumos ārīgai un iekšējai lietošanai, to ir ļoti ērti lietot maisījumā ar vazelīnu vai citu vitaminizētu eļļu tamponu mērcēšanai vai lietot tīrā veidā vai maisījumā ar karotolīnu, mežrozīšu eļļu, smiltsērkšķi pēcoperācijas periodā.

Audu specifiskie reģenerācijas procesa stimulatori ir zāles ar dažādiem darbības mehānismiem, kas apvienotas apakšgrupās atbilstoši to selektīvajai iedarbībai uz konkrētu audu vai orgānu sistēmu.

Liela nozīme reparatīvo procesu stimulēšanā brūcē ir vitamīniem ar plastisku iedarbību (alfakalcidols, askorbīnskābe, benfotiamīns, beta-karotīns, E vitamīns, retinols utt.). To lietošana (lokāla un vispārēja) būtiski ietekmē reparatīvos procesus un jāveic bez izņēmuma pēcoperācijas periodā 10–14 dienas.

Atgriežoties pie augšžokļa sinusa tamponādes, mēs atzīmēsim dažas tās īpatnības. Pirms tamponādes jāpanāk galīgā hemostāze, izmantojot jebkuru no esošajām metodēm (kaula asinsvada noslēgšana, asiņojošo patoloģisko audu nokasīšana, asinsvada lāzerkoagulācija). Adrenalīna lietošana dod tikai īslaicīgu vazokonstrikcijas efektu, pēc kura rodas pretējs efekts - asinsvadu paplašināšanās fāze. Pirms tamponādes ieteicams deguna blakusdobumos ieliet atbilstošu antibiotiku, ievadīt 5-10 pilienus hidrokortizona emulsijas, 1 ml karotolīna, kas sajaukts ar dezoksiribonukleāta šķīdumu, un vizuāli kontrolē izkliedēt dobumā izveidojušos masu pa deguna blakusdobumu līčiem. Pēc tam deguna blakusdobumos ievieto vairākus mazus hemostatiskā sūkļa gabaliņus vai 2-3 sūkļus (1x1 cm) "Alvostaz", ko zobārstniecībā izmanto alveolīta ārstēšanai. "Alvostaz" ir salikts sūklis, kas satur eugenolu, timolu, kalcija fosfāta butilpara-aminobenzoātu, jodoformu, lidokainu, propolisu; Pamats ir hemostatisks absorbējošs sūklis. Iekaisuma dobumā ievadītais "Alvostat" ātri mazina sāpes un veicina dzīšanu pēc iespējas īsākā laikā. Pēc sūkļa ievadīšanas sāk tamponēt deguna blakusdobumu. Tamponu, kas samērcēts atbilstošos šķīdumos (kā apspriests iepriekš), tur asistents, un ķirurgs to pakāpeniski novieto akordeona formā, sākot no deguna blakusdobuma tālākajiem stūriem, lai, to izņemot, pēdējā izņemamā tampona daļa neatrastos izņemamās daļas priekšā. Ar labu hemostāzi tiek izslēgta cieša tamponāde, tamponu ievieto brīvi, bet tā, lai tas aizpildītu visu deguna blakusdobuma tilpumu. Tampona galu izvada caur mākslīgo "logu" apakšējā deguna ejā, pēc tam kopējā deguna ejā un uz āru, nostiprinot to pie nāss ar kokvilnas marles enkuru un cilpveida pārsēju. Svarīgs posms tampona izvešanā no deguna blakusdobuma deguna dobumā ir atloka, kas atrodas uz izlīdzinātā sliekšņa, apdrošināšana. Lai neizkustinātu atloku, to ar deguna raspatoriju piespiež pie pamatā esošā kaula, un tamponu uzmanīgi un lēni ievelk deguna dobumā un uz āru. Pēc atloka fiksācijas noņemšanas tampona vilkšana nav jāveic. Tamponādes beigās pārbauda atloka pozīciju un, ja nepieciešams, to iztaisno un nostiprina, piespiežot tamponu no augšas. Tamponu izņem pēc 48 stundām. Lai tas varētu viegli slīdēt, mākslīgā drenāžas cauruma veidošanās laikā jāpārliecinās, ka tā malas ir gludas, bez rievām, pie kurām marles tampons viegli pieķeras, to izņemot. 6. Brūces sašūšana mutes priekštelpā ir izvēles procedūra un ir atkarīga no ķirurga vēlmēm. Pēc 3-4 stundām pareizi izlīdzinātās brūces malas cieši salīp.Daži autori iesaka uz brūces mutes priekštelpā uzlikt nelielu marles rullīti, lai nostiprinātu brūces malas, un pēc 2–3 stundām to noņemt. Iepriekš praktizētā spiedošā pārsēja uzlikšana uz ilkņa bedrītes zonas, it kā paredzēta vaiga pietūkuma novēršanai, tagad tiek izmantota arvien retāk tā neefektivitātes dēļ.

Pēcoperācijas pacienta aprūpe. Ēšana nav atļauta līdz nākamajai dienai. Atļauts izdzert nelielu daudzumu (0,2–0,3 l līdz nākamajai rītai) aukstas tējas, kas saldināta un paskābināta ar citronu. Sāpju mazināšanai tiek nozīmēti injicējami pretsāpju līdzekļi. Papildus pacientam tiek nozīmēta atbilstoša antibiotika, difenhidramīns, sedatīvi līdzekļi, ja norādīts. Gultas režīms līdz nākamajai rītam. Pēc tampona izņemšanas deguna blakusdobumu mazgā ar siltu, sterilu izotonisku šķīdumu vai furacilīnu, un atkarībā no tā stāvokļa vairākas dienas tiek ievadīti kompozītmateriāli, kas satur reparantus, antibiotikas un taukos šķīstošos vitamīnus. Parasti ar tik intensīvu ārstēšanu atveseļošanās notiek 2 nedēļu laikā, un pacientu var izrakstīt no slimnīcas ambulatorai novērošanai 3–5 dienas pēc operācijas.

Krečmaņa-Denkera operācija

Operāciju pirmo reizi ierosināja A. Denkers 1903. gadā, un pēc tam to 1919. gadā uzlaboja G. Krečmans, pagarinot griezumu ārpus augšlūpas frenuluma.

Indikācijas, kontrindikācijas, preoperatīvā sagatavošanās, anestēzija ir identiska Kaldvela-Lūka operācijas prasībām. Šī ķirurģiskā iejaukšanās ļauj piekļūt nazofarneksam, piemēram, lai noņemtu galvaskausa pamatnes fibromu. Saskaņā ar V. V. Šapurova (1946) teikto, šai ķirurģiskajai pieejai ir vēl viens mērķis: plaša augšžokļa sinusa atvēršana ar piriformā sinusa malas rezekciju rada apstākļus vaiga mīksto audu iegrimšanai sinusā un līdz ar to tā daļējai vai pilnīgai iznīcināšanai, kas noved pie radikālas izārstēšanas, protams, uz sejas atlikušā kosmētiskā defekta rēķina. No instrumentiem ļoti nepieciešamas ir kaulu knaibles. Šī operācija, tāpat kā iepriekšējā, sastāv no vairākiem posmiem:

1. griezums tiek pagarināts par 1 cm aiz augšlūpas frenuluma;
2. piriformas atvere ir atsegta, un mīkstie audi ar periosteumu ir atdalīti no deguna sānu sienas priekšējām daļām un no augšžokļa sinusa priekšējās sienas;
3. Piriformas atveres mala, daļa no augšžokļa sinusa priekšējās sienas un daļa no deguna sānu sienas, kas atrodas aiz apakšējās turbinātas, tiek noņemta ar kaltu vai kaula knaiblēm; pēc pietiekamas augšžokļa sinusa atvēršanas caur tā anteromediālo leņķi visas pārējās darbības tiek veiktas tāpat kā Kaldvela-Luka operācijā.

Izmantojot šo metodi, ir grūti tieši redzēt visus augšžokļa sinusa nodalījumus, izmantojot frontālo reflektoru; šim nolūkam var izmantot video šķiedru optiku ar attēla izvadi uz monitora ekrāna; izmantojot šo metodi, ir iespējams veikt arī endoskopisku sinusa pārskatīšanu.

Kanfelda-Šturmana operācija ietver intranazālu augšžokļa deguna blakusdobumu atvēršanas metodi. Šo metodi izstrādāja daudzi citi autori, taču iepriekšējos gados tā netika plaši izmantota ierobežotā augšžokļa deguna blakusdobumu skata, lielas asiņošanas un nepieciešamības dēļ vairumā gadījumu veikt apakšējās deguna gliemežnīcas priekšējās daļas rezekciju.

Anestēzija - pielietošana deguna sānu sienas un apakšējās deguna ejas rajonā, infiltrācijas anestēzija tajā pašā zonā. Sinusa atvēršana tiek veikta caur deguna sānu sienu apakšējās deguna ejas līmenī. Pateicoties mūsdienīgiem līdzekļiem, šo operāciju var veikt ar videoķirurģijas palīdzību ar minimālu atvēršanu un nelielu patoloģisku izmaiņu gadījumā augšžokļa sinusā.