Kā ārstē reaktīvs artrīts?

Reaktīvā artrīta ārstēšanas principi:

• diferencētas terapijas attīstība, ņemot vērā konstatētās infekcijas, kursa ilgums un reaktīvā artrīta aktivitātes pakāpe;
• monoterapija ar antibiotikām (makrolīdiem, tetraciklīniem bērniem vecākiem par 10 gadiem) ar akūtu reaktīvu artrītu, kas saistīts ar hlamidīna infekciju;
• kombinētas terapijas ar imūnmodulatoriem un antibiotikām (makrolīdiem, tetraciklīniem bērniem, kas vecāki par 10 gadiem) iecelšana ar hronisku reaktīvu artrītu pret pastāvīgu hlamīdiju infekciju;
• antibiotiku (aminoglikozīdu) lietošana pacientiem ar akūto un hronisko reaktivālas artrīta post-enterokolīta variantu un zarnu infekciju seroloģiskiem marķieriem;
• pirms antibiotiku terapijas veikšanas pirms imūnsupresīvo zāļu iecelšanas. Ja bērns jau saņem imūnsupresīvu terapiju, antibiotiku terapijas laikā tiek veikta pamata ārstēšanas anulēšana;
• NSPL ārstēšana un intraartikulāra HA injekcija tiek izmantota pacientiem ar reaktīvu artrītu, ja nepieciešams, pēc simptomātiskas terapijas.

Trīs reaktīvā artrīta ārstēšanas veidi.

• Etiotropisks.
• Patogēnisks.
• Simptomātisks.

Reaktīvā artrīta etitrops

Sakarā ar to, ka hlamīdija ir intracelulārs parazīts, antibakteriālo līdzekļu izvēle ir ierobežota ar to spēju uzkrāties intracelulāri. Izvēlētie medikamenti: makrolīdi, tetraciklīni un fluorhinoloni.

Tomēr tetraciklīni un fluorhinoloni ir toksiski, tiem ir blakusparādības, kas ierobežo to lietošanu bērnu praksē. Šajā sakarā visbiežāk hlamīdiju ārstēšanai bērniem lieto makrolīdus (azitromicīnu, roksitromicīnu, spiramicīnu, josamicīnu). Tegi var lietot doksiciklīnu (bērniem vecāki par 12 gadiem).

Antibiotiku ārstēšana ir efektīvāka Reitera sindroma akūtā stadijā (hlamīdijas aktīvi vairojas, un vielmaiņas procesā aktīvā retikulārā struktūra ir jutīga pret antibakteriālajām zālēm).

Hlamīdiju gadījumā penicilīna sērijas antibiotikas nav parakstītas, jo pastāv iespēja, ka hlamīdijas pāriet uz L veida formām un hroniskas pastāvīgas hlamīdijas infekcijas attīstībai.

Reaktīvā artrīta etitropiska ārstēšana, kas saistīta ar zarnu infekciju

Reaktīvā artrīta gadījumā, kas saistīts ar zarnu infekciju, nav viennozīmīgu ieteikumu par antibiotiku terapiju. Tiek pieņemts, ka artrīta izpausmes sākumā infekcija jau ir pārtraukta un nav vajadzības ārstēt ar antibakteriāliem līdzekļiem. Saskaņā ar dažiem reimatologi, tad reaktīvās artrīta prognozes un tās iespējams pārveidošana par hronisko formu, mazuļu spondilīta, psoriātiskā artrīta, kas saistīta ar ģenētiskā predispozīcija pacienta stāvoklis un etioloģijas slimības, bet nav atkarīgs no ar antibiotiku terapiju veikta. Visi bērni ar reaktīva artrītu atklāj antivielas pret zarnu baktērijām vai diagnostiskiem titrs kolibaktērijas, pie bakterioloģiskai izmeklēšanai fekāliju ir lietderīgi antibiotiku terapiju. Parastās zāles ir aminoglikozīdi (amikacīns).

Antibakteriālā terapija ļauj sasniegt serokonversiju, klīnisko remisiju lielākajā daļā pacientu un vajadzības gadījumā ļauj izrakstīt imunitāti nomācošas zāles.

Patogēna ārstēšana

Monoterapija ar antibiotikām nav pietiekama ilga un hroniska reaģējoša artrīta gadījumā, kas saistīts ar pastāvīgu hlamidīna infekciju.

Šajā periodā, kā parasti, atkārtojas tikai locītavu sindroms, nevis simptomu triāde. Ņemot vērā mikro un makroorganismu mijiedarbības īpatnības, ir lietderīgi izmantot dažādus imūnmodulējošus līdzekļus hroniskas hlamīdijas artrīta ārstēšanai.

Pacientiem ar hronisku pastāvīgu hlamīdiju infekciju imūnsistēma nedarbojas atbilstoši, un pilnvērtīga imūnā atbilde nav veidojusies vai veidojusies lēni. Aizsardzības reakcijās dominē imunopatoloģiskie traucējumi. Ņemot vērā šīs īpašības, parādīts, kā tiek izmantoti dažādi imūnmodulējoši līdzekļi, kas ietekmē makroorganismu imūnreakciju. Imūnmodulatori aktivizē imūnreakciju un netieši stimulē mikroorganismu aktivitāti, kas padara to pieejamu antibiotikām.

Jāatzīmē, ka nepastāv preparāti ar absolūtu darbību specifiku. Tomēr, ja tie pastāvētu, dažādu imūnsistēmas elementu daudzkomponentu un savstarpēji saistītu iemeslu dēļ jebkura augsti specifiska narkotikas sistēma šajā sistēmā neizbēgami radīs sarežģītas secīgas pārmaiņas.

Zāļu grupas, atkarībā no ietekmes uz imūnbioloģiskās uzraudzības sistēmu:

• preparāti, galvenokārt stimulējot nespecifiskus aizsargfaktorus: (adaptogēni un augu izcelsmes preparāti, vitamīni);
• preparāti, galvenokārt stimulējot monocītus / makrofāgus: (mikrobu izcelsmes preparāti un to sintētiskie analogi);
• preparāti, galvenokārt stimulējot T-limfocītus: (sintētiskie imūnstimulatori, tūsku preparāti un to sintētiskie analogi, IL-2, IL-1b);
• zāles, kas pārsvarā stimulē B limfocītos.

Lai ārstētu hlamīdijas etioloģijas reaktīvu artrītu bērniem, terapijas shēmas ir izstrādātas un pārbaudītas, izmantojot tūsku ekstraktu, azoxime.

Kombinētās terapijas ar tūsku ekstraktu (taktivīns) un antibiotiku shēma pacientiem ar hronisku reaktīvā artrīta ar hlamidīna infekciju

Thymus ekstrakt subkutāni 1,0 ml katru otro dienu, kopējais injekciju skaits - 10.

Antibiotika izrakstīta 5. ārstēšanas dienā, t.i. Pēc otra tūska ekstrakta injekcijas. Ir iespējams lietot antibakteriālu līdzekli, kam piemīt antihilamīda aktivitāte: makrolīdi (azitromicīns, roksitromicīns, josamicīns) vecuma devās. Bērni līdz 12 gadu vecumam var lietot doksiciklīnu. Antibiotiku terapijas kurss ir 7-10 dienas, lai bloķētu 2-3 hlamīdiju dzīves ciklus.

Tūsku ekstrakts (līdz 10 injekcijām) pēc antibakteriālās ārstēšanas kursa pabeigšanas.

Kombinētās antihlamīdijas terapijas kursa kopējais ilgums ir 20 dienas.

Vispārējā asins analīzes kontroli ir ieteicams veikt vienu reizi 7 dienās, bioķīmiskos rādītājus, kas jāuzrauga pirms ārstēšanas sākuma un pēc tās.

Glikozaminilmuramila dipeptida un antibiotiku kombinētās ārstēšanas shēma pacientiem ar hlamīdijas infekciju saistītā reaktīvā artrīta

Glikozaminilmuramilu dipeptidu sublingvā tabletēs. Bērniem līdz 5 gadu vecumam vajadzētu ordinēt 1 mg 3 reizes dienā, bērniem vecāki par 5 gadiem - 2 mg 3 reizes dienā. Ārstēšanas kurss ir 24 dienas.

Antibiotika 7. Glikozaminilmuramila dipeptida lietošanas dienā. Ir iespējams lietot antibakteriālu līdzekli, kam piemīt antihilamīda aktivitāte: makrolīdi (azitromicīns, roksitromicīns, josamicīns) vecuma devās. Bērniem, kas vecāki par 8 gadiem, ir iespējama doksiciklīna lietošana. Ārstēšanas ar antibiotikām kurss 7-10 dienas, lai segtu 2-3 hlamīdijas dzīves ciklus.

Glikozamilumuramilu dipeptidu līdz pat 24. Dienai pēc antibakteriālās terapijas kursa pabeigšanas.

Vispārējā asins analīzes kontrole reizi 7 dienās, bioķīmisko parametru kontrole pirms un pēc ārstēšanas.

Kombinētās ārstēšanas shēma ar azoxime (polyoxidonium) un antibiotikām pacientiem ar hronisku reaktīvā artrīta ar hlamīdiju infekciju

Azoksimērs intramuskulāri pa 0,03 mg vienā lietošanas reizē. Šo zāļu lieto katru otro dienu, kopējais injekciju skaits ir 10.

Antibiotika pēc otrās asokzīma injekcijas, tas ir 4. ārstēšanas dienā. Devas līmeņos (norādīts iepriekš) ir iespējams lietot jebkuru antibiotiku ar antihlamīda aktivitāti: makrolīdus (azitromicīnu, roksitromicīnu, josamicīnu uc). Bērniem, kas vecāki par 8 gadiem, ir iespējama doksiciklīna lietošana. Ārstēšanas kursu ar antibiotiku vismaz 7-10 dienas, lai aptvertu 2-3 hlamīdijas dzīves ciklus.

Azoksimērs (līdz 10 injekcijām) pēc antibiotiku terapijas pabeigšanas.

Vispārējā asins analīzes kontrole reizi 7 dienās, bioķīmisko parametru kontrole pirms un pēc ārstēšanas.

5-7 dienu no sākuma ārstēšanai imūnsistēmas modulators pacientiem ar hronisku reaktīvs artrīts var palielināt locītavu sindroms, kas izpaužas ar pieaugumu eksudāts ar locītavu, palielināta sāpes un traucējumus locītavas funkcijas. Dažiem pacientiem var būt arī paaugstināta temperatūra.

Apvienojošā sindroma saasināšanos var uzskatīt par hlamīdiju dzīves cikla neaktīvās fāzes pāreju uz aktīvo imūnreakcijas stimulācijas stimulāciju pārejā uz imūnmodulatora terapijas fona. Intracelulāro klātbūtnes hlamīdiju aktivizēšana izraisa to intensīvu sadalīšanos, makrofāgu iznīcināšanu ar sekojošu locītavu sindroma saasināšanos. Šī parādība ir labvēlīga ietekme uz ārstēšanu ar imūnmodulatoru, jo šajā laikā mikroorganisms kļūst jutīgs pret antibakteriālo līdzekļu iedarbību.

Lai mazinātu akūtas iekaisuma pārmaiņas locītavās, intravenozi ievadot rjhnbrjcnthjbljd, ir ieteicams lietot NPL ar vecumu saistītām devām.

Patogēnas un etiotropiskas ārstēšanas efektivitātes kontrole tiek veikta ne ātrāk kā pēc 1 mēneša, optimāli - 3 mēnešus pēc ārstēšanas.

Ja kombinētā ārstēšana nav efektīva, ieteicams atkārtoti ārstēt kursus ar imūnmodulatoru un antibiotiku nomaiņu.

Dažos gadījumos pēc veiksmīgas ārstēšanas iespējama atkārtotā infekcija, kas prasa atkārtoti ieviest antichlamidia terapiju.

Svarīgs faktors veiksmīgai ārstēšanai bērnam ar reaktīvo artrītu, kas saistīts ar hlamīdiju infekciju, ir pacienta ģimenes locekļu diagnostika un ārstēšana.

Simptomātiska ārstēšana

Zarnu sindroma ar reaktīvu artrītu ārstēšanai tiek lietoti NPL.

Ārstēšanas ietvaros tiek izvēlēta visefektīvākā zāle ar vislabāko panesamību. Lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus reumatoloģijā, jāatceras, ka pretiekaisuma iedarbības attīstība atpaliek no pretsāpju līdzekļa. Anestēzija rodas pirmajās stundās pēc uzņemšanas, savukārt pretiekaisuma iedarbība parādās tikai regulāras un regulāras NPL lietošanas laikā no 10 līdz 14 dienām.

Ārstēšana sākas ar minimālu devu, palielinot to pēc 2-3 dienām ar labu panesamību. Pēdējos gados vērojama tendence pieaugt vienreizējām un ikdienas zāļu devām, kam raksturīga laba panesamība, saglabājot ierobežojumus maksimālajai acetilsalicilskābes, indometacīna, piroksikāma devai.

Ja ilgstoša ārstēšana tiek veikta, NSPL tiek lietoti pēc ēdienreizēm (reumatoloģijā). Lai iegūtu ātru pretsāpju un pretiekaisuma iedarbību, NSPL tiek nozīmēti 30 minūtes pirms ēšanas vai 2 stundas pēc ēdienreizēm ar 0,5-1 glāzes ūdens. Pēc NPL lietošana 15 minūtes, ieteicams neierobežoties, lai novērstu ezofagītu. Zāles lietošanas laiku nosaka visizteiktākās simptomatoloģijas laiks, ņemot vērā zāļu hronofarmakoloģiju, kas ļauj sasniegt lielāku efektu zemākas dienas devas gadījumā. Rīta nožņaugšanās laikā ir piemērota ātrā iespējamā ātrā absorbētā NSPL uzņemšana vai ilgstošas darbības zāļu lietošana naktī.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, ko lieto pediatrijā, un ieteicamās devas

Zāles	Deva, mg / kg dienā	Maksimālā deva	Pieņemšanas skaits
Diklofenaka nātrijs	2-3	100	2-3
Indometacīns	1-2	100	2-3
Naproksēns	15-20	750	2
Piroksikāms	0,3-0,6	20	2
Ibuprofēns	35-40	800-1200	2-4
Nimesulīds	5	250	2-3
Meloksikāms	0,3-0,5	15. Gadsimts	1
Pētniecība	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glikokortikoīdi

Kortikosteroīdi ir visspēcīgākie pretiekaisuma līdzekļi, ko izmanto reaktīvā artrīta ārstēšanai akūtajā periodā un locītavu sindroma saasināšanās periodā. Tomēr to lietošana galvenokārt ir saistīta ar intraartikulāru ievadīšanas veidu.

Ilgstošas darbības kortikosteroīdu intravaskulāra ievadīšana ir svarīga reaktīvā artrīta kompleksa ārstēšanas sastāvdaļa. Metilprednizolonam un betametazonam ir izteikta vietēja pretiekaisuma iedarbība.

Pašlaik kortikosteroīdi ir sintezēti intraartikulārai ievadīšanai; to lietošana ievērojami palielināja vietējās terapijas efektivitāti un drošumu. Ārstniecības līdzekļa prolongētu zāļu formas: metilprednizolona acetate - vidējais ilgums zāļu iedarbību, betametazona acetāts + betametazona nātrija fosfāta un betametazona propionāta + betametazona nātrija fosfāta - ilgstošas iedarbības medikamentu.

Kortikosteroīdiem, ko ievada kopējā dobumā, ir strauja lokāla un sistēmiska pretiekaisuma iedarbība. Par to liecina statistiski nozīmīgs iekaisuma izmaiņu samazināšanās punkētu un nestabilu locītavu gadījumā, ārējo šūnu izpausmju skaits un smaguma pakāpe visiem pacientiem, kas jau pirmajās 12-24 stundās pēc zāļu ievadīšanas. Vietējās terapijas ar glikokortikosteroīdiem vispārējā pretiekaisuma ietekme ir saistīta ar hormonu, kas ievada locītavā, sistēmisku uzsūkšanos, kas ir 30-90%. Ilgstošu glikokortikosteroīdu lokālas lietošanas ātrās terapeitiskās iedarbības rezultātā akūtās iekaisuma pārmaiņas var kontrolēt reaktīvā artrīta gadījumā.

Glikokortikosteroīdus injicē locītavu dobumā vai ap to tikai pēc eksudācijas pazīmēm. Priekšroka dodama metilprednizolonam. Kad tas ir nepietiekama efektivitāte vai īsa darbības ilgums, lai panāktu vēl izteiktāku un ilgstošu efektu optimālu izmantošanu betametazonu satur ātrumu un lēnām Uzsūkusies betametazonu (tūlītēju pieauguma efektu un tā pagarinājumu, attiecīgi).

Ar augstu terapeitisko efektivitāti vietējai kortikosteroīdu terapijai nav nozīmīgu blakusparādību.

Blakusparādības, kas rodas, ja tiek pārkāpti glikokortikosteroīdu lokālās terapijas lietošanas noteikumi:

• ādas, zemādas audu, muskuļu atrofija, kad zāles injicē subkutāni;
• Kušinga sindroms;
• hormonu atkarība, hormonu rezistence;
• infekcijas komplikācijas, kas rodas, pārkāpjot aseptikas un antiseptikas noteikumus artrocentēzes laikā;
• proliferatīvās reakcijas.

Nevēlamās blakusparādības, kas ir tradicionālas attiecībā uz visiem glikokortikosteroīdiem, attīstās ar biežu, nekontrolētu intraartikulāru zāļu injekciju. Tie ir visizteiktākie, lietojot betametazonu, kas attiecas uz spēcīgu ilgstošas darbības glikokortikosteroīdu.

Glikokortikosteroīdu ievadīšanas biežums nosaka locītavu sindroma aktivitāti, bet ne biežāk kā 1 reizi mēnesī.

Imūnsupresīvā terapija

Imūnsupresīva terapija tiek izmantota hronisko artrītu pazīmes spondilīta, īpaši HLA-B27 pozitīviem pacientiem ar augstu ESR laboratorijas parametriem, koncentrācija C-reaktīvā proteīna, IgG serumā. Izvēles zāles ir sulfasalazīns, retāk metotreksāts.

Sulfasalazīna lieto pacientiem ar akūtu un hronisku gaitā reaktīvā artrīta, apdraud attīstību spondyloarthritis, HLA-B27 pozitīviem pacientiem ar klīnisko pazīmju nozīmes sacroiliac kopīgā un mugurkaula. Galvenais zāļu farmakoloģiskais efekts ir pretiekaisuma un antibakteriālas (bakteriostatiskas). Bērniem ar jaunattīstības spondilīta attīstības risku sulfasalazīnu lieto kā slimību modificējošu medikamentu (pamata terapiju). Sulfasalazīna - narkotiku izvēles spondiloartropātijām, kas saistītas ar hronisku iekaisumu zarnās (čūlainais kolīts un Krona slimība). Tas ir ieteicams lietot izgudrojuma realizācijas variantos oligoartikulārais tips un poliartikulāriem kopīgu formām jauniešu reimatoīdais artrīts.

Ja ir indikācijas un novērš blakusparādību rašanos, ir jāuzsāk ārstēšana ar nelielām devām - 250 mg dienā (125 mg divas reizes dienā). Deva tika pakāpeniski palielināta kontrolē laboratorisku parametru (skaits leikocītu, eritrocītu, trombocītu, seruma urīnvielas, kreatinīna, transamināžu līmenis, serumā bilirubīna) 125 mg 5-7 dienām līdz terapeitisko devu. Ieteicamās devas 30-40 mg / kg ķermeņa masā 1 reizi dienā līdz 60 mg / kg 2 reizes dienā ēdienreizēs vai pēc ēdienreizēm, mazgājot ar pienu. Klīniskais efekts ir 4.-8. Ārstēšanas nedēļā.

Pašreizējā un prognozētā

Lielākajā daļā bērnu reaktīvs artrīts izraisa pilnīgu atveseļošanos. Šis rezultāts ir raksturīgs reaktīvā artrīta attīstībai, kas saistīts ar iersiniozi un kampilobaktēriju infekciju. Dažiem pacientiem atkārtojas reaktīvā artrīta epizodes, ir spondiloartrīta pazīmes, īpaši HLA-B27 pozitīviem pacientiem. Literatūrā ir dati, ka 3 no 5 pacientiem, kuriem pēc pozitīvas HLA-B27 pozitīvas reakcijas izraisījis salmonelozes izraisīts artrīts, attīstās psoriāze. Saskaņā ar mūsu datiem dažiem pacientiem ar reaģējošu artrītu novērošanas gaitā notiek pārveidošanās par tipisku mazuļu reimatoīdā artrīta ar visām attiecīgajām klīniskajām un radioloģiskajām izmaiņām.

[1], [2], [3]