Kā tiek ārstēts reaktīvais artrīts?

Reaktīvā artrīta ārstēšanas principi:

• diferencētas terapijas izstrāde, ņemot vērā identificētās infekcijas, kursa ilgumu un reaktīvā artrīta aktivitātes pakāpi;
• monoterapijas veikšana ar antibiotikām (makrolīdiem, tetraciklīniem bērniem, kas vecāki par 10 gadiem) akūta reaktīvā artrīta gadījumā, kas saistīts ar hlamīdiju infekciju;
• kombinētas terapijas iecelšana ar imunomodulatoriem un antibiotikām (makrolīdiem, tetraciklīniem bērniem, kas vecāki par 10 gadiem) hroniska reaktīvā artrīta gadījumā uz pastāvīgas hlamīdiju infekcijas fona;
• antibiotiku (aminoglikozīdu) izrakstīšana pacientiem ar akūtu un hronisku postenterokolītu reaktīvu artrītu un zarnu infekciju seroloģiskiem marķieriem;
• antibakteriālās terapijas veikšana pirms imunitāti nomācošu zāļu izrakstīšanas. Ja bērns jau saņem imunitāti nomācošu terapiju, pamata ārstēšana tiek īslaicīgi pārtraukta uz antibakteriālās terapijas laiku;
• NPL terapija un GC intraartikulāra ievadīšana tiek izmantota pacientiem ar reaktīvu artrītu kā simptomātiska terapija pēc nepieciešamības.

Trīs reaktīvā artrīta ārstēšanas veidi.

• Etiotropisks.
• Patoģenētisks.
• Simptomātiska.

Reaktīvā artrīta etiotropiskā ārstēšana

Tā kā hlamīdijas ir intracelulārs parazīts, antibakteriālo zāļu izvēli ierobežo to spēja uzkrāties intracelulāri. Izvēles zāles: makrolīdi, tetraciklīni un fluorhinoloni.

Tomēr tetraciklīni un fluorhinoloni ir toksiski un tiem ir blakusparādības, kas ierobežo to lietošanu pediatriskajā praksē. Šajā sakarā hlamīdiju ārstēšanai bērniem visbiežāk lieto makrolīdus (azitromicīnu, roksitromicīnu, spiramicīnu, josamicīnu). Doksiciklīnu var lietot pusaudžiem (bērniem, kas vecāki par 12 gadiem).

Antibiotiku terapija ir efektīvāka Reitera sindroma akūtā stadijā (hlamīdijas aktīvi vairojas, un vielmaiņas ziņā aktīvais retikulārais ķermenis ir jutīgs pret antibakteriālām zālēm).

Hlamīdiju gadījumā penicilīna grupas antibiotikas netiek parakstītas, jo pastāv iespēja, ka hlamīdijas pāriet uz L veida formām un attīstās hroniska persistējoša hlamīdiju infekcija.

Ar zarnu infekciju saistīta reaktīvā artrīta etiotropiska ārstēšana

Nav skaidru ieteikumu par antibakteriālo terapiju reaktīvā artrīta gadījumā, kas saistīts ar zarnu infekciju. Tiek pieņemts, ka līdz artrīta izpausmes brīdim infekcija jau ir apturēta un antibakteriāla ārstēšana nav nepieciešama. Pēc dažu reimatologu domām, reaktīvā artrīta, juvenīlā spondiloartrīta, psoriātiskā artrīta prognoze un tā pārvēršanās hroniskā formā iespējamība ir saistīta ar pacienta iedzimto predispozīciju un slimības etioloģiju, bet nav atkarīga no antibakteriālās terapijas. Antibakteriālā terapija ir ieteicama visiem bērniem ar reaktīvo artrītu, ja diagnostikas titros tiek konstatētas antivielas pret zarnu baktērijām vai zarnu baktērijas tiek konstatētas fekāliju bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā. Izvēles zāles ir aminoglikozīdi (amikacīns).

Antibakteriālā terapija lielākajai daļai pacientu ļauj panākt serokonversiju un klīnisku remisiju, un nepieciešamības gadījumā ļauj izrakstīt imūnsupresīvus medikamentus.

Patoģenētiska ārstēšana

Monoterapija ar antibiotikām nav pietiekama ilgstoša un hroniska reaktīvā artrīta gadījumā, kas saistīts ar pastāvīgu hlamīdiju infekciju.

Šajā periodā, kā likums, atkārtojas tikai locītavu sindroms, nevis visa simptomu triāde. Ņemot vērā mikroorganismu un makroorganismu mijiedarbības īpatnības, hroniska hlamīdiālā artrīta ārstēšanai ieteicams lietot dažādus imunomodulējošus līdzekļus.

Pacientiem ar hronisku persistējošu hlamīdiju infekciju imūnsistēma funkcionē nepietiekami, un pilnvērtīga imūnreakcija neveidojas vai veidojas pārāk lēni. Imunopatoloģiskas reakcijas dominē pār aizsargreakcijām. Ņemot vērā šīs īpašības, ir indicēta dažādu imūnmodulējošu līdzekļu lietošana, kas ietekmē makroorganisma imūnreakciju. Imunomodulatori aktivizē imūnreakciju un netieši inducē mikroorganisma aktivitāti, kas padara to pieejamu antibiotiku iedarbībai.

Jāatzīmē, ka zāles ar absolūtu darbības specifiskumu neeksistē. Tomēr, pat ja tādas pastāvētu, tad imūnsistēmas daudzkomponentu rakstura un dažādu elementu savstarpējās saistības dēļ jebkuras ļoti specifiskas zāles neizbēgami izraisītu sarežģītu secīgu izmaiņu kompleksu šajā sistēmā.

Zāļu grupas atkarībā no ietekmes uz imunobioloģisko uzraudzības sistēmu:

• zāles, kas galvenokārt stimulē nespecifiskus aizsardzības faktorus: (adaptogēni un augu izcelsmes preparāti, vitamīni);
• zāles, kas galvenokārt stimulē monocītus/makrofāgus: (mikrobiālas izcelsmes zāles un to sintētiskie analogi);
• zāles, kas galvenokārt stimulē T limfocītus: (sintētiskie imūnstimulanti, aizkrūtes dziedzera preparāti un to sintētiskie analogi, IL-2, IL-1b);
• Zāles, kas galvenokārt stimulē B limfocītus.

Hlamīdiju etioloģijas reaktīvā artrīta ārstēšanai bērniem ir izstrādātas un pārbaudītas ārstēšanas shēmas, izmantojot aizkrūtes dziedzera ekstraktu un azoksimeru.

Kombinētas ārstēšanas shēma ar aizkrūtes ekstraktu (taktivīnu) un antibiotiku pacientiem ar hronisku reaktīvu artrītu, kas saistīts ar hlamīdiju infekciju

Aizkrūts dziedzera ekstrakts subkutāni 1,0 ml katru otro dienu, kopējais injekciju skaits - 10.

Antibiotiku izraksta 5. ārstēšanas dienā, t.i., pēc otrās aizkrūtes dziedzera ekstrakta injekcijas. Ir iespējams lietot jebkuru antibiotiku ar antihlamīdiju aktivitāti: makrolīdus (azitromicīnu, roksitromicīnu, josamicīnu) vecumam atbilstošās devās. Bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, var lietot doksiciklīnu. Antibiotiku ārstēšanas kurss ir 7–10 dienas, lai bloķētu 2–3 hlamīdiju dzīves ciklus.

Timijas ekstrakts (līdz 10 injekcijām) pēc antibakteriālās ārstēšanas kursa pabeigšanas.

Kombinētās antihlamīdiju terapijas kopējais ilgums ir 20 dienas.

Ieteicams kontrolēt vispārējo asins analīzi reizi 7 dienās un uzraudzīt bioķīmiskos parametrus pirms un pēc ārstēšanas sākuma.

Kombinētas ārstēšanas shēma ar glikozaminilmuramildipeptīdu un antibiotikām pacientiem ar hronisku reaktīvu artrītu, kas saistīts ar hlamīdiju infekciju

Glikozaminilmuramildipeptīds sublingvālu tablešu veidā. Bērniem līdz 5 gadu vecumam ieteicams izrakstīt 1 mg 3 reizes dienā, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem - 2 mg 3 reizes dienā. Ārstēšanas kurss ir 24 dienas.

Antibiotika glikozaminilmuramildipeptīda lietošanas 7. dienā. Ir iespējams lietot jebkuru antibiotiku ar antihlamīdiju aktivitāti: makrolīdus (azitromicīnu, roksitromicīnu, josamicīnu) vecumam atbilstošās devās. Bērniem, kas vecāki par 8 gadiem, var lietot doksiciklīnu. Antibiotiku ārstēšanas kurss ir 7-10 dienas, lai aptvertu 2-3 hlamīdiju dzīves ciklus.

Glikozaminilmuramildipeptīds līdz 24 dienām pēc antibakteriālās ārstēšanas kursa pabeigšanas.

Pilna asins aina reizi 7 dienās, bioķīmiskie parametri pirms un pēc ārstēšanas sākuma.

Kombinētas ārstēšanas shēma ar azoksimeru (polioksidoniju) un antibiotikām pacientiem ar hronisku reaktīvu artrītu, kas saistīts ar hlamīdiju infekciju

Azoksimeru intramuskulāri 0,03 mg vienā injekcijā. Zāles ievada katru otro dienu, kopējais injekciju skaits ir 10.

Antibiotika pēc azoksimēra otrās injekcijas, t.i., 4. ārstēšanas dienā. Ir iespējams lietot jebkuru antibiotiku ar antihlamīdiju aktivitāti: makrolīdus (azitromicīnu, roksitromicīnu, josamicīnu utt.) vecumam atbilstošās devās (norādītas iepriekš). Bērniem, kas vecāki par 8 gadiem, var lietot doksiciklīnu. Antibiotiku ārstēšanas kurss ir vismaz 7–10 dienas, lai aptvertu 2–3 hlamīdiju dzīves ciklus.

Azoksimērs (līdz 10 injekcijām) pēc antibakteriālās terapijas kursa pabeigšanas.

Pilna asins aina reizi 7 dienās, bioķīmiskie parametri pirms un pēc ārstēšanas sākuma.

5.-7. dienā pēc imunomodulatora lietošanas sākuma pacientiem ar hronisku reaktīvu artrītu var rasties locītavu sindroma saasinājums, kas izpaužas kā eksudāta palielināšanās locītavā, sāpju sindroma palielināšanās un locītavu funkcijas traucējumi. Vairākiem pacientiem var būt arī temperatūras paaugstināšanās.

Artikulārā sindroma saasināšanos var uzskatīt par pāreju no hlamīdiju dzīves cikla neaktīvās fāzes uz aktīvo fāzi imūnās atbildes stimulācijas dēļ uz imūnmodulatora terapijas fona. Intracelulāro hlamīdiju aktivācija noved pie to intensīvas dalīšanās, makrofāgu iznīcināšanas, kam seko locītavu sindroma saasināšanās. Šī parādība ir pozitīva ārstēšanas ar imūnmodulatoru ietekme, jo šajā periodā mikroorganisms kļūst jutīgs pret antibakteriālo zāļu iedarbību.

Lai atvieglotu akūtas iekaisuma izmaiņas locītavās, ieteicams ievadīt rjhnbrjcnthjbljd intraartikulāri un lietot NPL vecumam atbilstošās devās.

Patogenētiskās un etiotropiskās ārstēšanas efektivitātes uzraudzība tiek veikta ne agrāk kā 1 mēnesi, optimāli 3 mēnešus pēc ārstēšanas.

Ja kombinētās ārstēšanas kurss nav efektīvs, ieteicams atkārtot ārstēšanas kursus, mainot imunomodulatorus un antibiotikas.

Dažos gadījumos pēc veiksmīgas ārstēšanas ir iespējama atkārtota inficēšanās, kas prasa atkārtotu antihlamīdiju terapijas ievadīšanu.

Svarīgs faktors bērna ar reaktīvu artrītu, kas saistīts ar hlamīdiju infekciju, veiksmīgā ārstēšanā ir pacienta ģimenes locekļu diagnoze un ārstēšana.

Simptomātiska ārstēšana

NPL lieto locītavu sindroma ārstēšanai reaktīvā artrīta gadījumā.

Ārstēšanas ietvaros tiek izvēlētas visefektīvākās zāles ar vislabāko panesamību. Lietojot NPL reimatoloģijā, jāatceras, ka pretiekaisuma iedarbības attīstība atpaliek no pretsāpju iedarbības. Sāpju mazināšana notiek pirmajās stundās pēc lietošanas, savukārt pretiekaisuma iedarbība parādās tikai 10.–14. dienā, lietojot NPL pastāvīgi, regulāri.

Ārstēšanu sāk ar minimālo devu, palielinot to pēc 2-3 dienām, ja tā ir labi panesama. Pēdējos gados ir vērojama tendence palielināt zāļu vienreizējas un ikdienas devas, kurām raksturīga laba panesamība, vienlaikus saglabājot ierobežojumus attiecībā uz maksimālajām acetilsalicilskābes, indometacīna un piroksikāma devām.

Ilgstošas ārstēšanas gadījumā NPL lieto pēc ēšanas (reimatoloģijā). Lai panāktu ātru pretsāpju un pretdrudža efektu, NPL izraksta 30 minūtes pirms ēšanas vai 2 stundas pēc ēšanas, uzdzerot 0,5–1 glāzi ūdens. Pēc NPL lietošanas ieteicams 15 minūtes neatgulties, lai novērstu ezofagītu. Zāļu lietošanas laiku nosaka visizteiktāko simptomu laiks, ņemot vērā zāļu hronofarmakoloģiju, kas ļauj panākt lielāku efektu ar mazāku dienas devu. Rīta stīvuma gadījumā ieteicams lietot ātri uzsūcošos NPL pēc iespējas agrāk vai izrakstīt ilgstošas darbības zāles naktī.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, ko lieto pediatrijas praksē, un ieteicamās devas

Sagatavošana	Deva, mg/kg dienā	Maksimālā deva	Pieņemšanu skaits
Diklofenaka nātrijs	2-3	100	2-3
Indometacīns	1-2	100	2-3
Naproksēns	15.–20.	750	2
Piroksikāms	0,3–0,6	20	2
Ibuprofēns	35–40	800–1200	2–4
Nimesulīds	5	250	2-3
Meloksikams	0,3–0,5	15	1
Surgama	-	450	1–4
Flugalīns	4	200	2–4

Glikokortikoīdi

Kortikosteroīdi ir visspēcīgākie pretiekaisuma līdzekļi, ko lieto reaktīvā artrīta ārstēšanā akūtā periodā un locītavu sindroma saasināšanās periodā. Tomēr to lietošana galvenokārt aprobežojas ar intraartikulāru ievadīšanas veidu.

Ilgstošas darbības kortikosteroīdu intraartikulāra ievadīšana ir svarīga reaktīvā artrīta kompleksās ārstēšanas sastāvdaļa. Metilprednizolonam un betametazonam ir izteikta lokāla pretiekaisuma iedarbība.

Pašlaik ir sintezēti kortikosteroīdi intraartikulārai ievadīšanai; to lietošana ir ievērojami palielinājusi lokālās terapijas efektivitāti un drošību. Ilgstošas darbības zāles: metilprednizolona acetāts ir vidējas darbības zāles, betametazona acetāts + betametazona nātrija fosfāts un betametazona propionāts + betametazona nātrija fosfāts ir ilgstošas darbības līdzekļi.

Locītavas dobumā injicētiem kortikosteroīdiem ir ātra lokāla un sistēmiska pretiekaisuma iedarbība. To apliecina statistiski nozīmīga iekaisuma izmaiņu samazināšanās gan caurdurtās, gan necaurdurtās locītavās, ekstraartikulāro izpausmju skaita un smaguma pakāpes samazināšanās visiem pacientiem jau pirmo 12–24 stundu laikā pēc zāļu ievadīšanas. Vietējās glikokortikosteroīdu terapijas vispārējā pretiekaisuma iedarbība ir locītavā injicēto hormonu sistēmiskās absorbcijas sekas, kas ir 30–90%. Ilgstošas glikokortikosteroīdu lokālas lietošanas ātri sasniegtais terapeitiskais efekts ļauj apturēt akūtas iekaisuma izmaiņas reaktīvā artrīta gadījumā.

Glikokortikosteroīdus injicē locītavas dobumā vai ap to tikai tad, ja ir eksudācijas pazīmes. Priekšroka tiek dota metilprednizolonam. Ja tas nav pietiekami efektīvs vai tam ir īss darbības ilgums, lai panāktu izteiktāku un ilgstošāku efektu, optimāli ir lietot betametazonu, kas satur ātri un lēni uzsūcošu betametazona frakciju (attiecīgi tūlītēja iedarbības attīstība un tās pagarināšanās).

Neskatoties uz augsto terapeitisko efektivitāti, lokālai kortikosteroīdu terapijai nav būtisku blakusparādību.

Blakusparādības, kas rodas, pārkāpjot lietošanas noteikumus lokālas terapijas laikā ar glikokortikosteroīdiem:

• ādas, zemādas audu, muskuļu atrofija, kad zāles tiek ievadītas subkutāni;
• Kušinga sindroms;
• hormonu atkarība, hormonu rezistence;
• infekcijas komplikācijas, kas rodas aseptikas un antisepsijas noteikumu pārkāpuma dēļ artrocentēzes laikā;
• proliferatīvas reakcijas.

Blakusparādības, kas raksturīgas visiem glikokortikosteroīdiem, attīstās, bieži, nekontrolēti ievadot zāles intraartikulāri. Tās ir visizteiktākās, lietojot betametazonu, kas ir spēcīgs ilgstošas darbības glikokortikosteroīds.

Glikokortikosteroīdu lietošanas biežumu nosaka locītavu sindroma aktivitāte, bet ne vairāk kā reizi mēnesī.

Imūnsupresīvā terapija

Imūnsupresīvu terapiju lieto hroniska artrīta, spondiloartrīta pazīmju parādīšanās gadījumā, īpaši HLA-B27 pozitīviem pacientiem ar augstiem ESR laboratoriskajiem rādītājiem, C reaktīvā proteīna koncentrāciju serumā, IgG. Izvēlētās zāles ir sulfasalazīns, retāk metotreksāts.

Sulfasalazīnu lieto pacientiem ar akūtu un hronisku reaktīvu artrītu, pacientiem ar spondiloartrīta risku, HLA-B27 pozitīviem pacientiem, ar klīniskām sakroiliakālās locītavas un mugurkaula iesaistīšanās pazīmēm. Galvenā zāļu farmakoloģiskā iedarbība ir pretiekaisuma un antibakteriāla (bakteriostatiska) iedarbība. Bērniem, kuriem ir juvenīlā spondiloartrīta attīstības risks, sulfasalazīnu lieto kā slimību modificējošas zāles (pamata terapija). Sulfasalazīns ir izvēles zāles spondiloartropātijas gadījumā, kas saistītas ar hronisku iekaisuma procesu zarnās (čūlainais kolīts un Krona slimība). Zāles ieteicams lietot juvenīlā reimatoīdā artrīta artikulārās formas oligoartikulāru un poliartikulāru variantu gadījumā.

Ja nepieciešams un lai novērstu blakusparādības, ārstēšana jāsāk ar mazām devām - 250 mg dienā (125 mg 2 reizes dienā). Zāļu deva pakāpeniski palielinās, kontrolējot klīniskos un laboratoriskos parametrus (leikocītu, eritrocītu, trombocītu skaits; urīnvielas, kreatinīna, transamināžu līmeņa, seruma bilirubīna koncentrācija) par 125 mg ik pēc 5-7 dienām līdz terapeitiskai devai. Ieteicamās devas ir 30-40 mg/kg ķermeņa masas vienu reizi dienā līdz 60 mg/kg 2 reizēm dienā ēšanas laikā vai pēc ēšanas, uzdzerot pienu. Klīniskā iedarbība rodas 4.-8. ārstēšanas nedēļā.

Kurss un prognoze

Vairumam bērnu reaktīvais artrīts beidzas ar pilnīgu atveseļošanos. Šis iznākums ir tipisks reaktīvā artrīta gadījumā, kas saistīts ar Yersinia un Campylobacter infekciju. Dažiem pacientiem reaktīvā artrīta epizodes atkārtojas, parādās spondiloartrīta pazīmes, īpaši HLA-B27 pozitīviem pacientiem. Literatūrā ir dati, ka 3 no 5 pacientiem, kuriem pēc salmonelozes izraisīta reaktīvā artrīta ir pozitīvs HLA-B27, attīstās psoriāze. Saskaņā ar mūsu datiem, dažiem pacientiem ar reaktīvo artrītu novērošanas laikā notiek transformācija par tipisku juvenīlo reimatoīdo artrītu ar visām atbilstošajām klīniskajām un radioloģiskajām izmaiņām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]