Kā ārstē aplāztiskā anēmija?

Iedzimtu aplastiskās anēmijas formu ārstēšana

Fanconi anēmija

• Kaulu smadzeņu transplantācija.

Šī ir izvēles metode Fanconi anēmijas ārstēšanā.

Kaulu smadzeņu transplantācija tiek veikta no HLA-identisku sibling izmantojot mīkstināts gaiss - thoracoabdominal apstarošana 6 Gy un ciklofosfamīdu devā 20 mg / kg. Šī pieeja ļauj izārstēt aptuveni 70-75% pacientu ar Fanconi anēmiju.

• Ja donora nav kaulu smadzeņu transplantācijas, ordinē konservatīvu ārstēšanu - androgēni (steroīdu anaboliskie līdzekļi).

Steroīdu anabolīzes, ko lieto pacientiem ar Fanconi anēmiju

Narkotiku nosaukums	Deva mg / kg / dienā	Lietošanas veids	Administrācijas biežums
Methandostenolons (neborols, dianabols)	0.2-0.4	Enteralīns	Katru dienu
Retabolils (da-durabolīns, nandrolons)	1-1.5	Intramuskulāri	1 reizi 7-14 dienu laikā
Phenobolīns (durabolīns, neabsorbents)	0,25-0,4	Intramuskulāri	1 reizi 7-10 dienu laikā
Oksimetiolons (dihidrotestosterons)	0.5-2	Enteralīns	Katru dienu
Testosterona enantāts	4	Intramuskulāri	1 reizi 7 dienās
Testosterona propionāts (oretons)	1-2	Pēc valodas	Katru dienu

Ārstēšana ar androgēniem tiek veikta 3-6 mēnešus, pirmo 1,5-2 mēnešu laikā tiek dota pilnīga zāļu deva, pēc tam pāriet uz atbalstu, kas ir 1/2 no kopējās terapeitiskās devas. Hematoloģisko parametru uzlabošana notiek 6-8 nedēļas pēc terapijas uzsākšanas - pieaug retikulocītu un hemoglobīna skaits, un pēc tam palielinās leikocītu skaits. Trombocītu skaits ilgu laiku nepalielinās.

Terapiju parasti sāk ar oksimetilonu 0,5-2 mg / kg dienā perorāli enterāli katru dienu. Reakcija uz terapiju tiek atzīmēta 4-8 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma. Apmēram 50% pacientu būtiski uzlabojuši hematoloģiskos rādītājus. Reakcijai uz androgēnu terapiju ir prognostiska nozīme: pacientu vidējā dzīvildze pacientiem, kuri reaģē uz androgēniem, ir apmēram 9 gadi, bet nav atbildes - 2,5 g.

• Asins pārliešanas nomaiņa terapija.

Aizstāšanas terapijas indikācijas nosaka hematoloģiskie parametri:

• hemoglobīna līmenis <80 g / l;
• absolūtais neitrofilu skaits <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• trombocītu skaits ir <20 x 10 ⁹ / l.

Eritrocītu masas un trombīna suspensijas transfūziju sāk veikt tikai tad, ja rādītāji sasniedz noteikto līmeni. Lai diagnosticētu iespējamo hemosiderozi ik pēc 6 mēnešiem, nepieciešams noteikt feritīna līmeni, lai grafiku plānotu ar desferālu terapiju.

• Hematopoētiskie augšanas faktori.

Var izrakstīt kā izmēģinājuma terapiju tradicionālās ārstēšanas neefektivitātei un saderīga donora trūkumam. Tiek apspriesta tādu augšanas faktoru kā G-CSF, GM-CSF izmantošana. Ir konstatēts, ka eritropoetīna un G-CSF lietošana pacientiem ar Fanconi anēmiju palielina absolūtā neitrofilu, trombocītu, eritrocītu un CD34 + šūnu skaitu.

• Pēdējo gadu laikā ziņots par mēģinājumiem gēnu terapijas pacientiem ar Fanconi anēmiju.

Aplastiskās anēmijas ārstēšana ar iedzimtu diskaratozi

Lieto kaulu smadzeņu transplantāciju (kondicionēšanas režīmu izmanto tāpat kā iegūtajā aplastiskajā anēmijā), bet vēlīnā mirstība pēc BMT šajā grupā ir aptuveni 90%. Dažiem pacientiem androgēnu terapija ir efektīva.

Aplastiskās anēmijas ārstēšana ar Schwamman sindromu

Aplastiskās anēmijas ārstēšana Švahmana sindromā nav izstrādāta. Malabsorbcijas sindroma ārstēšanai tiek noteikts aizvietošanas terapija ar fermentiem. Ja rodas infekcijas komplikācijas, antibakteriāla terapija ir nepieciešama. Dažiem pacientiem nelielu prednizolona devu lietošana palielina neitrofilu skaitu.

Blackempine-Diamond anēmija (ABD)

• Kortikosteroīdu terapija ir galvenā ABD terapijas metode, bet ar kortikosteroīdiem sākas terapija slimības sākumā. Ievadiet prednizolonu devā 2 mg / kg / dienā 3 dalītās devās 4 nedēļas; tad dienas deva pacientiem ar pozitīvu atbildes reakciju (palielinot Hb līdz 100 g / l) pakāpeniski jāsamazina līdz minimālajai dienas aprūpei (ikdienas vai ik pēc divām dienām, lai uzturētu ilgstošu atbildes reakciju).

Reakcija uz prednizolona terapiju visbiežāk parādās 2 nedēļu laikā, bet to var atlikt. Dažreiz ir nepieciešams palielināt sākumdevu. Ārstēšana jāpārtrauc gan pacientiem, kas nereaģē ar atbildes reakciju, gan pacientiem ar augstu atbildes reakcijas slieksni, ja ilgstošai atbildei ilgstoši ir nepieciešama vairāk nekā 0,5 mg / kg deva. Reaģējot bērniem ar DBA, prednizolona lietošanas ilgums ir ierobežots, attīstot nopietnas steroīdu terapijas komplikācijas. Visiem pacientiem ir nepieciešams kontrolēt fizisko attīstību (augšanu), un, ja rodas kavēšanās, nepieciešams īslaicīgi pārtraukt steroīdu terapiju un regulāri veikt asins pārliešanu. Tas var atjaunot bērna izaugsmi. Jāatceras, ka visneaizsargātākie periodi šajā jomā ir pirmais dzīves gads un pubertāte. Pacientu ar labu primāro atbildreakciju īpatsvars ir aptuveni 70%, bet daži pacienti ārstēšanas laikā pārtrauc stresa vai pārtrauc ārstēšanu, jo ir augsts reakcijas slieksnis un / vai smagas blakusparādības.

Indikatori, kas raksturo atbildes reakciju uz bērnu ārstēšanu ar Blackhamena-Diamond anēmiju

Reakcija uz terapiju	Retikulocītu skaita pieaugums	Neatkarība no transfūzijas	Samazināta hemotransfūzijas nepieciešamība	Regulāra hemotransfūzijas nepieciešamība (1 reizi 3-6 nedēļās)
Pilna	+	+	-	-
Daļējs	+	-	+	-
Slikta daļēja	+	-	-	+
Nav atbildes	-	-	-	+

• Hemotripsifoīdu terapija ir aizvietotājterapija, tā ir parasta alternatīva steroīdiem rezistentiem pacientiem vai pacientiem ar augstu atbildes reakciju pret prednizolona terapiju.

Erektožu transfūzijas ik pēc 4-5 nedēļām veic zīdaiņiem ik pēc 2-3 nedēļām, lai saglabātu hemoglobīna līmeni, kas nodrošina optimālu bērna augšanu. Visnopietnākās asins pārliešanas terapijas komplikācijas ir hemosiderozes attīstība un vīrusu slimību piesaistīšana.

• Kaulu smadzeņu transplantācija. Tā ir nozīmīga terapeitiska alternatīva steroīdiem rezistentiem pacientiem ar ABD, kam nepieciešama HLA tipa donoru klātbūtne asins pārliešanā. Ir ziņojumi par veiksmīgu nabas saites asiņu šūnu transplantāciju no HLA saderīgās brāļa, kas, iespējams, norāda uz nabassaites virves sasalšanas lietderīgumu no DBA pacientu brāļiem un māsām.
• Terapija ar lielām metilprednizolona devām (VDMP) ir vēl viena alternatīva pacientiem ar DBA.

Ieteicams ordinēt metilprednizolonu devā 100 mg / kg dienā intravenozi vai saskaņā ar shēmu:

1-3 dienas - 30 mg / kg / dienā; 4-7 dienas - 20 mg / kg / dienā; 8-14 dienas - 10 mg / kg / dienā; 15-21 diena - 5 mg / kg / dienā; 22-28 dienas - 2 mg / kg / dienā. Ievedot intravenozi, lēnām, 20 ml 0,9% NaCl šķīduma.

No 29 dienas devā 1 mg / kg / dienā 3 devās enterāli 3-6 mēnešus, līdz hemoglobīna līmenis palielinās vairāk nekā 100 g / l. Terapijas uzraudzība ir obligāta:

1. Stern punctate - pirms kursa un 30. Dienā.
2. Asins retikulocītu klīniskā analīze 1 reizi 5 dienās.
3. Augļa hemoglobīns - pirms kursa un 30. Dienā.
4. Bioķīmija - (ALT, ACT, FMFA, cukurs, elektrolīti) 1 reizi 7 dienās.
5. Urīna analīze 2 reizes nedēļā (glikozes kontrole).
6. EKG - pirms kursa, tad 1 reizi 14 dienu laikā.
7. Asinsspiediens tiek veikts katru dienu 45 dienas.

• Ar steroīdu rezistenci ir iespējams nomainīt androgēnu, 6-merkaptopurīnu, ciklofosfamīdu, ciklosporīnu A, ATG / ALG.

Iegūtas aplastiskās anēmijas ārstēšana

• Kaulu smadzeņu transplantācija (TCM)

Kaulu smadzeņu transplantācija no pilnībā histoloģiski savietojama donora tiek uzskatīta par primārās diagnosticētas smagas aplastiskās anēmijas izvēles terapiju un tā nekavējoties jāveic, jo šāda veida ārstēšana bērniem ir visefektīvākā.

Saskaņā ar literatūru, pēc ilgstošas izdzīvošanas biežums bērniem, kuriem kaulu smadzeņu transplantācija slimības agrīnajā stadijā no pilnīgi HLA saderīga donora ir 65-90%. Visizplatītākā bija alogēna kaulu smadzeņu transplantācija, kas izmanto kaulu smadzenes no brāļiem un māsām, tas ir, no brāļiem un māsām ar vislielāko antigēnu afinitāti pret recipientu. Ja no kauliem nav iespējams iegūt kaulu smadzenes, mēģiniet lietot kaulu smadzenes no citiem radiniekiem vai HLA nesaderīgiem donoriem. Diemžēl tikai 20-30% pacientu var atrast piemērotu donoru. Iespējama donoru nabassaites asiņu cilmes šūnu transplantācija.

Lai veiktu kaulu smadzeņu transplantāciju, nepieciešama rūpīga sagatavošana efektīvai imūnsupresijai. Preparation ( "kondicionēšana") pirms kaulu smadzeņu transplantācija ietver lielu devu ciklofosfamīda (200 mg / kg), ar antithymocyte globulīnu (ATG) vai bez dalīto vispārējas ķermeņa apstarošanas. Viens no iespējamiem komplikācija alogēno kaulu smadzeņu transplantācija ir tâdas no "transplantāts pret saimnieku" reakcijas ātrumu, kas ir 25%, lietojot saimi, kaulu smadzeņu un 50% kaulu smadzeņu transplantācija no nesaistītajiem donoriem.

• Alternatīvas terapijas

Ietver imūnsupresijas līdzekļus (antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo globulīna, ciklosporīns A, lielās devās metilprednizolonu) un asinsrades augšanas faktori administrēšanai.

• Imūnsupresīvā terapija

1. Antitilmofocīts (antitimocitārs) globulīns (ALG).

Lieto pacientu ārstēšanai ar aplastisko anēmiju, ja nav HLA saderīga donora. Piesakies ALG, izolēts no krūšu kurvja limfocītiem, un ATG, kas izolēts no cilvēku cilmes šūnām. Mūsu valstī visbiežāk sastopamais medikaments "Antilimfolīns", kas iegūts, imunizējot trušus vai kazas ar cilvēka limfocītiem.

ALG intravenozi ievada caur centrālo infūzijas katetru 12 stundas, lietojot devā 15 mg / kg / dienā 10 dienas vai 40 mg / kg / dienā 4 dienas. Pēdējais režīms ir vieglāk lietojams un izraisa mazāku seruma slimību. Lai mazinātu alerģiskas reakcijas kopā ar ALG, tika noteiktas kortikosteroīdu vidējās devas.

Tie, kuri reaģēja uz ārstēšanu, saņēma granulocītu skaitu 1-2 mēnešu laikā, un atkarība no transfūzijas pazuda pēc 2-3 mēnešiem. Viena ALG terapijas kursa nepietiekama efektivitāte ir indikators atkārtotiem kursiem, bet zāles tiek parakstītas lielākā devā.

2. Ciklosporīns A (candymon).

Ciklisks polipeptīds, kas sastāv no 11 aminoskābēm; tiek sintezēts ar diviem sēnīšu celmiem.

Rīcības mehānisms un galvenās blakusparādības, ko lieto pacientiem ar aplastisko anēmiju

Narkotiku grupa	Darbības mehānisms	Galvenās blakusparādības
Antitilmofocīts globulīns	Limfocitotoksiskā iedarbība uz aktivētiem T-supresoriem. Imunostimulējošā ietekme uz granulocitopoēzi (GM-CSF un IL-3 ražošanas pieaugums) Ietekme uz cilmes šūnām	Ķīmiskais flebīts, injicējot perifērajā vēnā. Alerģiskas reakcijas: anafilakse (pirmajās 1-3 dienās), seruma slimība (7-10 dienās pēc pirmās devas) CNS: drudzis, krampji KMK: hipertensija, sirds mazspēja, plaušu tūska Infekcijas (baktēriju) komplikācijas Hematoloģiskas komplikācijas: hemolīze, DIC-sindroms, neitropēnijas pasliktināšanās, trombocitopēnija
Kortikosteroīdi (prednizolons, metilprednizolons)	Imūnsupresīvs efekts (T- un B-limfocītu satura samazināšanās, seruma imūnglobulīnu titra samazināšanās un specifisko antivielu titrs). Samazināts cilmes šūnu skaits, kam ir jāuzņemas eritropoēze un granulocitopoēze. Cilmes šūnu migrācijas stimulēšana no kaulu smadzenēm uz asinsrites. Hemostatisks efekts	Endokrīnā sistēma: Itzenko-Kušinga sindroms Metabolisms: ogļhidrātu vielmaiņas, svara pieauguma, osteoporozes traucējumi. Kuņģa-zarnu trakts: kuņģa un zarnu čūlas CNS: garīgie traucējumi, paaugstināts acs iekšējais spiediens CCC: hipertensija Imūndeficīta sindroms
Anaboliskie steroīdi (androgēni)	Uzlabo eritropoetīna veidošanos nierēs. Ietekme uz cilmes šūnām G o- G 1 fāzē un stimulēšana to izdalīšanai mitotiskā, eritropoetīna jutīgā fāzē. Granulocitopoēzes stimulēšana, palielinot kaulu smadzeņu makrofāgu ar koloniju stimulējošo faktoru	Endokrīnā sistēma: virilizācija, priekšlaicīga kaulu augšanas zonu slēgšana, svara pieaugums. GI: hepatotoksicitāte ar iespējamu aknu audzēju attīstību, holestāze
Ciklosporīns A (candymon)	Novērst šūnu tipa reakciju un T-limfocītu atkarīgo antivielu veidošanos. Šūnu līmenī blokiem limfocītu G o, un G 1 šūnu cikla, sekrēciju un nomāc ražošanu lymphokines (interleikīnu 1, 2, un beta-interferonu) ar aktivēto T limfocītu	Nieru funkcijas traucējumi (paaugstināta urīnvielas koncentrācija un seruma kreatinīna līmenis). Kuņģa-zarnu trakts: hepatotoksicitāte, apetītes zudums, slikta dūša, vemšana, caureja, pankreatīts. CCC: hipertensija. CNS: galvassāpes, parestēzija, krampji. Endokrīnā sistēma: atgriezeniska dismenoreja un amenoreja, hirsutisms. Alerģiskas reakcijas: anafilaktiskas un anafilaktoīdas reakcijas, izsitumi, nieze. Smaganu hipertrofija. Infekcijas komplikācijas

Zāles ir pieejamas divās formās: ampulā intravenozai ievadīšanai un iekšķīgai lietošanai. Preparāti per os:

• Neoral šķīdums iekšķīgai lietošanai - šķīdums, 100 mg / ml
• Neoral kapsula vai Sandimmun kapsula 10, 25, 50 un 100 mg kapsulās

Šķīdumu istabas temperatūrā var sajaukt ar pienu vai apelsīnu sulu.

Ciklosporīns, tiek ievadīts devā 5 mg / kg / dienā katru dienu visa ārstēšanas kursa, vai devā 8 mg / kg / dienā no 1- 14 dienu ārstēšanas, pēc tam, lai palielinātu devu 15 mg / kg / dienā (divas devas) y bērni un 12 mg / kg / dienā (2 reizi) pieaugušajiem. Terapeitiskās devas līmenis asinīs ir 200-400 ng / ml. Nepieciešamā uzraudzība terapija: asinsspiediens katru dienu, bioķīmija (ALAT, ACT, FMFA, bilirubīns, cukurs, urīnviela, kreatinīns, holesterīna, elektrolītu) 1 reizi 7 dienās. Ciklosporīna līmeni asins serumā nosaka pēc radioimūnās metodes vienu reizi nedēļā pirmajās divās ārstēšanas nedēļās, pēc tam reizi divās nedēļās.

Ir svarīgi uzraudzīt plazmas kreatinīna līmeni: kreatinīna līmeņa paaugstināšanās par vairāk nekā 30% no normām prasa ciklosporīna devu samazināt par 2 mg / kg / dienā katru nedēļu, līdz kreatinīna līmenis normalizējas. Ja ciklosporīna līmenis> 500 ng / ml - terapija tiek pārtraukta. Pēc līmeņa pazemināšanas līdz 200 ng / ml vai mazāk, terapiju atsāk ar devu par 20% mazāk nekā oriģināls.

Maksimālā ciklosporīna iedarbība tiek novērota 3-6 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma.

3. Kortikosteroīdi ir lielas metilprednizolona (IUS) devas.

Metilprednizolons tiek ievadīts intravenozi devā 20 mg / kg / dienā 3 dienas, pēc tam pakāpeniski samazina devu par 1 mēnesi.

Ciklosporīna mijiedarbība ar zālēm

Farmakokinētika

Samaziniet ciklosporīna līmeni serumā	Paaugstiniet ciklosporīna līmeni serumā
Karbomazepīns	Eritromicīns
Fenobarbitāls	Flukonazols
Rifampīns	Ketokonazols
Trimetonims (intravenozi)	Nifedipīns
Metoklopramīds (raglāns)	Imipenem-Celastin
Fenitoīns	Metilprednizolons
	Prednizolons

Farmakoloģiskā mijiedarbība

• Aminoglikozīdi, amfotericīns B, NPL, trimetoprims - palielina nefrotoksicitāti
• Metilprednizolons - krampji
• Azatioprīns, kortikosteroīdi, ciklofosfamīds - palielina imūnsistēmas nomākumu, palielina infekcijas risku un ļaundabīgu audzēju risku.

Metilprednizolons var ievadīt enterāli vai intravenozi atbilstoši šādam grafikam: 1-9 dienas: 1 μg / kg / dienā 10-11 dienas: 0,66 mg / kg / dienā 12-13 dienas: 0,5 mg / kg / dienā 14-16 dienas: 0,33 mg / kg / dienā 17-18 dienas: 0,16 mg / kg / dienā 19. Diena: 0,04 mg / kg / dienā 20. Diena : 0,33 mg / kg / dienā 21 diena: nav ievadīts 22. Diena: 0,16 mg / kg / dienā 23. Diena: nav ievadīta 24. Diena: 0,08 mg / kg / dienā 25 Diena: Atcelt (kurss ir beidzies).

Papildus metilprednizolonam, īpaši ATG ievadīšanas dienās, ir paredzēts tromboconcentrāta transfuziju, lai trombocītu skaits būtu lielāks par 20 x 10 ⁹ / L. 4

Lielas ciklofosfamīda devas.

Piešķirt pacientiem ar smagu A A, kuriem nav histoloģiski savietojama donora. Visbiežāk ir šāda shēma:

1-3 dienas - 45 mg / kg / dienā intravenozi; 4-9 dienas - 5 mg / kg / dienā intravenozi; 10-20 dienas - 3,75 mg / kg / dienā intravenozi; 21-27 dienas - 2,5 mg / kg / dienā intravenozi; 28-31 dienas - 1, 5 mg / kg / dienā intravenozi; 32. Diena - 5 mg / kg / dienā iekšā; 33-56 dienas - 10 mg / kg / dienā iekšā; 57-100 dienas - 7,5 mg / kg / dienā iekšā.

• Hematopoētiskie augšanas faktori

Rekombinantais cilvēka asinsrades augšanas faktori tiek izmantoti tikai kompleksā ārstēšanā pacientiem ar aplastisko anēmiju, jo tie izraisa pārejošu skaita pieaugumu balto asins šūnu un neietekmē dabisko slimības gaitu, bet samazina risku infekcijas komplikācijas.

1. Granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošais faktors (GM-CSF).

Lietojot GM-CSF, palielinās neitrofilu, monocītu un eozinofīlu līmenis, un palielinās kaulu smadzeņu šūnings. Būtiska ārstēšanas parādība parādās pēc 2 nedēļām, parasti ilgāka ārstēšana. Ietekme ir labāka pacientiem ar sākotnēji augstu neitrofilu līmeni. Tas tiek nozīmēts devā 5 μg / kg dienā no imunitāti nomācošās terapijas pirmās dienas.

2. Granulocītu koloniju stimulējošais faktors (G-CSF).

Ja to lieto, palielinās neitrofilu skaits, ārstēšanas efekts ir ievērojams pēc 2 nedēļām. Bērni ar sākotnēji zemu neitrofilu līmeni atbild uz ārstēšanu sliktāk. Deva ir 5 μg / kg / dienā.

3. Interleukīns 3 (IL-3).

Kopš 1990. Gada ir ziņojumi par IL-3 efektivitāti pacientiem ar aplastisko anēmiju. Ņemot vērā to, ka IL-3 ietekmē polipotentās šūnas, zāļu parakstīšanas laikā bija sagaidāms, ka tā lietošana būtu bijusi divreiz vai trilionāri. Tomēr hematoloģiskā iedarbība bija ierobežota līdz mieloīda komponentam, un IL-3 bija mazāk efektīvs neitropēnijas koriģēšanā nekā GM-CSF un G-CSF. Zāļu izteikta toksicitāte, visbiežāk sastopamās blakusparādības ir drudzis, asiņošana un galvassāpes. Pašlaik tiek izdarīts secinājums par IL-3 zemo terapeitisko vērtību.

4. Citi hematopoētiskie augšanas faktori.

Literatūrā ir ziņojumi par interleukīna 1 (IL-1) lietošanu, taču parādījās augsta toksicitāte un nepietiekama hematoloģiskā iedarbība. Eritropoetīnu parasti izraksta kombinācijā ar G-CSF, atbildes reakcija uz ārstēšanu tiek novērota 10 dienas vēlāk. Klīniskie pētījumi par trombopoetīnu (megakariotiķu augšanas faktoru) ir ļoti agrīnā stadijā un neietver pacientus ar aplastisko anēmiju.

Imūnsupresīvās terapijas un augšanas faktoru vienlaicīga lietošana novērš agrīnas cirkulācijas laikā agrīnu mirstību no infekcijām. Neitrofilu līmeņa paaugstināšanās jau terapijas kursa sākumā ar augšanas faktoriem ļauj pacientiem ilgstoši ilgi saglabāt pietiekami ilgi pirms kaulu smadzeņu atjaunošanas, izmantojot imūnsupresīvas zāles (vai pirms TCM).

Pašlaik vislabākie rezultāti tiek iegūti, kopīga izmantošana ATG, ciklosporīnu A, G-CSF. Tūlītējie rezultāti kombinētas imūnsupresīvas terapijas neatšķīrās no ar kaulu smadzeņu transplantācija rezultātu, tomēr norādīja, ka pēc tam, kad panākumu imūnsupresijas kā augsta riska recidīvu aplāzija un riska (32%) vēlīnas klonu patoloģijām - mielodisplastisko sindromu un akūtas mieloīdas leikēmijas.

Hematopoētiskie augšanas faktori

Faktora nosaukums	Darbības mehānisms	Izdošanas veids	Ražotājs	Galvenās blakusparādības
Granocīts (lenograstims)	G-CSF	Pudele bija 33,6 miljoni SV (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Francija	Gremošanas trakta anafilakse: anoreksija, slikta dūša, vemšana, caureja.
Neopogēns (filgrastims)	G-CSF	Flakons vai šļirces caurule ar 300 MU ED (300 μg) un 48 milionu VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Šveice	SSS: arteriāla hipotensija, sirds ritma traucējumi, sirds mazspēja, perikardīts. CNS: drudzis, smadzeņu asinsrites traucējumi, apjukums, krampji, paaugstināts intrakraniālais spiediens.
Leukomakss (molekulmasa)	G-CSF	Flakons ir 150300, 400 μg aktīvās vielas	Schering-Plough, ASV	Reakcijas injekcijas vietā (ar subkutānu injekciju). Palielināts parenhīmas orgāns, tūska (lietojot GM-CSF lielās devās)

• Androgēni

Neatkarīgi neizmanto, daļēji efektīvi lietojot kopā ar ALG.

• Simptomātiskā terapija

Ietver pacientu iecelšanu ar aplastisko anēmiju hemokomponentu (aizvietojošu) terapiju, antibiotiku terapiju, simptomātisku hemostatisku terapiju, desferālu.

• Hemokomponentu terapija

Lieto anēmijas un hemorāģisko sindromu ārstēšanai. Uzklājiet mazgātos (EMOLT) vai atkausētos eritrocītos, trombokoncentrātu, svaigi sasaldētu plazmu.

Šobrīd pacientu hemoterapija ar aplastisko anēmiju balstās uz šādiem principiem:

• atteikums lietot konservētas asinis;
• stingri diferencētas norādes par asins komponentu lietošanu;
• efektīvu asins komponentu devu lietošana;
• maksimālā atbilstība donoru un recipienta asiņu imunoloģiskajai saderībai;
• sastāvdaļu izmantošana, kas iegūta galvenokārt no pacienta donora-radiniekiem;
• atbilstību noteikumam "viens donoram - vienam saņēmējam".

For anēmijas ārstēšanai lietots legalizēts vai atkausēti sarkanajām asins šūnām, kas raksturīga ar zemu saturu leikocītu, plazmas olbaltumvielu antigēnu, antivielas, nātrija citrāts un trombocītu, kas ievērojami samazina risku, post-pārliešanas komplikāciju. To ievadīšanas biežums ir atkarīgs no pacienta stāvokļa un anēmijas smaguma pakāpes. Attiecībā uz skaidri izteiktu anēmiju (hemoglobīns mazāks nekā 60 g / l, eritrocītu ir mazāks nekā 2,0 x 10 tūskas ¹² / L), tiek veikta legalizēti vai pārliešana no Atkausēto sarkano asins šūnu at 10 ml / kg ķermeņa masas dienā. Turklāt, uzlabojot sarkano asins pārliešanas parametrus, 2 reizes nedēļā tiek veikts hemoglobīna līmenis asinīs, kas nav zemāks par 90 g / l, un tas ir pietiekams, lai izslēgtu audu hipoksiju.

Trombocītu koncentrātu asins pārliešana parādās, kad:

• trombocītu skaits <5,0 x 10 ⁹ / L, neatkarīgi no hemoragijas klātbūtnes vai neesamības;
• trombocītu skaits ir 5-10 x 10 ⁹ / l, pat ar minimālu asiņošanu un / vai hipertermiju 38 ^o C vai vairāk;
• trombocītu skaits 20 x 10 ⁹, l par spontānas asiņošanas parādībām;
• trombocītu skaits <30 x 10 ⁹ / L kad izteikts pazīmes asiņošanas (asiņošanas gļotādām mutes dobuma, deguna, dzimumorgānu, vietējais viscerālo - kuņģa-zarnu trakta, uroģenitālās sistēmas un smadzeņu asiņošanām);
• trombocītu skaits bērniem pirms punkcijas ir 20-50 x 10 ⁹ / l vai mazāks (krūšu kurvja, jostas un citi), lielo vēnu šūnu kateterizācija un citas traumatiskas procedūras;
• trombocītu skaita straujš samazinājums par vairāk nekā 50 x 10 ⁹ / l uz 1 dienu vai 2,5 x 10 ⁹ / l uz 1 stundu neatkarīgi no asiņošanas klātbūtnes vai bez tā.

Transfūzijai lietojiet 1 trombocītu koncentrāta devu 0,5-0,7 x 10 ⁹ šūnu, kas iegūta no 500 ml konservētu asiņu uz katru 10 kg ķermeņa masas vai 4 devām uz 1 m ² no bērna ķermeņa virsmas.

Veicot trombocītu koncentrātu transfūziju, ir svarīgi kontrolēt terapijas efektivitāti: pārtraukt hemorāģisko sindromu, noteikt trombocītu skaitu perifērā asinīs.

Galvenās indikācijas asins pārliešanai svaigas saldētas plazmas pacientiem ar aplastiskās anēmijas ir asiņošanas komplikācijas, ko izraisa deficīta recēšanas faktori, kas novēroti gadījumā izplatītās intravaskulārās koagulācijas, aknu darbības traucējumiem.

• Antibiotiku terapija

Piešķirts atvieglošanai jauniem infekcioziem sarežģījumiem. Infekcijas risks ievērojami palielina līmeni neitrofilu vismaz 0,5 x 10 ⁹ / l un ir tieši atkarīga no neitropēnijas ilgumu. Smagas neitropēnijas infekcijas pazīmes var būt neskaidra, tāpēc šie pacientiem var būt profilaktiskās antibiotikas. Absolute norādes par antibakteriālo terapiju pacientiem ar aplastisko anēmiju un neitropēnijas 0,5 x 10 ⁹ / l, ir notikums no mēra līdz 38 ^° C, kas būtu uzskatāms kā izpausme infekcijas. Fiziskā pārbaude ir nepieciešama, lai mēģinātu noteikt vietu infekcijas, pievēršot īpašu uzmanību ievietošanas vietā venozo katetru, deguna blakusdobumu, mutes dobuma, ar anorektālo reģionā. Pirms ārstēšanas vienmēr veikta asins kultūru no perifēro vēnu (no divām dažādām vietām), urīns, izkārnījumi, krēpas, salveti no rīkles un deguna, un, iespējams, kultūru materiālu no vietām infekcijas sākuma; veikt krūšu kurvja rentgena staru. Empīriskā antibiotiku terapija tiek uzsākta uzreiz pēc paraugu ņemšanas materiāla kultūru. Ja nevar noteikt infekcijas avots, noteikt plaša spektra antibiotikām, kas darbojas uz Gram-negatīvo nūjiņām un grampozitīvu cocci. Noteikt Kombinēta terapija aminoglikozīdiem, trešās paaudzes: Amikacīns tobramicīna, sisomicin, netilmitspn un cefalosporīniem III paaudzes cefotaksīma (Claforan), ceftriaksonu (Rocephin), ceftazidīms (fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxime (tsefizoks, epotsillin), utt vai ureidopenitsillinamin :. Azlocilīna , mezlocillin, piperotsillin, iespējamie monoterapijas III paaudzes cefalosporīni un karbapenēmu: Tien, imipenēms, meropinem. Pēc tam, kad sēšanas vai pēc neveiksmīgas ārstēšanas rezultātu saņemšanas var būt nepieciešams mainīt shēmu terapijā ar antibiotikām. Ja drudzis ilgst vairāk nekā 72 stundas, noteiktās pretsēnīšu līdzekļiem (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / dienā). Pēc pārtraukšana infekcijas antibiotikas turpinās tik ilgi, kamēr skaits neitrofīlo pārsniedz 0,5h10 ⁹ / l.

Lai novērstu infekcijas pacientiem ar aplastisko anēmiju, neitropēniju pārliecināts pacients tiek izmitināti atsevišķā telpā, kvartsevanie palātas, ikdienas veļas maiņa, skalot muti, selektīvs zarnu attīrīšanu.

• Simptomātiska hemostātiska terapija

Ietver adroksona, dikona, epsilon-aminokaproīnskābes iecelšanu vecuma devās; vietējo hemostatiku lietošana (hemostatiska sūklis, trombīns).

• Cholator terapija

Ir paredzēts samazināt hemosiderozes izpausmes, kas attīstās pacientiem ar aplastisko anēmiju. Desferāls (deferoksamīns) saistās un noņem dzelzs dzelzi no audiem ar urīnu. Zāles attīra dzelzi no feritīna, hemosidrīna, transferīna un neekstrahē no hemin savienojumiem. Norādījumi desferāla mērķiem ir feritīna paaugstināšanās> 1000 ng / ml un pozitīvi desferāla testa rezultāti (palielināts dzelzs ekspresija urīnā). Desferāls tiek ievadīts devā 20 mg / kg / dienā, ievadot intravenozi katru dienu 30 dienas. Pēc četru nedēļu pārtraukuma atkārto ārstēšanas kursus.

• Splenektomija

Iepriekš diezgan bieži tiek veikta kā "terapija izmisuma", tagad nav neatkarīgas vērtības, ir papildu ārstēšanas metode. Ar iedzimtu aplastisko anēmiju praktiski neizmanto. Indikācijas splenektomijai pacientiem ar iegūto aplastisko anemias var būt dziļi ugunsizturīga trombocitopēniju, hemorāģisko sindromu un izteica nepieciešamību pēc biežas trombocītu transfūzijām, hipersplēnismu.

Lai novērtētu aplastiskās anēmijas pacientu ārstēšanas rezultātus, tiek izmantoti šādi remisijas raksturojošie kritēriji.

1. Pilnīga klīniskā un hematoloģiskā remisija.
   • Slimības klīnisko simptomu un hemorāģiskā sindroma izpausmju trūkums.
   • Hemoglobīna saturs asinīs ir lielāks par 110 g / l.
   • Granulocītu saturs pārsniedz 2 x 10 ⁹ / l.
   • Trombocītu skaits ir lielāks par 100 x 10 ⁹ / l.
   • Hematokrīts ir augstāks par 0,35.
   • Infekcijas komplikāciju riska neesamība.
2. Daļēja klīniski-hematoloģiska remisija.
   • Slimības klīnisko simptomu un hemorāģiskā sindroma izpausmju trūkums.
   • Hemoglobīna saturs asinīs ir lielāks par 80 g / l.
   • Granulocītu saturs pārsniedz 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Trombocītu skaits ir lielāks par 20 x 10 ⁹ / l.
   • Infekcijas komplikāciju trūkums.
   • Pacienti nav atkarīgi no asins komponentu asins pārliešanas.
3. Klīniski hematoloģiskais uzlabojums.
   • Perifērisko asiņu parametri ļauj ārstēt ambulatoros pacientus.
   • Izteiktu hemorāģisko izpausmju eksistence.
   • Granulocītu saturs pārsniedz 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Trombocītu skaits ir lielāks par 20 x 10 ⁹ / l.
   • Ir nepieciešama hemocomponent terapija.
4. Efekta trūkums.

Progresa klīniski-hematoloģiskie simptomi, hemorāģisko izpausmju palielināšanās, infekcijas komplikāciju rašanās.

Ambulances uzraudzība

Pacientiem ar aplastisko anēmiju pēc remisijas klīnisko uzraudzību veic hematologs.

• Klīniskā asins analīze reizi 10 dienās.
• Pastāvīgas medicīniskās konsultācijas no vakcinācijas.
• Atbrīvojums no fiziskās audzināšanas stundām.
• Skolas klases ir atļautas, bet, atkarībā no valsts, klases ir iespējams pēc individuāla plāna un mājās.
• Kontrindicēts, lietojot šādas zāles: levomicetīnu, salicilātus un citus nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, disaggregantus (kurantilus uc); pretojas FTL.

[1], [2], [3], [4],