Imunohistoķīmiskie marķieri mutes gļotādas un sarkanās lūpas robežas pirmsvēža bojājumu diagnostikā

Savlaicīga un efektīva mutes dobuma gļotādas (OM) un lūpu sarkanās robežas (VBL) neoplastisku bojājumu diagnostika joprojām ir nopietna problēma onkostomatoloģijā. Mutes dobuma plakanšūnu karcinoma ieņem sesto vietu pasaulē pēc biežuma starp visu lokalizāciju ļaundabīgajiem audzējiem. Krievijas Federācijā mutes dobuma ļaundabīgo audzēju sastopamība ir 2–4% no kopējā ļaundabīgo audzēju skaita cilvēkiem.

Pēdējos gados mutes gļotādas slimību struktūrā ir notikušas būtiskas izmaiņas, jo īpaši ir palielinājusies pirmsvēža slimību īpatsvars. Šajā sakarā efektīva neinvazīva ļaundabīgo audzēju pazīmju noteikšana joprojām ir steidzams uzdevums zobārstniecībā.

Neskatoties uz šķietamo vienkāršību klīniskās vizualizācijas jomā, kas saistīta ar paredzamajām izmaiņām mutes gļotādā un KKG saistībā ar ārējo lokalizāciju, pirmsvēža nozoloģiskās formas definīcija, pamatojoties tikai uz izmeklēšanas un palpācijas iespaidu, bieži noved pie diagnostikas kļūdām, jo bojājuma pat marķieru elementu atšķirīgā keratinizācijas vai čūlu pakāpe apgrūtina to diferenciāciju. Ļaundabīgo audzēju agrīna diagnostika ir īpaši sarežģīta, jo tā klīniskās pazīmes parādās nedaudz vēlāk nekā faktiskā ļaundabīgā transformācija.

Tādējādi V. P. Harčenko un līdzautoru pētījumi parādīja, ka vairāk nekā 2/3 pacientu slimības III-IV stadijā ir brīdī, kad viņi vēršas pie ārsta un tiek diagnosticēta slimība. Viens no novēlotas ārstēšanas iemesliem ir "neskaidra" klīniskā aina slimības sākumposmā. Turklāt ir pierādīta nepieciešamība pēc organizatoriska un metodiska darba un zobārstu zināšanu līmeņa paaugstināšanas par mutes gļotādas pirmsvēža slimību agrīnām klīniskajām izpausmēm. Testēšana parādīja, ka tikai 42,8% zobārstu spēj diferencēt mutes gļotādas vēža agrīnās izpausmes, 4,2% respondentu var pareizi veikt primāros diagnostikas pasākumus, lai atklātu šīs lokalizācijas vēzi.

Pēc dažādu autoru domām, diagnostikas kļūdu dēļ neārstējamo mutes gļotādas vēža formu procentuālā daļa sasniedz 58,4–70 %. Situāciju sarežģī neatrisinātie pirmsvēža slimību klīniskās diagnostikas jautājumi, īpaši grūtības diferencēt ļaundabīgo audzēju rašanos, kā arī pirmsvēža slimības ārstēšanas metodes izvēles problēma. Nav absolūtu un relatīvu indikāciju biopsijai, īpaši konservatīvas ārstēšanas stadijās. Līdz šim literatūrā nav neviena klīniskā līmeņa diagnostikas kritērija piemēra, uz kuru zobārsts varētu atsaukties, izvēloties atbilstošu konkrētas pirmsvēža slimības ārstēšanas metodi.

Vairums autoru diagnostikas grūtību risinājumu saskata palīgdiagnostikas metodēs (citoloģiskā izmeklēšana, heilostomatoskopija, biomikroskopija, optiskā koherences tomogrāfija). Tomēr šīs metodes ir diezgan subjektīvas, jo tās apraksta tikai kvalitatīvas izmaiņas skartajos audos. Viena no morfoloģisko izmaiņu kvantitatīvas novērtēšanas metodēm ir imūnhistoķīmisko marķieru noteikšana.

Mūsdienīgu audzēju verifikācijas morfoloģisko metožu ieviešana ikdienas praksē ir ievērojami uzlabojusi ļaundabīgo audzēju diagnostikas un ārstēšanas kvalitāti. Mūsdienu molekulārās onkoloģijas metodoloģiskās iespējas ir paplašinājušās; pašlaik, izmantojot imūnhistoķīmiskos pētījumus, ir iespējams noteikt ne tikai audzēja histoloģisko diagnozi, bet arī piešķirt tā morfofunkcionālās īpašības agresivitātes un prognozes ziņā attiecībā uz pirmsvēža bojājumiem un jau attīstītu onkoloģisku slimību.

Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām, šūnu ļaundabīga transformācija balstās uz viena vai vairāku šūnu onkogēnu vai supresorgēnu aktivāciju. Tā ir novērota 30% cilvēku vēža gadījumu, un daudzos gadījumos to var noteikt imūnhistoķīmiski. Onkogēni ras p21, HER2/neu, bcl-2 un supresorgēni p53 un Rb ir pētīti dažādos audzējos. Daži no uzskaitītajiem onkogēniem (un supresorgēniem) ir neatkarīgas prognostiskas un paredzošas pazīmes.

Mutes dobuma gļotādas epitēlijs ir vēža audzēja veidošanās locus praedifectionis. Ārējie faktori (traumatiski oklūzijas mezgli, restaurāciju asas malas, maksātnespējīgas ortopēdiskas struktūras, neracionāla individuālā mutes dobuma higiēna, iekaisuma-destruktīvi periodonta bojājumi) kopā ar ģenētiskiem (iedzimtiem) faktoriem var būt noteicoša loma šīs lokalizācijas vēža rašanās procesā. Epitēlija hiperplāzijas un plakanšūnu metaplāzijas procesu kontroles mehānismu bojājumi var būt iesaistīti mutes dobuma gļotādas plakanšūnu vēža attīstībā.

Mutes dobuma gļotādas epitēlija morfoloģiskās iezīmes ļaundabīgo audzēju procesā ir saistītas ar izmaiņām diferenciācijas marķieru komplektā (galvenokārt epitēlija slāņa citokeratīna fenotipā), CEA ekspresijā, kā arī proliferācijas marķieros Ki-67.

P53 ir audzēja nomācošs gēns, kura proteīna produkts ir kodola transkripcijas faktors ar daudzām funkcijām, tostarp šūnu pārejas bloķēšanu šūnu ciklā un apoptozes izraisīšanu. p53 proteīns tiek ekspresēts visās organisma šūnās. Ja ģenētiskais aparāts nav bojāts, p53 proteīns ir neaktīvs, un, kad rodas DNS bojājumi, tas tiek aktivizēts. Aktivācija sastāv no spējas iegūšanas saistīties ar DNS un aktivizēt gēnu transkripciju, kas satur nukleotīdu secību regulējošajā reģionā, kas tiek apzīmēts kā p53 atbildes elements. p53 mutācija, kas notiek aptuveni 50% vēža audzēju šūnās, noved pie proteīna sintēzes ar tā funkciju zudumu, bet ar augstu stabilitāti un uzkrājoties kodolā, kas imūnhistoķīmiski tiek ekspresēts atšķirīgā kodola krāsojumā.

Apoptozes attīstībā centrālu lomu spēlē wt-53 audzēja nomācošā gēna "savvaļas" tips un tā kodētais p53 proteīns. Kad DNS ir bojāta, tiek ekspresēts wt53 gēns un atbilstošais proteīns. Pēdējais bloķē šūnu ciklu G1-S fāzē un tādējādi kavē bojātās DNS, kas tiek sintezēta S fāzē, tālāku replikāciju, un rada apstākļus bojātās vietas noņemšanai un tās izmainītās daļas atjaunošanai. Ja atjaunošana notiek, šūna turpina dalīties un ģenerēt veselas šūnas. Tomēr, ja atjaunošana nenotiek, tiek aktivizēti citi mehānismi, kas nodrošina šādas šūnas ar bojātu (mutagēnu) DNS iznīcināšanu, t. i., attīstās šūnu nāves ģenētiskā programma – apoptoze.
Jaunākie pētījumi liecina, ka p53 statuss var būt izšķirošs faktors, kas nosaka audzēja jutību pret ķīmijterapiju un staru terapiju. Šo pieņēmumu apstiprina daudzi pētījumi, kas pierāda, ka mutēts p53 ir faktors sliktai prognozei un adjuvantas terapijas neefektivitātei dažādu mutes gļotādas audzēju gadījumā.

Proliferācijas marķieriem ir arī ļoti informatīva diagnostiskā vērtība ļaundabīgu audzēju gaitas prognozēšanā. Proliferatīvā aktivitāte ir vadošais faktors gan ļaundabīgu šūnu transformācijas mehānismā, gan jau radušos audzēju bioloģiskajā uzvedībā. Daudzsološs proliferatīvās aktivitātes marķieris ir Ki-67 antigēns, kas tiek ekspresēts gandrīz visās šūnu cikla fāzēs un attiecīgi atspoguļo proliferatīvā kopuma lielumu. Gēns, kas kodē Ki-67, atrodas 10. hromosomas garajā rokā. Ki-67 ir regulējošs proteīns. Tā parādīšanās sakrīt ar šūnas iekļūšanu mitozē, kas ļauj to izmantot kā universālu proliferācijas marķieri ļaundabīgu audzēju augšanas novērtēšanā.

Ir veikti vairāki pētījumi, lai pārbaudītu imūnhistoķīmisko marķieru diagnostisko vērtību mutes gļotādas un tās sarkanās robežas pirmsvēža bojājumu gaitas prognozēšanā. Murti PR et al. pētīja p53 ekspresiju mutes gļotādas lichen planus. Imūnhistoķīmiskā p53 ekspresijas noteikšana neatklāja mutes gļotādas pirmsvēža ļaundabīgo statusu. Autori ieteica, ka p53 hiperekspresijas maksimums ir tuvu pirmsvēža transformācijas vēzim brīdim un to nevar izmantot kā agrīnu marķieri mutes gļotādas pirmsvēža ļaundabīgā audzēja prognozēšanai. Citi pētnieki ir atklājuši, ka cilvēka TP53 gēns kodē vismaz 9 dažādas izoformas. Vēl viens p53 saimes loceklis, p63, ietver 6 dažādas izoformas un tam ir galvenā loma mutes gļotādas, siekalu dziedzeru, zobu un ādas attīstībā. Ir ierosināts, ka p63 ir saistīts ar galvas un kakla plakanšūnu karcinomas attīstību. Tomēr statistiski nozīmīgas izmaiņas jaunu p53 un p63 izoformu ekspresijā mutes gļotādas pirmsvēža stāvoklī, salīdzinot ar nemainītiem audiem, netika konstatētas. De Sousa FA pētījumi apstiprināja p53 marķiera prognostisko nozīmi mutes gļotādas pirmsvēža stāvokļu ļaundabīgas transformācijas potenciāla noteikšanā. Vienlaikus daži autori uzskata, ka p53 nevar izmantot kā vienīgo marķieri vēža attīstības prognozēšanai.

Ne mazāk daudzsološa prognozes ziņā ir podoplanīna imūnhistoķīmiskā noteikšana pētāmajos audu paraugos - integrāls membrānas mukoproteīns, ko ekspresē gan neizmainīts, gan iekaisuma izmainīts un neoplastisks limfātisko kapilāru endotēlijs. Pētnieki atklāja statistiski nozīmīgu saistību starp podoplanīna un ABCG2 (ATP saistošais proteīns, G2 apakšgrupa) ekspresiju ar lichen planus ļaundabīgas transformācijas risku (risks bija ievērojami lielāks ar podoplanīna un ABCG2 koekspresiju nekā bez podoplanīna un ABCG2 koekspresijas) un secināja, ka podoplanīnu un ABCG2 var izmantot kā biomarķierus, lai novērtētu ļaundabīgas transformācijas risku mutes gļotādas pirmsvēža bojājumos.

Ārvalstu zinātnieku pētījumi ir apstiprinājuši Fas/FasL ekspresijas diagnostisko nozīmi kā biomarķieriem mutes gļotādas vēža attīstībā. Fas ir I tipa transmembrānas glikoproteīns (sinonīmi APO-I, CD95) un pēc mijiedarbības ar Fas ligandu (FasL) vai agonistiskām monoklonālām antivielām pret Fas inducē apoptozi šūnā.

Vienlaikus ir zināms, ka Fas tiek ekspresēts gandrīz visu veidu audos. Paaugstināta Fas ekspresija tiek novērota nierēs, aknās, sirdī un aizkrūtes dziedzerī. Turklāt šis receptors tiek ekspresēts uz daudziem audzējiem, kā arī ar vīrusu inficētām šūnām. Dažādu šūnu tipu rezistences pret Fas atkarīgu apoptozi iemesls var būt šķīstošā Fas pastiprināta ražošana šajās šūnās. Šķīstošais Fas ir alternatīvās splaisas produkts un spēj inhibēt apoptozi, ko izraisa agonistiskas monoklonālas antivielas pret Fas vai FasL.

Tādējādi dažādu autoru veikto pētījumu rezultātu neviennozīmīgā interpretācija ļauj secināt, ka pašreizējā molekulārās onkoloģijas attīstības stadijā imūnhistoķīmisko marķieru izmantošana ir daudzsološa kombinācijā ar citām mutes gļotādas pirmsvēža bojājumu diagnostikas un prognozēšanas metodēm.

Īpaši aktuāla ir imūnhistoķīmisko marķieru ranžēšanas problēma pēc diagnostiskās nozīmības. Mēs uzskatām, ka dilstošā nozīmības secībā tos var sakārtot šādā secībā:

1. Imūnhistoķīmiskie marķieri ar augstu diagnostisko nozīmi: podoplanīns, ABCG2, bcl-2;
2. Imūnhistoķīmiskie marķieri ar vidēju diagnostisku nozīmi: Bax, MMP-9;
3. Daudzsološi imūnhistoķīmiski marķieri, kuru diagnostiskā nozīme prasa turpmākus pētījumus: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Imūnhistoķīmiskie marķieri, kuru diagnostiskā nozīme pirmsvēža slimību gaitas prognozēšanā nav pierādīta: p53, p63.

Balstoties uz veikto literāro datu analīzi, var secināt, ka imūnhistoķīmisko marķieru noteikšana nav jāuzskata par vienīgo metodi mutes gļotādas pirmsvēža slimību gaitas prognozēšanai un ļaundabīgas transformācijas riska pakāpes noteikšanai, taču, neskatoties uz to, metodei ir augsta diagnostiskā vērtība, ja to kombinē ar citām pirmsvēža slimību gaitas prognozēšanas metodēm.

Vecākā pētniece Kuzņecova Roza Gilevna. Imūnhistoķīmiskie marķieri mutes gļotādas un lūpu sarkanās malas pirmsvēža bojājumu diagnostikā // Praktiskā medicīna. 8 (64) 2012. gada decembris / 1. sējums

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]