Tauku asimilācijas īpatnības kuņģa vēža pacientiem pēc gastrektomijas

Kuņģa vēzis ir galvenais onkoloģiskās saslimstības cēlonis gremošanas sistēmā, un ķirurģiskā metode ir zelta standarts tās radikālajā ārstēšanā. Gastrektomijas īpatsvars starp ķirurģiskajām iejaukšanās reizēm, kas tiek veiktas kuņģa vēža gadījumā, ir 60–70%, savukārt no onkoloģiskā viedokļa vispamatotākā un visplašāk izmantotā kuņģa-zarnu trakta rekonstrukcijas iespēja ir cilpas gastroplastika, kuras laikā pārtika no barības vada nonāk tieši tukšajā zarnā, apejot divpadsmitpirkstu zarnu. Pēc pilnīgas kuņģa izņemšanas ne tikai attīstās jaunas anatomiskas attiecības, neatgriezeniski tiek zaudēts dabiskais uzņemtās pārtikas rezervuārs, izzūd kuņģa kustīgums, kas nodrošina ritmisku pārtikas plūsmu, bet arī uzņemtā pārtika tiek apstrādāta ar sālsskābi, kas galu galā ietekmē tās galveno sastāvdaļu uzsūkšanos. Sakarā ar jaunu apstākļu attīstību visas gremošanas sistēmas darbībai, viens no kompensācijas mehānismiem pēc gastrektomijas ir pastiprināta zarnu hormonu veidošanās, pastiprināta zarnu enzīmu sekrēcija tukšās zarnas sākotnējo daļu gļotādā, kas nodrošina pārtikas sadalīšanos. Šajā gadījumā katalizators ir patērētais ēdiens, kas ietekmē plašo tukšās zarnas gļotādas receptoru lauku. Neaizstājams nosacījums aknu un aizkuņģa dziedzera ritma normalizēšanai ir ilgstoša pārtikas iedarbība uz tukšās zarnas gļotādas receptoru lauku.

Kā apgalvo pētnieki, kas pēta gremošanas adaptācijas problēmas, pēc pilnīgas kuņģa izņemšanas dažus gremošanas traucējumus var novērst, izveidojot barības rezervuāru tukšās zarnas sākotnējā daļā, kas veic vairākas funkcijas, no kurām galvenās ir barības uzkrāšanās un ritmiskas iekļūšanas zarnās nodrošināšana. Līdz šim ir piedāvāts liels skaits metožu uzņemtās pārtikas rezervuāra atjaunošanai, un daži autori tieši runā par tā sauktā mākslīgā kuņģa izveidi. Tomēr liels skaits piedāvāto gastroplastikas iespēju tikai uzsver neapmierinošos funkcionālos rezultātus un nepieciešamību meklēt jaunas rekonstrukcijas metodes. Viens no galvenajiem kritērijiem noteiktu gremošanas trakta nepārtrauktības atjaunošanas metožu priekšrocībām un trūkumiem pēc gastrektomijas ir vielmaiņas traucējumu pakāpes un kompensācijas noteikšana. Gremošanas procesi pēc gastrektomijas, īpaši olbaltumvielu un ogļhidrātu metabolisma stāvoklis, ir diezgan labi pētīti. Runājot par tauku metabolisma īpatnībām dažādās gastroplastikas iespējās, literatūras dati ir maz un pretrunīgi.

Šajā darbā mēs pievērsāmies tauku absorbcijas raksturlielumu izpētei pacientiem pēc gastrektomijas salīdzinošā aspektā ar dažādām rekonstrukcijas iespējām, tostarp jaunu gastroplastikas versiju.

Mūsu pētījuma mērķis bija izpētīt tauku absorbcijas raksturlielumus pacientiem ar kuņģa vēzi pēc gastrektomijas ar dažāda veida gastroplastiku.

Kopumā tika izmeklēti 152 pacienti ar kuņģa vēzi, kuriem tika veikta gastrektomija ar dažāda veida gastroplastiku, tostarp 89 (58,6%) vīrieši un 63 (41,4%) sievietes. Pacientu vidējais vecums bija 59,1±9,95 gadi (27 līdz 80 gadi). Visi pacienti tika sadalīti divās salīdzināmās novērošanas grupās. Pacienti tika sadalīti grupās aklā veidā, izmantojot aploksnes, kurās bija iekļauti ieteikumi par gastroplastikas tehniku gastrektomijas laikā. Galvenajā grupā bija 78 pacienti ar kuņģa vēzi - 45 (57,7%) vīrieši un 33 (42,3%) sievietes vecumā no 58,8±9,96 gadiem, kuriem gastrektomijas rekonstruktīvās stadijas laikā tika veikta jauna veida gastroplastika, kas ietver uzņemtās pārtikas rezervuāra izveidi jejunuma sākotnējā daļā. Kontroles grupā bija iekļauti 74 pacienti ar kuņģa vēzi - 44 (59,6%) vīrieši un 30 (40,5%) sievietes vecumā no 59,7±9,63 gadiem, kuriem tika veikta gastrektomija, izmantojot tradicionālo cilpas gastroplastikas tehniku, kas literatūrā pazīstama kā Šlatera metode.

Pētījumi tika veikti, pacientiem uzņemot tos slimnīcā, operācijas priekšvakarā, iegūtie dati tika uzskatīti par sākotnējiem, kā arī attālinātās novērošanas periodos. Pacientu izmeklēšanai slimnīcas apstākļos ir nenovērtējamas priekšrocības, jo tā ļauj veikt plašu laboratorisko izmeklējumu klāstu un pilnībā identificēt gremošanas trakta anomālijas. Tāpēc dažādos laikos no 6 līdz 36 mēnešiem pēc operācijas mēs hospitalizējām savus pacientus visaptverošai izmeklēšanai. Dinamiskā funkcionālā izmeklēšana attālinātās novērošanas periodos tika veikta tiem pacientiem, kuriem pēc ultraskaņas, radioloģiskajiem, endoskopiskajiem izmeklējumiem, kā arī datortomogrāfijas datiem netika diagnosticētas attālas metastāzes vai audzēja recidīvs.

Būtisks nosacījums bija patērētās pārtikas rakstura vienveidība visos laika periodos. Abu grupu pacientu uzturs bija trīs reizes dienā un ietvēra jaukta tipa uzturu, kas saturēja visas nepieciešamās uzturvielas mērenā, bet pietiekamā daudzumā, tostarp 110–120 g olbaltumvielu, 100–110 g tauku, 400–450 g ogļhidrātu ar enerģētisko ietilpību 3000–3200 kalorijas.

Esošās tauku metabolisma izpētes metodes (radioizotopu metode ar radioizotopiem iezīmētas pārtikas absorbcijas un izdalīšanās produktu noteikšanai, asins seruma lipīdu noteikšana, hilomikronu skaitīšana, A vitamīna absorbcijas noteikšana) ir ārkārtīgi sarežģītas, darbietilpīgas un ikdienas praksē grūti pieejamas, savukārt iegūtie rezultāti dažkārt ir pretrunīgi. Par pamatu pārtikas tauku absorbcijas rakstura izpētei esam izmantojuši vienkāršu, bet ļoti indikatīvu galveno pārtikas sastāvdaļu absorbcijas noteikšanas metodi, kuras pamatā ir koproloģiska izmeklēšana. No tauku produktu atliekām fekālijās parasti nelielā daudzumā ir atrodami tikai taukskābju sāļi. Normālos fekālijās neitrālie tauki un taukskābes nav sastopamas. Traucēta tauku absorbcija - steatoreja - var būt saistīta vai nu ar nepietiekamu aizkuņģa dziedzera enzīmu lipolītisko aktivitāti, vai ar traucētu žults plūsmu zarnās, vai ar paātrinātu pārtikas tranzītu caur zarnām. Aizkuņģa dziedzera eksokrīnās aktivitātes traucējumu gadījumā steatoreja var būt izteikta un to pārstāv tikai neitrāli tauki (t. s. I tipa steatoreja). Žults plūsmas traucējumu gadījumā zarnās notiek lēna aizkuņģa dziedzera lipāzes aktivācija un tauku emulgācijas traucējumi, kas savukārt kavē enzīmu darbību. Tādēļ žults deficīta vai neesamības gadījumā zarnās steatoreja izpaužas ar lielu taukskābju un neitrālu tauku daudzumu (t. s. II tipa steatoreja). Atšķirībā no taukskābēm ar īsu oglekļa ķēdi, kas brīvi uzsūcas tievās zarnas proksimālajā daļā, apejot jebkādas transformācijas zarnu sienā, taukskābju ar garu oglekļa ķēdi nātrija un kālija sāļi, tā sauktās ziepes, veido ūdens vidē stabilas micellas, kuru uzsūkšanai nepieciešams ilgāks micelārās difūzijas process. Līdz ar to liels taukskābju un ziepju daudzums fekālijās norāda uz uzsūkšanās traucējumiem (t. s. III tipa steatoreja), kas rodas, paātrinoties barības masu kustībai caur tievo zarnu.

Struktūru kvantitatīvais novērtējums tika veikts saskaņā ar noteiktiem noteikumiem un tika izteikts kā vairāki plusi. Pētījuma materiālu statistiskā apstrāde tika veikta saskaņā ar mūsdienu starptautiskajiem klīniskās pētniecības prakses standartiem.

Pētot tauku absorbcijas raksturlielumus, nav iespējams neņemt vērā pirmsoperācijas bāzes parametrus. Tieši parametri operācijas priekšvakarā, nevis agrīnā pēcoperācijas periodā, kad pacientu uzturu nevar uzskatīt par normālu, bija bāzes parametri. Operācijas priekšvakarā neitrālie tauki tika konstatēti 9 (11,5%) no 78 pacientiem pamatgrupā un 9 (12,1%) no 74 pacientiem kontroles grupā, taukskābes tika konstatētas 5 (6,4%) pacientiem pamatgrupā un 5 (6,7%) pacientiem kontroles grupā, taukskābju sāļi - attiecīgi 8 (10,2%) un 7 (9,4%) pacientiem. Tādējādi ārstēšanas priekšvakarā 5 (6,4%) galvenās grupas pacientiem un 5 (6,7%) kontroles grupas pacientiem tika diagnosticēta tauku absorbcijas traucējumi, ko izraisīja nepietiekama aizkuņģa dziedzera enzīmu lipolītiska aktivitāte, 6 (7,7%) galvenās grupas pacientiem un 5 (6,7%) kontroles grupas pacientiem šos traucējumus izraisīja žults plūsmas traucējumi zarnās, ko var izskaidrot ar to, ka 12,3–12,9% mūsu pacientu ir žults ceļu hipokinētiski motilitātes traucējumi. Ņemot vērā diagnosticēto taukskābju sāļu skaitu 4 (5,1%) galvenās grupas pacientiem un 3 (4,1%) kontroles grupas pacientiem, tauku absorbcijas traucējumu enterālais raksturs operācijas priekšvakarā bija mazāk izteikts. Kopumā, kā redzams no sniegtajiem rādītājiem, 15 (19,2%) galvenās grupas pacientiem un 13 (17,5%) kontroles grupas pacientiem operācijas priekšvakarā tika diagnosticēti tauku absorbcijas traucējumi, kas norāda uz pētīto novērojumu grupu salīdzināmību.

Pamatojoties uz iesniegtajiem datiem, var atzīmēt, ka pēc gastrektomijas pasliktinās tauku gremošanas procesi. Sešus mēnešus pēc operācijas normāla tauku absorbcija tika diagnosticēta 40 (64,5%) pacientiem pamatgrupā un 36 (61,1%) pacientiem kontroles grupā, kas ir ievērojami mazāk salīdzinājumā ar pirmsoperācijas datiem (attiecīgi 80,8% un 82,4%). Pēc tam, palielinoties laikam pēc operācijas, tauku absorbcijas traucējumu biežumam ir skaidri izteikta atkarība no izmantotās gastroplastikas veida. Tādējādi pamatgrupas pacientu vidū 24 mēnešu laikā pēc gastrektomijas pacientu skaits ar traucētu tauku absorbciju svārstījās 35,5–38,2% robežās. Līdz 36 novērošanas mēnešiem pacientu skaits ar traucētu tauku absorbciju samazinājās līdz 33,3%, kas norāda uz zināmu tauku metabolisma stabilizāciju pacientiem ar izveidojušos tievās zarnas rezervuāru. Kontroles grupas pacientiem 24 mēnešu laikā pēc operācijas tika novērots pacientu ar traucētu tauku uzsūkšanos skaita pieaugums no 38,9% līdz 51,7%, kas pārsniedza līdzīgus rādītājus pamatgrupas pacientiem. Līdz trešajam gadam pēc operācijas pacientu ar traucētu tauku metabolismu skaits samazinājās, bet pacientu ar traucētu tauku uzsūkšanos skaits kontroles grupā bija lielāks salīdzinājumā ar pamatgrupas pacientiem. Šajā sakarā var atzīmēt, ka pirmajos divos gados pēc gastrektomijas pacientiem ar mākslīgi izveidotu tievās zarnas rezervuāru gremošanas traucējumu kompensācijas procesi, kas galvenokārt saistīti ar tauku metabolismu, norit labāk, salīdzinot ar pacientiem, kuriem tika veikta tradicionālā gastroplastikas metode.

2. attēlā parādīti koproloģiskā pētījuma dati, kas atspoguļo galveno tauku metabolisma produktu uzsūkšanos pētīto grupu pacientiem gan operācijas priekšvakarā, gan vēlīnā periodā pēc operācijas.

Operācijas priekšvakarā abu grupu pacientu fekālijās esošo tauku metabolisma produktu saturs bija vienāds. Jau 6 mēnešus pēc operācijas pacientu skaits pamatgrupā, kuriem fekālijās tika konstatēti neitrāli tauki, palielinājās par 4,6%, kontroles grupas pacientu vidū - par 8,2%. Pieauga pacientu skaits, kuriem pamatgrupā tika konstatētas taukskābes, - par 9,7%, kontroles grupā - par 11,9%. Pacientu skaits, kuriem fekālijās tika konstatēti taukskābju sāļi, pamatgrupā palielinājās par 4,3%, kontroles grupā - par 12,6%. Pēc tam, palielinoties laikam pēc operācijas, šī atšķirība tikai palielinājās. Tādējādi vislielākais pacientu skaits, kuriem fekālijās tika konstatēti neitrāli tauki, pamatgrupā tika reģistrēts otrajā novērošanas gadā (20,5% pacientu), kontroles grupā - divus gadus pēc operācijas (31,0% pacientu). Divus gadus pēc operācijas tika reģistrēts maksimālais pacientu skaits ar taukskābēm izkārnījumos gan pamatgrupā (23,5% pacientu), gan kontroles grupā (34,5% pacientu). Savukārt vislielākais pacientu skaits ar taukskābju sāļiem izkārnījumos bija 18 mēnešu novērošanas periodā - 20,0% pacientu pamatgrupā un 26,3% pacientu kontroles grupā. Saskaņā ar iesniegtajiem datiem var izdarīt vairākus secinājumus. Pirmkārt, kontroles grupā visos attālās novērošanas periodos pēc operācijas lielākam pacientu skaitam izkārnījumos tika konstatēti tauku metabolisma produkti, kuriem parasti nevajadzētu rasties, kas savukārt norāda uz nepietiekamiem tauku absorbcijas procesiem. Otrkārt, trīs gadus pēc operācijas gan pamatgrupas, gan kontroles grupas pacientiem novērojama tauku metabolisma nepietiekamību raksturojošo galveno rādītāju samazināšanās, kas var liecināt par zināmu kompensējošo procesu adaptāciju.

Tabulā parādīts diagnosticētās steatorejas biežums un veids pacientiem pētāmajās grupās dažādos novērošanas periodos.

Operācijas priekšvakarā pacientu skaits ar dažāda veida lipīdu absorbcijas traucējumiem pētāmajās grupās būtiski neatšķīrās (19,2% pacientu galvenajā grupā un 17,5% pacientu kontroles grupā). Sešus mēnešus pēc operācijas pacientu skaits ar lipolītisko steatoreju galvenajā grupā palielinājās par 6,5%, ar holēmisku steatoreju - par 5,2% un ar enterālu steatoreju - par 4,6%. Kontroles grupas pacientu vidū pacientu skaits ar lipolītisko steatoreju palielinājās par 6,8%, ar holēmisku steatoreju - par 8,5% un ar enterālu steatoreju - par 6,1%. Dati liecina, ka sešus mēnešus pēc operācijas pacientu skaits ar dažāda veida lipīdu absorbcijas traucējumiem kontroles grupas pacientu vidū pārsniedz līdzīgus rādītājus galvenās grupas pacientu vidū. Šī atšķirība tikai palielinājās ilgtermiņa novērošanas periodos. Tādējādi vislielākais pacientu skaits ar lipolītisku steatoreju tika reģistrēts pamatgrupas pacientiem 24 mēnešus pēc operācijas (14,7% pacientu), kontroles grupas pacientiem - 18 mēnešus pēc operācijas (15,8% pacientu). Vislielākais pacientu skaits ar holēmisku steatoreju tika reģistrēts gan pamatgrupas, gan kontroles grupas pacientiem 18 mēnešus pēc operācijas (attiecīgi 15,5% un 15,8% pacientu). Vislielākais pacientu skaits ar enterālu steatoreju pamatgrupas pacientiem tika novērots 6 mēnešus pēc operācijas, bet kontroles grupas pacientiem - 24 mēnešus (attiecīgi 9,7% un 20,7% pacientu).

Runājot par dažādu lipīdu absorbcijas traucējumu veidu attiecību pacientu vidū pētītajās grupās, mēs uzskatām par svarīgu šādu novērojumu. Pamatgrupas pacientu vidū steatorejas īpatsvars, kas saistīts ar nepietiekamu gremošanas sekrētu lipolītisko aktivitāti vai ar traucētu žults plūsmu zarnās, operācijas priekšvakarā bija 33,3%, savukārt kontroles grupas pacientu vidū tas bija 38,5%. Sešus mēnešus pēc operācijas šī attiecība abu grupu pacientiem bija aptuveni vienāda (attiecīgi 36,4% un 34,8%). Visā novērošanas periodā tā mainījās, dominējot pamatgrupas pacientiem, un, palielinoties laikam pēc operācijas, šī attiecība palielinājās. Tajā pašā laikā steatorejas īpatsvars, kas saistīts ar traucētu tauku sadalīšanās produktu uzsūkšanos, operācijas priekšvakarā pamatgrupas pacientiem bija 66,7%, savukārt kontroles grupas pacientiem tas bija 61,5%. Visā novērošanas periodā mainījās arī šī attiecība. Tādējādi pēc 6 mēnešiem pacientu skaits ar traucētu tauku uzsūkšanos galvenās un kontroles grupas pacientu vidū bija attiecīgi 63,6% un 65,2%, 12 mēnešus pēc operācijas - 63,2% un 68,4%, 18 mēnešus - 64,7% un 66,7%, 24 mēnešus - 61,5% un 73% un trīs gadus - 60% un 75%, un kontroles grupas pacientu pārsvars bija vērojams. Ņemot vērā iepriekš veiktos rentgena un radioizotopu pētījumus, kas pierāda radiopakā pārtikas maisījuma un ar radioizotopiem iezīmētas dabīgās pārtikas paātrinātu kustību caur zarnām kontroles grupas pacientiem, var secināt, ka pacientiem ar tradicionālo gastroplastiku ir traucēta tauku uzsūkšanās, kas saistīta ar paātrinātu barības vielu tranzītu caur kuņģa-zarnu traktu. Tādējādi, pamatojoties uz iesniegtajiem datiem, var izdarīt šādus secinājumus. Pacientiem ar kuņģa vēzi sākotnēji ir traucētas tauku uzsūkšanās pazīmes, un gastrektomija noved pie vēl lielākas tauku metabolisma pasliktināšanās, īpaši pirmajos divos gados pēc operācijas. Gastroplastikas metodes izvēle ietekmē tauku uzsūkšanās traucējumu smagumu no pārtikas. Ņemot vērā, ka pacientiem ar kuņģa vēzi, kuriem gastrektomijas rekonstruktīvās stadijas laikā tukšās zarnas sākotnējā daļā izveidojās rezervuārs, pacientu skaits ar tauku sabrukšanas produktu enterāliem uzsūkšanās traucējumiem bija 60%, kas ir ievērojami mazāk nekā pacientu skaits ar tradicionālo gastroplastikas metodi - 75%, tas ļauj secināt, ka piedāvātā gastroplastikas iespēja palīdz uzlabot tauku metabolismu pacientiem ar kuņģa vēzi pēc gastrektomijas.

Jū. A. Vinniks, asoc. Prof. VV Oleksenko, asoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Tauku uzsūkšanās iezīmes pacientiem ar kuņģa vēzi pēc gastrektomijas // Starptautiskais medicīnas žurnāls - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]