Idiopātisks fibrozējošs alveolīts: diagnoze

Laboratoriskie dati

1. Vispārējs asinsanalīzes tests - sarkano asins šūnu skaits un hemoglobīna līmenis parasti ir normāli, tomēr attīstoties smagai elpošanas mazspējai, rodas eritrocīts un paaugstinās hemoglobīna līmenis. 25% pacientu ir iespējama neliela normochromic anēmija. Leikocītu skaits ir normāls vai vidēji paaugstināts, un akūta slimības gaita novēro leikocītu formulas maiņu pa kreisi. Raksturīgs ESR pieaugums, visizteiktākais ar augstu iekaisuma procesa aktivitāti.
2. Vispārēja urīna analīze bez būtiskām izmaiņām. Attīstoties dekompensētajai plaušu sirdij, vērojama mērena proteīnūrija, mikrohematurija.
3. Asinsrites bioķīmiskā analīze - paaugstināts seromukoīda, haptoglobīna, a2- un y-globulīna līmenis asinīs (šie rādītāji atspoguļo patoloģiskā procesa aktivitāti). Raksturīgs arī LDH līmeņa pieaugums, kura avots ir alveolārie makrofāgi un 2. Tipa alveolocīti. LDH līmenis korelē ar patoloģiskā procesa darbību plaušās.

Būtisks marķieris aktivitāte idiopātiska fibrozējošās alveolīta ir pieaugums līmenis serumā, glikoproteīnu surfakganga A un D, sakarā ar strauju pieaugumu caurlaidību alveolāri-kapilāro membrānu.

Attīstoties dekompensētajai plaušu sirdij, var būt mērena bilirubīna, alanīna aminotransferāzes, gamma-glutamiltranspeptidāzes satura palielināšanās asinīs.

4. Lmmunoassay Blood - raksturīga ar to, samazinot skaitu, T-limfocītu un supresijas T-palīgi pieaugumu, palielina kopējo līmeni imūnglobulīniem un cryoglobulins, paaugstināta titrus no reimatoīdā artrīta un Antinukleārās var protivolegochnyh izskatu antivielu, cirkulējošo imūno kompleksu. Šīs izmaiņas atspoguļo autoimūnu procesu intensitāti un plaušu intersticiāla iekaisumu.

Pēdējos gados liela nozīme ir mucīna antigēnu noteikšanai asinīs, kas atspoguļo gan iekaisuma intensitāti plaušu intersticijā, gan autoimūnu procesu smagumu. Mucīni ir virsmas glikoproteīni, kas nodrošina "līmēšanu", epitēlija šūnu savienojumu (arī alveolocītu savienošanu) un monohidruma veidošanos. Muciņu līmenis asinīs atspoguļo 2. Tipa alveolocītu hiperplāziju un hipertrofiju un palielinātu mucinogenezes funkciju. Turklāt mucīnus var ražot ar bronhu epitēlija kauliņu šūnām un submucosāla slāņa dziedzeru sekrēžu šūnām. Muciņi ir patoloģiskā procesa aktivitātes marķieri un autoimūnu reakciju ekspresija. Asins serumā ar idiopātisku fibrozējošu alveolītu tiek konstatēti mucīna antigēni SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Pētījums skalošana no bronhu (iegūti ar skalošanu no bronhiem) - ievērojami palielinājies skaits neitrofilu eozinofilu, limfocītu, alveolu makrofāgos, palielināts aktivitātes tieksme enzīmu elastāzes un kolagenāzes (vēlīnā idiopātiskas fibrozējošās alveolīta iespējamo samazinājumu proteolīzi aktivitāti), ievērojami palielinātu saturu imūno kompleksu, IgG .

Aktīvās strāvas alveolīta raksturojums ir neitrofilu-eozinofīlu saistība un izteikta limfocitoze. Pacientiem ar nelabvēlīgu progresu un vāju reakciju uz ārstēšanu ar glikokortikoīdiem novēro nopietnu bronhu lavāžas šķidruma eozinofiliju. Bronhiālo lavāžas šķidrumu citoloģisko sastāvu ietekmē smēķēšana: smēķēšanas alveolāros makrofāgos, neitrofilos, eozinofīlos ir ievērojami lielākas, salīdzinot ar nesmēķētājiem.

Liela nozīme ir bronhu lipīdu un dažu proteīnu, kas atspoguļo virsmaktīvās vielas sintēzi un darbību, definīciju lavāžas šķidrumā. Ir izdarītas šādas izmaiņas:

• kopējais fosfolipīdu līmenis samazinās (jo zemāks ir to līmenis, jo sliktāk būs prognoze);
• mainās kopējo fosfolipīdu frakcionālais sastāvs (samazinās fosfatidilglikola un fosfatidilinozītola attiecība);
• proteīnu saturošs līdzeklis -A samazinās (šis apzīmējums korelē ar alveolīta aktivitāti).

Iekaisuma procesa aktivitāti idiopātiska fibrozējošā alveolīta gadījumā norāda arī augsta koncentrācija lavāžas bronhiālā šķidrumā šādos komponentos:

• mucīna antigēni KL-6 - 2. Tipa alveolocītu sekrēcijas produkti;
• procolagēna-3 peptīdāze (sekrē fibroblasti);
• elastāze (ko ražo neitrofilās šūnas);
• histamīns un triptaze (izdalās mastbilzīnu degranulācijas laikā);
• angiotenzīnu konvertējošā enzīma (ražo endotēlija šūnas);
• fibronektīns un vitronektīns - ekstracelulāro matrices sastāvdaļas.

6. Krēpu analīze - būtiskas izmaiņas nav. Ar hroniskā bronhīta pievienošanu palielinās neitrofilo leikocītu skaits.

Instrumentālā izpēte

Plaušu radiogrāfija ir vissvarīgākā diagnostikas metode idiopātiska fibrozējoša alveolīta ārstēšanai. Divpusējās pārmaiņas notiek galvenokārt plaušu apakšējās daļās.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) sniedz trīs radioloģisko izmaiņu variantus idiopātiskā fibrozējošā alveolīta gadījumā:

• intersticiāla plaušu audu primārais bojājums (montāžas variants);
• Primārais alveolīts (desquamative variants);
• Rentgenstaru attēls, kas atbilst "šūnveida gaismai".

Variants ar primāro bojājums raksturo intersticiālo audu agrīnā stadijā plaušu slimībām samazinās caurspīdīgumu tipa "matēts", kādā apjoma samazinājumu apakšējo plaušu daivas, samazināts strukturālās saknes, siets deformācijas plaušu modelis, peribronchial, perivaskulāru muftoobraznymi izmaiņas. Kā fons uz ELISA progresēšanu tyazhistosti rupji regulēšana un plaušu modelis parādīsies noapaļots cistisko balināšanas diametrs 0,5-2 cm ( "honeycombing"). Vēlīnā idiopātiskas fibrozējošās alveolīta iespējamo traheomegaliya trahejas un novirzi uz labo pusi.

Variantu ar primāro alveolu bojājumu (desquamative variants) raksturo divpusēja infiltratīvā tumšošana ar dažādu smagumu un apjomu.

Plaušu hipertensijas veidošanos plaušu artērijas galvenās zonas paplašinās.

Johnson et al. (1997) uzskata, ka idiopātiska fibrozējošā alveolīta visbiežāk raksturo šādas radiogrāfiskās zīmes:

• apzīmēts ar mezglu lineāru dimming (51%);
• pārmaiņas "šūnu plaušu" tipā (15%);
• izmaiņas "matēta stikla" tipa (5%).

Datortomogrāfija ir gaisma, ļoti informatīva metode diagnosticēt plaušu bojājumu idiopātiskas fibrozējošās alveolīts un ļauj atklāt izmaiņas plaušu interstitium stadijā slimības, kad parasto rentgenogrāfijas nenosaka viņiem.

Visbiežāk novērotās idiopātiskās fibrozējošās alveolīta pazīmes ar plaušu datortomogrāfiju ir:

• neregulāras sabiezējums un mezhalveolyarnyh mezhlobulyarnyh starpsienas (bilde tīklveidīgais jauktais plaušās, tad ir visizteiktākā no subpleural un bazālo daļu plaušu);
• samazinājums caurskatāmības plaušu jomās tipa "matēts" (šī funkcija ir konstatēts ar minimālu sabiezēšana alveolu sienām, intersticiālu vai alveolu daļēju aizpildīšanu šūnu, šķidrums detrīta);
• "šūnu plaušu" pazīmes (konstatētas 90% gadījumu) gaisa šūnas formā, kuru izmērs ir no 2 līdz 20 mm diametrā (noteikts daudz ātrāk nekā ar plaušu rentgenogrammu).

Angiopulmonogrāfija - ļauj noskaidrot plaušu asinsrites stāvokli pacientiem ar idiopātisku fibrozējošu alveolītu. Identificēta paplašināšana centrālo filiālēm plaušu artēriju, mazinās tās un izplūdušo kontūras perifērijā, palēninot arteriālo asiņu plūsmas posmu, klātbūtne apgabalos straujas arteriovenoza šunta, vēnu apduļķošanās paātrināta.

Plaušu scintigrāfiskā izmeklēšana ar radioaktīvo Ga metodi ļauj novērtēt alveolīta aktivitāti, jo šo izotopu koncentrē iekaisuma pārmaiņos audos. Gali saistās ar transferīna receptoriem, kuri tiek ekspresēti tikai aktīvo alveolāro makrofāgu membrānās, tādēļ aktīvā alveolīta laikā tiek novērota intensīvāka gallija uzkrāšanās. Izotopu uzkrāšanās koeficients ir atkarīgs no alveolīta smaguma pakāpes un nav atkarīgs no tā izplatības.

Pozitronu tomographic skenēšanas plaušās pēc inhalācijas dietilēnglikola triaminpentaatsetata marķētas ar tehnēciju- 99 C-Tc-DTPA) - ļauj novērtēt caurlaidību alveolārais kapilāra membrānu un identificēt tētis. Jo atzīmēta iekaisuma aktivitāte pusperiodu izotopa (T1 / 2), ir ievērojami samazināts.

Bronhoskopija - nav nozīmīga loma idiopātiskās fibrozējošā alveolīta diagnostikā. Bronhoskopija var atklāt vidēja izmēra perorālas bronhīta ainu.

Ārējās elpošanas funkcijas pārbaude. Idiopātiska fibrozējošā alveolīta gadījumā raksturīga plaušu ventilācijas simptomātiskais komplekss:

• paaugstināta elpošana;
• iedvesmas apjoma samazinājums;
• ZHEL samazināšanās, plaušu atlikuma tilpums, kopējā plaušu ietilpība;
• paaugstināta plaušu elastīgā pretestība;
• plaušu difūzijas samazināšanās;
• bronhiālās atklātības pārkāpumu trūkums vai maz izteiktas izmaiņas tajā.

Jāatzīmē, ka skaitļi spirogrāfija sākumā slimības var būt normāli, bet tajā pašā laikā var būt samazināšanu vērtības kopējā plaušu tilpumu, funkcionālās atlikušo kapacitāti un atlikušo daudzumu, ko ir konstatējusi ķermeņa pletismogrāfija metodi vai gāzu atšķaidīšanai. Kopējā plaušu tilpuma samazināšanās korelē ar plaušu audu iekaisuma reakcijas smagumu un, diemžēl, ar nelabvēlīgu prognožu.

Ļoti jutīga metode agrīnā stadijā, ELISA analīzes spiediena tilpuma līkne (mērot spiedienu vidējā trešdaļā barības vads, kas atbilst Intrapleirāla spiedienu, kam seko reģistrējot spiedienu un plaušu apjomu visā diapazonā VC). Ar šo metodi tiek atklāts plaušu pagarināšanās samazināšanās un plaušu tilpuma samazināšanās.

Liela nozīme ir arī plaušu difūzijas noteikšanai, ko pētīja, izmantojot testa gāzes (oglekļa monoksīda) vienreizēju inhalācijas metodi ar elpošanas apstāšanos. Pēdējos gados tiek izmantota vienreizēja oglekļa monoksīda ieelpošana bez kavēšanās elpot ar pakāpenisku gludu izelpu. For idiopātisku fibrozējošās alveolīts kas raksturīgs ar ierobežotām difūzijas spējas plaušās, kas izraisa samazināta plaušu tilpuma, sabiezēšana alveolārais kapilāra membrānu, samazinot kapilāru tīklu.

Krasā progresēšanas patoloģiskā procesa akūtu intersticiālu pneimoniju, var veidot obstrukciju mērogā perifērajos elpceļos, kas var rasties samazināta forsētas izelpas tilpuma pirmajā sekundē.

Jāatzīmē, ka plaušu funkcionālās kapacitātes izpēte jāveic ne tikai miera laikā, bet arī fiziskās slodzes laikā, kas ir īpaši svarīga slimību agrīnajā stadijā.

Arteriālo asiņu gāzes sastāva izpēte. Agrīnās slimības stadijās, tikai ar fizisku piepūli, tiek novērots skābekļa parciālā spiediena samazināšanās, bet slimības progresēšanas laikā atpūsties parādās arī hipoksēmija. Idiopātiskā fibrozējošā alveolīta (izteikta asiņu piesātinājuma palielināšanās ar oglekļa dioksīdu) terminālā stadijā attīstās hiperapnija.

Atvērta plaušu biopsija - šī metode tiek uzskatīta par "zelta standartu" idiopātiskas fibrozējošas alveolīta diagnostikai. Metodes informatīvais raksturs pārsniedz 94%. Biopsija tiek veikta no vairākām plaušu vietām - ar vislielāko un vismazāko izmaiņām saskaņā ar radiogrāfiju un plaušu datortomogrāfiju. Ieteicams ņemt 2-4 paraugus no plaušu augšējās un apakšējās dobes. Bioptātus pakļauj morfoloģiskiem, bakterioloģiskiem, virusoloģiskiem, imunofluorescējošiem, imunohastoķīmiskiem un elektronu mikroskopiskiem pētījumiem. Ar šo paņēmienu palīdzību, kas raksturīgi idiopātiskam fibrozējošam alveolītam, atklājas izmaiņas.

Pēdējos gados TV plaušu biopsija ir kļuvusi aizvien plaši izplatīta.

Par diagnostikā idiopātisko fibrozējošās alveolīts arī ierosināja perkutānā adatas biopsiju no plaušām, kas ir informatīvs aptuveni 90%, bet komplikāciju skaits (īpaši pneimotorakss), ir aptuveni 30%.

Transbronchial plaušu biopsija ir reti izmanto, jo tā mazā informatīvs diagnosticēšanā idiopātisko fibrozējošās alveolīts, bet ir vērtību diferenciāldiagnostikas sarkoidoze, bronhiolīts obliterējošo, bronchogenic karcinomu.

EKG - tiek noteiktas hroniskas plaušu sirds iezīmētās izmaiņas (labās vēdera miokarda hipertrofijas pazīmes, sirds elektriskās ass novirze pa labi).

Idiopātiskās fibrozējošā alveolīta diagnostikas kritēriji

Galvenie idiopātiskās fibrozējošā alveolīta diagnosticēšanas kritēriji ir:

• progresējoša aizdusa (nevis kādas citas slimības dēļ);
• izkliedēta pelēkā-pelnu cianozes;
• iedvesmas un beigu posmu saīsināšana;
• pastāvīga "maiga" krupēšanās, dzirdama pār abiem plaušiem;
• pārsvarā intersticiālas pārmaiņas abās plaušās,
• dažādas smaguma pakāpes un apjoma divpusēja infiltrējoša tumšība, "šūnu plaušu" attēls ar plaušu rentgenogrāfisko izmeklēšanu);
• ierobežojošs elpošanas mazspējas veids (saskaņā ar spirogrāfiju);
• hipoksija bez hiperkapnijas miera stāvoklī vai tikai ar fizisku piepūli;
• raksturīga plaušu biopsijas paraugu morfoloģiskā struktūra;
• nav saistības starp šo kritēriju izskatu un jebkuru ticamu etioloģisko faktoru.

Diferenciālā diagnoze

Visbiežāk idiopātiskais fibrozējošais alveolīts jānodala ar šādām slimībām.

1. Fibrozējošā alveolīta sindroms difūzās saistaudu slimībās. Pazīmes, kas izraisa šo sindromu no idiopātiskas fibrozējošas alveolīta, ir:
   • smagas sistēmiskas izpausmes (ādas, nieru, muskuļu, locītavu, nervu sistēmas bojājumi); šo izpausmju klīniskās pazīmes ir raksturīgas noteiktām noslodzes saistaudu slimību nosoļajām formām;
   • poliserozes sindroma biežums (it īpaši sistēmas raudzējušā sarkanā vilkēde);
   • locītavu sindroms;
   • noteikšana, kas raksturīgas definētajiem klīniskos vienībām difūzi saistaudu slimības (Antinukleārās antivielas in sistēmiskās sarkanās vilkēdes, reimatoīdā artrīta - reimatoīdā artrīta, uc) autoantivielu;
   • nepārtraukti attīstās aizdusa.
2. Plaušu sarkodoze no idiopātiska fibrozējoša alveolīta raksturojas ar šādām raksturīgām iezīmēm:
   • sistēmiskas bojājumi (visbiežāk skar hilar limfmezgli, plaušas, āda, locītavas, reti - aknas, liesa, sirds, nervu un endokrīno sistēmu);
   • Löfgrena sindroma klātbūtne (lifridka kombinācija, nodosuma eritēma, poliartrīts);
   • pozitīva Kveima reakcija (sk. " Sarkoīdoze ");
   • paaugstināts angiotenzīnu konvertējošā enzīma līmenis asinīs;
   • ierobežotas pakāpes smagas progresējošas elpošanas nepietiekamības trūkums (dažiem pacientiem iespējamas mērenas izpausmes);
   • salīdzinoši labvēlīga un malosimptomātiska plūsma;
   • īpašu sarkoidālo tuberku klātbūtne uz bronhiālās gļotādas (atklāta bronhoskopijā);
   • raksturīgu epitēlijveida šūnu granulomu atklāšana plaušu audu biopsijas paraugos, kas iegūti ar transbronhiju biopsiju.
3. Izplatīta plaušu tuberkuloze. Atšķirībā no idiopātiskā fibrozējošā alveolīta izplatīto plaušu tuberkulozi raksturo:
   • anamnēzes dati (saskare ar pacientu ar tuberkulozi, iepriekšējā plaušu vai citu orgānu tuberkuloze);
   • recidivējošs fibrīns vai eksudatīvs pleirīts;
   • bieža citu orgānu un sistēmu (nieru, mugurkaulāja utt.) tuberkulozes bojājums;
   • raksturīgas radiogrāfiskas izmaiņas (daudz simetriski mazu fokusa ēnu visos 1-2 mm lielu plaušu laukumos ar perifokālas iekaisuma zonu, dažkārt arī alu veidošanos);
   • pozitīvi tuberkulīna testi;
   • tuberkulozes baktērijas atklāšana krēpās, bronhiālās skalošanas ūdeņi.
4. Eksogēns alerģijas alveolīts. Eksogēna alerģiska alveolīta īpaša iezīme ir skaidra saikne starp slimības attīstību un zināmu etioloģisko faktoru.
5. Pneimocitozi. Vissvarīgākās pazīmes, kas atšķir pneumokoniozi no idiopātiskas fibrozējošas alveolīta, ir:
   • sasaistīt slimības attīstību ar darbu putekļainā ražošanā;
   • dominējošā radiogrāfisko izmaiņu lokalizācija sānu plaušu vidū un tendence apvienot mazas fokusa ēnas vidējā un lielā;
   • silīcijko granulomu atklāšana biopsijas plaušu audu paraugos.
6. Idiopātiskā hemosideroze. Plaušu hemosiderozes galvenā atšķirības iezīme ir hemoptīzes, anēmijas un ierobežojoša tipa elpošanas mazspējas kombinācija.

Apsekojumu programma

1. Vispārējs asinsanalīzes tests.
2. Immunoloģiskie pētījumi: B- un T-limfocītu satura noteikšana, T-limfocītu subpopulācijas, imūnglobulīni, cirkulējošie imūnkompleksi.
3. Bioķīmiskā analīze asinīm noteikšana kopējā proteīnu, olbaltumvielu frakcijas, haptoglobin, seromucoid, bilirubīna, alanīna un asparagīnskābes aminotransferāzes, urīnvielas, kreatinīna.
4. EKG.
5. Plaušu radiogrāfija (vēlams plaušu datortomogrāfija).
6. Asins gāzes sastāva noteikšana.
7. Spirografika.
8. Bronhu lavāžas šķidruma izpēte: virsmas aktīvās vielas šūnu kompozīcijas, lipīdu un proteīnu noteikšana, proteolītiskie fermenti, mucīna antigēni.
9. Atvērta plaušu biopsija.

Diagnozes formulēšanas piemēri

1. Idiopātiska fibrozējoša alveolīta, akūta gaita, II stv. Elpošanas mazspēja.
2. Idiopātisks fibrozējošs alveolīts, hronisks kurss, lēna progresēšana, II stadijas elpošanas mazspēja, hroniska kompensēta plaušu sirds.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]