Hroniska prostatīta diagnostika

Pirms klasificēšanas un ārstēšanas ir jādiagnosticē jebkura slimība, tostarp hronisks prostatīts, tas ir, jāatpazīst un pareizi jāinterpretē klīniskās izpausmes un laboratoriskās izmaiņas konkrētam pacientam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Aptauja

Tātad, pirmajā tikšanās reizē ar pacientu ir nepieciešams rūpīgi apkopot anamnēzi, tostarp epidemioloģisko. Sadzīves medicīnas klasiķis S. P. Botkins apliecināja, ka pareizi apkopota anamnēze ir 90% no diagnozes. Nav iespējams aprobežoties ar īsu jautājumu, vai pacients ir cietis no seksuāli transmisīvām slimībām, ir nepieciešams detalizēti noskaidrot katru slimību, noskaidrot, vai pacienta seksuālais partneris pašlaik saņem kādu terapiju pret seksuāli transmisīvām slimībām. Mūsu laiks ir epidēmiski nelabvēlīgs tuberkulozei, tāpēc ir obligāti jānoskaidro, vai pacients, kā arī viņa radinieki, draugi, kolēģi utt. ir cietuši no šīs slimības.

Ir jānoskaidro, kad parādījās slimības simptomi, vai tie radās pēkšņi vai to intensitāte pakāpeniski palielinājās, ar ko pacients saista to parādīšanos, kas izraisa stāvokļa pasliktināšanos un kas atvieglo stāvokli. Ārstam jānosaka dzimumdzīves režīms un intensitāte, anālā seksa pieļaujamība, īpaši bez prezervatīva, seksuālo partneru skaits un kontracepcijas metodes. Pēdējais jautājums nav jāuzskata par tukšu ziņkāri - dažreiz atbilde uz to ir izšķiroša. Piemēram, pacientei ir jauns dzimumpartneris, kurš kontracepcijai lieto vaginālo krēmu, pret kuru pacientei ir alerģija. Intensīvāka nekā parasti dzimumdzīve plus lokāls alergēns var izraisīt dizūriju, sāpes sēkliniekos un sāpes dzimumlocekļa galviņā - tipiskas prostatīta pazīmes, kas šajā gadījumā nav sastopamas.

Taču tagad anamnēze ir apkopota, ir zināmi visi pasliktinošie simptomi. Šajā posmā pacientiem ar prostatas adenomu tiek piedāvāts aizpildīt īpašu anketu - Starptautisko prostatas simptomu skalu (IPSS). Mēģinājumi izstrādāt līdzīgas anketas pacientiem ar hronisku prostatītu urologu aprindās tika uztverti bez entuziasma, līdz NIH Hroniskā prostatīta klīnisko pētījumu tīkls publicēja hroniska prostatīta simptomu indeksa skalu, kas apraksta šīs slimības galvenās izpausmes: sāpes, urīnizvadīšanas disfunkciju, kā arī ņem vērā dzīves kvalitāti. Šī skala ir anketa ar deviņiem jautājumiem, uz kuriem pacientam jāatbild patstāvīgi. Ļoti vienkārši aprēķini izrādījās noderīgi gan praktiskajā, gan zinātniskajā darbā. IPCN ierosināja izmantot šo skalu visos zinātniskajos pētījumos objektīvai datu salīdzināšanai un salīdzināmībai.

Pēc anamnēzes apkopošanas un klīnisko izpausmju sistematizācijas mēs turpinām pacienta izmeklēšanu. Un šeit rodas daudzi strīdi un pretrunas par nepieciešamajiem testiem un manipulāciju secību.

Hroniska prostatīta diagnoze: 4 stiklu tests

1968. gadā Mīrss un Steimijs ierosināja tā saukto 4 stiklu testu. Bieži tiek izmantota tā pielāgota modifikācija, kas tomēr nenovērš nevienu no šai metodei raksturīgajiem trūkumiem. Tātad testa veikšanas shēma ir šāda. Pacients tiek uzaicināts uz urologa pieņemšanu ar nosacījumu, ka subjekts neurinē 3-5 stundas, uzņemot parasto šķidruma daudzumu. Pirms testa veikšanas viņam tiek lūgts rūpīgi nomazgāt dzimumlocekļa galviņu ar ziepēm, atsedzot priekšādiņu (tā tiek atstāta šajā stāvoklī līdz testa beigām). Pacientam tiek lūgts izdalīt nelielu (10-20 ml) urīna porciju sterilā mēģenē (tā ir pirmā urīna porcija), pēc tam turpināt urinēt atsevišķā traukā - aptuveni 100-150 ml (vidējā alikvota, kas netiek analizēta un netiek ņemta vērā) un piepildīt otro sterilo mēģeni (10 ml). Pēc urinēšanas apstāšanās ārsts masē pacienta prostatu. Iegūtais sekrēts ir trešā testa porcija. Ceturtā daļa ir neatkarīgi izdalītās urīna atliekas pēc masāžas. Mīrss un Steimejs izslēdza urīnizvadkanāla piesārņojumu, pārbaudot pirmo urīna daļu; pēc otrās daļas tika noteikta iekaisuma esamība vai neesamība urīnpūslī un nierēs. Trešā daļa ir prostatas sekrēts, un ceturtā urīna daļa noskalo sekrēta atliekas no urīnizvadkanāla gļotādas. Katra daļa jāpārbauda mikroskopiski un bakterioloģiski.

Bakteriāla hroniska prostatīta diagnoze tiek noteikta tikai tad, ja leikocītu skaits prostatas sekrētā vai urīnā pēc prostatas masāžas ir vismaz 10 reizes lielāks nekā urīnā no pirmās un otrās porcijas.

Lai gan šī metode ir detalizēti aprakstīta un atzīta par diagnostikas "zelta standartu" un faktiski ir kļuvusi par uroloģisku dogmu, patiesībā speciālisti šo testu neizmanto. Tiek sniegti daudzi iemesli un skaidrojumi, taču galvenais arguments ir šāds: šīs sarežģītās, dārgās un laikietilpīgās procedūras izmantošanai nav būtiskas nozīmes ārstēšanas taktikā un stratēģijā. 4 stiklu testa efektivitāti, jutīgumu un specifiskumu neviens nekad nav novērtējis, tomēr kaut kādu iemeslu dēļ šis tests tiek uzskatīts par "zelta standartu" un, pretēji veselajam saprātam, tiek izmantots jau daudzus gadu desmitus. Šo viedokli atbalsta daudzi speciālisti, jo īpaši atzītais prostatoloģijas eksperts Nikels JS.

4 stiklu testa rezultātu interpretācija saskaņā ar Mīrsu un Steimiju

• Pirmā daļa ir pozitīva, otrā un trešā ir negatīva - urīnizvadkanāla iekaisums - uretrīts
• Pirmā un otrā daļa ir negatīva, trešā ir pozitīva - prostatas iekaisums - prostatīts
• Visi trīs urīna paraugi ir pozitīvi — urīnceļu infekcija (cistīts, pielonefrīts)
• Pirmā un trešā daļa ir pozitīva, otrā ir negatīva - uretrīts un prostatīts vai tikai prostatīts

OB Laurent et al. (2009) atzīmē: “Meares-Stamey daudzstiklu lokalizācijas tests, kas iepriekš tika uzskatīts par vissvarīgāko hroniska prostatīta diagnosticēšanas metodi, vai tā tikpat informatīvā (tādā nozīmē, ka tikpat NAV informatīva) vienkāršotā divu porciju versija var būt diagnostiskai vērtība ne vairāk kā 10% pacientu ar infekciozo CP formu (NIH-I1).

Lai nenoraidītu Mīrsa un Steimija metodi bez jebkādiem pierādījumiem, ir nepieciešams sniegt loģisku skaidrojumu argumentiem pret to. Pirmkārt, testu ir grūti veikt. Lai gan ir viegli izdalīt nedaudz urīna speciālā traukā un turpināt urinēt citā traukā, ne katrs vīrietis spēj apturēt urinēšanu, atstājot urīnpūslī nedaudz urīna. Turklāt urinēšanas apturēšana ar gribasspēku nozīmē turbulences ieviešanu laminārajā plūsmā un urīna atplūdes provocēšanu prostatas kanālos, kas, kā zināms, ir pakļauts ķīmiska apdeguma, iekaisuma un prostatolitiāzes attīstībai. Turklāt pacientam netiek dots norādījums urinēt nepārtraukti, tāpēc pirms otrās porcijas viņš arī sarauj sfinkteru, kas var veicināt gan leikocītu, gan mikrofloras izspiedšanos urīnā. Visbeidzot, šī ir ļoti darbietilpīga procedūra, kurai nepieciešama atsevišķa telpa.

Ārzemju literatūrā ir atspoguļoti mēģinājumi pielāgot 4 stiklu testu, piemēram, tika piedāvāts pirms un pēc masāžas tests (PPMT) ar mikroskopiju un urīna kultūru, kas iegūta pirms un pēc prostatas masāžas. PPMT tika piedāvāts kā skrīninga procedūra; klasiskais 4 stiklu tests tika veikts tikai uropatogēnas mikrofloras vai palielināta leikocītu skaita noteikšanas gadījumā, un arī tad tikai tad, ja bija indikācijas - lai izslēgtu uretrītu.

[ 9 ], [ 10 ]

Hroniska prostatīta diagnoze: 3 stiklu tests

Tomēr reālos apstākļos šim testam ir tikai neliela, palīgvērtība. Daudz vieglāk veicams un informatīvāks ir 3 stiklu tests, kad pacientam lūdz urinēt aptuveni vienādās daļās trīs traukos secīgi, nepārtraucot plūsmu. Pirmā daļa atspoguļo urīnizvadkanāla stāvokli, otrā - nieru un urīnpūšļa stāvokli.

Patoloģisku elementu klātbūtne trešajā daļā norāda, ka prostata nav labā stāvoklī, jo šī daļa ir piesārņota ar prostatas saturu, kas, būdams urīnpūšļa ārējais sfinkteris, saraujas urinēšanas beigās. Tas ir ļoti svarīgi - pirms digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas jāveic 3 stiklu tests, lai iegūtu priekšstatu par augšējo urīnceļu stāvokli. Dažas vadlīnijas iesaka aprobežoties ar 2 stiklu testu, taču ar to acīmredzami nepietiek - šī tehnoloģija neļauj novērtēt urīnceļu stāvokli: pirmajā daļā būs urīnizvadkanāla skalošanas šķidrums, bet otrajā - prostatas sekrēcija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hroniska prostatīta diagnostikas algoritms

Ārstam klīnikā vai slimnīcā pacienta ar aizdomām par hronisku prostatītu izmeklēšanai jāvadās pēc šāda algoritma:

• anamnēzes vākšana;
• ārējo dzimumorgānu pārbaude un fiziskā apskate;
• 3 glāžu urīna analīze;
• taisnās zarnas izmeklēšana ar sekrēciju savākšanu, kam seko Grama krāsošana un izmeklēšana, izmantojot gaismas mikroskopiju;
• vispārēja urīna analīze pēc prostatas masāžas;
• ejakulāta analīze (pēc indikācijām);
• bakterioloģiskie pētījumi (tostarp attiecībā uz Mycobacterium tuberculosis) ar identificētās mikrofloras jutības noteikšanu pret antibakteriālām zālēm;
• nieru ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa);
• Prostatas TRUS ar Doplera ultraskaņu;
• uroflometrija (pēc indikācijām);
• Seksuāli transmisīvo infekciju un Mycobacterium tuberculosis DNS diagnostika, izmantojot polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metodi, nokasot urīnizvadkanālu un prostatas sekrētu;
• PSA līmeņa noteikšana vīriešu asins plazmā, kas vecāki par 45 gadiem;
• prostatas biopsija (pēc indikācijām) ar biopsiju patomorfoloģisko un bakterioloģisko izmeklēšanu, kā arī DNS diagnostiku;
• Ja ir tendence uz nepārtraukti atkārtotu gaitas veidu, ir indicēta augšupejoša uretrogrāfija.

Iepriekš minētais manipulāciju saraksts ir pietiekams, lai noteiktu diagnozi lielākajai daļai pacientu; ja nepieciešams, to var papildināt ar datortomogrāfiju, optimāli multispirālu, kā arī uretroskopiju, lāzera Doplera plūsmas mērīšanu (LDF), taču parasti šīs pētījumu metodes ir zinātniski interesantas.

Ļaujiet mums sīkāk pakavēties pie dažām iepriekš uzskaitīto diagnostisko manipulāciju niansēm.

Vēlreiz jāuzsver nepārtrauktas urinēšanas nozīme, vācot urīnu 3 stikliņu testam (pacientam jāsniedz skaidri un nepārprotami norādījumi).

Pacienta ārējo dzimumorgānu izmeklēšana un palpācija bieži tiek atstāta novārtā, un tā notiek pilnīgi veltīgi, jo tieši šo manipulāciju laikā var konstatēt glansa hipospadijas, varikoceli, sēklinieku trūci, sēklinieku membrānu hidroceli, epididimītu vai orhiepididimītu, sēklinieku aģenēzi, sēklinieku hipoplāziju, sēklinieku un starpenes fistulas, papilomas un urīnizvadkanāla kondilomas, kurām pats pacients nepievērsa uzmanību, un tieši šie stāvokļi noteica klīnisko ainu.

Pēdējā laikā (ne tikai Krievijā, bet arī ārzemēs) ir vērojama skumja tendence atteikties no digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas, aizstājot to ar TRUS un aprobežojoties ar ejakulāta analīzi prostatas sekrēta vietā. Šī ir dziļi kļūdaina prakse. Pirmkārt, informācija, kas iegūta, palpējot prostatu, ir neaizstājama, TRUS to tikai papildina. Otrkārt, ejakulāts satur sekrētu tikai no tām prostatas daivām, kuru izvadkanāli ir brīvi, un no visvairāk skartajām daivām sekrēts ir jāizspiež mehāniski - gan to gludo muskuļu atonijas, gan strutainu-nekrotisku aizbāžņu dēļ. Masāžas laikā ne vienmēr ir iespējams iegūt sekrētu - dažādu iemeslu dēļ. Tas var notikt prostatas fibrozes vai sklerozes gadījumā, pēc ejakulācijas iepriekšējā dienā (tāpēc izmeklēšanai paredzēto ejakulātu savāc pēc sekrēta iegūšanas), ar izteiktu dziedzera sāpīgumu. Šajā gadījumā pacientam tiek lūgts urinēt nelielu daudzumu tūlīt pēc digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas, un iegūtais uztriepes paraugs tiek uzskatīts par prostatas sekrēta analogu.

Iegūto sekrēciju uzliek uz stikla priekšmetstikliņa, pārklājot pilienu ar pārklājošo stiklu, pēc tam preparātu nosūta uz laboratoriju gaismas mikroskopijai. Vēl vienu pilienu savāc sterilā mēģenē un nekavējoties nosūta uz bakterioloģisko laboratoriju; lai iegūtu ticamus rezultātus, starp materiāla savākšanu un sēšanu nedrīkst paiet vairāk par stundu. Nākamo, trešo pilienu uzmanīgi uzsmērē uz stikla un atstāj nožūt - šo preparātu pēc tam iekrāso ar Grama metodi. Pēc tam no urīnizvadkanāla tiek ņemts skrāpējums DNS diagnostikai, izmantojot PCR metodi intracelulāro infekciju un seksuāli transmisīvo vīrusu noteikšanai. Šo materiālu var sasaldēt, taču jāatceras, ka pēc atkausēšanas tas steidzami jāuzsāk diagnostikas procesā, atkārtota sasaldēšana nav pieļaujama. Tātad, galvenais ir tas, ka, ja sekrēcija netika iegūta, visiem testiem pēc tam tiek izmantota urīnizvadkanāla skalošana.

Salīdzinājumam var minēt ķīniešu ārstu pieeju hroniska prostatīta pacientu ārstēšanā. Tika aptaujāti 627 urologi no 291 slimnīcas 141 Ķīnas pilsētā. Vecums bija no 21 līdz 72 gadiem, vidējais vecums bija 37 gadi.

Tikai dažās Ķīnas slimnīcās ir specializētas uroloģijas nodaļas, tāpēc lielākā daļa ārstu strādā universitāšu klīnikās. 75,2% respondentu bija vairāk nekā 5 gadu pieredze. 64,6% speciālistu uzskatīja, ka hroniska prostatīta galvenais cēlonis ir nebakteriāla infekcija (iekaisums); 51% atzina, ka infekcija ir etiotropisks faktors, 40,8% uzskatīja psihosomatiskus traucējumus par svarīgiem. Tālāk ir sniegts diagnostisko manipulāciju klāsts, ko ķīniešu urologi izmanto, izmeklējot pacientus hroniska prostatīta gadījumā:

• Prostatas sekrēcijas mikroskopija - 86,3%
• Mikrofloras sekrēcijas kultūra - 57,4%
• Vispārēja pārbaude, ieskaitot digitālo taisnās zarnas pārbaudi - 56,9%
• Urīna analīze - 39,8%
• Ultraskaņa - 33,7%
• Psiholoģiskā testēšana — 20,7%
• Asins analīze, ieskaitot PSA - 15,5%
• Spermogramma - 15,2%
• Uroflowmetrija - 12,1%
• Prostatas biopsija - 8,2%
• Rentgena metodes - 2,1%

4 stiklu testu savā praksē izmantoja tikai 27,1% urologu, 2 stiklu testu - 29,5%. Saskaņā ar NIH klasifikāciju diagnozi noteica 62,3% speciālistu, bet 37,7% pacientus iedalīja: bakteriāls hronisks prostatīts, nebakteriāls hronisks prostatīts un prostatodīnija.

Lauvas tiesu medikamentozajā ārstēšanā veido antibiotikas (74%), starp kurām dominē fluorhinoloni (79%). Makrolīdus (45,7%) un cefalosporīnus (35,2%) lieto mazāk nekā pusē gadījumu, alfa blokatorus izraksta 60,3% urologu (no kuriem 70,3% lieto alfa blokatorus tikai obstrukcijas simptomu gadījumā, bet 23% vienmēr, neatkarīgi no klīniskās ainas), augu izcelsmes līdzekļus - 38,7%, tradicionālo ķīniešu medicīnu - 37,2% speciālistu. Izrakstot antibiotikas, 64,4% respondentu paļaujas uz bakterioloģisko pētījumu datiem, 65,9% pietiekams pamats ir palielināts leikocītu skaits dzimumdziedzeru paraugos, un 11,4% vienmēr izraksta pretmikrobu līdzekļus neatkarīgi no laboratorisko izmeklējumu rezultātiem.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]