HIV infekcija un AIDS - Komplikācijas

HIV infekcijas komplikācijas ir sekundāras slimības, kas attīstās imūndeficīta fonā. To rašanās mehānisms ir saistīts vai nu ar šūnu un humorālās imunitātes nomākšanu (infekcijas slimības un audzēji), vai ar tiešu cilvēka imūndeficīta vīrusa ietekmi (piemēram, daži neiroloģiski traucējumi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikobakterioze

Aptuveni 65% HIV inficēto pacientu tuberkuloze tiek diagnosticēta kā jaunattīstības slimība, savukārt pārējiem pacientiem process reaktivējas. HIV būtiski ietekmē imūnsistēmas stāvokli (un imūnreaktivitāti) tuberkulozes gadījumā, izjauc makrofāgu diferenciāciju un novērš specifisku granulomu veidošanos. Lai gan HIV infekcijas agrīnās stadijās specifiskā iekaisuma morfoloģija būtiski nemainās, AIDS stadijā granulomas vienkārši neveidojas. Plaušu tuberkulozes iezīme HIV inficētiem pacientiem ir smaga slimības gaita ar bronhu bojājumiem un pleiras, perikarda un limfmezglu fistulu veidošanos. Parasti 75–100% gadījumu plaušu tuberkuloze rodas HIV inficētiem pacientiem, tomēr, palielinoties imūndeficītam, 25–70% pacientu tiek novērota slimības izplatīšanās un ekstrapulmonālu formu attīstība. Tuberkuloze ir viens no galvenajiem pacientu (AIDS stadijā) nāves cēloņiem Ukrainā. AIDS slimnieku plaušās notiekošie procesi ir sakņu adenopātijas un miliāru izsitumu veidošanās; galvenokārt intersticiālu izmaiņu rašanās un pleiras izsvīduma veidošanās. Vienlaikus tiek atzīmēts to gadījumu skaita samazinājums, kam seko plaušu audu sadalīšanās, un līdz ar to arī to pacientu skaita samazināšanās, kuru krēpās mikroskopijas un kultivēšanas laikā tiek atklātas mikobaktērijas. Bieža tuberkulozes mikobakterēmijas attīstība AIDS pacientiem tiek uzskatīta par diezgan tipisku, ko parasti sarežģī septisks šoks un dažādu orgānu disfunkcija. Bieži tiek novēroti limfmezglu (īpaši kakla), kaulu, centrālās nervu sistēmas, smadzeņu apvalku un gremošanas orgānu bojājumi: ir aprakstīti prostatas un aknu abscesi. Aptuveni 60–80% HIV inficētu pacientu tuberkuloze rodas tikai ar plaušu bojājumiem; 30–40% gadījumu tiek konstatētas izmaiņas citos orgānos.

"Netuberkulozo" mikobaktēriju patogēnu grupu veido dažādu mikobaktēriju sugu pārstāvji (vairāk nekā četrdesmit). Astoņpadsmit mikobaktēriju šķirnes izraisa slimības cilvēkiem. Četrām mikroorganismu sugām ir relatīvi augsta patogenitāte cilvēkiem, un četrpadsmit sugas tiek uzskatītas par oportūnistiskām. Atipiska mikobakterioze, ko izraisa M.avium (daļa no M.avium kompleksa - MAC), ir superinfekcija. Tā ir AIDS saistīto oportūnistisko infekciju grupas sastāvdaļa. Pirms HIV pandēmijas atipiska mikobakterioze tika diagnosticēta ārkārtīgi reti, parasti cilvēkiem ar smagu imūnsupresiju (piemēram, orgānu un audu transplantācijas laikā, pēc ilgstošas kortikosteroīdu terapijas, vēža slimniekiem). Pacientiem, kas cieš no HIV infekcijas, dažreiz attīstās izplatīta MAC infekcijas forma. Terminālajā stadijā tiek reģistrētas lokalizētas vai ģeneralizētas slimības formas. Lokalizētas MAC infekcijas gadījumā tiek atklāti ādas abscesi un limfmezglu bojājumi, bet ģeneralizētas infekcijas gadījumā - vispārēja intoksikācija un kuņģa-zarnu trakta sindromi, kā arī ekstrabiliārs obstrukcijas sindroms. Vispārēja intoksikācijas sindroma pazīmes ir drudzis, astēnija, svara zudums, smaga anēmija, leikopēnija un paaugstināta alanīna transamināzes aktivitāte asins serumā. Kuņģa-zarnu trakta sindroma gadījumā rodas hroniska caureja un sāpes vēderā: tiek atzīmēta hepatosplenomegālija, mezadenīts un malabsorbcijas sindroms. Ekstrabiliāru obstrukciju izraisa periportāls un peripankreātisks limfadenīts, kas noved pie žults blokādes un toksiska hepatīta. Atipisku mikobakteriozu diagnostikas pamats ir mikobaktēriju hemokultūras izolēšana.

Pneimocistīta pneimonija

Iepriekš šīs slimības izraisītājs tika klasificēts kā protozojs, bet P. carinii ģenētiskā un bioķīmiskā analīze parādīja tā taksonomisko piederību rauga sēnītēm. Pastāv trīs P. carinii morfoloģiskās formas: sporozoīts (intracistozs ķermenis ar diametru 1–2 μm), trofozoīts (veģetatīvā forma), cista ar biezu sienu ar diametru 7–10 μm (sastāv no astoņiem bumbierveida sporozoītiem).

Dabā pneimocistas ir sastopamas žurkām, pelēm, suņiem, kaķiem, cūkām, trušiem un citiem zīdītājiem, taču cilvēku inficēšanās ir iespējama tikai saskarē ar cilvēkiem. Infekcija notiek pa gaisu, aerogēni, ieelpojot un transplacentāri (reti). Pneimocistām ir augsta afinitāte pret plaušu audiem, tāpēc pat letālos gadījumos patoloģiskais process reti iziet ārpus plaušām (tas ir saistīts ar patogēna ārkārtīgi zemo virulenci). Mikroorganismi piestiprinās pie pneimocītiem, izraisot to lobīšanos. Galvenās pneimocistozes klīniskās pazīmes ir intersticiāla pneimonija un reaktīvs alveolīts. Simptomi nav specifiski. Pneimocistozes pneimonijas inkubācijas periods svārstās no 8-10 dienām līdz 5 nedēļām. Slimības sākumu nevar atšķirt no izplatītām elpceļu infekcijām. Klīniskie simptomi AIDS pacientiem attīstās lēnāk nekā pacientiem ar hemoblastozi. Elpas trūkums rodas ļoti ātri (elpošanas ātrums līdz 30-50 minūtē), un to pavada sauss vai mitrs klepus ar niecīgu, viskozu (dažreiz putojošu) krēpu daudzumu, cianoze un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās. Pleiras sāpes un hemoptīze rodas reti. Auskultācijas laikā dzirdama raupja vai novājināta elpošana (lokāli vai pa visu plaušu virsmu) un sausa sēkšana. Progresējot pneimonijai, var pastiprināties elpošanas un sirds un asinsvadu mazspējas simptomi. Rentgenogrāfiskā aina sākumā ir nespecifiska, pēc tam tiek konstatēta plaušu audu pneimatizācijas samazināšanās hilārā virzienā un intersticiālā raksta palielināšanās. Vairāk nekā pusē gadījumu tiek vizualizēti divpusēji mākoņveida infiltrāti ("tauriņa" simptoms), bet slimības kulminācijā - bagātīgas fokālās ēnas ("vates" plaušas). Slimības sākumā trešdaļai pacientu tiek konstatēta normāla radiogrāfiskā aina. Agrīna acini iesaistīšanās rada tā sauktās gaisa bronhogrammas attēlu rentgenogrammās (bieži kļūdaini saistot to ar intersticiāliem bojājumiem). Tomēr vēlāk rentgenogrammās tiek noteikts pneimonijas pārsvarā parenhimatozs raksturs. 10-30% gadījumu tiek konstatēti asimetriski, parasti augšējās daivas infiltrāti. Veicot datortomogrāfiju, tiek konstatēti perifēri infiltrāti (dažreiz ar sabrukšanas perēkļiem), samazināta caurspīdība ("matēts stikls") un emfizematozi apgabali. Pneimotorakss ir visbiežāk sastopamā komplikācija.

Asins analīzes atklāj hipohromu anēmiju, leikocitozi (līdz 50x109 ^/ l) un eozinofiliju. Bioķīmiskās asins analīzes atklāj paaugstinātu LDH aktivitāti līdz 700–800 SV/l. PaO2 noteikšana _atklāj arteriālu hipoksēmiju. Antivielu noteikšana pret P. carinii ir nespecifisks tests; nav kultivēšanas metožu. Tāpēc diagnozes pamatā ir tieša pneimocistu morfoloģiska vizualizācija bioloģiskajā materiālā, izmantojot dažādas metodes (imunofluorescenci, Romanovska-Gīmzas un Grama krāsošanas metodes, Šifa reaģenta izmantošanu u. c.), un tiek veikta arī PCR diagnostika.

Atklāta plaušu biopsija tiek veikta progresējošas slimības gaitas gadījumā. Makroskopiski operācijas laikā pacienta plaušas izskatās palielinātas, sablīvētas, to konsistence atgādina gumiju; tiek konstatētas bullozas un emfizematozas izmaiņas, tiek atklāti sabrukšanas dobumi. Histoloģiskas izmaiņas plaušu audos pneimocistīta pneimonijas gadījumā ir intraalveolārs putojošs eksudāts, difūzs alveolu bojājums, epiteliālas granulomas, deskvamatīvais intersticiālais pneimonīts, intersticiāli limfoīdi infiltrāti. AIDS pacientu izdzīvošanas rādītājs pneimocistīta pneimonijas gadījumā nepārsniedz 55%. Prognoze ievērojami pasliktinās, ja ārstēšana tiek uzsākta akūtas elpošanas mazspējas, smagas hipoksijas vai leikopēnijas fonā. Mirstība pneimonijas un akūtas elpošanas mazspējas dēļ AIDS pacientiem, saskaņā ar dažādiem avotiem, svārstās no 52,5 līdz 100%, bet mehāniskās ventilācijas gadījumā - 58-100%.

Citomegalovīrusa infekcija

Citomegalovīrusa infekcija parasti norit latentā veidā. Tomēr dažreiz tiek diagnosticētas klīniski izteiktas slimības formas, ko izraisa primāra inficēšanās ar citomegalovīrusu, kā arī vīrusa atkārtota inficēšanās vai reaktivācija inficētajā organismā. Vispārēja citomegalovīrusa infekcija, ko pavada klīnisku simptomu rašanās, ieņem nozīmīgu vietu HIV inficēto pacientu oportūnistisko slimību struktūrā. Šī patoloģija ir reģistrēta 20–40% AIDS pacientu, kuri nelieto pretretrovīrusu zāles. Citomegalovīrusa infekcija ir tūlītējs nāves cēlonis 10–20% HIV inficēto pacientu. Citomegalovīrusa infekcijas rašanās varbūtība un smaguma pakāpe ir saistīta ar imūnsupresijas pakāpi. Ja CD4+ limfocītu skaits asinīs ir 100–200 šūnas uz 1 μl, tad manifestēta citomegalovīrusa infekcija tiek diagnosticēta 1,5% HIV inficēto cilvēku. Samazinoties CD4+ limfocītu skaitam līdz 50–100 šūnām uz 1 μl, citomegalovīrusa infekcijas attīstības varbūtība palielinās gandrīz četras reizes. Ar pilnīgu CD4+ limfocītu izzušanu (mazāk nekā 50 šūnas uz 1 μl) slimība tiek reģistrēta gandrīz pusei inficēto pacientu.

Ja CD4+ limfocītu saturs asinīs ir pietiekami augsts (vairāk nekā 200 šūnas 1 μl), tad citomegalovīrusa infekcijas izpausme ir reta. Šī slimība parasti attīstās pakāpeniski, kamēr pirms izteiktu orgānu traucējumu veidošanās tiek atklāti priekšvēstnešu simptomi. Pieaugušajiem tiek atzīmēts ilgstošs, neregulāra tipa viļņveidīgs drudzis ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos virs 38,5 °C. Var rasties vājums, ātrs nogurums, apetītes zudums, ievērojams svara zudums; retāk - svīšana (galvenokārt naktī), artralģija vai mialģija. Ja tiek skartas plaušas, šos simptomus papildina pakāpeniski pieaugošs sauss klepus vai klepus ar niecīgu krēpu daudzumu. Mirušo pacientu, kas cieš no citomegalovīrusa bojājumiem elpošanas orgānos, autopsijas laikā bieži tiek konstatēta plaušu fibroatelektāze ar cistām un iekapsulētiem abscesiem. Vissmagākais citomegalovīrusa infekcijas simptoms ir retinīts (diagnosticēts 25-30% pacientu). Pacienti sūdzas par peldošiem plankumiem acu priekšā, tad samazinās redzes asums. Redzes zudums ir neatgriezenisks, jo šis process attīstās tīklenes iekaisuma un nekrozes rezultātā. Oftalmoskopija atklāj eksudātus un perivaskulārus infiltrātus uz tīklenes. Citomegalovīrusa ezofagīta gadījumā pacientam rīšanas laikā ir sāpes aiz krūšu kaula. Endoskopija parasti vizualizē plašu virspusēju barības vada vai kuņģa gļotādas čūlu. Histoloģiskās metodes ļauj biopsijā noteikt citomegalovīrusa šūnas: ar PCR metodi var noteikt vīrusa DNS. Citomegalovīrusa infekcija var skart dažādus gremošanas sistēmas orgānus, bet visbiežāk attīstās kolīts. Pacientu nomoka sāpes vēderā, šķidra vēdera izeja, svara zudums un apetītes zudums. Zarnu perforācija ir visizteiktākā komplikācija. Kā iespējamie citomegalovīrusa infekcijas klīniskie simptomi tiek diagnosticēts arī augšupejošs mielīts un polineiropātija (subakūta gaita): encefalīts, kam raksturīga demence; citomegalovīrusa hepatīts ar vienlaicīgu žultsvadu bojājumu un sklerozējoša holangīta attīstību; adrenalīts, kas izpaužas ar smagu vājumu un pazeminātu arteriālo spiedienu. Dažreiz ir epididimīts, cervicīts, pankreatīts.

Specifiski asinsvadu bojājumi, galvenokārt mikrocirkulācijas gultnes un maza kalibra asinsvadu, ir citomegalovīrusa infekcijas patoloģiskā procesa morfoloģiska iezīme. Lai noteiktu citomegalovīrusa infekcijas klīnisko diagnozi, nepieciešami laboratorijas testi. Pētījumi liecina, ka IgM antivielu (vai augsta IgG antivielu titra) klātbūtne pacienta asinīs, kā arī virionu klātbūtne siekalās, urīnā, spermā un maksts sekrēcijās nav pietiekama, lai konstatētu aktīvas vīrusa replikācijas faktu vai apstiprinātu manifestas citomegalovīrusa infekcijas diagnozi. Vīrusa (tā antigēnu vai DNS) noteikšanai asinīs ir diagnostiska vērtība. Citomegalovīrusa DNS titrs kalpo kā uzticams kritērijs augstai citomegalovīrusa aktivitātei, pierādot tā etioloģisko lomu noteiktu klīnisko simptomu attīstībā. Ar vīrusu DNS koncentrācijas plazmā 10 reizes pieaugumu citomegalovīrusa slimības attīstības iespējamība palielinās trīs reizes. Augstas vīrusu DNS koncentrācijas noteikšana asins leikocītos un plazmā prasa nekavējoties uzsākt etiotropisku terapiju.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmoze

Toksoplazmoze ir T.gondii izraisīta slimība, kas visbiežāk rodas HIV inficētiem pacientiem uz AIDS fona. Kad toksoplazma nonāk cilvēka organismā, tā izraisa telpu aizņemošu bojājumu veidošanos centrālajā nervu sistēmā (50–60% gadījumu) un primāru epilepsijas lēkmju attīstību (28% gadījumu). Toksoplazma ir intracelulārs parazīts; cilvēki inficējas, ēdot pārtikas produktus (gaļu un dārzeņus), kas satur oocistas vai audu cistas. Tiek uzskatīts, ka toksoplazmozes attīstība ir latentas infekcijas reaktivācija, jo antivielu klātbūtne pret toksoplazmu asins serumā desmit reizes palielina toksoplazmozes iespējamību. Tomēr aptuveni 5% HIV inficētu pacientu toksoplazmozes diagnozes noteikšanas brīdī nav antivielu pret T. gondii. Infekcija parasti notiek bērnībā. Cistas ir gruzdošas infekcijas perēkļi, kuru saasinājums vai recidīvs var notikt vairākus gadus vai pat gadu desmitus pēc HIV inficēšanās. Cistu veidā toksoplazma saglabājas līdz pat 10–15 gadiem, galvenokārt smadzeņu un redzes orgānu audos, kā arī iekšējos orgānos. Toksoplazmozes patomorfoloģiskās izmaiņas ir fāzētas. Parazitēmiskajā fāzē toksoplazma iekļūst reģionālajos limfmezglos, pēc tam iekļūst asinsritē un izplatās pa orgāniem un audiem. Otrajā fāzē toksoplazma nostiprinās viscerālajos orgānos, izraisot nekrotisku un iekaisīgu izmaiņu attīstību un mazu granulomu veidošanos. Trešajā (pēdējā) stadijā toksoplazma audos veido patiesas cistas; iekaisuma reakcija izzūd, un nekrozes perēkļi tiek kalcificēti. Lai gan toksoplazma var skart visus orgānus un audus, parasti HIV inficētiem pacientiem tiek reģistrēta slimības smadzeņu forma. Tiek atzīmēts drudzis, galvassāpes, 90% gadījumu rodas dažādi fokāli neiroloģiski simptomi (hemiparēze, afāzija, garīgi traucējumi un daži citi traucējumi). Ja netiek veikta atbilstoša ārstēšana, smadzeņu tūskas rezultātā tiek novērots apjukums, stupors un koma. Veicot MRI vai DT ar kontrastvielu, tiek konstatēti vairāki perēkļi ar gredzenveida pastiprinājumu un perifokālu tūsku, retāk - viens perēklis. Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar smadzeņu limfomu, citu etioloģiju audzējiem, AIDS-demences sindromu, multifokālu leikoencefalopātiju un tuberkulomām. Gandrīz visos gadījumos tiek diagnosticēts dominējošs noteiktu orgānu un sistēmu bojājums. Dažreiz toksoplazmoze notiek bez apjomīgu veidojumu veidošanās smadzenēs (piemēram, herpes encefalīts vai meningoencefalīts). Toksoplazmozes ekstracerebrālās lokalizācijas (piemēram, intersticiāla pneimonija), miokardīts, horioretinīts un gremošanas sistēmas bojājumi) pacientiem ar AIDS tiek reģistrēti 1,5–2 % gadījumu. Maksimālais ekstracerebrālo lokalizāciju perēkļu skaits tiek atklāts acs redzes aparāta izmeklēšanas laikā (aptuveni 50 % gadījumu). Diseminācija (vismaz divas lokalizācijas) notiek 11,5 % gadījumu. Toksoplazmozes diagnosticēšana ir ārkārtīgi sarežģīta. Cerebrospinālais šķidrums mugurkaula punkcijas laikā var būt neskarts. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko ainu, MRI vai DT datiem, kā arī antivielu klātbūtni pret toksoplazmu asins serumā. Ja nav iespējams noteikt pareizu diagnozi, tiek veikta smadzeņu biopsija. Biopsijas laikā skartajās zonās tiek novērots iekaisums ar nekrotisku zonu, kas atrodas centrā.

Kapoši sarkoma

Kapoši sarkoma ir multifokāls asinsvadu audzējs, kas skar ādu, gļotādas un iekšējos orgānus. Kapoši sarkomas attīstība ir saistīta ar cilvēka herpes vīrusa 8. tipu, kas pirmo reizi tika atklāts pacienta ar šo audzēju ādā. Atšķirībā no slimības endēmiskajiem un klasiskajiem variantiem, sarkomas epidēmiskā forma tiek reģistrēta tikai HIV inficētiem pacientiem (galvenokārt homoseksuāļiem). Kapoši sarkomas patogenezē vadošā loma nav šūnu ļaundabīgai deģenerācijai, bet gan citokīnu ražošanas traucējumiem, kas kontrolē šūnu proliferāciju. Invazīva augšana šim audzējam nav raksturīga.

Kapoši sarkomas histoloģiskā izmeklēšana atklāj pastiprinātu vārpstveida šūnu proliferāciju, kas līdzīgas asinsvadu endotēlija un gludo muskuļu šūnām. HIV inficētiem pacientiem sarkoma progresē atšķirīgi. Dažiem pacientiem tiek diagnosticēta viegla slimības forma, bet citiem - smagāka forma. Kapoši sarkomas klīniskās pazīmes ir dažādas. Visbiežāk bojājumi attīstās ādā, limfmezglos, gremošanas sistēmas orgānos un plaušās. Audzēja augšana var izraisīt apkārtējo audu limfātisko tūsku. 80% gadījumu iekšējo orgānu bojājumi tiek kombinēti ar ādas iesaistīšanos patoloģiskajā procesā. Slimības sākumposmā uz ādas vai gļotādas veidojas mazi pacelti sarkanvioleti mezgliņi, kas bieži rodas traumas vietā. Ap mezglainajiem elementiem dažreiz tiek konstatēti mazi tumši plankumi vai dzeltenīga mala (kas atgādina zilumus). Kapoši sarkomas diagnoze tiek noteikta, ņemot vērā histoloģiskos datus. Skarto zonu biopsija atklāj vārpstveida šūnu proliferāciju, eritrocītu diapedēzi, hemosiderīnu saturošus makrofāgus un iekaisuma infiltrātus. Aizdusa ir pirmā plaušu bojājuma pazīme Kapoši sarkomas gadījumā. Dažreiz tiek novērota hemoptīze. Krūškurvja rentgenogrammā plaušu apakšējās daivas atklāj divpusēju aptumšošanos, kas saplūst ar mediastīna robežām un diafragmas kontūru; bieži tiek konstatēta hilāro limfmezglu palielināšanās. Kapoši sarkoma jādiferencē no limfomām un mikobaktēriju infekcijas, kas rodas kopā ar ādas bojājumiem. 50% pacientu tiek diagnosticēti gremošanas sistēmas bojājumi, un smagos gadījumos rodas zarnu nosprostojums vai asiņošana. Žultsvadu iesaistīšanās patoloģiskajā procesā noved pie mehāniskās dzeltes attīstības.

Mirstība un nāves cēloņi HIV infekcijas gadījumā

HIV inficētu pacientu nāve rodas vai nu sekundāru slimību progresēšanas rezultātā, vai arī no citām vienlaicīgām slimībām, kas nav saistītas ar HIV. Ģeneralizēta tuberkuloze ir galvenais AIDS pacientu nāves cēlonis. Turklāt par nāves cēloni tiek uzskatīta plaušu patoloģija (ar sekojošu elpošanas mazspējas attīstību) un manifestēta citomegalovīrusa infekcija. Nesen ir reģistrēta mirstības palielināšanās aknu cirozes dēļ, ko izraisa vīrusu C hepatīta attīstība hroniskas alkohola intoksikācijas fonā. Hroniska hepatīta progresēšana līdz cirozei šādiem pacientiem notiek 2-3 gadu laikā.