Hiperoksalurija

Hiperoksalurija ir termins, ko lieto, lai aprakstītu paaugstinātu oksalātu līmeni urīnā. Kopumā oksalurija tiek uzskatīta par normālu, ja tā nepārsniedz 40 mg dienā. Pretējā gadījumā to uzskata par patoloģiju - hiperoksaluriju.

Oksalāti tiek ražoti organismā un tiek uzņemti ar pārtiku. Paaugstināts līmenis ir saistīts ar augstu urīna akmeņu veidošanās risku. Patoloģiskais stāvoklis var saasināties līdz oksalozes attīstībai, kurā audos notiek masīva oksalātu nogulsnēšanās.

Epidemioloģija

Statistika liecina, ka primārā oksalurija skar vismaz 1 cilvēku uz katriem 58 000 pasaules iedzīvotāju.

Visizplatītākā slimības forma ir 1. Tips. Tas veido apmēram 80% gadījumu, savukārt 2. Un 3. Veids veido tikai 10% gadījumu katrs.

Kopumā kristalūrija ir urīnceļu sindroma variācija, kad urīna pārbaudē atklāj pastiprinātu sāls kristālu klātbūtni. Pediatri atzīmē, ka šāds stāvoklis tiek konstatēts gandrīz katram trešajam mazulim. Šī pārkāpuma īpatnējais svars bērnu nieru slimību vidū ir vairāk nekā 60%. Visbiežāk tiek uzskatīta oksalāta un kalcija-oksalāta kristalūrija (75-80%). Ilgstoša hiperoksalurija izraisa izmaiņas nieru darbībā vai strukturālas izmaiņas dažādos nefrotiskajos nodalījumos.

Ir šādi patoloģiskā procesa posmi:

• preklīniskā stadija (sāls diatēze);
• klīniskā stadija (dismetaboliskā nefropātija);
• urolitiāze.

Saskaņā ar epidemioloģisko statistiku kalcija oksalāta nefropātija tiek atklāta 14% bērnu urīnceļu patoloģiju gadījumu. Tajā pašā laikā bērnībā vai pusaudža gados konstatēta intermitējoša hiperoksalurija bieži izraisa tubulointersticiālu traucējumu saasināšanos pieaugušajiem, palielinātu urīnceļu sindroma kombinēto variāciju biežumu, kas izpaužas kā intensīva proteīnūrija, hematūrija, nieru kanāliņu epitēlija membranolīzes simptomi, traucēta funkcija un struktūra. No urīnceļu sistēmas.

1. Tipa primārā hiperoksalurija parasti tiek atklāta novēloti (vairāk nekā 30% gadījumu - terminālas nieru mazspējas attīstības stadijā). Katram ceturtajam pacientam ar 2. Tipa primāro hipoksalūriju attīstās termināla hroniska nieru mazspēja, bet ar 3. Tipa patoloģiju šādas komplikācijas gadījumi ir diezgan reti.

Cēloņi Hiperoksalurija

Oksalāts ir organisks sāls, kas tiek ražots aknās vielmaiņas procesos vai tiek uzņemts ar pārtiku un izvadīts ar urīna šķidrumu, jo tas nedod nekādu pierādītu labumu ķermenim.

Sāls komponentu daudzums, kas tiek ražots organismā un uzņemts ar pārtiku, dažādiem cilvēkiem ir atšķirīgs. Ir zināmi daudzi iemesli, kas izraisa oksalātu līmeņa paaugstināšanos. Un pirmais iemesls ir regulārs tādu pārtikas produktu patēriņš, kuros ir daudz šādu sāļu.

Otrs visticamākais faktors ir pārmērīga oksalāta uzsūkšanās zarnās. Tas ir iespējams, ja glikolāta metabolisma mehānisms, ar kura palīdzību veidojas oksalāti, tiek paātrināts, jo tiek zaudēti enzīmi, kas katalizē citus mehānismus. Tomēr daudzos gadījumos hiperoksalurija rodas bez redzama iemesla. Šādā situācijā stāvoklis tiek uzskatīts par idiopātisku.

Saistoties ar kalciju, veidojas kalcija oksalāts, kas ievērojami palielina akmeņu veidošanās risku nierēs un urīnceļos. Pārmērība var uzkrāties arī asinsrites sistēmā un audos visā ķermenī. Šādu stāvokli sauc par oksalozi.

Primāro hiperoksaluriju raksturo iedzimtu ģenētisku defektu ietekme uz vielmaiņu enzīmu deficīta dēļ. Rezultātā tiek izmantoti alternatīvi mehānismi, kas izraisa oksalātu līmeņa paaugstināšanos. Ir zināmi vairāki primārās patoloģijas veidi:

• 1. Tips rodas uz alanīna-glioksilataminotransferāzes deficīta fona un ir visizplatītākais;
• 2. Tips attīstās D-glicerīna dehidrogenāzes deficīta dēļ;
• 3. Tips nav saistīts ar acīmredzamu enzīmu deficītu, bet organisms ražo pārmērīgu oksalātu daudzumu.

Zarnu hiperoksalurija ir malabsorbcijas rezultāts. Traucējumi ir saistīti ar absorbcijas problēmām tievajās zarnās. Šis stāvoklis attīstās:

• pret hronisku caureju;
• pret iekaisīgām zarnu slimībām;
• aizkuņģa dziedzera patoloģijām;
• ar žults sistēmas patoloģijām;
• pēc tievās zarnas ķirurģiskas rezekcijas;
• pēc bariatriskās operācijas (lai zaudētu svaru).

Riska faktori

Speciālisti identificē vairākus faktorus, kas rada labvēlīgus apstākļus zarnu hiperoksalūrijas attīstībai:

• caurejas izraisīta samazināta diurēze;
• samazināta magnija jonu izdalīšanās caur nierēm, jo ​​ir traucēta intraintestinālā uzsūkšanās;
• Metaboliskās acidozes stāvoklis, kas saistīts ar bikarbonātu zudumu zarnās.

Zarnu disbakteriozei ir nozīmīga patoģenētiska nozīme, kā rezultātā samazinās baktēriju koloniju (oxalobacterium formigenes) skaits, kas sadala līdz pat pusei eksogēnā oksalāta. Šo baktēriju trūkums padara oksalātu pieejamu absorbcijai, kā rezultātā palielinās to saturs asinīs un urīna šķidrumā.

Tam ir arī nozīme citrātu (oksalātu kristalizācijas inhibitoru), _B6 ​​deficīta (oksalātu veidošanās inhibitoru) izdalīšanā ar urīnu.

Viens no sekundārās hiperoksalūrijas riska faktoriem ir ģenētiskā predispozīcija (kas veido līdz 70% bērnu hiperoksalūrijas gadījumu). Problēma izraisa oksalātu metabolisma traucējumus vai tendenci uz citomembrānas nestabilitāti. Ne maza nozīme ir membrānas destabilizācijas procesiem: paaugstināta lipīdu peroksidācijas intensitāte, endogēno fosfolipāžu aktivācija, granulocītu oksidatīvā metabolisma palielināšanās. Iznīcinot šūnu membrānu skābos fosfolipīdus, veidojas oksalātu "dīgļi". Oksalāti var veidoties lokāli nierēs. Provocējoši faktori ir ilgstoša sulfonamīdu lietošana, vides problēmas, nepilnvērtīgs uzturs, emocionāla, garīga un fiziska pārslodze.

Ir pierādīta saistība starp hiperoksalurijas attīstību un nediferencētām saistaudu displāzijas formām, jo ​​daudzas aminoskābes (īpaši glicīns, serīns) ir kolagēna sastāvdaļas.

Pathogenesis

Saskaņā ar medicīnas zināšanām skābeņskābes saturu organismā uztur gan ārējie avoti (patērētā pārtika un C vitamīns), gan iekšējie procesi (aminoskābju glicīna un serīna vielmaiņa). Ir normāli, ja oksalāts no pārtikas saistās ar kalciju zarnās un izdalās ar izkārnījumiem kā nešķīstošs kalcija oksalāts. Standarta diēta parasti satur līdz 1 g oksalāta, tikai 3-4% no tā uzsūcas zarnās.

Lielākā daļa oksalātu, kas izdalās ar urīnu, veidojas vielmaiņas procesos no aminoskābēm, piemēram, glicīna, serīna un oksiprolīna. Daļēji ir iesaistīta arī askorbīnskābe. Fizioloģiski 10% oksalātu urīnā veidojas no askorbīnskābes un 40% no glicīna. Pārmērīgs oksalātu daudzums no organisma tiek izvadīts galvenokārt caur nierēm. Ja urīnā ir pārmērīga oksalātu koncentrācija, tie izgulsnējas kristālu veidā. Veseliem cilvēkiem urīns ir sava veida sāls šķīdums dinamiskā līdzsvarā, ko izraisa inhibējoši līdzekļi, kas nodrošina tā sastāvdaļu izšķīšanu vai izkliedi. Inhibējošās aktivitātes samazināšanās palielina hiperoksalūrijas risku.

Skābeņskābes metabolismu atbalsta arī magnijs, kas tieši ietekmē tā izdalīšanos, palielina kalcija fosfāta šķīdību un novērš oksalātu kristalizāciju.

Ir zināmi divi hiperoksalūrijas etiopatoģenēzes ceļi:

• Primārā hiperoksalurija ir iedzimta un ietver trīs ģenētiski noteiktus vielmaiņas traucējumu veidus: palielinātu oksalātu izdalīšanos, atkārtotu kalcija-oksalātu urolitiāzi un/vai nefrokalcinozi un pastiprinātu glomerulārās filtrācijas inhibīciju, veidojot hronisku nieru darbības deficītu.
• Sekundārā hiperoksalurija (dažreiz saukta par "spontānu") savukārt var būt pārejoša vai pastāvīga. Tas attīstās monotonas nepareizas uztura, vīrusu infekciju, interkurentu patoloģiju rezultātā. Pārtikas hiperoksaluriju visbiežāk izraisa pārmērīgs ar skābeņskābi un askorbīnskābi bagātu pārtikas produktu patēriņš.

Zarnu hiperoksalurija attīstās pastiprinātas oksalāta uzsūkšanās rezultātā, kas raksturīga hroniskiem zarnu iekaisuma procesiem un pārtikas alerģijām. Turklāt palielinātu uzsūkšanos var novērot jebkuros tauku uzsūkšanās zarnās traucējumos: tas ietver cistisko fibrozi, aizkuņģa dziedzera mazspēju, īsu zarnu sindromu.

Lielākā daļa taukskābju uzsūcas proksimālajos zarnu nodalījumos. Ja absorbcija ir traucēta, nozīmīga daļa kalcija tiek zaudēta saistītu attiecību dēļ. Tā rezultātā rodas brīvā kalcija deficīts, kas nepieciešams oksalātu saistīšanai, kā rezultātā dramatiski palielinās oksalāta rezorbcija un izdalīšanās ar urīnu.

Ģenētiskā hiperoksalurija ir reta autosomāli recesīvās patoloģijas forma, kurā ir aknu glioksilāta metabolisma traucējumi, kā rezultātā rodas pārmērīga oksalātu ražošana. No trim zināmajiem slimības variantiem 1. Tipa primārā hiperoksalurija tiek uzskatīta par visizplatītāko un smagāko traucējumu, kura pamatā ir aknu (no adhermīna atkarīgā) peroksisomālā enzīma alanīna-glioksilāta oksalāta aminotransferāzes deficīts. Visu veidu primārajai hipoksalūrijai ir raksturīga pastiprināta oksalātu izdalīšanās ar urīnu, kas izraisa atkārtotas urolitiāzes attīstību un/vai pieaugošu nefrokalcinozi, un pēc tam uz glomerulārās filtrācijas inhibīcijas fona notiek oksalātu nogulsnēšanās audos un attīstās sistēmiska oksaloze.

Simptomi Hiperoksalurija

Hiperoksalurija var izpausties dažādos veidos atkarībā no oksalātu uzkrāšanās zonas. Visbiežāk runa ir par akmeņu veidošanos nierēs, smiltis un mazi akmeņi bieži neizraisa nekādus simptomus un slepeni izdalās urinēšanas laikā. Lielāki akmeņi regulāri izraisa sāpes bojājuma pusē. Daudzi pacienti sūdzas par dedzinošu sajūtu urinējot, dažreiz urīnā tiek konstatētas asinis. Sāļiem uzkrājoties, veidojas nefrokalcinozes stāvoklis.

Sāļu uzkrāšanās kaulu audos uz hiperoksalurijas fona nosaka tendenci uz lūzumiem un novērš skeleta augšanu bērnībā.

Pasliktinās kapilārā asinsrite, izraisot ik pa laikam nejutīgumu rokās un kājās. Smagos gadījumos uz ādas veidojas čūlas.

Nervu sistēmas darbība ir traucēta, un var attīstīties perifēra nefropātija. Bieži vien ir periodisks muskuļu vājums, koordinācijas traucējumi, paralīze.

Zarnu hiperoksalurija izpaužas kā caureja, kas ir izturīga pret parasto medikamentu lietošanu. Šāda caureja var izraisīt dehidratāciju, kas tikai pastiprina nierakmeņu veidošanās risku.

Citi iespējamie simptomi ir: anēmija, patoloģisks sirds ritms un sirds mazspēja.

Hiperoksalurija bērniem

Pirmās hiperoksalurijas pazīmes bērnībā var konstatēt jau 1 dzīves gadā, lai gan visbiežāk traucējumi tiek reģistrēti intensīvas attīstības gados - tas ir, apmēram 7-8 gadi, un pusaudža gados. Daudzos gadījumos hiperoksalurija tiek atklāta nejauši - piemēram, vīrusu infekciju, interkurentu patoloģiju diagnostikas pasākumu laikā. Dažreiz bērna tuviem cilvēkiem ir aizdomas, ka kaut kas nav kārtībā, kad viņi ievēro ikdienas diurēzes samazināšanos, sāls nogulsnēšanos, atkārtotu vēdera sāpju parādīšanos.

Bieži sastopamie simptomi ir ārējo dzimumorgānu kairinājums, dedzinoša sajūta urinēšanas laikā un cita veida dizūrija. Var rasties biežas uroģenitālās infekcijas.

Vizuāli urīns ir piesātināts un var konstatēt redzamas nogulsnes. Aizdomīga pazīme, kas norāda uz iespējamu hiperoksaluriju: hiperstenūrija uz glikozūrijas neesamības fona. Pēc kāda laika ir neliela mikrohematūrija, proteīnūrija, leikocitūrija, kas liecina par nieru bojājumiem (attīstās dismetaboliskā nefropātija).

Komplikācijas un sekas

Visbīstamākā hiperoksalurijas komplikācija ir hroniska nieru mazspēja. Traucējuma progresēšana vairumā gadījumu izraisa nāvi.

Uz hiperoksalurijas fona agrā bērnībā var pasliktināties fiziskā attīstība, palēnināta skeleta augšana. Bieži vien šādiem bērniem tiek diagnosticēta disleksija, artrīts, miokardīts.

Ģeneralizētu oksalozi sarežģī hiperparatireoze, ko pavada pārmērīgs kaulu trauslums, locītavu deformācijas.

Hiperoksalūrijas izraisītas urolitiāzes attīstībā var rasties šādas nelabvēlīgas sekas:

• hronisks iekaisums (pielonefrīts vai cistīts), ar iespējamu procesa hronizāciju;
• paranefrīts, apostematozs pielonefrīts, karbunkuli un nieru abscesi, nieru papilu nekroze un, kā rezultātā, sepse;
• pionefroze (strutojoša-destruktīva pielonefrīta beigu stadija).

Ar hronisku vienlaicīgu hematūriju bieži attīstās anēmija.

Diagnostika Hiperoksalurija

Diagnostikas pasākumi ir balstīti uz klīniskajām izpausmēm un laboratoriskajiem izmeklējumiem, kas, pirmkārt, ietver oksalātu ikdienas izdalīšanās noteikšanu urīna kreatinīna izteiksmē.

Laboratorijas testi ir galvenais veids, kā diagnosticēt hiperoksaluriju. Urīna nogulumu mikroskopiskā izmeklēšana atklāj oksalātus, kas ir krāsas neitrāli kristāli, kas ir apvalka formas. Tomēr oksalātu noteikšana nav pietiekams pamats galīgai diagnozei.

Ikdienas urīna bioķīmija (sāls transportēšana) palīdz noskaidrot, vai tā ir hiperoksalurija un hiperkalciūrija. Oksalāta indikatora norma ir mazāka par 0,57 mg/kg dienā, bet kalcija - mazāk par 4 mg/kg dienā.

Kalcija/kreatinīna un oksalāta/kreatinīna attiecības ir arī indikatīvas diagnostikas ziņā.

Ja ir aizdomas par hiperoksaluriju bērnībā, tiek noteikts pētījums par urīna antikristālu veidojošo īpašību saistībā ar kalcija oksalātu, kas parasti ir samazināts patoloģijā. Peroksīda testēšana palīdz noteikt citomembrānas lipīdu oksidācijas procesa aktivitātes pakāpi.

Pēc tam tiek nozīmēta ultraskaņas diagnostika: var konstatēt ehopozitīvus ieslēgumus iegurnī un kausiņos.

Instrumentālo diagnostiku, papildus ultraskaņai, var attēlot ar rentgenogrāfiju, datortomogrāfiju. Papildus un pēc indikācijām tiek novērtēts urīna konkrementu sastāvs, tiek veikta ģenētiskā pārbaude (galvenokārt, ja ir aizdomas par primāro hiperoksalūriju).

Diferenciālā diagnoze

Nosakot hiperoksalūrijas diagnozi, ir jānosaka primārā vai sekundārā patoloģija, jānoskaidro noteiktu ārējo faktoru ietekmes iespējamība.

Parasti daudzi sāļi nonāk organismā, absorbējoties zarnās. Tāpēc sekundārā hiperoksalurija bieži tiek konstatēta uz pārsvarā oksalātu diētas fona, traucēta tauku uzsūkšanās zarnās, kā arī pacientiem, kuri ievēro diētu ar zemu kalcija uzņemšanu un pastiprinātu askorbīnskābes lietošanu. Ar zarnu audu iekaisumu, veikta tievās zarnas vai kuņģa rezekcijas operācija, tiek atzīmēta palielināta organisko sāļu uzsūkšanās un attiecīgi palielināta izdalīšanās ar urīnu. Sekundārā hiperoksalurija dažkārt tiek konstatēta priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dzimšanas svara deficītu, kā arī pacientiem, kas baroti parenterāli. Turklāt dažkārt izraisošs faktors ir saindēšanās ar etilēnglikolu, kas ir oksalāta prekursors.

Primārā hiperoksalūrija ir jāizslēdz bērnu urolitiāzes attīstībā vai pacientiem ar recidivējošu nefrokalcinozi (vai ar noslieci uz iedzimtu nefrokalcinozi).

Pirmā un otrā tipa primārās hiperoksalurijas diferenciāldiagnozei starptautiskajā praksē tiek pētīti glikolāta un oksalāta indeksi plazmā, glikolāta un L-glicerīnskābes ekskrēcijā.

Profilakse

Preventīvie pasākumi ir balstīti uz vielmaiņas procesu normalizēšanu, saglabājot veselīgu urīna un asiņu sastāvu.

Ir obligāti jākontrolē diēta. Tam jābūt sabalansētam, pilnīgam, ar minimālu sāls un cukura saturu, ātrās ēdināšanas un pusfabrikātu ēdieniem, ar lielu augu pārtikas daļu.

Lai izvairītos no sastrēgumiem urīnceļu sistēmā, nepieciešams patērēt pietiekami daudz šķidruma, optimāli vismaz 2 litri pieaugušajam. Mēs runājam tikai par tīru dzeramo ūdeni: tēja, kafija un pirmie ēdieni netiek ņemti vērā. Tajā pašā laikā ārsti brīdina: jūs nevarat pastāvīgi dzert piesātinātus minerālūdeņus, kas ir saistīts ar lielu sāls sastāvu.

Veselīga dzīvesveida un hiperoksalurijas profilakses neatņemama sastāvdaļa ir atteikšanās no sliktiem ieradumiem un pietiekama atpūta, tostarp nakts miegs.

Uzturā jāiekļauj graudaugi, pākšaugi, piena produkti, dārzeņi un augļi, kā arī citi pārtikas produkti, kas palīdz sārmināt urīnu.

Mazkustīgs dzīvesveids ir stingri aizliegts. Hipodinamija palēnina urīna šķidruma aizplūšanu, veicinot nosēdumu parādīšanos urīnceļu sistēmā.

Medikamentu profilakse un zāļu lietošana kopumā jāuzrauga un jāpielāgo ārstam. Pašārstēšanās ir bīstama un bieži izraisa komplikāciju attīstību.

Prognoze

Atteikšanās no medicīniskās palīdzības, medicīnisko ieteikumu neievērošana ir saistīta ar pacientam nelabvēlīgu prognozi. Katram otrajam pacientam ar primāro hiperoksaluriju, sākot no pusaudža vecuma, ir nieru mazspējas pazīmes. Apmēram trīsdesmit gadu vecumā hroniska nieru mazspēja tiek konstatēta gandrīz 80% pacientu ar hiperoksaluriju.

Uzlabojiet prognozi:

• agrīna slimības atklāšana;
• stingras diētas un dzeršanas režīma ievērošana;
• Visu medicīnisko apmeklējumu ievērošana, ambulances uzraudzība.

Hiperoksalurija ir indikācija regulārai urīna analīzei, Zimnitsky testam, kā arī sistemātiskai nieru ultraskaņai ar sekojošu konsultāciju ar nefrologu.