Elpošanas mazspēja: diagnoze

Elpošanas mazspēja ir stāvoklis, kad elpošanas sistēma nespēj nodrošināt pietiekamu gāzu apmaiņu, kas nozīmē, ka organisms nesaņem pietiekami daudz skābekļa, neizvada ogļskābo gāzi vai abus. Klīniskajā diagnostikā ir svarīgi atšķirt "elpas trūkumu" kā subjektīvu simptomu no "elpošanas mazspējas" kā objektīva traucējuma, ko apstiprina mērījumi. [1]

Praktiskajā darbā visbiežāk tiek izmantoti divi pamata bioloģiskie kritēriji: hipoksēmija parasti atbilst skābekļa parciālajam spiedienam arteriālajās asinīs zem 60 mmHg, un hiperkapnija – oglekļa dioksīda parciālajam spiedienam virs 45 mmHg. Šie sliekšņi neaizstāj klīnisko spriedumu, bet tie palīdz standartizēt lēmumus elpošanas mazspējas, nevis “tikai smagas elpas trūkuma” gadījumā. [2]

Diagnozei jāatbild uz trim jautājumiem. 1) Cik smags ir stāvoklis un vai pastāv elpošanas apstāšanās risks? 2) Kāds ir pamatcēlonis: skābekļa deficīts, oglekļa dioksīda aizture vai abi? 3) Kāds ir pamatcēlonis: plaušu parenhīma, bronhi, sirds un asinsvadi, centrālā nervu sistēma, elpošanas muskuļi vai vielmaiņas faktori. [3]

Galvenā kļūda šādu pacientu aprūpē ir sākt ar "skaistiem testiem", nevis stabilizēt stāvokli un veikt pamata novērtējumu. Pašreizējās vadlīnijas elpošanas distresa sākotnējai novērtēšanai neatliekamās palīdzības nodaļā uzsver klīnisko pazīmju smaguma pakāpi, elpošanas ātrumu un skābekļa piesātinājumu, kam seko selektīvi pētījumi, kas faktiski maina pieeju. [4]

1. tabula. Elpošanas mazspējas veidi un diagnostikā izmantotie pamatkritēriji

Tips	Vadošais pārkāpums	Kas visbiežāk ir redzams asins gāzēs?	Bieži mehānismi
Hipoksēmiska	Skābekļa trūkums	PaO2 zem 60 mmHg, oglekļa dioksīda līmenis var būt normāls vai samazināts	Pneimonija, plaušu tūska, atelektāze, akūts respiratorā distresa sindroms
Hiperkapnija	Oglekļa dioksīda aizture	PaCO2 virs 45 mmHg, bieži vien ar acidozi akūtā procesā	Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības paasinājums, elpošanas nomākums, elpošanas muskuļu vājums
Jaukts	Abi mehānismi	Gan skābekļa, gan oglekļa dioksīda līmenis ir zems.	Smaga hroniskas obstruktīvas plaušu slimības paasināšanās, smaga pneimonija hipoventilācijas dēļ

Sliekšņu un veidu avots: NCBI Bookshelf. [5]

1. darbība: sākotnējā pārbaude un smaguma pakāpes novērtējums

Sākotnējā novērtēšana sākas ar klīniskām pazīmēm, jo elpošanas mazspēja var progresēt ātrāk, nekā var veikt testēšanu. Nekavējoties tiek novērtēta elpceļu caurlaidība, verbālās spējas, apziņas līmenis, starpribu retrakcijas smagums un palīgmuskuļu iesaistīšanās. [6]

Elpošanas frekvence ir viena no spēcīgākajām "briesmu signāliem". Vadlīnijas elpošanas distresa sākotnējai novērtēšanai norāda, ka sākotnējā kontakta un triāžas laikā aktīvi jāidentificē tahipneja, kas pārsniedz 25 ieelpas minūtē, un elpošanas noguruma pazīmes (krūšu kurvja un vēdera asinhronitāte, nespēja runāt pilnos teikumos). [7]

Dekompensācijas pazīmes tiek vērtētas atsevišķi: stipra svīšana, perifēra cianoze, apjukums, hipoksijas izraisīta bradikardija un pieaugoša miegainība. Svarīga klīniska detaļa: augšējo elpceļu obstrukcija var radīt skaļas elpošanas skaņas un smagu elpošanas darbu pat pirms acīmredzamas hipoksēmijas rašanās, tāpēc "normāla skābekļa piesātinājuma koncentrācija izmeklēšanas laikā" ne vienmēr izslēdz draudus. [8]

Uzraudzības līmenis tiek noteikts, pamatojoties uz slimības smagumu. Smagos gadījumos nepieciešama nepārtraukta dzīvības pazīmju, tostarp elpošanas ātruma, skābekļa piesātinājuma, asinsspiediena un apziņas līmeņa, uzraudzība. Vadlīnijās īpaši uzsvērta nepieciešamība mērīt elpošanas ātrumu vismaz 30 sekundes, ne tikai ar acīm, jo elpošanas ātruma mērījumu kļūdas ir bieži sastopamas un noved pie riska nenovērtēšanas. [9]

2. tabula. Smaguma pazīmes, kurām nepieciešama paātrināta diagnostika un pastiprināta uzraudzība

Zīme	Kāpēc tas ir svarīgi?	Ko tas parasti nozīmē?
Elpošanas ātrums lielāks par 25 minūtē	Augsta riska marķieris pasliktināšanās gadījumā	Palielināta elpošanas slodze
Nespēja runāt pilnos teikumos	Smaga elpošanas traucējumu pazīme	Ventilācijas trūkums un nogurums
Torakoabdominālā asinhronija	Elpošanas muskuļu noguruma pazīme	Elpošanas spēku izsīkuma risks
Apjukums, miegainība	Iespējama hiperkapnija vai hipoksija	Elpošanas nomākuma risks
Perifēra cianoze, spēcīga svīšana	Smagas hipoksijas un stresa marķieri	Dekompensācijas risks

Avots: Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijas neatliekamās palīdzības nodaļā. [10]

2. darbība: novērtējiet skābekļa piegādi pie gultas

Pulsa oksimetrija ir galvenais ātrais instruments skābekļa pieejamības novērtēšanai, jo tā ir neinvazīva un nodrošina nepārtrauktu tendenci. Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijās ir norādīts, ka perifēro asiņu skābekļa piesātinājums bieži vien ir pietiekams, lai sākotnēji novērtētu skābekļa stāvokli un nepieciešamību pēc turpmākas iejaukšanās. [11]

Diagnostikai ir noderīga praktiska vadlīnija: pacientam, kas elpo istabas gaisu, piesātinājums virs 96% maz ticams, ka PaO2 nokritīsies zem 60 mmHg. Pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību piesātinājums virs 92% arī maz ticams, ka nozīmīga hipoksēmija būs nozīmīga. Šie sliekšņi palīdz noteikt, kad var izvairīties no arteriālo asiņu paraugu ņemšanas tikai skābekļa noteikšanai, ja klīniskā aina ir stabila. [12]

Ir svarīgi interpretēt skābekļa piesātinājumu saistībā ar pacienta skābekļa statusu un hiperkapnijas risku. Neatliekamās palīdzības skābekļa vadlīnijās ieteicams censties sasniegt 94–98% piesātinājumu lielākajai daļai akūti slimu pacientu un 88–92% tiem, kuriem ir hiperkapniskas elpošanas mazspējas risks. Tas ir diagnostiski noderīgi, jo "pārāk daudz skābekļa" dažkārt var maskēt pasliktinātu ventilāciju neaizsargātiem pacientiem. [13]

Pulsa oksimetrijai ir ierobežojumi, kas ir svarīgi saprast, īpaši diagnostikā. Oglekļa monoksīda saindēšanās gadījumā piesātinājums var būt kļūdaini paaugstināts un neatspoguļot faktisko skābekļa piegādi audiem. Methemoglobinēmijas gadījumā var rasties raksturīga atšķirība starp pulsa oksimetrijas piesātinājumu un ko-oksimetrijas piesātinājumu. Perfūzija, kustību artefakti un ādas pigmentācija ietekmē arī precizitāti, kā uzsvērts mūsdienu pārskatos un ieteikumos par skābekļa terapiju. [14]

3. tabula. Kā lietot pulsa oksimetriju diagnostikā un kad tai nevar uzticēties

Situācija	Kā izskatās piesātinājums?	Kāpēc tas ir bīstami?	Kas apstiprina problēmu
Saindēšanās ar oglekļa monoksīdu	Tas varētu būt "normāli"	Neatspoguļo patieso audu hipoksiju	Kooksimetrija un klīniskais konteksts
Methemoglobinēmija	Starp izmēriem var būt atstarpe	Kļūda skābekļa novērtējumā	Kooksimetrija
Šoks, aukstas ekstremitātes	Nestabilas vai zemas vērtības	Vājš signāls zemas perfūzijas dēļ	Arteriālo asiņu gāzes, klīniskās
Spēcīgi kustības artefakti	Lēkājošie skaitļi	Nepareiza tendences novērtēšana	Atkārtot mērījumu, cits sensors
Smaga elpošanas distress ar "labu" skābekļa piesātinājumu	Piesātinājums var būt pieņemams	Var būt problēmas ar ventilāciju vai tās aizsprostojums.	Kapnogrāfija, asins gāzes, izmeklēšana

Avots: Pulsa oksimetrijas ierobežojumu apskati un klīniskie komentāri par “piesātinājuma starpību”.[15]

3. darbība: novērtējiet ventilāciju un skābju-bāzes līdzsvaru

Ja galvenais jautājums ir "vai ventilācija ir pietiekama?", pulsa oksimetrija ir nepietiekama. Asins gāzu analīze tiek izmantota, lai novērtētu oglekļa dioksīda un skābju-bāzes līdzsvaru, jo tā atklāj hiperkapniju un respiratoro acidozi, kas var attīstīties hroniskas obstruktīvas plaušu slimības saasināšanās, elpošanas nomākuma, elpošanas muskuļu vājuma un smagas elpošanas noguruma gadījumā. [16]

Pašreizējās vadlīnijas iesaka pragmatiskāku pieeju venozo un arteriālo izmeklējumu veikšanai. Venozo asiņu gāzes analīze nav piemērota hipoksēmijas pakāpes novērtēšanai, taču tā var palīdzēt izslēgt smagu hiperkapniju: normāls oglekļa dioksīda venozais parciālais spiediens zem 45 mmHg padara arteriālo vērtību virs 50 mmHg maz ticamu. Tomēr sarežģītās situācijās arteriālā analīze joprojām ir "standarts". [17]

Ir svarīgi, lai arteriālo asiņu gāzu analīze netiktu veikta "automātiski" ikvienam. Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijās ir norādīts, ka arteriāla paraugu ņemšana jāapsver selektīvi: ja skābekļa piesātinājums nav uzticams vai netiek mērīts, ja ir jāapstiprina un jānosaka hiperkapnija un respiratorā acidoze vai ja rezultāts patiešām ietekmē lēmumus par elpošanas atbalstu un maršrutēšanu. [18]

Asins gāzu interpretācijai jābūt standartizētai, pretējā gadījumā jauktas slimības ir viegli nepareizi interpretēt. Šim nolūkam bieži tiek izmantota pakāpeniska pieeja: asins skābuma novērtēšana, traucējuma elpošanas vai vielmaiņas rakstura noteikšana, kompensācijas pārbaude un pēc tam klīniska sasaiste ar cēloni. Amerikas Torakālās biedrības publicēts asins gāzu interpretācijas apmācības algoritms, ko var viegli pielāgot klīniskajai praksei. [19]

4. tabula. Kad nepieciešamas arteriālo asiņu gāzes un kas tieši tajās tiek meklēts

Klīnisks jautājums	Kas ir pietiekami, lai izdarītu vispirms?	Kad nepieciešama arteriālā asins analīze?
Vai ir ievērojama hipoksēmija?	Pulsa oksimetrija un klīnika	Ja piesātinājums nav uzticams, ja kritiskā stāvoklī ir nepieciešams precīzs skābekļa novērtējums
Vai ir hiperkapnija?	Venozās asins gāze kā oglekļa dioksīda skrīninga tests	Ja ir paaugstināts venozā oglekļa dioksīda līmenis, ja ir miegainība, elpošanas nomākums vai aizdomas par respiratoro acidozi.
Vai nepieciešams elpošanas atbalsts?	Klīniskā aina, elpošanas frekvence, piesātinājums, noguruma pazīmes	Ja lēmums ir atkarīgs no acidozes pakāpes un oglekļa dioksīda līmeņa
Vai šī ir tikai elpošanas sistēmas slimība vai jaukta tipa?	Skābes-bāzes līdzsvara pakāpeniska interpretācija	Gandrīz vienmēr ar smagu elpošanas mazspēju, intoksikāciju, šoku

Avots: Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijas un izglītojoši materiāli par asins gāzu interpretāciju.[20]

4. solis: Vizualizācija un ekspresmetodes cēloņa atrašanai

Pēc sākotnējās novērtēšanas un gāzes traucējumu veida izpratnes nākamais solis ir ātri atrast cēloni, jo "elpošanas mazspēja" gandrīz vienmēr ir sekundāra. Tipiskos neatliekamās palīdzības nodaļas gadījumos visbiežāk sastopamie elpošanas distresa cēloņi ir pneimonija, akūta sirds mazspēja ar plaušu tūsku, plaušu embolija, hroniskas obstruktīvas plaušu slimības vai bronhiālās astmas saasinājums un pneimotorakss. [21]

Krūškurvja rentgenogrāfija joprojām ir pamata sākotnējā attēldiagnostikas metode, taču šaubu un smagos gadījumos arvien vairāk tiek izmantota datortomogrāfija (DT), jo tā labāk diferencē tūsku, iekaisumu, atelektāzi, intersticiālus procesus un komplikācijas. Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijās īpaši aplūkotas attēlveidošanas stratēģijas un diagnozes atkārtota novērtēšana pēc DT skenēšanas aizdomās par pneimoniju. [22]

Aprūpes vietas ultraskaņa ir kļuvusi par svarīgu papildmetodi, jo tā palīdz ātri atšķirt kardiogēnu plaušu tūsku no pneimonijas un identificēt pleiras izsvīdumus, pneimotoraksu un labās sirds pārslodzes pazīmes. Aprūpes vietas ultraskaņas pētījumi un pārskati liecina, ka ultraskaņas un asins gāzu analīzes kombinācija var paātrināt akūtas elpošanas mazspējas etioloģijas noskaidrošanu intensīvās terapijas un neatliekamās palīdzības nodaļās. [23]

Ja ir aizdomas par plaušu emboliju, svarīga nav "intuīcija", bet gan validēta algoritma ievērošana. Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijas norāda, ka YEARS un PEGeD stratēģijas palīdz droši izslēgt diagnozi un samazināt nevajadzīgu testēšanu. Vissvarīgākais ir tas, ka izvēlētais algoritms ir jāievēro, lai nodrošinātu diagnostikas drošību. [24]

5. tabula. Vizualizācija un ātrās metodes: ko tās īpaši nodrošina elpošanas mazspējas diagnosticēšanai

Metode	Ko tas vislabāk atklāj?	Kad tas ir īpaši noderīgi
Krūškurvja rentgenogramma	Lieli infiltrāti, tūska, pneimotorakss, izsvīdums	Pirmais solis vairumā akūtu scenāriju
Krūškurvja datortomogrāfija	Precīza infiltrācijas cēloņu un komplikāciju diferenciācija	Smagi un neskaidri gadījumi, neatbilstība starp klīniskajiem un rentgena atradumiem
Datortomogrāfijas angiogrāfija	Plaušu embolija	Saskaņā ar validētu algoritmu aizdomas par emboliju gadījumā
Plaušu un pleiras ultraskaņa	Plaušu tūska, izsvīdums, pneimotorakss	Ātra gultasvietas pārbaude, ārstēšanas dinamika
Ehokardiogrāfija	Kreisā un labā kambara funkcija, plaušu artērijas spiediens	Aizdomas par sirds slimību, labā kambara pārslodzi

Avots: Elpošanas traucējumu sākotnējās novērtēšanas vadlīnijas un ultraskaņas izmeklējumu pie gultas pārskati. [25]

5. darbība: Funkcionālie testi un diagnostikas precizēšana pēc stabilizācijas

Funkcionālā elpošanas pārbaude ir svarīga, taču to parasti veic pacientiem pēc stāvokļa stabilizācijas. Spirometrija palīdz apstiprināt obstrukciju vai ierobežojumu un novērtēt hronisku plaušu slimību smagumu. Tomēr akūta elpošanas distresa gadījumā tā var būt tehniski neiespējama un potenciāli bīstama smaga elpas trūkuma, klepus un stāvokļa pasliktināšanās riska dēļ. Tāpēc funkcionālā pārbaude algoritmā jāiekļauj tikai tad, ja pacients spēj veikt manevru, un tas mainīs ārstēšanas plānu.

Pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību hiperkapnijas un acidozes novērtēšana saasinājuma laikā ir diagnostiski svarīga, jo šie parametri nosaka elpošanas atbalsta smagumu un nepieciešamību pēc tā. GOLD 2025 ziņojumā uzsvērta neinvazīvas ventilācijas loma kā pirmā ventilācijas atbalsta veida akūtas elpošanas mazspējas gadījumā šādiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju, padarot agrīnu oglekļa dioksīda un asins skābuma novērtēšanu par klīniski nozīmīgu diagnostikas ceļa daļu. [27]

Ja attēldiagnostikas un asins gāzu dati liecina par akūtu respiratorā distresa sindromu, tiek izmantoti Berlīnes definīcijas kritēriji: akūta sākšanās, divpusēja necaurredzamība attēlveidošanā, nav izskaidrojuma kardiogēnai tūskai un smaguma pakāpes noteikšana, pamatojoties uz PaO2 un FiO2 attiecību pozitīva beigu izelpas spiediena gadījumā. Tas ir diagnostiski svarīgi, jo sindromam nepieciešams atsevišķs ārstēšanas protokols un cēloņu meklēšana, tostarp sepse, aspirācija, smaga pneimonija un trauma. [28]

Visbeidzot, laboratoriskā diagnostika nav nepieciešama, lai "apstiprinātu elpošanas mazspēju", bet gan lai identificētu cēloni un komplikācijas: anēmiju, metabolisko acidozi, iekaisuma marķierus infekcijas gadījumā, laktātu šoka gadījumā un audu hipoperfūziju. Izdzīvojošās sepses kampaņas vadlīnijas uzsver laktāta dinamikas klīnisko nozīmi kā daļu no terapijas smaguma un efektivitātes novērtēšanas pacientiem ar sepsi un šoku, kas bieži vien ir tieši saistīta ar elpošanas mazspēju kā orgānu disfunkciju. [29]

6. tabula. Kas parasti tiek pievienots pēc sākotnējās stabilizācijas, lai noskaidrotu elpošanas mazspējas cēloni un fenotipu

Uzdevums	Pētījumi	Kas precizē
Apstipriniet hronisku obstrukciju vai ierobežojumu	Spirometrija, bronhodilatatora tests pēc indikācijām	Ventilācijas defekta veids un sākotnējā rezerve
Novērtējiet izplatību	Oglekļa monoksīda difūzijas tests	Alveolārā-kapilārā komponente
Nosakiet infekcijas cēloni	Mikrobioloģija, iekaisuma marķieri klīniskajā praksē	Pneimonijas etioloģija un antibakteriālās terapijas nepieciešamība
Novērtējiet sistēmisko hipoperfūziju	Laktāts, hemodinamika, ehokardiogrāfija pēc indikācijām	Šoks kā audu hipoksijas cēlonis
Izslēdziet retus cēloņus	Toksikoloģijas testi, ko-oksimetrija	Saindēšanās un skābekļa transportēšanas traucējumi

Avots: Sepses vadlīnijas un akūtas elpošanas mazspējas fenotipu definīcijas. [30]

Īss "praktisks" diagnostikas algoritms

1. Pirmkārt, klīniskā smaguma pakāpe: elpošanas frekvence, elpošanas darbs, apziņa, spēja runāt, piesātinājums. [31]
2. Pēc tam nosakiet, kādas ir galvenās problēmas: skābekļa, oglekļa dioksīda ventilācijas vai abas. [32]
3. Tālāk ātra cēloņa meklēšana: rentgens vai ultraskaņa pie gultas, pēc tam datortomogrāfija atbilstoši indikācijām un algoritmiem, ieskaitot plaušu emboliju. [33]
4. Pēc stabilizācijas tiek veikti funkcionālie testi un paplašināta laboratoriskā diagnostika, lai precizētu fenotipu un novērstu recidīvus.