Izvēles mutisms

Daudzi pētnieki selektīvā mutisma sindromu sauc par slimību. Nepietiekama šīs attīstības anomālijas izpēte un sarežģītība bieži noved pie diagnostikas kļūdām (piemēram, šizofrēnijas vai garīgās atpalicības diagnosticēšana) vai stāvokļa novērtēšanas kā spītības un simulācijas, un rezultātā pie nepietiekamas ārstēšanas, psiholoģisko un pedagoģisko pieeju izvēles. Daudzos gadījumos runas kontakta pārkāpums noteiktās sociālās situācijās tiek vērtēts kā īslaicīgs un spontāni atvieglots. Ilgstoša vai hroniska selektīvā mutisma gadījumā nepareiza ārstēšana vai tās neesamība bieži noved pie smagām skolas un sociālās adaptācijas traucējumiem, tostarp cilvēkam sasniedzot pilngadību. Šajā sakarā, lai nozīmētu pilnvērtīgu ārstēšanu, psihiatram ir īpaši svarīgi savlaicīgi noteikt precīzu diagnozi. Bērnu iestāžu psihologiem, pedagogiem un skolotājiem, kas ir pirmais kontaktpunkts "klusējošā" bērna ceļā, jāapzinās šīs patoloģijas klīniskās izpausmes un tās sociālā iznākuma briesmas.

Sinonīmi

• Selektīvs mutisms.
• Selektīvs mutisms.
• Daļējs mutisms.
• Brīvprātīgs mutisms.
• Psihogēnais mutisms.
• Situācijas noteikts mutisms.
• Raksturiskais mutisms.
• Runas fobija.
• Mēmums ar neskartu dzirdi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloģija

Fakultatīvais mutisms tiek uzskatīts par relatīvi retu parādību, kuras izplatība bērnu un pusaudžu vidū, saskaņā ar oficiālajiem datiem, ir 0,02–0,2 %. Ir informācija, ka bērniem, kuri sākuši skolas gaitas, īslaicīgs fakultatīvais mutisms rodas ievērojami biežāk (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kas izraisa izvēles mutismu?

Fakultatīvam mutismam, kā likums, ir psihogēna izcelsme, tas ir saistīts ar pārvērtētu attieksmi pret noteiktu situāciju un izpaužas regresīvā reakcijā uz atšķiršanos no radiniekiem, aizvainojumu, savas neveiksmes sajūtu, kas visbiežāk izpaužas kā pasīvs protests. Šādu novirzi var raksturot ar histērisku mehānismu, kas ļauj attīstīties tādai reakcijai kā "iedomāta nāve". Fakultatīvam mutismam var būt arī obsesīvas bailes atklāt savu runu vai intelektuālo nepietiekamību.

Attīstības mehānisms

Selektīvās mēmības pazīmes parādās jau pirmsskolas vecumā, taču radinieki tās neuzskata par sāpīgu parādību, jo bērns lielāko daļu laika pavada ģimenē, un viņa klusēšana ar svešiniekiem un ārpus mājas tiek interpretēta kā pārmērīga kautrība. Izvēles mutisma izpausmes kļūst acīmredzamas skolas izglītības sākumā, kad klusēšana noteiktās situācijās ātri rada priekšnoteikumus maladaptācijai. Izvēles mutismam ir tendence būt ilgstošam, ilgst no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem. Izvēles mutisma spontāna izzušana ir ārkārtīgi reta parādība. Vairumā gadījumu, ja nav mērķtiecīgas ārstēšanas, sāpīgas izpausmes stiepjas cauri visiem skolas gadiem, tām pievienojas bailes no starppersonu kontaktiem, logofobija un sociofobija, un tās izzūd - pilnībā vai daļēji - mainoties sociālajai situācijai, visbiežāk labvēlīgā psiholoģiskā klimatā komandā (darbā, profesionālā izglītības iestādē). Tikmēr vairums autoru, novērojot cilvēkus, kuri ir uzņēmīgi pret minēto sindromu, atzīmē sociālās adaptācijas grūtības, kas saistītas ar nedrošību un sociālajām bailēm. Ar ilgstošu izvēles mutismu bieži rodas sekundāras psihogēnas reakcijas uz savu stāvokli, kas gadu gaitā noved pie patoloģiskas personības veidošanās, galvenokārt inhibēta un pseido-šizoīda tipa.

Izvēles mutisma klasifikācija

Atkarībā no etioloģiskā faktora izšķir šādus izvēles mutisma variantus.

• Pārvērtētas uzvedības izvēles mutisms, kas saistīts ar bērna negatīvu attieksmi pret noteiktu nozīmīgu personu (piemēram, skolotāju, aprūpētāju, patēvu, pamāti, ārstu) vai nepatīkamu vietu (bērnudārzu, skolu, klīniku).
• Sociofobisks selektīvā mutisma veids, ko izraisa bērna bailes atklāt savu intelektuālo un runas nepietiekamību vai kas saistīts ar konstitucionālu paaugstinātu jutību, tostarp nepanesību pret jaunām situācijām un nepazīstamu vidi.
• Histērisks izvēles mutisms, kura pamatā ir bērna neapzināta vēlme piesaistīt sev uzmanību, panākt savu vēlmju piepildījumu un atbrīvošanos no pārmērīga garīga stresa.
• Depresīvs selektīvā mutisms, kas izpaužas kā vitālā tonusa samazināšanās, kavēšana ideoloģiskajā un motoriskajā sfērā.
• Izvēles mutisms ar jauktiem mehānismiem.

Pamatojoties uz dažādām īpašībām, selektīvā mutisma veidi tiek klasificēti kā situatīvi, pastāvīgi, selektīvā un pilnīgā, un, pamatojoties uz ilgumu - pārejoši un nepārtraukti.

Ir arī vērts atzīmēt šādus izvēles mutisma variantus.

• Simbiotiskais selektīvā mutisma veids, kurā bērnam raksturīgas simbiotiskas attiecības ar noteiktu personu un pakārtotas-manipulatīvas attiecības ar citiem sociālās vides dalībniekiem.
• Runas fobisks selektīvais mutisms ar bailēm dzirdēt savu balsi un rituālistisku uzvedību.
• Reaktīvs selektīvā mutisms ar abstinences simptomiem reaktīvās depresijas dēļ.
• Pasīvi agresīvs selektīvā mutisma veids, ko var raksturot kā mēmības naidīgu izmantošanu kā psiholoģisku ieroci.

Izvēles mutisma klīnisko ainu raksturo runas kontakta neesamība noteiktā situācijā, visbiežāk izglītības iestāžu apstākļos (skolā, bērnudārzā, internātskolā). Pilnīga klusēšana novērojama skolas sienās kopumā vai aprobežojas ar klasi, kad bērns nerunā ne ar skolotājiem, ne ar klasesbiedriem. Dažreiz bērns klusē tikai dažu skolotāju vai viena skolotāja/pedagoga klātbūtnē, brīvi un skaļi runājot ar bērniem. Šādos gadījumos zināšanu kvalitāte tiek pārbaudīta rakstiski, izmantojot mājasdarbus, atbildes uz jautājumiem, esejas. Bieži vien bērni ar izvēles mutismu, izvairoties no verbāla kontakta, labprāt izmanto sejas izteiksmes un pantomīmu saziņai. Citos gadījumos bērni sastingst noteiktu cilvēku vai visu svešinieku klātbūtnē, neļauj sevi aiztikt, neskatās sarunu biedram acīs, saspringti turas, sēž ar noliektu galvu un ievilktu plecos. Ir gadījumi, kad bērns atsakās runāt svešinieku klātbūtnē, jo uzskata savu balsi par "smieklīgu", "dīvainu", "nepatīkamu". Daudz retāk izvēles mutisms neattiecas uz izglītības iestādēm, bet gan uz ģimeni: viegli sazinoties savā starpā, kā arī ar pieaugušajiem uz ielas un skolā, bērni mājās nemaz nerunā ar nevienu no ģimenes locekļiem (ar patēvu, pamāti, tēvu, vectēvu).

Devianta bērna uzvedība, salīdzinot ar normālu vienaudžu uzvedību, ir tik neparasta un absurda, ka apkārtējie sāk aizdomāties par garīgiem traucējumiem vai intelektuālās attīstības traucējumiem. Tomēr psiholoģisko, defektoloģisko un medicīnisko pārbaužu rezultāti liecina par normālu intelektu un garīgo slimību neesamību bērnam, kuram ir nosliece uz runas fobiju. Tajā pašā laikā daudzu bērnu ar šādu novirzi anamnēze atklāj runas attīstības aizkavēšanos, artikulācijas traucējumus vai dizartriju. Bērniem var būt kautrība, trauksme, pasivitāte, pārmērīga spītība un vēlme manipulēt ar citiem. Viņi parasti ir pārāk pieķērušies savai mātei un jūtas nelaimīgi, ja tiek no viņas atšķirti. Ģimenes vidē un bērnu grupā daži no šiem bērniem ir kautrīgi un klusi, bet citi, gluži pretēji, ir ļoti sabiedriski, runīgi un trokšņaini.

Izvēles mutismu bieži pavada atšķirīgi neirotiski traucējumi (enurēze, enkoprēze, fobijas, tiki), kā arī depresijas pazīmes, galvenokārt astenodinamiskā tipa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kā atpazīt selektīvā mutisma formu?

Izvēles mutisma diagnozi var noteikt šādos apstākļos:

• normāla adresētās runas izpratne;
• izteiksmīgas runas līmenis, kas ir pietiekams sociālajai komunikācijai:
• bērna spēja normāli runāt dažās situācijās un šīs spējas izmantošana.

Fakultatīvais mutisms jānošķir no agrīnās bērnības autisma, agrīnās bērnības šizofrēnijas ar regresīvi-katatoniskiem traucējumiem un šizofrēnijas ar vēlāku sākumu (pirmspubertātes un pusaudža gados) ar pārsvarā katatoniskiem, mānijas un halucinācijas-maldinošiem simptomiem, psihotiska līmeņa depresīviem stāvokļiem, organiskām smadzeņu slimībām, reaktīva un histēriska mutisma.

Atšķirībā no agrīnās bērnības autisma, kam raksturīga runas kontakta neesamība ar citiem, selektīvā mutisma gadījumā runas komunikācijas pārkāpums ir raksturīgs pēc normālas runas komunikācijas perioda, selektīva rakstura, kas saistīts ar noteiktu situāciju, telpu vai personu. Selektīvajā mutismā nav dziļas introversijas un garīgās attīstības disharmonijas, un tiek izslēgti arī tādi tipiski autisma simptomi kā stereotipi, absurdi pārvērtēti hobiji un spēles, iedomātas bailes, pilnīgs uzvedības traucējums, sejas izteiksmes un motorikas traucējumi.

Jāatzīmē, ka dažos gadījumos, kad bērnam agrīni izpaužas šizofrēnijas process, runa izzūd regresīvu vai katatoniski-regresīvu trokšņu ietvaros pēc normālas psihofiziskās attīstības perioda. Šajā gadījumā, atšķirībā no selektīvā mutisma, pastāv spilgta polimorfiska produktīva psihopatoloģiska simptomatoloģija, un regresīvie traucējumi izpaužas ne tikai ar pilnīgu vai daļēju runas zudumu, tās lēnu un neparastu attīstību pēc uzbrukuma beigām, bet arī ar citiem regresīviem traucējumiem: pašapkalpošanās prasmju zudumu, kārtīgumu, spēles galēju vienkāršošanu un stereotipizāciju, arhaisku simptomu parādīšanos.

Vēlākā šizofrēnijas sākumā un smagos depresijas lēkmēs runas neesamība vai daļējs zudums nav obligāts simptoms, bet tikai pavada izteiktus produktīvus psihopatoloģiskus simptomus, kas lielākajā daļā gadījumu neļauj sajaukt endogēno slimību ar neirotisku mēmumu.

Runas zudums neiroloģisko slimību gadījumā rodas organisku bojājumu dēļ smadzeņu bazālajos ganglijos, frontālās daivas vai limbiskajā sistēmā, pakāpeniski palielinās, tam pievienojas organiskam procesam raksturīgi simptomi un tas nerada grūtības diferenciāldiagnozē.

Afektīvās šoka reakcijas ietvaros mutisma specifiskās iezīmes ir tā akūta rašanās tūlīt pēc psiholoģiskas traumas, totalitāte, relatīvi īss ilgums, kā arī selektivitātes trūkums, panikas baiļu smagums, motora inhibīcija un somatovegetatīvie traucējumi.

Vislielākās grūtības ir atšķirt elektīvā un histēriskā mutisma formu. Šo divu variantu kopīgās iezīmes ir rašanās mehānismi, kuru pamatā ir "nosacītās vēlamības" princips, garīgais infantilisms, demonstratīva uzvedība un pārlieku aizsargājoša audzināšana. Atšķirības slēpjas personības iezīmēs. Bērns ar elektīvā mutisma formu cenšas būt neredzams, viņam raksturīga neizlēmība, grūtības starppersonu kontaktos, kautrība, zema pašapziņa un primitīva iztēle. Bērni ar histērisku mutismu, gluži pretēji, cenšas būt uzmanības centrā, ir pakļauti sulīgām fantāzijām, viņiem ir nepietiekami augsta pašapziņa un viņi cenšas manipulēt ar citiem. Histēriskas neirozes gadījumā mutisms parasti ir pilnīgs, bet ātri izzūd, ja tiek pielietota pareiza psihoterapeitiskā pieeja.

Diferenciālā diagnostika

Diagnoze galvenokārt balstās uz stāvokļa klīniskajām izpausmēm, un parasti nav nepieciešama papildu fiziskā apskate, laboratoriskie vai instrumentālie izmeklējumi, izņemot aizdomas par organisku smadzeņu slimību un dzirdes zudumu. Šādos gadījumos nepieciešama padziļināta izmeklēšana:

• pediatrs;
• neirologs; 
• psihologs;
• logopēds;
• psihoterapeits;
• oftalmologs;
• otolaringologs;
• neiropsihologs;
• audiologs;
• neiroķirurgs.

Tiek veikti arī šādi pētījumi:

• kraniogrāfija;
• EKG;
• Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija (kopija);
• Elektroencefalogrāfija;
• EhoEG;
• REG;
• MRI.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]