Difterijas simptomi un komplikācijas

Difterijai ir inkubācijas periods, kas ilgst 2–12 (parasti 5–7) dienas, pēc kura parādās difterijas simptomi.

Difteriju klasificē pēc procesa lokalizācijas un slimības smaguma pakāpes. Visizplatītākās formas ir orofarinksa (rīkles) un elpceļu difterija. Iespējama arī deguna, acu, ausu un dzimumorgānu difterija. Šīs formas parasti tiek kombinētas ar orofarinksa difteriju. Ādas un brūču difterija galvenokārt sastopama tropu valstīs.

Orofaringālas difterijas simptomiem raksturīga plēvītei līdzīga aplikuma klātbūtne uz mandelēm, kas var izplatīties ārpus mandelēm uz mīkstajām aukslējām, mēlīti, mīkstajām un cietajām aukslējām. Aplikumam ir vienmērīga balta vai pelēka krāsa, tas atrodas uz mandeļu virsmas ("plus audi"), tiek noņemts ar spēku, izmantojot lāpstiņu, un tiek atsegta erodēta asiņošanas virsma.

Plāksnītes nenoberzējas, negrimst un nešķīst ūdenī.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Difterijas katarālā forma

Orofarīnga difterija, pamatojoties uz epidemioloģiskajiem, klīniskajiem un bakterioloģiskajiem datiem, tiek diagnosticēta ļoti reti, ja nav plāksnīšu, ir tikai viegla hiperēmija un mandeļu pietūkums. Orofarīnga difterijas simptomi, kā arī plāksnīšu raksturs ļauj to iedalīt šādās formās:

• lokalizēts (salas formas, membrānains) - plāksne nepārsniedz mandeles;
• plaši izplatīta - aplikums izplatās uz mīkstajām un cietajām aukslējām, smaganām.

Iespējama aplikumu veidošanās uz vaigu gļotādas pēc ķīmiska apdeguma, uz brūces pēc zoba ekstrakcijas un mēles koduma. Atkarībā no gaitas smaguma šīs formas klasificē kā vieglu difteriju. Vieglai orofarinksa difterijai raksturīga akūta sākšanās ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 37,5-38,5°C, vispārēju nespēku, iekaisis kakls (nelielu vai vidēji smagu). Aplikumi parādās pēc 24 stundām, otrajā dienā tie iegūst raksturīgu izskatu. Izmeklēšanas laikā tiek konstatēta sejas bālums, mērena mandeļu hiperēmija ar zilganu nokrāsu. Zemžokļa limfmezgli parasti nav palielināti, palpējot nesāpīgi. Drudzis ilgst līdz 3 dienām. Bez ārstēšanas aplikums saglabājas līdz 6-7 dienām. Vieglās orofarinksa difterijas formās (lokalizētas un plaši izplatītas) ir iespējams mandeļu pietūkums.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toksiska difterija

Orofaringālas tūskas klātbūtne dod pamatu difterijas toksiskās formas diagnosticēšanai, kas rodas vidēji smagā un smagā formā. Kursa smagumu nosaka galveno sindromu izpausmes pakāpe, galvenokārt funkcionālo izmaiņu pakāpe dažādos orgānos un sistēmās visos slimības periodos. Orofaringālas gļotādas un kakla audu tūskas smagums ir tikai viena no daudzajām pazīmēm, kas raksturo difterijas smagumu, bieži vien ne pati svarīgākā.

Subtoksiskā un toksiskā pirmās pakāpes orofarinksa difterija bieži norit mēreni. Šīm formām ir izteiktāki difterijas simptomi: vispārēja intoksikācija, paaugstināta (līdz 39°C) un ilgstoša temperatūra, izteikta astēnija, tahikardija, stiprākas sāpes kaklā. Plāksnītes uz mandelēm ir plaši izplatītas, dažreiz tiek skarta tikai viena mandele. Mandeles ir tūskainas, spilgti hiperēmiskas. Dzemdes kakla audu tūska subtoksiskajā variantā lokalizējas submandibulārajā rajonā, un pirmās pakāpes toksiskās difterijas gadījumā tā sniedzas līdz kakla vidum.

II, III pakāpes toksisko difteriju un hipertoksisko difteriju raksturo tas, ka difterijas simptomi attīstās ļoti ātri: vispārēja intoksikācija, drebuļi, drudzis līdz 40 °C un augstāk, smags muskuļu vājums, galvassāpes, stipras kakla sāpes. Izmeklējot, atklājas bāla āda, izteikta kakla audu tūska, kas II pakāpes toksiskās difterijas gadījumā sniedzas līdz atslēgas kauliem, bet III pakāpes gadījumā zem atslēgas kauliem līdz krūtīm. Tūska ir mīklainas konsistences, nesāpīga. Zemžokļa limfmezgli ir mēreni sāpīgi, ievērojami palielināti, to kontūras ir neskaidras tūskas un periadenīta dēļ. Izmeklējot orofarinksa gļotādu, atklājas difūza hiperēmija un smags mandeļu pietūkums, kas var aizvērties pa viduslīniju, apgrūtinot elpošanu un rīšanu, kā arī piešķirot balsij nazālu nokrāsu. Pirmajā dienā plāksne var izskatīties kā bālgans tīkls, 2.–3. slimības dienā tā iegūst raksturīgu izskatu, un šai pacientu kategorijai plēvītes ir blīvas, plaši izplatītas, sniedzas ārpus mandelēm un veido krokas.

Hipertoksiskas difterijas gadījumā slimības 2.-3. dienā attīstās infekciozi toksisks šoks un vairāku orgānu mazspēja. Hemorāģisko variantu raksturo plāksnes piesūcināšana ar asinīm, tāpēc tā iegūst sārtu krāsu.

Tiek novērotas arī asiņošanas tūskas, deguna asiņošanas un citu hemorāģiskā sindroma izpausmju zonā.

Smagos slimības gadījumos difterijas, drudža un intoksikācijas simptomi saglabājas līdz 7-10 dienām, plāksne tiek atgrūsta vēl vēlāk, atstājot aiz sevis erodētu virsmu.

Elpošanas ceļu difterija

Elpošanas ceļu difterija (difteritiskais krups) ir bieži sastopama slimības forma. Difteritiskais krups var būt lokalizēts (balsenes difterija), plaši izplatīts (balsenes un trahejas difterija) un dilstošs, kad process izplatās bronhos un bronhiolās. Šīs slimības formas smagumu nosaka stenozes pakāpe (t.i., elpošanas mazspējas smagums).

Difterijas krups sākas ar nelielu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, sausa, "rejoša" klepus parādīšanos, balss aizsmakumu, kas pāriet afonijā. 1-3 dienu laikā process progresē, parādās tipiski difterijas simptomi un balsenes stenozes pazīmes: trokšņaina elpošana, ko pavada epigastriskā reģiona, starpribu telpu, virsatslēgas un zematslēgas kaula bedru, jūga bedru retrakcija. Pēc dažām stundām - 2-3 dienām pievienojas elpošanas mazspējas pazīmes: motorisks nemiers, bezmiegs, cianoze, bāla āda, tahikardija, paaugstināts asinsspiediens, kam seko letarģija, krampji, arteriāla hipotensija. Asins analīzes atklāj pieaugošu hipoksēmiju, hiperkapniju, respiratoro acidozi. Pieaugušajiem, pateicoties plašajam balsenes lūmenam, tādi simptomi kā afonija un stenotiska elpošana var nebūt, process attīstās lēni. Elpošanas mazspējas pazīmes parādās 5.-6. slimības dienā, attīstoties dilstošam krupam: elpas trūkuma sajūta, tahikardija, bāla āda, cianoze, un auskultācija atklāj novājinātu elpošanu. Lokalizētu un plaši izplatītu krupu bieži var atklāt tikai ar laringoskopiju — uz balss saitēm atrodamas difterijas plēves. Plēves ir viegli noņemamas un tās var noņemt ar elektrisko atsūkšanas ierīci.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Deguna difterija

Nazālā difterija ir trešā izplatītākā slimības forma. Nazālās difterijas simptomi sākas pakāpeniski. Ķermeņa temperatūra ir normāla vai subfebrīla. Ir novērojama seroza vai gļotaini strutaina izdalījumi, bieži vien vienpusēji, parādās ādas macerācija pie deguna ieejas, rinoskopijā atklājas erozijas, kreveles, fibrīna plēves deguna ejās, kas var izplatīties uz ādu, augšžokļa blakusdobumu gļotādu. Retos gadījumos rodas sejas tūska.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Acu difterija

Process parasti ir vienpusējs. Raksturīgi ir plakstiņu pietūkums, plakstiņu plaisas sašaurināšanās un strutaini serozi izdalījumi. Konjunktīvas pārejas krokā parādās fibrīna plēvīte, kas var izplatīties uz acs ābolu. Iespējams mīksto audu pietūkums orbītas rajonā.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dzimumorgānu difterija

Dzimumorgānu difterija rodas meitenēm. Dzimumorgānu difterijas simptomiem raksturīgs vulvas pietūkums, izdalījumi. Fibrīnās plēves lokalizējas mazo kaunuma lūpu rajonā un maksts ieejā.

[ 19 ]

Ādas un brūču difterija

Ādas un brūču difterija galvenokārt sastopama tropos; ādas un brūču difterijas simptomus raksturo virspusēja, nedaudz sāpīga čūla, kas pārklāta ar fibrīna plēvi. Vispārējais stāvoklis ir nedaudz traucēts; gaita ir lēna, līdz 1 mēnesim.

[ 20 ]

Kombinēta difterija

Visbiežāk tiek novērota orofarīnga difterijas kombinācija ar elpceļu un deguna difteriju, retāk acīm un dzimumorgāniem.

[ 21 ], [ 22 ]

Difterijas klīniskie sindromi

Smagas toksiskas difterijas formas raksturo dažādu orgānu un sistēmu bojājumi. Klīniskajā praksē ieteicams atšķirt vairākus klīniskos sindromus.

[ 23 ], [ 24 ]

Vietējās izpausmes sindroms

Vietējo izpausmju sindroms (kakla zemādas audu tūska, orofarinkss, plaši izplatīti fibrīna nogulumi utt.). Vairumā gadījumu ārsts var diagnosticēt difteriju, pamatojoties uz šo sindromu.

Intoksikācijas sindroms

Intoksikācijas sindroms tiek novērots visiem pacientiem ar toksiskām difterijas formām. Raksturīgas ir smagas vājuma sajūtas, drudzis, arteriāla hipotensija, slāpes, tahikardija, samazināta diurēze, anoreksija un bezmiegs.

Intoksikācijas sindroma smagums slimības akūtā periodā ir viens no kursa smaguma kritērijiem.

Toksiski-metabolisks šoka sindroms

Īpaši smagos difterijas (fulminantās formas) un smagas intoksikācijas gadījumos 3–7 % pacientu attīstās toksiski-metabolisks šoks. To raksturo smags DIC sindroms (izpaužas ne tikai laboratorisko analīžu izmaiņās, bet arī klīniskos simptomos), smaga hipovolēmija, akūta elpošanas mazspēja un nieru mazspēja, miokarda disfunkcija (traucēta kontraktilitāte un vadītspēja) un galvaskausa nervu bojājumi. Toksiski-metaboliskā šoka sindroma gadījumā mērķa šūnas tiek ātri un smagi bojātas, un pēc tam dekompensējas daudzu orgānu un sistēmu disfunkcijas. Attīstoties toksiski-metaboliskajam šoka sindromam, gandrīz 100 % gadījumu tiek novērots letāls iznākums.

Respiratorā distresa sindroms

Elpošanas mazspējas sindromu smagas difterijas gadījumā var izraisīt šādi galvenie iemesli: infekciozi toksisks šoks, balsenes stenoze, augšējo elpceļu daļēja obstrukcija (balsenes tūska, smaga orofarinksa tūska ar mīksto aukslēju disfunkciju, mēles saknes retrakcija, galvenokārt alkoholiķiem, plēves aspirācija trahejā), dilstošs krups, ātra intravenoza ievadīšana, lielu difterijas antiseruma devu ievadīšana ar respiratorā distresa sindroma attīstību, obstruktīvs bronhīts un smaga pneimonija, polineiropātija ar diafragmas un papildu elpošanas muskuļu bojājumiem.

Elpošanas mazspējas sindroms tā izpausmes laikā gandrīz vienmēr nosaka slimības smagumu; smagos difterijas gadījumos tas novērojams 20% gadījumu.

Visbiežāk sastopamās elpošanas mazspējas pazīmes ir elpas trūkums, cianoze (akrocianoze), dažādas pakāpes apziņas depresija, nestabila hemodinamika (arteriāla hipertensija, tahiaritmija un bradiaritmija), samazināta diurēze, hipoksēmija, hiper- vai hipokapnija.

Balsenes stenoze un dilstošais krups ir visbiežākie nāves cēloņi difterijas gadījumā (īpaši pirmajās 10 slimības dienās). Vēlākajās slimības stadijās (pēc 40. dienas) elpošanas mazspējas sindroms arī bieži noved pie pacientu nāves: tas attīstās galvenokārt elpošanas muskuļu inervācijas traucējumu un pneimonijas pievienošanas dēļ.

Izplatīta intravaskulāra koagulācijas sindroms

Izplatītais intravaskulārais koagulācijas sindroms (DIC sindroms) tiek novērots visās toksiskās difterijas formās. DIC sindroma klīniskās pazīmes smagās formās tiek reģistrētas 15% gadījumu. Seruma slimības attīstība saasina DIC sindroma gaitu.

Miokarda infarkta sindroms

Sirds cieš eksotoksīna tiešās iedarbības rezultātā. Smagās difterijas formās darbojas papildu kaitīgi faktori: dažādas ģenēzes hipoksiski stāvokļi (DIC sindroms, elpošanas mazspēja, anēmija), tilpuma pārslodze akūtas nieru mazspējas gadījumā, elektrolītu līdzsvara traucējumi. Sirds bojājumi vairumā gadījumu nosaka pacienta stāvokļa smagumu, īpaši no 10. līdz 40. slimības dienai.

Difterijas simptomi šī sindroma gadījumā sastāv no sirdsdarbības traucējumiem, sirds mazspējas sindroma un fizikāliem datiem. Sirdsdarbības traucējumi difterijas gadījumā ir nepastāvīgi un neatspoguļo sirds bojājuma smagumu. Izmeklēšanas laikā vissvarīgākais ir atklāt aritmiju un pulsa deficītu, bālumu vai cianozi. Lai precīzāk un agrīnāk novērtētu miokardu, nepieciešami EKG dati, ehokardiogrāfijas pētījumi, kā arī sirds specifisko enzīmu aktivitātes pētījuma rezultāti.

Kritēriji, kas nosaka smagu miokarda bojājumu ar nelabvēlīgu prognozi:

• progresējoša sirds mazspēja, galvenokārt labā kambara tipa (saskaņā ar klīniskajiem datiem);
• smagi vadīšanas traucējumi, piemēram, atrioventrikulāra disociācija ar idioventrikulāru ritmu, 2. tipa Mobica 2. tipa AV blokāde, kombinēta ar di- un trifascikulārām zaru blokādēm (saskaņā ar EKG datiem);
• samazināta kontraktilitāte, t. i., kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanās par mazāk nekā 40 % (saskaņā ar ehokardiogrāfiju);
• izteikts sirds specifisko enzīmu aktivitātes pieaugums vai, gluži pretēji, relatīvi zems līmenis kombinācijā ar iepriekš uzskaitītajām pazīmēm;
• attīstība miokarda elektriskās nestabilitātes slimības vēlīnās stadijās biežu tahiaritmiju un kambaru fibrilācijas veidā.

Miokarda bojājuma sindroms smagas difterijas gadījumā tiek pastāvīgi atklāts; kombinācijā ar citiem sindromiem tas ir visizplatītākais nāves cēlonis smagās orofaringālās difterijas formās.

Perifērās nervu sistēmas sindroms

Perifērās nervu sistēmas bojājumu sindroms ir saistīts ar eksotoksīna tiešu iedarbību uz nervu šķiedrām un autoimūniem procesiem, un izpaužas bulbāras parēzes (paralīzes) un polineiropātijas veidā.

Bulbāra parēze (paralīze) toksiskās difterijas formās tiek konstatēta 50% gadījumu. Rodas deguna balss un aizrīšanās, uzņemot šķidru pārtiku. Šīs izmaiņas tiek reģistrētas gan slimības sākumposmā (3-16 dienas), gan vēlākās stadijās (pēc 30 dienām). Retāk tiek bojāti citi galvaskausa nervu pāri (III, VII, X, XII), rodas rīkles, mēles, sejas muskuļu parēze (paralīze), tiek traucēta ādas jutība.

Polineiropātija rodas 18% gadījumu un izpaužas kā ekstremitāšu, diafragmas un starpribu nervu disfunkcija (parēze vai paralīze). Polineiropātija parasti rodas pēc 30. slimības dienas. Perifērā parēze (vai paralīze) tiek atklāta ar cīpslu refleksu nomākšanu vai neesamību, samazinātu muskuļu spēku, jušanas traucējumiem un ierobežotu diafragmas kustīgumu (nosaka radiogrāfiski vai ar plaušu apakšējās malas ekskursiju). Pacienti sūdzas par muskuļu vājumu, jušanas traucējumiem, pirkstu nejutīgumu, gaitas traucējumiem vai nespēju staigāt, elpas trūkuma sajūtu un dispnoju. Ekstremitāšu bojājumi vienmēr rodas pirms elpošanas traucējumiem, un elpošanas muskuļu funkcija atjaunojas agrāk.

Polineiropātijas smaguma pakāpe tiek novērtēta, pamatojoties uz pacienta sūdzībām un tradicionālo klīnisko izmeklēšanas metožu rezultātiem (refleksu noteikšana, ādas jutīgums, elpošanas biežums utt.). Elektroneiromiogrāfija var atklāt būtisku atšķirību starp klīnisko pazīmju attīstības ātrumu un smagumu un elektrofizioloģisko traucējumu pakāpi. ENMG pētījumi atklāj samazinātu impulsu vadīšanas ātrumu gar nerviem un M-atbildes amplitūdas samazināšanos ne tikai ar acīmredzamām klīniskām pazīmēm, bet arī to neesamības gadījumā. Elektroneiromiogrāfijas izmaiņas rodas 2-3 nedēļas pirms klīniskajām izpausmēm. Polineiropātija visbiežāk un smagāk rodas cilvēkiem, kuri ļaunprātīgi lieto alkoholu.

Nieru mazspējas sindroms

Nieru bojājumus difterijas gadījumā parasti raksturo termins "toksiska nefroze". Smagos slimības gadījumos nieru bojājumi izpaužas kā makrohematūrija, leikocitūrija, cilindrūrija un proteinūrija.

Eksotoksīna tiešā kaitīgā ietekme uz nieru parenhīmu ir minimāla, neizraisa nieru mazspējas klīniskās izpausmes un neietekmē kursa smagumu. Akūtas nieru mazspējas attīstību difterijas gadījumā nosaka tikai sekundāri ietekmes faktori:

• smagas DIC sindroma un hipovolēmijas attīstība slimības 5.-20. dienā;
• vairāku orgānu (septiskas) mazspējas attīstība pēc 40 dienām;
• jatrogēni cēloņi (antidifterijas seruma pārdozēšana, aminoglikozīdu ievadīšana).

Attīstoties akūtai nieru mazspējai, pacientiem rodas oligoanūrija, paaugstināts urīnvielas līmenis un mazākā mērā kreatinīna un kālija līmenis asins plazmā. Lielāks urīnvielas līmeņa pieaugums salīdzinājumā ar kreatinīna līmeni ir saistīts ar augstu katabolisko procesu aktivitāti. Palielinoties kālija koncentrācijai plazmā, iespējama asistole un nāve.

Nespecifisku infekcijas komplikāciju sindroms

Šī sindroma smagums ir atkarīgs no difterijas smaguma pakāpes un imūnsistēmas bojājuma. Nespecifisku infekcijas komplikāciju sindroms var rasties gan slimības pirmajā nedēļā, gan vēlāk (pēc 30. slimības dienas). Visbiežāk tiek reģistrēta pneimonija, bronhīts, urīnceļu infekcija; iespējama mandeļu abscesa, peritonsilāru abscesu attīstība.

Šīs komplikācijas daudz biežāk novērojamas cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu. Tās rodas nepietiekamas traheobronhiālā koka sanitārijas dēļ ilgstošas mākslīgās ventilācijas, urīnpūšļa un centrālo vēnu kateterizācijas laikā. Sepse var attīstīties pat slimības vēlīnās stadijās.

Difterijas komplikācijas

Visi iepriekš minētie difterijas sindromi un simptomi ir saistīti ar toksīna darbību, lokālu procesu. Tie nosaka slimības smagumu, gaitu un iznākumu, tāpēc tiek uzskatīti par raksturīgām izpausmēm, nevis komplikācijām. Smagas difterijas gadījumā ir iespējamas nespecifiska rakstura komplikācijas, kas var dominēt klīniskajā ainā un pat būt tiešs letāla iznākuma cēlonis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Difterijas jatrogēnas komplikācijas

Iespējami šādi jatrogēnu komplikāciju veidi.

• Komplikācijas, kas saistītas ar seruma slimības attīstību difterijas antiseruma ievadīšanas dēļ: eksantēma, miokardīts, poliartrīts, DIC sindroma "paasināšanās", nieru bojājumi, elpošanas mazspēja; iespējams anafilaktiskais šoks.
• Komplikācijas, ko izraisa ilgstoša glikokortikosteroīdu lietošana, kas noved pie imūnsistēmas nomākšanas, hipokaliēmijas (ar muskuļu vājuma, ekstrasistoles, lēnas zarnu peristaltikas attīstību, ar vēdera uzpūšanos), erozīva gastrīta, trofiskiem traucējumiem.
• Nieru bojājumi aminoglikozīdu lietošanas dēļ.

Mirstība un nāves cēloņi difterijas gadījumā

Smagi difterijas simptomi izraisa diezgan augstu mirstības līmeni, kas ir 10–70%. Galvenie nāves cēloņi ir sirds bojājumi, elpošanas muskuļu paralīze, elpceļu asfiksija difterijas gadījumā, infekciozi toksisks šoks un sekundāras bakteriālas komplikācijas.