Depresija

Liela depresija ir viens no visbiežāk sastopamajiem garastāvokļa traucējumiem un var izraisīt pašnāvību, kas ir devītais galvenais nāves cēlonis Amerikas Savienotajās Valstīs.

Ir konstatēts, ka pašnāvību izdara aptuveni 15% pacientu ar smagu depresiju, tostarp pacienti ar smagu depresiju un depresiju bipolāru traucējumu ietvaros. Depresija ir arī neatkarīgs invaliditātes riska faktors pacientiem, kuri pārcietuši miokarda infarktu un insultu. Pacientu ar smagu depresiju vai depresijas simptomiem, kas neatbilst smagas depresijas kritērijiem (subsindromāla depresija), dzīves kvalitāte ir ievērojami zemāka nekā veseliem indivīdiem un pacientiem ar citām hroniskām patoloģijām.

Afektīvie traucējumi ir viens no galvenajiem cilvēku ciešanu un invaliditātes avotiem un rada nopietnas medicīniskas un sociālas problēmas. Vienīgi smaga depresija rada ekonomiskos zaudējumus, kas pārsniedz 43 miljardus ASV dolāru gadā, no kuriem 12 miljardi ASV dolāru tiek tērēti ārstēšanai, 23 miljardi ASV dolāru ir zaudējumi, kas saistīti ar darba kavējumiem un ražošanas zudumu, un 8 miljardi ASV dolāru ir zaudējumi, ko rada priekšlaicīga nāve pašnāvības dēļ. Nedrīkst aizmirst par zaudējumiem, kas saistīti ar šo pacientu dzīves kvalitātes pasliktināšanos, kurus nevar novērtēt. Afektīvie traucējumi ietver smagu depresiju, distimiju, bipolārus traucējumus (mānijas-depresīvo psihozi), ciklotimiju un afektīvos traucējumus, ko izraisa somatiskas un neiroloģiskas slimības. Afektīvo traucējumu relatīvi augstā izplatība padara tos par aktuālu jautājumu visiem praktizējošiem ārstiem.

[ 1 ], [ 2 ]

Depresijas simptomi

Galvenās depresijas pazīmes ir nomākts garastāvoklis, anhedonija, apetītes izmaiņas, miega traucējumi, psihomotoriska uzbudinājums vai kavēkļi, nogurums, koncentrēšanās grūtības, neizlēmība un atkārtotas domas par nāvi un pašnāvību. Depresijas diagnozi var uzstādīt, ja vismaz pieci no šiem simptomiem ir novērojami divas vai vairāk nedēļas. Turklāt jāizslēdz citi iespējamie šo simptomu cēloņi, piemēram, sēras, medikamentu lietošana vai cits medicīnisks stāvoklis, kas var izraisīt depresiju. Pretēji izplatītajam uzskatam, pašnāvnieciska uzvedība nav obligāta depresijas pazīme.

Pēdējo gadu laikā depresijas kumulatīvā izplatība (tas ir, to cilvēku īpatsvars, kuriem tā diagnosticēta dzīves laikā) ir stabilizējusies, bet vidējais saslimšanas sākuma vecums ir ievērojami samazinājies. Depresija ir hroniska aptuveni 50–55 % cilvēku, un slimības sākumā nav iespējams noteikt, vai šī būs vienīgā depresijas epizode. Ja ir attīstījusies otrā epizode, trešās varbūtība ir 65–75 %, bet pēc trešās epizodes ceturtās varbūtība ir 85–95 %. Parasti pēc trešās epizodes un dažreiz arī pēc otrās epizodes, ja tā bija īpaši smaga, vairums ārstu uzskata par nepieciešamu nozīmēt ilgstošu balstterapiju.

Galvenās depresijas epizodes diagnostikas kritēriji

• Vienlaikus vismaz 2 nedēļas ir pieci (vai vairāki) no šiem simptomiem, kam raksturīga novirze no parastā stāvokļa; vienam no šiem simptomiem jābūt vai nu

1. nomākts garastāvoklis vai
2. intereses vai prieka sajūtas zudums

Piezīme: Nav jāiekļauj simptomi, ko nepārprotami izraisa somatiskas vai neiroloģiskas slimības vai murgi un halucinācijas, kas nav saistītas ar afektīviem traucējumiem.

• Nomākts garastāvoklis, ko pacients pats (piemēram, kā skumjas vai tukšuma sajūta) vai apkārtējie (piemēram, pacienta skumjais izskats) novēro lielāko dienas daļu, gandrīz katru dienu.

Piezīme: Bērniem un pusaudžiem var būt aizkaitināmība.

• Ievērojams intereses un prieka zudums par visām vai gandrīz visām aktivitātēm lielāko dienas daļu gandrīz katru dienu (kā ziņo vai novēro citi)
• Ievērojams svara zudums (ko neizraisa diēta) vai svara pieaugums (piemēram, svara izmaiņas par vairāk nekā 596 viena mēneša laikā), vai apetītes samazināšanās vai palielināšanās gandrīz katru dienu.

Piezīme:

Bērniem jāņem vērā svara pieauguma samazināšanās attiecībā pret paredzamo.

• Bezmiegs vai lshersomnija gandrīz katru dienu. Psihomotorā uzbudinājums vai atpalicība gandrīz katru dienu (kā novērojuši citi, ne tikai subjektīvas nemiera vai lēnuma sajūtas).
• Nogurums vai enerģijas zudums gandrīz katru dienu
• Samazināta spēja domāt vai koncentrēties, vai neizlēmība gandrīz katru dienu (ko uztver subjektīvas sajūtas vai citu cilvēku novērojumi)
• Atkārtotas domas par nāvi (ne tikai nāves bailes), atkārtotas domas par pašnāvību bez konkrēta pašnāvības plāna vai pašnāvības mēģinājums vai konkrēts plāns tā īstenošanai
• Simptomi neatbilst jauktas epizodes kritērijiem
• Simptomi izraisa klīniski nozīmīgu diskomfortu vai traucē pacienta dzīvi sociālajā, profesionālajā vai citās svarīgās jomās.
• Simptomi nav saistīti ar eksogēnu vielu (piemēram, atkarību izraisošu vielu vai narkotiku) tiešu fizioloģisku iedarbību vai vispārēju slimību (piemēram, hipotireozi).
• Simptomus nevar izskaidrot ar reakciju uz smagu zaudējumu; piemēram, pēc tuvinieka zaudējuma simptomi saglabājas ilgāk par 2 mēnešiem vai tiem raksturīgi izteikti funkcionāli traucējumi, patoloģiska pārliecība par savu bezvērtību, domas par pašnāvību, psihotiski simptomi vai psihomotorā atpalicība.

Daudzi pacienti, īpaši vispārējā medicīnas praksē, nesūdzas par depresiju kā tādu vai nomāktu garastāvokli, bet gan par vienu vai otru simptomu, kas bieži vien ir saistīts ar fizisku sliktu pašsajūtu. Šajā sakarā, izmeklējot pacientu ar somatiskām sūdzībām, vienmēr jāpatur prātā depresija. Depresijas simptomi attīstās pakāpeniski, daudzu dienu vai nedēļu laikā, tāpēc nav iespējams precīzi noteikt to sākuma laiku. Bieži vien draugi, radinieki un ģimenes locekļi pamana sliktu pašsajūtu agrāk nekā pats pacients.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Melanholijas diagnostikas kritēriji

Melanholijas diagnostikas kritēriji smagas depresijas epizodes laikā smagas depresijas gadījumā vai nesenas depresijas epizodes laikā bipolāru I vai II traucējumu gadījumā

• Vismaz viena no šiem simptomiem klātbūtne pašreizējās epizodes kulminācijā:
• Prieka trūkums visās vai gandrīz visās aktivitātēs
• Vienaldzība pret visu, kas parasti ir patīkams (pacients nejūtas ievērojami labāk, pat īslaicīgi, ja ar viņu notiek kaut kas labs)
• Vismaz trīs no šiem simptomiem klātbūtne:
• Nomāktam garastāvoklim ir īpašs raksturs (piemēram, nomākts garastāvoklis tiek piedzīvots kā kaut kas atšķirīgs no sajūtām, ko piedzīvojam, zaudējot tuvinieku).
• Depresijas simptomi regulāri pastiprinās no rītiem
• Agrā rīta pamošanās (vismaz 2 stundas pirms ierastā laika)
• Smaga psihomotorā atpalicība vai, gluži pretēji, uzbudinājums
• Smaga anoreksija vai svara zudums
• Pārmērīgas vai nepiemērotas vainas sajūtas

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Katatonijas diagnostikas kritēriji

Katatonijas diagnostikas kritēriji smagas depresijas epizodes, mānijas epizodes vai jauktas epizodes gadījumā smagas depresijas un I vai II bipolāru traucējumu gadījumā

• Klīniskajā ainā dominē vismaz divi no šiem simptomiem:
• Motora nekustīgums, kas izpaužas kā katalepsija (ar vaska elastības attīstību) vai stupors
• Pārmērīga motoriskā aktivitāte (t.i., šķietami bezmērķīgas kustības, kas nemainās, reaģējot uz ārējiem stimuliem)
• Ekstrēms negatīvisms (acīmredzami nemotivēta pretestība jebkādiem norādījumiem, stingras stājas saglabāšana, neskatoties uz ikviena mēģinājumiem to mainīt) vai mutiem
• Apzinātu kustību īpatnība, kas izpaužas stājā (apzināta nepiemērotas vai dīvainas pozas ieņemšana), stereotipiskās kustībās, izteiktās manierēs vai grimasēs
• Eholālija vai ehopraksija

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Netipiskas depresijas diagnostikas kritēriji

• Garastāvokļa reaktivitāte (t.i., garastāvokļa uzlabojumi, reaģējot uz reāliem vai uztvertiem pozitīviem notikumiem)
• Divi vai vairāki no šiem simptomiem:
• Ievērojams ķermeņa masas pieaugums vai palielināta apetīte
• Hipersomnija
• Smaguma vai neērtības sajūta rokās un kājās
• Ievainojamība pret citu cilvēku noraidījumu (ne tikai afektīvu traucējumu epizodes), kas noved pie pacienta dzīves traucējumiem sociālajā vai profesionālajā sfērā
• Stāvoklis neatbilst melanholijas vai katatonisku simptomu kritērijiem vienas un tās pašas epizodes laikā.

Šie kritēriji ir piemērojami, ja norādītie simptomi ir bijuši dominējošie pēdējo 2 nedēļu laikā smagas depresijas epizodes gadījumā smagas depresijas gadījumā vai pēdējās smagas depresijas epizodes laikā bipolāru I vai II traucējumu gadījumā, vai ja norādītie simptomi ir bijuši dominējošie pēdējo 2 gadu laikā distimijas gadījumā.

[ 14 ], [ 15 ]

Kā informēt pacientu par depresijas diagnozi?

Kad pacientam pirmo reizi tiek diagnosticēta depresija, ar viņu ir jāpārrunā vairāki jautājumi. Daudzi pacienti, kuri iepriekš nav konsultējušies ar psihiatru, pat nenojauš, ka viņiem ir nopietni garīgi traucējumi. Viņi saprot, ka nav labā veselības stāvoklī, taču neuztver to kā slimību un bieži sūdzas par atsevišķiem simptomiem. Lai radītu pacientam optimālus apstākļus, ir svarīgi saprast, kādu ietekmi afektīvie traucējumi var atstāt uz pacienta attiecībām ar ģimeni un tuviniekiem. Pacientam un, ja iespējams, viņa radiniekiem un tuviniekiem ir jābūt informētiem, ka depresija ir slimība, nevis rakstura vājuma izpausme. Daudzas ģimenes nesaprot, kas izraisīja šādas biedējošas pārmaiņas viņu tuviniekā, un sagaida, ka viņš atveseļosies, tiklīdz pieliks pūles. Tāpēc ir svarīgi informēt pacientu un viņa ģimeni par slimības specifiku. Turklāt, nebiedējot pacientu, ir jāpārrunā ar viņu iespējamās viņam izrakstīto zāļu blakusparādības un pasākumi, kas jāveic, ja tās rodas.

Galvenie jautājumi, kas jāapspriež ar pacientu, diagnosticējot smagu depresiju

• Slimības simptomu raksturojums
• Depresija kā izplatīta slimība
• Depresija ir slimība, nevis rakstura vājums
• Neirovegetatīvie traucējumi ir antidepresantu augstas efektivitātes priekšvēstnesis
• Ārstēšanas galveno blakusparādību raksturojums

Depresijas diferenciāldiagnoze

Lielas depresijas diferenciāldiagnoze jāveic kopā ar citiem afektīviem traucējumiem, jo īpaši distimiju un, pats galvenais, ar bipolāriem afektīviem traucējumiem (BAD). Aptuveni 10% pacientu ar lielu depresiju vēlāk attīstās BAD; attiecīgi BAD izplatība ir aptuveni 1/10 no lielas depresijas izplatības. Lielas depresijas diferenciāldiagnoze ar BAD ir īpaši aktuāla jauniem pacientiem. Turklāt diferenciāldiagnoze jāveic kopā ar šizoafektīviem traucējumiem, šizofrēniju, demenci, atkarību no psihotropām vielām (gan recepšu, gan nelegālām), kā arī stāvokļiem, kas rodas somatisko vai neiroloģisko slimību rezultātā.

Ja psihotiski simptomi ir saistīti ar smagas depresijas simptomiem, antidepresantu terapijai jāpievieno neiroleptiķi vai elektrokonvulsīvā terapija (EKT). Netipiskas izpausmes, piemēram, palielināta apetīte, bieži vien ar spēcīgu tieksmi pēc pārtikas produktiem ar augstu ogļhidrātu saturu un saldumiem, miegainība, smaguma sajūta ekstremitātēs, trauksme, paradoksālas garastāvokļa svārstības dienas laikā, atteikumu nepanesība, prasa izrakstīt zāles, kas pastiprina serotonīnerģisko aktivitāti, vai monoamīnoksidāzes inhibitorus. Melanholija izpaužas kā fakts, ka cilvēks pārstāj izbaudīt lielāko daļu aktivitāšu un kļūst vienaldzīgs pret to, kas iepriekš sagādāja prieku. Pacienti ar melanholijas simptomiem pat uz īsu brīdi nevar "uzmundrināt". Citas melanholijas izpausmes smagas depresijas gadījumā ir nomāktības sajūta, garastāvokļa svārstības dienas laikā ar depresijas simptomu pastiprināšanos no rīta, agra rīta pamošanās, psihomotorā atpalicība vai uzbudinājums, anoreksija vai svara zudums un pārmērīga vainas apziņa. Depresijas ar psihotiskiem simptomiem gadījumā murgi un halucinācijas var būt sakritīgas pēc satura ar afektīviem simptomiem vai, gluži pretēji, nesakritīgas (nesakritīgas pēc satura ar depresīviem motīviem). Katatoniskiem simptomiem raksturīgi psihomotoriski traucējumi, negatīvisms, eholālija un ehopraksija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Saikne starp noziedzību un depresiju

Saistība starp depresiju un noziedzību ir mazāk labi izprasta nekā saistība starp šizofrēniju un noziedzību. Saskaņā ar Nacionālā statistikas biroja pārskatu par garīgajiem traucējumiem cietumos, šizofrēnija un murgu traucējumi ir biežāk sastopami nekā afektīvie traucējumi.

Depresija un mānija var tieši novest pie noziegumiem. Lai gan afektīvu traucējumu rezultātā var tikt izdarīts jebkura veida noziegums, pastāv vairākas labi zināmas saistības:

Depresija un slepkavība

Smaga depresija var likt subjektam domāt par eksistences bezcerību, dzīves mērķa trūkumu, un tāpēc vienīgā izeja ir nāve. Dažos gadījumos slepkavībai var sekot pašnāvība. Dažādos pētījumos pašnāvību rādītāji pēc slepkavības atšķiras. Pēc Vesta teiktā, ievērojama daļa pašnāvību ir saistītas ar subjektu patoloģisku garīgo stāvokli, un depresijai šeit ir būtiska loma.

[ 19 ], [ 20 ]

Depresija un zīdaiņu slepkavība

Šādos gadījumos bērna slepkavība var būt tieši saistīta ar maldiem vai halucinācijām. No otras puses, vardarbības akts var būt aizkaitināmības sekas afektīvu traucējumu dēļ.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depresija un zādzība

Smagas depresijas gadījumā pastāv vairākas iespējamās saites uz zādzību:

• zādzība var būt regresīva darbība, darbība, kas sniedz mierinājumu;
• zādzība var būt mēģinājums pievērst uzmanību subjekta nelaimei;
• Šī rīcība var nebūt īsta zādzība, bet gan aizmāršības izpausme nesakārtotā prāta stāvoklī.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depresija un ļaunprātīga dedzināšana

Šajā asociācijā ļaunprātīga dedzināšana var būt mēģinājums kaut ko iznīcināt bezcerības un izmisuma sajūtas dēļ, vai arī ļaunprātīga dedzināšana var ar savu destruktīvo ietekmi mazināt subjekta spriedzes un disforijas stāvokli.

[ 28 ]

Depresija, alkoholisms un noziedzība

Ilgstoša alkohola lietošana var izraisīt depresiju, vai depresija var izraisīt alkohola lietošanu. Alkohola un depresijas dezinfekcijas kombinācija var novest pie noziegumiem, tostarp seksuāliem noziegumiem.

[ 29 ], [ 30 ]

Depresija un sprādzienbīstama personība

Cilvēkiem ar personības traucējumiem bieži vien ir grūtāk tikt galā ar depresīvajiem stāvokļiem. Spriedzei, kas rodas depresijas diskomforta dēļ, var sekot vardarbīgi uzliesmojumi vai destruktīva uzvedība.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depresija un pusaudžu noziedznieki

Šajā asociācijā depresija var būt maskēta. Ārēji var būt gan teatrālas uzvedības iezīmes, gan uzvedības traucējumu izpausmes, kas izpaužas, piemēram, pastāvīgā zādzībā. Agrāk parasti ir normāla uzvedība un personības noviržu neesamība.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depresiju mazina noziegumi

Daži autori vērš uzmanību uz depresijas un spriedzes fenomenu, kas tiek mazināts, izdarot vardarbības aktu. Depresijas vēsture tiek izsekota līdz izdarītajam noziedzīgajam nodarījumam, un pēc tam subjekta depresija izzūd. No klīniskā viedokļa tas visbiežāk tiek atzīmēts subjektiem ar personības traucējumiem.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Mānijas stāvokļi un noziegumi

Mānijas gadījumā pacientam var būt sajūsmas stāvokļi ar halucinācijām vai grandiozitātes māniju, kas var novest pie nozieguma izdarīšanas. Vāja sava stāvokļa kritika un vielu lietošana var novest pie uzvedības, kas mānijā pārkāpj sociālās normas.

Depresijas medicīniskie un juridiskie aspekti

Nopietni garastāvokļa traucējumi ir pamats psihiatriskās slimības aizstāvībai un psihiatriskajiem ieteikumiem. Smagos gadījumos, īpaši mānijas gadījumā, traucējumi var būt tik smagi, ka subjekts nespēj piedalīties tiesas procesā. Slepkavības gadījumos ir piemērots iebildums par samazinātu pieskaitāmību, un, ja ir murgi un halucinācijas, subjekts var nonākt Maknotena noteikumu darbības jomā. Kura slimnīca pieņems pacientu, ir atkarīga no vardarbības pakāpes, vēlmes sadarboties ar terapeitiem un apņēmības atkārtot iepriekšējo nodarījumu.