Brūni izdalījumi menstruāciju vietā: cēloņi un pārbaude

Brūni izdalījumi paredzēto menstruālo izdalījumu vietā ir bieži sastopama sūdzība reproduktīvā vecumā. Visbiežāk tās ir "vecu" asiņu pēdas, kas lēnām atstāj dzemdes dobumu un oksidējas, kļūstot brūnas. Tas var notikt pirms menstruācijām vai cikla pēdējās dienās, un tas var būt normāli. Tomēr šis simptoms var būt saistīts arī ar hormonālo nelīdzsvarotību, infekcijām, labdabīgām un ļaundabīgām slimībām, un grūtniecības sākumā tas var norādīt uz komplikāciju risku. Tāpēc ir svarīgi novērtēt kontekstu, vecumu, saistītos simptomus un riska faktorus. [1]

Ārsts brūnus izdalījumus uzskata par patoloģiskas dzemdes asiņošanas izpausmi ārpus grūtniecības un cēloņa noteikšanai izmanto Starptautiskās Ginekoloģijas un Dzemdniecības federācijas "PALM-COEIN" klasifikāciju. Šī sistēma iedala cēloņus strukturālos un nestrukturālos un vada pacienta anamnēzi, izmeklēšanu un testu izvēli. Tas palīdz izvairīties no nevajadzīgas testēšanas, vienlaikus novēršot bīstamu stāvokļu nepamanīšanu, kuriem nepieciešama steidzama iejaukšanās. [2]

Galvenās "brīdinājuma pazīmes" ir asas sāpes vēdera lejasdaļā, ģībšana, smags vājums, drudzis, nepatīkama smaka, menstruāciju aizkavēšanās par vairāk nekā 7–10 dienām, neskatoties uz negatīvu grūtniecības testu, un asiņaini izdalījumi pēc dzimumakta. Ja rodas šīs pazīmes, ir svarīgi nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, lai izslēgtu ārpusdzemdes grūtniecību, smagu infekciju vai akūtu ginekoloģisku patoloģiju. [3]

Epidemioloģija

Patoloģiska dzemdes asiņošana rodas ievērojamai daļai sieviešu reproduktīvajā vecumā un pusaudžu, bieži samazinot dzīves kvalitāti un produktivitāti. Brūni izdalījumi, kas ir smērēšanās paveids, ir īpaši izplatīti hormonālās nestabilitātes periodos — pirmajos gados pēc menstruāciju sākuma un perimenopauzes laikā. Šajos periodos biežāk novēro anovulāciju, kas izpaužas kā cikla nestabilitāte un smērēšanās pilnvērtīgu menstruāciju vietā. [4]

Saskaņā ar klīniskajām vadlīnijām, visbiežāk sastopamie ar grūtniecību nesaistītie cēloņi ir funkcionāli ovulācijas traucējumi, jatrogēni faktori, kas saistīti ar hormonālo kontracepciju, un labdabīgas strukturālas izmaiņas endometrijā un miometrijā. Apakšējo dzimumorgānu infekcijas biežāk izraisa brūnus izdalījumus pacientiem ar seksuāli transmisīvo infekciju riska faktoriem. [5]

Brūni izdalījumi ir bieži sastopami grūtniecības sākumā un vairumā gadījumu nekaitīgi. Tomēr statistiski nozīmīga šādu gadījumu daļa ir saistīta ar draudošu spontāno abortu vai ārpusdzemdes grūtniecību. Tas rada nepieciešamību izslēgt grūtniecību jebkurā reproduktīvā vecuma sievietē, ja mainās asiņaino izdalījumu raksturs. [6]

Iemesli

Visbiežākais labdabīgais cēlonis ir "vecu" asiņu izdalīšanās vieglās menstruācijās vai cikla beigās. Citi izplatīti cēloņi ir anovulācijas cikli, ko izraisa stress, svara svārstības, intensīva fiziskā aktivitāte, vairogdziedzera disfunkcija un hiperprolaktinēmija. Anovulācijas laikā endometrijs atdalās nevienmērīgi, kā rezultātā rodas brūni plankumi. [7]

Maksts un dzemdes kakla infekcijas, īpaši bakteriālā vaginoze, hlamīdiju un gonokoku infekcijas, kā arī cervicīts, var mainīt maksts izdalījumu raksturu iekaisuma un asiņu dēļ. Bakteriālā vaginoze parasti izraisa pelēcīgi baltus, nepatīkami smakojošus izdalījumus, bet, ja ir asinis, izdalījumi izskatās brūni. Infekcijas riska faktori prasa pārbaudes un tūlītēju ārstēšanu, kā iesaka Slimību kontroles un profilakses centri. [8]

Patoloģisku izdalījumu strukturālie cēloņi ir endometrija polipi, adenomioze, dzemdes mioma, endometrija hiperplāzija un retāk endometrija vai dzemdes kakla vēzis. Strukturālas patoloģijas iespējamība palielinās līdz ar vecumu virs 40–45 gadiem, aptaukošanos, diabētu, ilgstošu anovulāciju un asiņošanu pēcmenopauzes periodā. Ja ir aizdomas par endometrija pirmsvēža stāvokļiem, galvenais mērķis ir izslēgt slēptu vēzi un izvēlēties profilaktiskus pasākumus. [9]

Grūtniecības sākumposmā brūni izdalījumi var liecināt par implantācijas smērēšanos, taču tie var norādīt arī uz draudošu spontāno abortu, neizdotu spontāno abortu vai ārpusdzemdes grūtniecību. Galvenie diagnostikas soļi ietver dinamisko cilvēka horiona gonadotropīna testu un apaugļotas olšūnas vizualizāciju. Ja rodas sāpes vai reibonis, nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību. [10]

Riska faktori

Funkcionālo traucējumu riska faktori ir hronisks stress, neregulārs miegs, ievērojams svara zudums vai pieaugums, intensīva fiziskā slodze un hroniska vairogdziedzera slimība. Šie stāvokļi var izraisīt anovulāciju un cikla nestabilitāti, kas izpaužas kā smērēšanās menstruāciju vietā. [11]

Infekcijas risku palielina jauni vai vairāki seksuālie partneri, reta prezervatīvu lietošana, vecums līdz 25 gadiem un iepriekšējas infekcijas. Šādos gadījumos ieteicama pārbaude un, ja nepieciešams, empīriska cervicīta un iegurņa iekaisuma slimības ārstēšana ar ceftriaksonu, doksiciklīnu un metronidazolu. [12]

Strukturālu cēloņu iespējamība palielinās līdz ar vecumu un vielmaiņas riska faktoru uzkrāšanos. Sarežģīta dzemdniecības un ginekoloģiskā anamnēze, ilgstoša anovulācija un hiperestrogēni stāvokļi, tostarp aptaukošanās, palielina endometrija hiperplāzijas un endometrija vēža risku. Tas prasa rūpīgāku instrumentālu diagnostiku. [13]

Patoģenēze

Brūna krāsas maiņa parasti ir saistīta ar lēnu neliela asins daudzuma izdalīšanos un to oksidēšanos, nonākot saskarē ar skābekli. Anovulācijas cikla laikā endometrijs ilgstoši ir pakļauts estrogēna iedarbībai bez atbilstošas progesterona konversijas, izraisot asinsvadu nestabilitāti un lokālu endometrija atdalīšanos. Klīniski tas izpaužas kā neregulāra smērēšanās. [14]

Apakšējo dzimumorgānu infekciju gadījumā dzemdes kakla un maksts iekaisums palielina kapilāru trauslumu, pievienojot normālai izdalījumu daļai asiņu svītras. Dzemdes polipu un miomu gadījumā tiek traucēta lokālā hemodinamika un endometrija integritāte, izraisot smērēšanos. Perimenopauzes laikā lomu spēlē neregulāra ovulācija un samazināts progesterona līmenis. [15]

Grūtniecības sākumposmā neliela horiona atslāņošanās vai implantācijas bojājums spirālveida artērijās var izraisīt brūnus izdalījumus. Tikmēr ektopiskas implantācijas gadījumā attīstās nekompetenta trofoblastu invāzija, kas izraisa mikroasiņošanu un sāpes. Cilvēka horiona gonadotropīna dinamika un attēlveidošana var palīdzēt diferencēt šos stāvokļus. [16]

Simptomi

Galvenais simptoms ir smērēšanās vai gaiši brūni izdalījumi paredzēto menstruālo izdalījumu vietā. To var pavadīt mokošas sāpes vēdera lejasdaļā, krūšu jutīgums, garastāvokļa svārstības un citi pirmsmenstruācijas simptomi. Fizioloģiskajā variantā izdalījumi ilgst 1–3 dienas un vai nu kulminējas ar pilnīgām menstruācijām, vai arī izzūd. [17]

Pavadošie simptomi palīdz noskaidrot cēloni. Nepatīkama smaka un nieze bieži norāda uz infekcijām. Sāpes vienā pusē, reibonis, ģībonis un aizkavētas menstruācijas palielina sarežģītas agrīnas grūtniecības iespējamību. Pēcdzemdību asiņošanas gadījumā jāizslēdz dzemdes kakla patoloģija. [18]

Ilgstoša ikdienas smērēšanās, neregulāra un starpmenstruāla asiņošana bez grūtniecības norāda uz patoloģisku dzemdes asiņošanu un ir jānovērtē saskaņā ar PALM-COEIN sistēmu, koncentrējoties uz strukturāliem un funkcionāliem cēloņiem. [19]

Formas un posmi

Praktiskiem nolūkiem ir ērti atšķirt fizioloģiskas pārejošas epizodes no patoloģiskiem stāvokļiem. Fizioloģiska "veca" asiņošana rodas cikla sākumā vai beigās, kā arī levonorgestrelu saturošas intrauterīnās sistēmas ievietošanas laikā pirmajos mēnešos. Patoloģiskās formas ietver infekcijas un iekaisuma, hormonālus un strukturālus cēloņus. [20]

PALM-COEIN klasifikācija cēloņus iedala polipos, adenomiozē, miomā, ļaundabīgos un pirmsvēža procesos, kā arī koagulācijas traucējumos, ovulācijas disfunkcijā, endometrija, jatrogēnos un neklasificētos cēloņos. Simptomu sasaistīšana ar šo shēmu sistematizē diagnozi un ārstēšanas izvēli. [21]

1. tabula. Brūno izdalījumu biežākie cēloņi pa vecuma posmiem

Skatuve	Iespējamie cēloņi
Pusaudži un agrīnais reproduktīvais vecums	Anovulācija, infekcijas, cervicīts
Reproduktīvais vecums	Hormonālie kontracepcijas līdzekļi, endometrija polipi, miomas, infekcijas
Agrīna grūtniecība	Implantācijas smērēšanās, draudošs spontāns aborts, ārpusdzemdes grūtniecība
Perimenopauze	Anovulācija, endometrija hiperplāzija, polips, adenomioze

Komplikācijas un sekas

Ja brūni izdalījumi ir saistīti ar infekciju un netiek ārstēti, palielinās iegurņa iekaisuma slimības, saaugumu un hronisku iegurņa sāpju risks. Agrīna diagnostika un ārstēšana samazina komplikāciju un nelabvēlīgu reproduktīvo rezultātu risku. [22]

Strukturālu iemeslu, īpaši endometrija hiperplāzijas, gadījumos ir svarīgi nekavējoties izslēgt vai novērst endometrija vēža progresēšanu. Klīniskā vienprātība uzsver diagnozes pārbaudes un orgānus saglabājošas profilakses prioritāti pacientiem, kuri vēlas saglabāt auglību. [23]

Grūtniecības briesmas ietver spontānā aborta vai ārpusdzemdes grūtniecības risku. Savlaicīga intrauterīnās grūtniecības apstiprināšana un cilvēka horiona gonadotropīna līmeņa novērtēšana ļauj droši pārvaldīt grūtniecību un novērst dzīvībai bīstamus stāvokļus. [24]

2. tabula. Brīdinājuma signāli un darbības

Zīme	Kas ir satraucoši	Darbības
Stipras vienpusējas sāpes, reibonis, ģībonis	Ārpusdzemdes grūtniecība	Steidzama hospitalizācija
Drudzis, nepatīkama smaka, stipras sāpes	Smaga infekcija	Steidzama antibakteriāla terapija
Asiņošana pēc dzimumakta	Dzemdes kakla patoloģija	Izmeklēšana, citoloģija, kolposkopija
Vecums virs 45 gadiem, aptaukošanās, ilgstoša anovulācija	Endometrija hiperplāzija	Ultraskaņa, diagnostiskā histeroskopija pēc indikācijām

Diagnostika

Pirmais solis jebkurai reproduktīvā vecuma sievietei ir izslēgt grūtniecību, izmantojot cilvēka horiona gonadotropīna testu urīnā vai asinīs. Ja rezultāts ir pozitīvs un ir sāpes vai patoloģiskas izmaiņas testa rezultātos, ir nepieciešama transvagināla ultraskaņa, lai novērtētu apaugļotās olšūnas atrašanās vietu. Tas ļauj izslēgt ārpusdzemdes grūtniecību un dzīvotnespējīgu grūtniecību. [25]

Pēc tam tiek izmantots PALM-COEIN algoritms. Varētu būt piemērotas laboratorijas pārbaudes, tostarp pilna asins aina (PAA), ja ir stipra vai ilgstoša izdalījumi, tireotropīna (TSH) un prolaktīna līmeņa noteikšana endokrīnās sistēmas pazīmju noteikšanai, kā arī uztriepes un molekulārie testi seksuāli transmisīvo infekciju (STI) noteikšanai, ja ir riska faktori vai simptomi. Instrumentālās pārbaudes ietver transvaginālu ultraskaņu, lai novērtētu endometriju un miometriju, un, ja nepieciešams, diagnostisko histeroskopiju ar mērķtiecīgu biopsiju. [26]

Ja ir aizdomas par endometrija hiperplāziju, galvenais mērķis ir izslēgt slēptu vēzi un izvēlēties profilaktisku pieeju. Klīniskā vienprātība iesaka pārbaudīt histoloģisko diagnozi un, ja iespējams, apspriest uz progestīnu balstītu, orgānus saglabājošu ārstēšanu, tostarp levonorgestrelu atbrīvojošu intrauterīnu sistēmu (IUS). [27]

3. tabula. Minimāli nepieciešamais pārbaudes apjoms

Situācija	Ko darīt	Par ko
Reproduktīvais vecums	Cilvēka horiona gonadotropīna tests	Izslēdziet grūtniecību
Infekciju riski	Hlamīdiju, gonorejas un bakteriālās vaginozes testi	Noskaidrojiet un ārstējiet cēloni
Aizdomas par strukturāliem cēloņiem	Transvaginālā ultraskaņa	Endometrija un dzemdes novērtēšana
Vecums virs 45 gadiem vai riska faktori	Endometrija biopsija pēc indikācijām	Izslēdziet pirmsvēža un vēža stāvokļus

Diferenciālā diagnoze

Ir svarīgi atšķirt fizioloģisko smērēšanos no patoloģiskiem stāvokļiem. Fizioloģiskā smērēšanās ir īslaicīga, nesāpīga, bez smaržas un drudža, un tai nav pievienota ievērojama menstruāciju aizkavēšanās. Patoloģiskā smērēšanās ir sistemātiska, saistīta ar nepatīkamu smaku, niezi, sāpēm, vispārēju nespēku vai dzimumaktu. [28]

Sievietēm, kuras nav grūtnieces, ir svarīgi diagnosticēt un izslēgt infekcijas, strukturālas izmaiņas un endokrīnās sistēmas traucējumus. Galvenie apsvērumi ir infekcijas riska faktoru klātbūtne, vecums, endometrija parametri un specifiskas atradnes ultraskaņas un histeroskopijas laikā. [29]

Grūtniecēm brūnus izdalījumus var atšķirt starp normālu implantācijas smērēšanos, draudošu spontāno abortu un ārpusdzemdes grūtniecību. Noderīga ir cilvēka horiona gonadotropīna līmeņa noteikšana un olšūnas vizualizācija saskaņā ar agrīnas grūtniecības pārvaldības protokoliem. [30]

4. tabula. Diferenciālās meklēšanas galvenās nozares

Filiāle	Uz ko mēs paļaujamies?	Nākamais solis
Aizdomas par infekciju	Smarža, nieze, dispareunija, riska faktori	PCR un mikroskopija, ārstēšana saskaņā ar ieteikumiem
Aizdomas par strukturālu cēloni	Vecums, ultraskaņas atradumi	Histeroskopija ar mērķtiecīgu biopsiju
Aizdomas par agrīnu grūtniecību	Kavēšanās, simptomi, pārbaude	Cilvēka horiona gonadotropīna dinamika, ultraskaņas izmeklēšana

Ārstēšana

Ārstēšanas stratēģija ir atkarīga no pamatcēloņa. Īslaicīgas, fizioloģiskas epizodes gadījumā bez satraucošām pazīmēm pietiek ar novērošanu un simptomu reģistrēšanu. Maksts un dzemdes kakla infekciju gadījumā etiotropā terapija tiek veikta saskaņā ar mūsdienu shēmām, kas cervicīta un iegurņa iekaisuma slimību gadījumā ietver ceftriaksonu, doksiciklīnu un metronidazolu, obligāti izmeklējot un ārstējot partnerus atbilstoši indikācijām. [31]

Funkcionālu anovulācijas traucējumu gadījumā tiek izmantotas hormonālās metodes: kombinētie perorālie kontracepcijas līdzekļi, cikliskie vai nepārtrauktie progestīni un levonorgestrela intrauterīnā sistēma (IUS). Pēdējā no tām vislabāk samazina asins zudumu, un dažos gadījumos tā ir ieteicama kā pirmās izvēles terapija sievietēm, kuras neplāno tūlītēju grūtniecību. Lai samazinātu asins zudumu, simptomātiskai ārstēšanai ieteicams lietot traneksāmskābi un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. [32]

Strukturālu iemeslu gadījumā ir indicēta mērķtiecīga iejaukšanās: polipu izņemšana histeroskopijas laikā, orgānu saglabāšanas metodes miomas un adenomiozes gadījumā un refraktāros gadījumos endometrija ablācija vai ķirurģiska ārstēšana atbilstoši indikācijām. Dzemdes miomas gadījumā ar smagu asiņošanu ir pieejamas modernas, elastīgas zāļu terapijas iespējas, kuru pamatā ir gonadotropīnu atbrīvojošā hormona antagonisti kombinācijā ar estrogēnu un progestogēnu, kas samazina asins zudumu un kurus ierobežotu laiku var lietot, kontrolējot kaulu minerālblīvumu. [33]

Grūtniecības sākumposmā ārstēšanu nosaka diagnoze: draudu gadījumā spontānais aborts - novērošana un atbalstoša aprūpe; dzīvotnespējīgas grūtniecības gadījumā - medikamentoza, ķirurģiska vai grūtniecības aprūpe atkarībā no izvēles un klīniskajām indikācijām; ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā - medikamentoza terapija ar metotreksātu, ja nepieciešams, vai ķirurģiska iejaukšanās. Tiek ņemti vērā arī atjauninātie ieteikumi par agrīnu Rh nesaderības imunoprofilaksi. [34]

5. tabula. Ārstēšanas izvēle atkarībā no cēloņa

Iemesls	Vēlamā taktika
Maksts un dzemdes kakla infekcijas	Etiotropiska terapija saskaņā ar mūsdienu shēmām, atveseļošanās uzraudzība
Anovulācijas traucējumi	Kombinēti hormonālie medikamenti vai progestīni, simptomātiski līdzekļi
Mioma, polips	Histeroskopiska ārstēšana un mūsdienīgas zāļu iespējas fibroīdu ārstēšanai
Endometrija hiperplāzija bez atipijas	Progestīni, levonorgestrela intrauterīnā sistēma, dinamiskā kontrole
Agrīna grūtniecība ar komplikācijām	Taktika atkarībā no diagnozes, sākot no novērošanas līdz medikamentozai vai ķirurģiskai ārstēšanai

Profilakse

Fizioloģisku epizodu profilaksei nav specifiskas metodes. Universāli pasākumi ietver regulāru miega grafiku, stresa pārvaldību, stabila ķermeņa svara saglabāšanu un netīšu hormonālu eksperimentu novēršanu. Nozīmējot hormonālo kontracepciju, ir svarīgi iepriekš apspriest paredzamās izmaiņas izdalījumu modeļos un uzraudzības metodes. [35]

Infekcijas izraisītu slimību profilakse ietver barjeras kontracepcijas lietošanu, seksuālo partneru skaita ierobežošanu, regulāras pārbaudes riska grupās un tūlītēju medicīniskās palīdzības meklēšanu, ja rodas simptomi. Ievērojot ārstēšanas ieteikumus partneriem un atturējoties no dzimumakta ārstēšanas laikā, samazinās recidīva un komplikāciju risks. [36]

Prognoze

Vairumā gadījumu brūni izdalījumi ir labdabīgi un tos var veiksmīgi ārstēt ar mērķtiecīgu terapiju. Dzīves kvalitāte ātri uzlabojas, ja tiek novērsts cēlonis, neatkarīgi no tā, vai tas ir infekcija, funkcionāli traucējumi vai strukturāla patoloģija. Regulāra uzraudzība un ieteikumu ievērošana samazina simptomu atkārtošanās risku. [37]

Grūtniecības laikā prognozi nosaka konkrētā diagnoze un lēmumu pieņemšanas ātrums. Ārpusdzemdes grūtniecības agrīna diagnostika un savlaicīga ārstēšana var novērst dzīvībai bīstamas komplikācijas, savukārt mūsdienīga dzīvotnespējīgas grūtniecības pārvaldība nodrošina augstu drošības līmeni un pacientu apmierinātību. [38]

Bieži uzdotie jautājumi

• Vai ir normāli, ja dienu vai divas pirms menstruācijām ir brūni izdalījumi?

Jā, īslaicīga smērēšanās "vecu" asiņu dēļ ir iespējama. Ja epizodes ilgst nedēļām ilgi, tām pievienojas sāpes, smaka vai menstruāciju aizkavēšanās, ir nepieciešama novērtēšana. [39]

• Kas vispirms jādara, ja menstruāciju vietā pamanāt brūnus izdalījumus?

Veiciet grūtniecības testu. Ja rezultāts ir pozitīvs un jūtat sāpes, vājumu vai reiboni, nekavējoties meklējiet medicīnisko palīdzību, lai izslēgtu ārpusdzemdes grūtniecību. [40]

• Vai hormonālie kontracepcijas līdzekļi var izraisīt brūnus izdalījumus?

Tas ir bieži sastopams pirmajos pielāgošanās mēnešos. Ja smērēšanās turpinās, ārsts apspriedīs zāļu maiņu vai pāreju uz levonorgestrela intrauterīnu sistēmu. [41]

• Kādas zāles mazina asiņošanu, ja cēlonis ir funkcionāls?

Tiek lietotas kombinētas hormonālās zāles, progestīni un levonorgestrela intrauterīnā sistēma (IUS); simptomu kontrolei tiek lietota traneksāmskābe un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Izvēle ir atkarīga no kontracepcijas mērķiem un saistītajiem riska faktoriem. [42]

• Kad ir nepieciešama endometrija biopsija?

Sievietēm, kas vecākas par 45 gadiem, ar ilgstošu anovulāciju, aptaukošanos, atkārtotu starpmenstruālu asiņošanu vai endometrija sabiezēšanu saskaņā ar ultraskaņas izmeklējumu, biopsija palīdz izslēgt pirmsvēža un vēža stāvokļus. [43]