Bronhoskopijas komplikācijas un to novēršanas pasākumi

Pēc vairākuma autoru domām, bronhoskopija ir minimāls risks pacientiem. Lielākā kopsavilkuma statistika, kas vispārina 24 521 bronhoskopiju, norāda uz nelielu komplikāciju skaitu. Visas komplikācijas tika iedalītas trīs grupās: plaušas - 68 gadījumi (0,2%), smagi gadījumi - 22 gadījumi (0,08%), kuriem nepieciešama reanimācija, un letāli - 3 gadījumi (0,01%).

Saskaņā ar G.I. Lukomsky et al. (1982), tika konstatētas 82 komplikācijas (5,41%) 1146 bronhokoncetām, bet minimālais smagu komplikāciju skaits (3 gadījumi) un nāves gadījumi netika novēroti.

S. Kitamura (1990) iepazīstināja ar vadošo speciālistu aptaujas rezultātiem 495 lielajās slimnīcās Japānā. Vienā gadā tika veiktas 47 744 bronhokarboskopijas. Komplikācijas novērotas 1 381 pacientam (0,49%). Galvenā komplikāciju grupa bija komplikācijas, kas saistītas ar intrabronhialu audzēju biopsiju un transbronhiju plaušu biopsiju (32%). Character smagas komplikācijas bija šāds: 611 gadījumi pneimotoraksa (0.219%), 169 gadījumi intoksikācijas uz lidokaīnu (0,061%), 137 gadījumi asiņošana (vairāk nekā 300 ml) pēc biopsijas (0.049%) 1 2 5 drudža gadījumi (0.045%), 57 gadījumi, respiratorā distresa sindroma (0.020%), 53 gadījumos no aritmiju (0.019%), 41 gadījumos no šoks lidokaīnu (0.015%), 39 gadījumos no pazemina asinsspiedienu (0.014%), 20 pneimonijas gadījumiem (0.007%), 16 gadījumos no sirds mazspējas (0,006 %), 12 laringospazmas gadījumi, 7 miokarda infarkta gadījumi (0,003%) un 34 nāves gadījumi (0,012%).

Nāves cēloņi bija asiņošanas pēc biopsijas audzēja (13 lietas), pneimotorakse pēc transbronchial plaušu biopsijas (9 gadījumos), pēc tam, kad endoskopiskās lāzerķirurģijas (4 gadījumos), šoku, pie lidokaīnu (2 gadījumi), intubāciju izmantojot bronchoscope (1 gadījums) , elpošanas mazspēja, kas saistītas ar izpildes sanācijas bronhoskopija (3 lietas), cēlonis ir nezināms (2 gadījumi).

No 34 pacientiem 20 pacienti tūlīt pēc bronhoskopijas nomira, 5 cilvēki - 24 stundas pēc pētījuma un 4 cilvēki - nedēļā pēc bronhoskopijas.

Bronhoskopijas laikā radušās komplikācijas var iedalīt divās grupās:

1. Komplikācijas, ko izraisa premedikācija un vietējā anestēzija.
2. Komplikācijas, ko izraisa bronhoskopija un endobronchial manipulācijas. Parastā atbilde uz premedikāciju un vietējo anestēziju ar bronhu sašaurināšanos ir neliels sirdsdarbības ātruma un mērena asinsspiediena paaugstināšanās.

Komplikācijas premedikācijas un vietējas anestēzijas dēļ

• Vietējo anestēziju toksiskā iedarbība (pārdozēšana).

Ar lidokaīna pārdozēšanu klīniskie simptomi ir saistīti ar anestēzijas toksisko iedarbību uz vasomotoru centru. Ir smadzeņu traumu spazmas, ko izraisa vājums, slikta dūša, reibonis, gaiša āda, auksti sviedri, bieža vāja pildījuma pulss.

Ja smadzeņu garozas kairinājums ir saistīts ar anestēzijas toksisko iedarbību, pacientam rodas uzbudinājums, krampji, samaņas zudums.

Pie mazākās zīmi pārdozēšanas mestnoanesteziruyuschih vielas ir nekavējoties jāpārtrauc un anestēzijas pētījums gļotādas mazgāt Nātrija hidrogēnkarbonāts vai izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu, ieviest zem ādas 2 ml 10% šķīdumu kofeīna nātrija benzoāta likt pacientam ar paaugstinātu apakšējās ekstremitātes, nodrošina mitrinātu skābekli. Atlikušās aktivitātes tiek veiktas atkarībā no intoksikācijas modeļa.

Lai uzmundrinātu vazomotoru un elpošanas centrus, ievada elpošanas analeptikas intravenozi: koriamīns - 2 ml, bemegrīda 0,5% - 2 ml.

Ar strauju asinsspiediena nedrīkst nonākt lēnas intravenozas injekcijas 0.1-0.3 ml epinefrīna atšķaidījumā 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma vai 1 ml 5% šķīdumu efedrīna (vēlams atšķaidījumā 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma). Intramuskulāri ievadiet 400 ml poliglucīna, pievienojot 30 - 125 mg prednizolona.

Kad sirds masāža tiek veikta telpās, intrakardiālu administrē adrenalīna 1 ml ar 10 ml kalcija hlorīdu un hormoniem, pacients tiek intubated un mākslīgi ventilēts plaušās.

Ar smadzeņu garozas kairinājuma simptomiem intravenozi injicē barbiturātus intravenozi, 90 mg prednizolona, 10-20 mg Relanium. Smagos gadījumos, ja norādītie pasākumi ir neefektīvi, pacients tiek intubēts un nodots mākslīgajai plaušu ventilācijai.

• Alerģiska reakcija ar paaugstinātu jutību (nepanesamību) pret vietējām anestēzijas vielām - anafilaktiskais šoks.

Ir nepieciešams nekavējoties pārtraukt pētījumu, novietot pacientu, pielāgot samitrinātā skābekļa ieelpošanu. Intravenozi 400 ml poliglyukina, tas tiek pievienots 1 ml 0,1% šķīdumu epinefrīna, prethistamīna līdzekļiem (Suprastinum 2 ml 2% difenhidramīna šķīdums vai 2 ml 1% šķīdumu vai Tavegilum 2 ml 0,1% šķīdums). Ir nepieciešams lietot kortikosteroīdus - 90 mg prednizolona vai 120 mg hidrokortizona acetāta.

Kad Bronhokonstrikcija parādības intravenozi 10 ml 2,4% aminofilīns šķīduma 10 ml 40% glikozes šķīdumu, kalcija preparātiem, (10 ml kalcija hlorīds vai kalcija glikonātu), hormoni, antihistamīnus, epinefrīna.

Kad izteikts stridors (balsenes tūska) ar maska inhalācijas anestēzijas mašīnas ražot slāpekļa oksīda maisījumu ar halotānu un skābekli, kā arī darboties viss kas un bronhokonstrikcijas parādības. Ja šie pasākumi nav efektīvi, ir nepieciešama relaksantu ievadīšana un pacienta intubācija, turpinot visu šo terapiju. Ir nepieciešams pastāvīgi kontrolēt impulsu, asinsspiedienu, elpošanas ātrumu un EKG.

• Spastiskās vagālās reakcijas ar elpošanas trakta gļotādas nepietiekamu anestēziju - laringospasmu, bronhu spazmas, sirds ritma traucējumi.

Veicot bronhoskopija amid nepietiekams anestēzijas elpceļu gļotādas izstrādāts spastiskām vagālās reakcija, kas izraisa kairinājumu perifēro galos klejotājnervs, it īpaši refleksu zonās (Karina, spurs vienlīdzīgumu un segmentālo bronhus), ar attīstību laryngo un bronhu spazmas, un sirds aritmija .

Laringospazis parasti attīstās bronhopeiroskopā caur balss dobumu.

Laringospazmas cēloņi:

• aukstās anestēzijas ieviešana;
• nepietiekama vokālo kroku anestēzija;
• raupja, vardarbīga endoskopa veikšana, izmantojot balss plaisu;
• vietējas anestēzijas vielu toksiska ietekme (ar pārdozēšanu).

Laringospazmas klīniskās izpausmes:

• inspiratora aizdusa;
• cianīds;
• uztraukums.

Tādā gadījumā, jums ir jānoņem bronchoscope no balsenes, lai atjaunotu distālo galu balss spraugas un balss saitēm, lai ievadītu papildu summa anestezējošs līdzeklis (ja nepietiekamas anestēzijas). Kā parasti, laringospazma tiek ātri apturēta. Tomēr, ja pēc 1-2 minūtēm paaugstinās drenāžas un palielinās hipoksija, pētījums tiek apturēts un bronhoskops tiek noņemts. Bronhu spazmas attīstās, kad:

• nepietiekama refleksoģisko zonu anestēzija;
• anestēzijas līdzekļu pārdozēšana (vietējo anestēzijas toksisko iedarbību);
• vietējas anestēzijas vielu nepanesamība;
• aukstuma risinājumu ieviešana. Bronhospazmas klīniskās izpausmes:
• expiratory duspnea (ilgstošs izelpas);
• sēkšana;
• cianīds;
• uztraukums;
• tahikardija;
• hipertensija.

Ar bronhu spazmas attīstību ir nepieciešams:

1. Pētījumi, lai apstādinātu, novietotu pacientu un pielāgotu ieelpotu mitru skābekli.
2. Lai pacientam ieelpotu divas beta-stimulējošas darbības bronhodilatatora devas (simpatomimētiskie līdzekļi: beroteks, astomopants, alupents, salbutamols, beroduals).
3. Intravenozi ievadiet 10 ml 2,4% eiphilīna šķīduma 10 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma un 60 mg prednizolona.

Ar astmas stāvokļa attīstību ir nepieciešams intubēt pacientu, tulkot to mākslīgā plaušu ventilācijā un veikt reanimācijas pasākumus.

Sirds ritma traucējumus raksturo grupas ekstrasistoles, bradikardija un citi aritmija (vēnu skalošana). Šajos gadījumos ir nepieciešams pārtraukt pētījumu, paciest, izdarīt EKG, zvanīt kardiologam. Vienlaikus, pacientam intravenozi lēnām ieiet glikozi ar antiaritmiskiem līdzekļiem (izoptin 5-10 ml, sirds glikozīdiem - strofantin vai Korglikon 1 mL).

Lai novērstu sarežģījumus, kas rodas vagālo spastisko reakciju dēļ, ir nepieciešams:

1. Premedikācijā obligāti jāiekļauj atropīns, kam ir vagolītisks efekts.
2. Izmantojiet apsildāmus risinājumus.
3. Uzmanīgi veiciet gļotādas anestēziju, īpaši refleksogēnās zonas, ņemot vērā anestēzijas sākuma optimālo laiku (1-2 minūšu iedarbība).
4. Pacientiem ar noslieci uz bronhu spazmas ietvert intravenozas premedikācija 10 ml 2,4% aminofilīns šķīdumu 10 ml izotoniska nātrija hlorīda šķīduma un tieši pirms pētījuma ieelpot 1-2 devas jebkurā aerosols, kas tiek izmantots, ko veic pacients.

Lai novērstu komplikācijas, ko izraisa premedikācija un vietējā anestēzija, jāievēro šādi noteikumi:

• pārbaudīt individuālo jutību pret anestēzijas līdzekļiem: anamnētisks dati, paraugs zem mēles;
• iepriekš izmērīt anestēzijas devu: lidokaīna deva nedrīkst pārsniegt 300 mg;
• ja ir bijusi lidokaina nepanesamība, bronhoskopija jāveic ar vispārēju anestēziju;
• samazināt absorbcijas anestezējošu līdzekli, kas ir labāk izmantot aplikatoru (vai uzstādīšanu) metodi, piemērojot anestēzijas līdzeklis nekā aerosolu (ieelpojot, jo īpaši ultraskaņas) kā mestnoanesteziruyuschih vielas absorbcijas spēju palielinājums ir distālā virzienā;
• atbilstoša premedikācija, mierīga pacienta stāvoklis, pareiza anestēzijas metode palīdz samazināt anestēzijas devu;
• novērst smagas komplikācijas, rūpīgi kontrolēt pacienta stāvokli anestēzijas un bronhoskopijas veikšanā, tūlītēju pētījuma pārtraukšanu pēc pirmajām sistēmiskās reakcijas pazīmēm.

Bronhu sašaurināšanās un endobronhialu manipulācijas dēļ radušās komplikācijas

Sarežģījumi, ko izraisa tieša bronhoskopija un endobronchial manipulācijas, ietver:

1. Hipoksiskas komplikācijas, ko izraisījusi mehāniskā obstrukcija elpošanas ceļu bronhoskopa rezultātā, un saistībā ar to, nepietiekama ventilācija.
2. Asiņošana
3. Pneimotorakss.
4. Bronhu sienas perforācija.
5. Drudzis stāvoklis un iekaisuma procesa saasināšanās bronhos pēc bronhu sašaurināšanās.
6. Bakterēmija.

Emisijas mehāniskās obstrukcijas rezultātā ar bronhoskopa ieviešanu skābekļa spiediens samazinās par 10-20 mm Hg. V., kas noved pie hipoksijas traucējumiem, ka pacientiem ar sākotnējo hipoksēmijas (skābekļa spiediens ir 70 mm Hg. P.), var samazināt parciālo spiedienu skābekļa daudzumu asinīs kritiskajiem numuriem un izraisa miokarda hipoksiju, kas ir jutīga pret cirkulējošo kateholamīnu.

Hipoksiskais traucējumi ir īpaši bīstami, ja apvienojumā attīstību uz fona komplikācijas, piemēram, laryngo un bronhu spazmas, ar pārdozēšanas vietējās anestēzijas vai vagālās fona spastiskām reakcijas.

Miokarda hipoksija pacientiem ar išēmisku sirds slimību, hronisku obstruktīvu bronhītu un bronhiālo astmu ir ārkārtīgi bīstama.

Kad pacientam attīstās laringo un bronhu spazmas, tiek veikts iepriekš aprakstīto pasākumu komplekss.

Ja pacients, kam konvulsijas, tas jāievada lēnas intravenozas infūzijas barbiturātus (tiopentala nātrija vai hexenal - līdz 2 g preparāta izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu) vairākas stundas; nepārtraukti veic skābekļa ieelpošanu un piespiedu diurēzi (4-5% sāls šķīduma injekciju 200-400 ml un euphilīnu diurēzes stiprināšanai); izrakstīt hormonālos medikamentus, lai novērstu smadzeņu edēmu hipoksijas fona.

Lai novērstu hipoksijas traucējumus, jāievēro šādi noteikumi:

• Cik vien iespējams samazināt pētījuma laiku pacientiem ar sākotnēju hipoksiju (skābekļa spiediens mazāks par 70 mm Hg).
• Veiciet rūpīgu anestēziju.
• Veiciet vienmērīgu mitrinātā skābekļa iepildīšanu.

Deguna asiņošana notiek ar transnasālā bronhoskopiju. Asiņošana sarežģī anestēzijas uzvedību, bet pētījums neapstājas. Kā parasti, nevajadzētu veikt īpašus pasākumus asiņošanas apturēšanai. Ievietotais bronhoskops pārklāj deguna caurules lūmenu, kas palīdz apturēt asiņošanu. Ja asiņošana turpinās un pēc bronhoskopa noņemšanas pēc pētījuma beigām, tā tiek pārtraukta, izmantojot ūdeņraža peroksīdu.

Lai novērstu deguna asiņošanu, uzmanīgi jāievada bronhoskops caur apakšējo deguna cauruli, neaizskarot deguna gļotādu. Ja pēdējais ir šaurs, nepiespiediet ierīci, bet mēģiniet ievadīt endoskopu caur citu deguna kanālu. Ja šis mēģinājums neizdodas, bronhoskops tiek injicēts caur muti.

Asiņošana pēc biopsijas iegūšanas notiek 1,3% gadījumu. Asiņošana ir vienas pakāpes izdalīšanās vairāk nekā 50 ml asiņu bronhu koka lūmenā. Vissmagākā asiņošana notiek, kad jūs uzņemat bronhiālās adenomas biopsiju.

Endoskopista taktika ir atkarīga no asiņošanas avota un tās intensitātes. Ar attīstību nelielu asiņošanas pēc biopsijas audzējs ir rūpīgi bronhu aspirāts asinis caur endoskopu A bronchus izskalot "ledus" izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu. Kā hemostāzes līdzekļi, var lietot 5% aminokaproskābes šķīdumu, lokāli lietojot adroksonu, dicinonu.

Adroksons (0,025% šķīdums) efektīvi kapilāro asiņošanu, kam raksturīga lielāka kapilāru sienu caurlaidība. Ar masveida asiņošanu, īpaši arteriālu, adroksons nedarbojas. Zāles nerada paaugstinātu asinsspiedienu, neietekmē sirds darbību un asins recēšanu.

Adrokson pievadīt caur katetru, ko veic ar biopsijas kanālu uz endoskopu tieši uz asiņošanas locus, tā iepriekš atšķaidīts ar 1,2 ml "ledus" un izotoniska nātrija hlorīda šķīdumu.

Dicinons (12,5% šķīdums) ir efektīvs, lai pārtrauktu kapilāro asiņošanu. Zāles normalizē asinsvadu sieniņas caurlaidību, uzlabo mikrocirkulāciju, tai ir hemostatiska iedarbība. Hemostatiskais efekts ir saistīts ar aktivējošu iedarbību uz tromboplastīna veidošanos. Zāles neietekmē protrombīna laiku, nesatur hiperkoagulējamās īpašības un nesniedz ieguldījumu asins recekļu veidošanās procesā.

Lielas asiņošanas attīstībā endoskopista darbībai jābūt šādai:

• Ir nepieciešams noņemt bronhoskopa un novietot pacientu asiņošanas plaušu pusē;
• ja pacientam ir elpošanas traucējumi, ar mākslīgās ventilācijas palīdzību tiek parādīta trahejas un bronhu satura intubācija un aspirācija caur plašu katetru;
• redzes kontrolei var būt vajadzīga stingra bronhoskopija un asiņošanas vietas tamponāde;
• ar turpinātu asiņošanu norāda ķirurģiska iejaukšanās.

Galvenā perebronchial plaušu biopsijas komplikācija, tāpat kā ar tiešu biopsiju, ir asiņošana. Pēc asiņošanas pēc perebronhialnoy plaušu biopsijas gadījumā tiek veikti šādi pasākumi:

• veikt rūpīgu asiņu aspirāciju;
• nomazgājiet bronhu ar "ledus" izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu, 5% aminokaproskābes šķīdumu;
• Lokāli ievadīts adroksons un lidicinons;
• jāpiemēro metode, kā "nomelnot" bronhu spiediena bronhoskopa distālo galu, no kura tiek novērota asins plūsma.

Asiņošana var notikt arī ar punkcijas biopsiju. Ja adatas dūriena žuburošanās limfmezglus nav stingrā vidussagitālā plakne, tas var iekļūt plaušu artērijas, vēnas, pa kreisi ātrijs un iemeslu, papildus asiņošanas un gaisa embolija. Īsas asiņošanas no punkcijas vietas var viegli pārtraukt.

Lai izvairītos no asiņošanas biopsijas laikā, jāievēro šādi noteikumi:

• Nekādā gadījumā neveiciet biopsiju no asiņošanas veidojumiem.
• Nepārvietojiet trombu ar biopsijas knaiblēm vai endoskopa galu.
• Nelietojiet biopsiju no asinsvadu audzējiem.
• Veicot biopsiju no adenomas, ir jāizvēlas svilpiena laukumi.
• Neveiciet biopsiju par asinsreces sistēmas pārkāpumiem.
• Lietojot pēcārbriaņu plaušu biopsiju, pacientiem, kuri ilgstoši lieto kortikosteroīdus un imunitāti nomācošus līdzekļus, jāievēro piesardzība.
• Piesardzēšanas biopsijas laikā asiņošanas risks ir ievērojami mazāks, ja tiek izmantoti neliela izmēra adatas.

Transbronhilā plaušu biopsija var būt komplikācijas ar pneimotoraksu. Pneimotoraksa cēlonis ir viscerālās pleiras bojājums ar pārāk lielu biopsijas uztvērēju. Kad komplikācija attīstās, pacientam ir sāpes krūtīs, elpas trūkums, elpas trūkums, klepus.

Ar ierobežotu parietālo pneimotoraksu (plaušu sabrukums ir mazāks par 1/3), atpūtas un stingras gulta paliek 3-4 dienas. Šajā laikā gaiss tiek absorbēts. Ja pleirālajā dobumā ir ievērojams gaisa daudzums, pleirā dobumā tiek ievirzīti un iesūc gaisu. Piestiprinot pneimotoraksu un elpošanas mazspēju, nepieciešama pleiras dobuma obligāta drenāža.

Pneimotoraksa profilaksei nepieciešams:

1. Precīza metoboloăisko īpatnību ievērošana transbronhiales plaušu biopsijas veikšanā.
2. Obligāta divu projektu biopsijas ķēžu stāvokļa kontrole, rentgena kontrole pēc biopsijas.
3. Nepieciešams veikt pārāk lielu plaušu biopsiju pacientiem ar emfizēmu, policistisko plaušu slimību.
4. Neveiciet ārējo bronhiālo plaušu biopsiju no abām pusēm.

Bronhu sienas perforācija ir reta komplikācija, un tā var rasties, atdalot asas svešas ķermeņa daļas, piemēram, nagus, tapas, adatas, stiepli.

Sākotnēji ir jāizpēta radiogrāfi, kas obligāti jāizveido taisnās un sāniskās izvirzījumos. Ja ārējās ķermeņa ekstrakcijas laikā konstatēta bronhu sienas perforācija, tiek norādīta ķirurģiska ārstēšana.

Lai novērstu šo komplikāciju, noņemot akūtas svešas ķermeņa daļas, obligāti jāaizsargā bronhu siena no ārējā ķermeņa akūtiem galiem. Lai to paveiktu, nospiediet bronhoskopa distālo galu uz bronhiālās sienas, izspiežot to ārā no ārējā ķermeņa asa gala. Jūs varat pagriezt ārējā ķermeņa tukšu galu tā, ka asu galu iziet no gļotādas.

Pēc tam veic bronhoskopija temperatūra var sasniegt, traucēt vispārējo stāvokli, ti. E. Var attīstīties "resorbtīvas drudzis" kā atbildi uz endobronchial manipulāciju un absorbcijas sabrukšanas produkti vai alerģiska reakcija uz risinājumiem, kas tiek izmantoti, bronhu sakārtošanu (antiseptiķi, mucolytics, antibiotikām).

Klīniskie simptomi: vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, krēpu palielināšanās.

Radiogrāfiska izmeklēšana atklāj plaušu audu iekaisuma vai drenāžas infiltrāciju.

Ir nepieciešams veikt detoksikācijas terapiju, antibakteriālo līdzekļu lietošanu.

Bakteriēmiju - ir smaga komplikācija notiek kā rezultātā pārkāpšanu integritāti bronhu gļotādas ar endobronchial manipulācijām in inficētajā elpošanas ceļu (īpaši klātbūtnē Gram-negatīvām mikroorganismu un Pseudomonas aeruginosa). Mikrofloras iepludināšana no elpošanas trakta nonāk asinīs.

Klīnisko attēlu raksturo septiskais stāvoklis. Ārstēšana ir tāda pati kā sepse.

Lai novērstu bakterēmiju, bronhoskops un palīglīdzekļi rūpīgi jāizsmidzina un sterilizē un ar bronhiālo koku tiek atramatiski manipulēti.

Papildus visiem iepriekšminētajiem pasākumiem papildus piesardzības pasākumi jāveic, lai izvairītos no komplikācijām, īpaši, veicot bronhoskopiju ambulatorā stāvoklī.

Nosakot bronhoskopijas indikācijas, jāņem vērā paredzamās diagnostikas informācijas apjoms un pētījumu risks, kam nevajadzētu pārsniegt pašas slimības risku.

Pētniecības risks ir augstāks, jo vecāks ir pacients. Tas ir īpaši nepieciešams, lai ņemtu vērā vecuma faktors, veicot pētījumu ar ambulatori, ja ārsts nav iespēja izpētīt daudzas ķermeņa funkcijas, kas ļautu objektīvi novērtēt pacienta stāvokli un apmēru risks bronhoskopija.

Pirms pārbaudes ārsts izskaidro pacientam, kā rīkoties bronhoskopijas laikā. Sarunas galvenais uzdevums ir izveidot kontaktu ar pacientu, lai atvieglotu viņa spriedzi. Ir nepieciešams saīsināt nākamajam pētījumam paredzēto gaidīšanas laiku.

Pacienta klātbūtnē tiek izslēgtas jebkādas svešas sarunas, jo īpaši informācija ir negatīva. Tāpat kā ar bronhoskopijas veiktspēju, un pēc tam tam nedrīkst būt emociju izpausmes no endoskopista puses.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],