Ķīmiskie barības vada apdegumi - ārstēšana

Barības vada ķīmisko apdegumu ārstēšana. Ārstēšanas pasākumu taktiku nosaka bojājuma stadija, tā klīniskā forma, pirmās palīdzības sniegšanas laiks vai cietušā ierašanās neatliekamās palīdzības nodaļā vai slimnīcā, kas pagājis kopš saindēšanās, kodīgā šķidruma (skābes, sārmu utt.) daudzums, koncentrācija un veids.

Pamatojoties uz medicīniskās aprūpes sniegšanas laika grafiku, barības vada ķīmisko apdegumu ārstēšana tiek sadalīta neatliekamās palīdzības sniegšanā akūtā stadijā (starp 1. un 10. dienu pēc apdeguma), agrīnā ārstēšanā subakūtā stadijā vai pirms striktūru veidošanās stadijas (10–20 dienas) un vēlīnā hroniska pēcapdeguma ezofagīta ārstēšanā (pēc 30 dienām).

Neatliekamā palīdzība tiek iedalīta lokālā un vispārējā, ietver pretsāpju un antihistamīnu ievadīšanu injekciju veidā un antidotu ievadīšanu šķidrumu veidā, kas neitralizē kodīgo vielu: sārmu saindēšanās gadījumā iekšķīgi ievada vājus skābju (etiķskābes, citronskābes, vīnskābes) un sakultu olu baltumu šķīdumus; skābes saindēšanās gadījumā - magnija oksīdu, krītu, cepamās sodas šķīdumu (1 tējkarote uz 1/2 glāzes silta vārīta ūdens), olbaltumvielu šķidrumu - 4 sakultus olu baltumus uz 500 ml silta vārīta ūdens, gļotu novārījumus. Šie līdzekļi ir neefektīvi 4 stundas pēc saindēšanās, jo nekavējoties rodas barības vada apdegums; tie drīzāk ir vērsti uz toksiskā šķidruma, kas iekļuvis kuņģī un, iespējams, tālāk zarnās, neitralizēšanu un saistīšanu. Kuņģa skalošana barības vada ķīmiskiem apdegumiem praktiski nav ieteicama barības vada perforācijas riska dēļ, bet, ja tā ir indicēta viena vai otra iemesla dēļ, piemēram, ja ir pierādījumi, ka cietušais ir norijis lielu daudzumu kodīga šķidruma (kas notiek, ja cilvēks apzināti nodara sev traumu), tad tiek izmantota viegla, plāna zonde un ūdens istabas temperatūrā tādā daudzumā, kas atkarīgs no cietušā vecuma.

Lai absorbētu toksiskas vielas kuņģa-zarnu traktā, tiek izmantota aktivētā ogle, ko sajauc ar ūdeni un putras veidā un lieto iekšķīgi, 1 ēdamkaroti pirms un pēc kuņģa skalošanas.

Vispārējas intoksikācijas gadījumos tiek izmantota forsēta diurēze. Metodes pamatā ir osmotisku diurētisko līdzekļu (urīnvielas, mannīta) vai salurētisku līdzekļu (lasix, furosemīda) lietošana, kas veicina strauju diurēzes palielināšanos, kā rezultātā toksisko vielu izvadīšana no organisma tiek paātrināta 5–10 reizes. Metode ir indicēta lielākajai daļai intoksikāciju, kad toksiskās vielas galvenokārt tiek izvadītas caur nierēm. Tā sastāv no trim secīgām procedūrām: ūdens slodzes, diurētiskā līdzekļa intravenozas ievadīšanas un elektrolītu šķīdumu aizvietojošas infūzijas. Hipovolēmiju, kas attīstās smagas saindēšanās gadījumā, provizoriski kompensē ar plazmas aizvietošanas šķīdumu (poliglicīna, hemodeza un 5% glikozes šķīduma 1–1,5 l tilpumā) intravenozu pilienveida ievadīšanu 1,5–2 stundu laikā. Vienlaikus ieteicams noteikt toksiskās vielas koncentrāciju asinīs un urīnā, hematokrīta skaitli (vīriešiem parasti 0,40–0,48, sievietēm 0,36–b,42) un veikt nepārtrauktu urīnpūšļa kateterizāciju, lai katru stundu mērītu diurēzi.

Urīnviela 30% šķīduma vai 15% mannīta šķīduma veidā tiek ievadīta intravenozi ar strūklas strūklu 1-2 g/kg devā 10-15 minūtes, lasix (furosemīds) - 80-200 mg devā. Pēc diurētisko līdzekļu ievadīšanas uzsāk elektrolītu šķīduma intravenozu infūziju (4,5 g kālija hlorīda, 6 g nātrija hlorīda, 10 g glikozes uz 1 litru šķīduma). Ja nepieciešams, šo pasākumu ciklu atkārto pēc 4-5 stundām, līdz toksiskā viela ir pilnībā izvadīta no asinīm. Tomēr jāņem vērā arī tas, ka daļa toksiskās vielas var nogulsnēties parenhimatozajos orgānos, izraisot to disfunkciju, tāpēc ieteicams veikt atbilstošu ārstēšanu šādu disfunkciju simptomu gadījumā. Ievadītā šķīduma daudzumam jāatbilst izvadītā urīna daudzumam, sasniedzot 800-1200 ml/h. Piespiedu diurēzes laikā un pēc tās pabeigšanas ir jāuzrauga jonu (kālija, nātrija, kalcija) saturs asinīs, skābju-bāzes līdzsvars un nekavējoties jākompensē ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumi.

Ja ir traumatiska (sāpju) šoka pazīmes, tiek nozīmēta anti-šoka terapija (kofeīns un morfīns ir kontrindicēti), asinsspiedienu atjauno, intravenozi ievadot asinis, plazmu, glikozi, asins aizstājējus (reoglumānu), reopolglicīnu, poliamīnu.

Agrīna ārstēšana tiek veikta pēc akūta perioda, lai samazinātu barības vada rētainās stenozes iespējamību. Ārstēšana sākas tā sauktajā pēcapdeguma "vieglajā" periodā, kad reakcija uz apdegumu un iekaisumu ir samazinājusies līdz minimumam, ķermeņa temperatūra ir normalizējusies, pacienta stāvoklis ir uzlabojies un disfāgija ir minimizēta vai pilnībā izzudusi. Ārstēšana sastāv no barības vada buženāžas, kas tiek iedalīta agrīnā, pirms rētainās stenozes izveidošanās, un vēlākā, pēc striktūras izveidošanās.

Buženāžas metode ietver īpašu instrumentu (buženāžas) ievietošanu noteiktos cauruļveida orgānos (barības vadā, dzirdes caurulē, urīnizvadkanālā utt.), lai tos paplašinātu. Buženāžas izmantošana ir zināma kopš seniem laikiem. A. Gagmans (1958) raksta, ka izrakumu laikā Pompejos tika atrastas bronzas buženāžas Urīnizvadkanālam, kas ir ļoti līdzīgas mūsdienu buženāžas. Vecajos laikos buženāžai tika izmantotas dažāda izmēra vaska sveces. Ir dažādas barības vada buženāžas metodes. Parasti pieaugušajiem buženāža tiek veikta, izmantojot elastīgas cilindriskas formas buženāžas ar konisku galu vai ezofagoskopijas kontrolē, vai metāla buženāžas metodi, kas aprīkota ar olīvu. Ja agrīnas buženāžas laikā tiek konstatēti bojājumi barības vada gļotādā, procedūra tiek atlikta uz vairākām dienām. Kontrindikācija barības vada buženāžai ir iekaisuma procesu klātbūtne mutes dobumā un rīklē (infekcijas profilakse barības vadā). Pirms barības vada buženāžas elastīgo zondi sterilizē un iegremdē sterilā karstā ūdenī (70–80 °C), lai to mīkstinātu. Buženāža, kas ieeļļota ar sterilu vazelīna eļļu, tiek ievietota pacienta barības vadā tukšā dūšā sēdus stāvoklī ar nedaudz noliektu galvu. Pirms barības vada buženāžas pacientam 10 minūtes pirms subkutāni ievada 1 ml 0,1 % atropīna sulfāta šķīduma, bet intramuskulāri ievada 2–3 ml 1 % difenhidramīna šķīduma, mēles sakni un rīkles aizmugurējo sienu ieeļļo ar 5 % kokaīna hidrohlorīda šķīdumu vai 2 % da-kaīna šķīdumu. Iesakām pacientam 10–15 minūtes pirms buženāžas ievadīt anestezīna pulvera suspensiju vazelīna eļļā per os ar ātrumu 1 g zāļu uz 5 ml: papildus anestēzijas efektam, barības vada sienas pārklāšana ar eļļu atvieglo buženāžas virzīšanos striktūras zonā.

Agrīna buženāža sākas 5–10 dienas (līdz 14. dienai) pēc apdeguma. Tiek veikta barības vada un kuņģa sākotnējā rentgena izmeklēšana, kas bieži tiek skarta kopā ar barības vadu. Pēc vairāku speciālistu domām, barības vada buženāža ir ieteicama pat tad, ja nav manāmu barības vada stenozes sākuma pazīmju, kas, kā liecina viņu pieredze, palēnina un samazina sekojošās stenozes smagumu.

Pieaugušajiem buženāža tiek uzsākta ar buženāžām Nr. 24–26. Buženāža tiek ievietota uzmanīgi, lai izvairītos no barības vada perforācijas. Ja buženāža neiziet cauri striktūrai, tiek izmantota plānāka buženāža. Striktūrā ievietotā buženāža tiek atstāta barības vadā 15–20 minūtes, bet, ja ir tendence uz sašaurināšanos – līdz 1 stundai. Nākamajā dienā uz īsu brīdi tiek ievietota tāda paša diametra buženāža, pēc tam nākamā numura buženāža, atstājot to barības vadā nepieciešamo laiku. Ja rodas sāpīga reakcija, nespēka pazīmes vai ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, buženāža tiek atlikta uz vairākām dienām.

Iepriekš bužjenāža tika veikta katru dienu vai katru otro dienu mēnesi, pat ja nebija barības vada stenozes pazīmju, un pēc tam 2 mēnešus 1-2 reizes nedēļā, un, kā rāda pieredze, to ir iespējams veikt ar bužjenāzi Nr. 32-34.

Agrīna buženāža bērniem ir vērsta uz barības vada lūmena sašaurināšanās attīstības novēršanu reparatīvo procesu fāzē un tā skartās sienas rētošanos. Pēc autora domām, buženāža, kas uzsākta pirmajās 3–8 dienās pēc apdeguma, cietušajam nav bīstama, jo morfoloģiskās izmaiņas šajā periodā attiecas tikai uz gļotādas un zemgļotādas slāņiem, un tāpēc perforācijas risks ir minimāls. Agrīnas buženāžas indikācijas ir normāla ķermeņa temperatūra 2–3 dienas un akūtu vispārējas intoksikācijas parādību izzušana. Pēc 15. dienas no apdeguma brīža buženāža kļūst bīstama gan bērnam, gan pieaugušajam, jo, sākoties barības vada rētošanās fāzei, tas kļūst stingrs un nedaudz elastīgs, un sieniņa vēl nav ieguvusi pietiekamu izturību.

Barības vada buženāža tiek veikta ar mīkstām, elastīgām buženām ar neasiem galiem un polivinilhlorīdu, kas pastiprinātas ar zīda kokvilnas audumu un pārklātas ar laku, vai mīkstu kuņģa zondi. Buženām obligāti jāatbilst bērna vecumam.

Pirms bloķēšanas bērns tiek ietīts palagā ar rokām un kājām. Asistents stingri tur viņu uz ceļiem, ar kājām satverot bērna jogas, ar vienu roku - bērna ķermeni, bet ar otru - fiksē galvu ortogrādā (taisnā) pozīcijā. Bugi tiek sagatavots saskaņā ar iepriekš minēto metodi. Bugi tiek izvadīts pa barības vadu, nepieļaujot vardarbību, un atstāts tajā no 2 minūtēm (saskaņā ar S. D. Ternovska datiem) līdz 5-30 minūtēm. Bērnu bugi tiek veikta slimnīcā 3 reizes nedēļā 45 dienas, pakāpeniski palielinot bugi izmēru, kas atbilst šī vecuma bērna barības vada normālajam diametram. Sasniedzot pozitīvu rezultātu, bērns tiek izrakstīts ambulatorā ārstēšanā, kas sastāv no vienreizējas bugi iknedēļas 3 mēnešu garumā, un nākamo 6 mēnešu laikā bugi tiek veikta sākotnēji 2 reizes mēnesī, pēc tam 1 reizi mēnesī.

Pilnīga atveseļošanās no agrīnas barības vada bloķēšanas notiek lielākajā daļā gadījumu, ko veicina antibiotiku lietošana, kas novērš sekundāras komplikācijas, un steroīdu zāles, kas kavē fibroplastiskos procesus.

Barības vada ķīmisko apdegumu novēlota ārstēšana. Tā ir nepieciešama, ja ārstēšana netiek uzsākta agrīnā stadijā vai tā tiek īstenota neregulāri. Vairumā šādu gadījumu rodas barības vada rētaudu stenoze. Šādiem pacientiem tiek veikta novēlota buženāža.

Vēla barības vada buženāža tiek veikta pēc rūpīgas pacienta vispārējas klīniskās izmeklēšanas, rentgena un ezofagoskopiskas izmeklēšanas. Buženāža sākas ar buženāžām Nr. 8–10, pakāpeniski pārejot uz lielāka diametra buženāžām. Procedūra tiek veikta katru dienu vai katru otro dienu, un, sasniedzot pietiekamu efektu, 1–2 reizes nedēļā 3–4 mēnešus, dažreiz pat līdz sešiem mēnešiem vai ilgāk. Tomēr jāatzīmē, ka rētaudu blīvuma un striktūras neārstējamības dēļ ne vienmēr ir iespējams novest buženāžu līdz pēdējiem skaitļiem, un jāapstājas pie vidēja izmēra buženāžām, kas izlaiž cauri sašķidrinātus un sasmalcinātus blīvus pārtikas produktus, bet kontroles rentgena izmeklējuma laikā – biezu bārija sulfāta masu. Jāatzīmē arī, ka ārstēšanas pārtraukumi ar buženāžu negatīvi ietekmē sasniegto rezultātu, un barības vada striktūra atkal sašaurinās. Pat ar labu un relatīvi stabilu rezultātu, kas sasniegts ar buženāžu, striktūrai ir tendence sašaurināties, tāpēc pacienti, kuri cietuši no barības vada ķīmiskiem apdegumiem un ārstēti ar buženāžu, jāuzrauga un, ja nepieciešams, jāveic atkārtoti ārstēšanas kursi.

Asas un līkumainas barības vada rētainās stenozes gadījumā pacientu pietiekama barošana caur muti nav iespējama, tāpat kā efektīva buženāža parastajā veidā. Šādos gadījumos, lai nodrošinātu atbilstošu barošanu, tiek ievietota gastrostoma, ko var izmantot arī buženāžai ar "bezgalīgo" metodi. Tās būtība ir tāda, ka pacients caur muti norij izturīgu neilona diegu, ko izvelk gastrostomijā, pie tā piesien bužiņu, un diega galu, kas iznāk no mutes, piesien pie tā otra gala. Vilkjot diega apakšējo galu, bužiņu ievieto barības vadā, pēc tam caur tā sašaurinājumu un gastrostomu izvelk ārā; cikls tiek atkārtots vairākas reizes daudzas dienas pēc kārtas, līdz kļūst iespējama buženāža parastajā veidā.

Tā pati metode ir piemērojama arī vairākiem slimiem bērniem ar vēlu buženāžu, kuriem nav iespējams paplašināt striktūru līdz pieņemamam diametram, kas nodrošinātu pietiekamu uzturu pat ar šķidru pārtiku. Šajā gadījumā, lai glābtu bērnu, tiek ievietota gastrostoma, caur kuru tiek veikta barošana. Pēc bērna stāvokļa uzlabošanas viņam iedod 1 m garu #50 zīda diegu, ko norīt ar ūdeni; pēc tam gastrostoma tiek atvērta, un diegs tiek atbrīvots kopā ar ūdeni. Plāno diegu aizstāj ar resnu. Augšējais gals tiek izvadīts caur deguna eju (lai izvairītos no diega sakošanas) un piesiets pie apakšējā. Pie diega piesien buženāžu un izvelk no mutes sāniem vai retrogradi no fistulas puses. Buženāža "pa diegu" ("bezgalīgā" buženāža) tiek veikta 1-2 reizes nedēļā 2-3 mēnešus. Kad ir atjaunota stabila barības vada caurlaidība, diegs tiek izņemts un bužjenāža caur muti tiek turpināta ambulatori 1 gadu. Ņemot vērā striktūras atkārtošanās iespējamību, gastrostomu slēdz 3–4 mēnešus pēc diega izņemšanas, ja barības vads joprojām ir caurlaidīgs.

Barības vada pēcapdegumu striktūru ķirurģiskā ārstēšana tiek iedalīta paliatīvā un patogenētiskajā, t. i., stenozes likvidēšana ar plastiskās ķirurģijas metodēm. Paliatīvās metodes ietver gastrostomu, ko veic gadījumos, kad buženāža nedod vēlamo rezultātu. Krievijā V. A. Basovs pirmais 1842. gadā uzlika gastrostomu dzīvniekiem. Franču ķirurgs I. Sedijo 1849. gadā pirmais uzlika gastrostomu cilvēkam. Ar šīs ķirurģiskās iejaukšanās palīdzību tiek izveidota gastrostomija, kas ir kuņģa fistula pacientu ar barības vada obstrukciju mākslīgai barošanai. Gastrostomu izmanto iedzimtas barības vada atrēzijas, tā rētainās stenozes, svešķermeņu, audzēju, svaigu apdegumu un košanas, rīšanas aparāta un barības vada brūču gadījumos, ķirurģiskās iejaukšanās barības vadā tā obstrukcijas plastiskai likvidēšanai un buženāžai "bez gala". Barošanai paredzētai gastrostomijai jāatbilst šādām prasībām: fistulai cieši jāpieguļ kuņģī ievietotajai gumijas vai polivinilhlorīda caurulītei un tai nedrīkst tecēt, kad kuņģis ir pilns, tai jāiziet cauri pietiekami biezai, bet ne pārāk resnai, caurulei, lai pacients varētu ēst ne tikai šķidru, bet arī biezu ēdienu, tai nedrīkst iziet cauri pārtika no kuņģa, ja zonde tiek īslaicīgi izņemta vai izkrīt pati no sevis. Ir dažādas gastrostomijas metodes, kas atbilst šīm prasībām. Skaidrības labad sniedzam gastrostomijas shēmu pēc L. V. Serebreņņikova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]