Augšstilba kaula MRI: ko tas parāda, kad tas ir noteikts, kā tas tiek veikts

Augšstilba kaula magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir pārbaude, kas palīdz vizualizēt ne tikai kaula ārējo kontūru, bet arī kaulu smadzenes, trabekulāro struktūru, periosteumu, blakus esošos muskuļus, cīpslas, asinsvadus un iekaisuma izmaiņas. Tas padara to īpaši noderīgu, ja parastā radiogrāfija vēl nav atklājusi neko pārliecinošu, bet jau pastāv sāpes, ierobežota svara nestspēja vai aizdomas par nopietnu patoloģiju. Kaulu smadzeņu gadījumā magnētiskās rezonanses attēlveidošana tiek uzskatīta par izvēles metodi, jo tā ir jutīga pret agrīnām izmaiņām audu sastāvā un infiltrācijā. [1]

Praksē šai izmeklēšanai var būt trīs atšķirīgi mērķi. Pirmais ir pārbaudīt augšstilba kaula proksimālo daļu, tas ir, galvu, kaklu un trohanterisko reģionu, kur visbiežāk tiek meklētas stresa traumas, osteonekroze un slēpti lūzumi. Otrais ir novērtēt diafīzi, ja ir aizdomas par audzēju, metastātisku bojājumu, infekciju vai kaulu smadzeņu izmaiņām. Trešais ir pārbaudīt augšstilba kaula distālo daļu ceļa locītavas tuvumā, kur svarīga ir kaulu smadzeņu tūska, subhondrāli bojājumi un audzēja procesi. [2]

Šīs metodes galvenā priekšrocība ir tā, ka tā atklāj agrīnu patoloģiju, pirms tā kļūst redzama rentgenogrammā. Tas ir īpaši svarīgi stresa lūzumu, augšstilba kaula galvas osteonekrozes, osteomielīta, kaulu smadzeņu infiltrācijas un vairāku audzēja procesu gadījumā. Amerikas Radioloģijas koledžas vadlīnijas parasti uzskata magnētiskās rezonanses attēlveidošanu par atbilstošu nākamo soli, ja rentgenogramma ir negatīva vai neskaidra un joprojām pastāv klīniskas aizdomas par stresa lūzumu vai kaulu patoloģiju. [3]

Vēl viens iemesls, kāpēc šo testu bieži izraksta, ir jonizējošā starojuma neesamība. Tas padara metodi ērtu atkārtotām pārbaudēm, dinamiskai uzraudzībai un ārstēšanas reakcijas novērtēšanai, īpaši jauniem pacientiem, sportistiem un vēža slimniekiem, kuriem nepieciešami atkārtoti izmeklējumi. Pašreizējās Eiropas kaulu smadzeņu attēlveidošanas vadlīnijas skaidri norāda magnētiskās rezonanses attēlveidošanu kā pirmās izvēles metodi aizdomām par kaulu metastāzēm no cietiem audzējiem un multiplas mielomas. [4]

Taču ir svarīgi nekavējoties kliedēt izplatītu nepareizu priekšstatu: augšstilba kaula magnētiskās rezonanses attēlveidošana neaizstāj visas pārējās metodes. Kortikālo lūzumu līniju, kaulu bojājumu apjoma, pēcoperācijas metāla vai ļoti specifisku pirmsoperācijas problēmu gadījumā datortomogrāfija var būt noderīgāka. Un, ja nepieciešama šūnu diagnostika, piemēram, ja ir aizdomas par sarkomu, limfomu vai specifisku infekciju, pat ļoti skaidrs attēls attēlos neaizstāj biopsiju. [5]

Zemāk ir sniegta īsa tabula ar situācijām, kurās pētījumi ir īpaši noderīgi. [6]

Klīniskā situācija	Kā palīdz magnētiskās rezonanses attēlveidošana?
Gūžas sāpes ar normālām vai neskaidrām rentgenogrammām	Meklē slēptus lūzumus, stresa traumas, kaulu smadzeņu tūsku
Aizdomas par augšstilba kaula galvas osteonekrozi	Atklāj agrīnas išēmiskas izmaiņas
Aizdomas par audzēju	Parāda kaulu smadzeņu, mīksto audu komponentu, izplatību
Aizdomas par metastāzēm	Atklāj kaulu smadzeņu infiltrāciju pirms rupjas destrukcijas
Aizdomas par infekciju	Novērtē kaulu smadzenes un apkārtējos mīkstos audus
Ārstēšanas kontrole	Palīdz saprast, vai procesa aktivitāte samazinās

Kādas slimības un traumas vislabāk parāda magnētiskās rezonanses attēlveidošana?

Viens no svarīgākajiem uzdevumiem ir atklāt slēptus lūzumus un stresa traumas. Attiecībā uz augšstilba kaulu tas jo īpaši attiecas uz augšstilba kaula kakliņu, kur kavēšanās var izraisīt lūzuma dislokāciju, asinsapgādes traucējumus augšstilba kaula galvai un sarežģītāku ārstēšanu. Amerikas Radioloģijas koledža iesaka, ja ir aizdomas par stresa lūzumu un radiogrāfija ir negatīva vai nepārliecinoša, magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir piemērots nākamais solis, un RadiologyInfo uzsver, ka tā palīdz identificēt lūzumus, ja radiogrāfija nav pārliecinoša. [7]

Otra galvenā joma ir augšstilba kaula galvas osteonekroze. Šeit magnētiskās rezonanses attēlveidošana tiek uzskatīta par jutīgāko un specifiskāko metodi, un Amerikas Radioloģijas koledžas vadlīnijas norāda, ka jutība un specifiskums tuvojas 100 %. Tas ir ļoti svarīgi, jo osteonekrozes agrīna atklāšana ietekmē stratēģijas izvēli un locītavas saglabāšanas iespēju pirms subhondrāla kaula sabrukšanas. [8]

Trešā galvenā joma ir kaulu smadzeņu tūska un kaulu smadzeņu tūskas sindroms. Attēlveidošanā tas izpaužas kā samazināts signāls T1 svērtajos attēlos un palielināts signāls T2 svērtajās sekvencēs ar tauku nomākumu. Tomēr kaulu smadzeņu tūska pati par sevi nav galīga diagnoze, bet gan radioloģisks attēls, kas var rasties pārslodzes, traumas, infekcijas, audzēja, osteonekrozes un pārejošas gūžas osteoporozes gadījumā. StatPearls pārskatos un materiālos uzsvērts, ka kaulu smadzeņu tūskas sindroms ir izslēgšanas diagnoze, un magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) var noteikt šo tūsku jau divas dienas pēc simptomu parādīšanās. [9]

Ceturtajā stāvokļu grupā ietilpst audzēji un metastātiski bojājumi. Primāru kaulu audzēju gadījumā interesējošā apgabala magnētiskās rezonanses attēlveidošana ar kontrastvielu vai bez tās parasti tiek uzskatīta par piemērotu nākamo soli pēc radiogrāfijas, īpaši, ja bojājums šķiet neskaidrs vai agresīvs. Metastāžu un mielomas gadījumā metodes vērtība ir vēl lielāka, jo tā vizualizē pašas kaulu smadzenes, ne tikai to bojāejas vēlīnās sekas. Tāpēc pašreizējās Eiropas vadlīnijas tai piešķir prioritāti salīdzinājumā ar radioloģiju, scintigrāfiju un datortomogrāfiju, ja ir aizdomas par kaulu smadzeņu audzēja iesaisti. [10]

Piektā, ļoti svarīgā joma ir infekcija, īpaši osteomielīts. Pašreizējie infekcijas attēlveidošanas pārskati pieaugušajiem liecina, ka magnētiskās rezonanses attēlveidošanai ir augsta jutība un laba specifiskums, jo tā vienlaikus attēlo kaulu smadzenes, mīkstos audus, periosteju, fistulu traktus un abscesus. Tomēr arī šeit pastāv diagnostikas trūkumi: infekciozā kaulu smadzeņu tūska var līdzināties reaktīvai vai posttraumatiskai tūskai, tāpēc attēli vienmēr tiek lasīti kopā ar laboratorijas datiem un klīnisko izmeklēšanu. [11]

Zemāk esošajā tabulā ir norādīti galvenie apstākļi, kādos šī metode ir īpaši vērtīga. [12]

Štats	Ko tieši viņi meklē fotogrāfijās?
Stresa lūzums	Traumas līnija, kaulu smadzeņu tūska, izplatība
Slēpts lūzums pēc traumas	Lūzums, kas nav redzams rentgenā
Osteonekroze	Agrīnas išēmiskas izmaiņas augšstilba kaula galvā
Kaulu smadzeņu tūska	Kaulu reakcija uz pārslodzi, iekaisumu vai išēmiju
Primārais audzējs	Intraosāls bojājums, mīksto audu komponents, apjoms
Metastāzes un mieloma	Kaulu smadzeņu infiltrācija
Osteomielīts	Kaulu smadzeņu un apkārtējo mīksto audu bojājumi

Kā tiek veikta pārbaude, vai ir nepieciešama sagatavošanās un kad tiek izmantots kontrasts?

Pacientam izmeklējums parasti atgādina standarta muskuļu un skeleta sistēmas MRI. Pacients tiek novietots uz slīdoša galda, ap iegurni, gurnu vai celi tiek novietotas spoles, lai uzlabotu signāla kvalitāti, un pēc tam galds tiek pārvietots iekārtas tunelī. Lielākā daļa šādu izmeklējumu ilgst no 15 līdz 45 minūtēm, dažas - ilgāk, atkarībā no interesējošās jomas un secību skaita. [13]

Īpaša sagatavošanās ne vienmēr ir nepieciešama. RadiologyInfo norāda, ka parasti varat ēst un lietot medikamentus kā parasti, ja vien ārsts nav devis īpašus norādījumus. Tomēr pirms izmeklējuma jānoņem visi metāla priekšmeti un iepriekš jāinformē ārsts par jebkādiem elektrokardiostimulatoriem, kohleāriem implantiem, asinsvadu klipšiem, neirostimulatoriem, metāla svešķermeņiem vai citām ierīcēm, kas varētu traucēt izmeklējumam vai izkropļot attēlus. [14]

Ne visiem ir nepieciešams kontrasts. Daudzos gadījumos, piemēram, meklējot stresa lūzumu, kaulu smadzeņu tūsku, tipisku osteonekrozi vai kaulu smadzeņu skrīningu, izmeklējums tiek veikts bez kontrasta pastiprināšanas. Tomēr, ja nepieciešams labāk raksturot audzēju, tā mīksto audu komponentu, audu dzīvotspēju, iekaisuma komplikācijas vai asinsvadu modeli, ārsts var izrakstīt gadolīniju saturošu kontrastvielu. [15]

Metodes drošība kopumā ir augsta, bet ne nulle. Magnētiskās rezonanses attēlveidošanā pati par sevi netiek izmantoti rentgena stari, taču, lietojot kontrastvielu, jāņem vērā nieru darbība, alerģisku reakciju anamnēze un iepriekšējo kontrasta pētījumu skaits. RadiologyInfo norāda, ka nopietnas gadolīnija komplikācijas ir reti sastopamas, un nefrogēna sistēmiska fibroze, lietojot mūsdienu zāles, ir ārkārtīgi reta, taču risks ir īpaši nozīmīgs pacientiem ar smagu nieru slimību. [16]

Grūtniecība, klaustrofobija un pēcoperācijas metāla detaļas tiek aplūkotas atsevišķi. Saskaņā ar RadiologyInfo datiem nav pārliecinošu pierādījumu par kaitējumu auglim, veicot MRI bez kontrasta, taču grūtniecības laikā kontrastu parasti neizmanto, ja vien tas nav absolūti nepieciešams. Klaustrofobijas gadījumos ir iespējama maiga medikamentoza atbalsta terapija, un ortopēdiska metāla klātbūtnē attēla kvalitāte var pasliktināties, lai gan šādām situācijām pastāv īpaši metāla artefaktu samazināšanas režīmi. [17]

Zemāk ir sniegta praktiska sagatavošanās un drošības shēma. [18]

Jautājums	Praktiska atbilde
Vai ir nepieciešams stingrs gavēņa pārtraukums?	Parasti nē, ja vien ārsts nav devis īpašus norādījumus.
Vai ir nepieciešams noņemt metālu?	Jā, visi noņemamie metāla priekšmeti tiek noņemti.
Vai kontrasts vienmēr ir nepieciešams?	Nē, tas atkarīgs no uzdevuma
Kas ir svarīgi iepriekš paziņot	Par nierēm, grūtniecību, implantiem, klaustrofobiju
Cik ilgi ilgst pētījums?	Biežāk 15–45 minūtes
Vai tas sāp?	Nē, bet tev jāguļ mierīgi, mašīna rada troksni.
Kad kontrasts tiek apspriests ar īpašu piesardzību	Smagas nieru slimības un grūtniecības gadījumā

Kā ārsti lasa attēlus un kā šī metode atšķiras no citām attēlveidošanas metodēm

Attēlu interpretācijas atslēga ir kaulu smadzeņu izpratne. Normālas dzeltenās kaulu smadzenes satur daudz tauku, tāpēc T1 svērtajos attēlos tās izskatās spilgtākas, savukārt patoloģiska infiltrācija, tūska vai iekaisums parasti mazina šo spilgto taukaino signālu. Plašā 2024. gada pārskatā uzsvērts, ka T1 svērtā secība joprojām ir kaulu smadzeņu novērtēšanas pamats un ka pareiza attēlu nolasīšana nav iespējama, neizprotot normālu ar vecumu saistītu kaulu smadzeņu remodelāciju un pārveidošanos. [19]

Tas ir īpaši svarīgi augšstilba kaulam, jo proksimālajā rajonā un metafizēs var saglabāties sarkano kaulu smadzeņu apgabali, ko nepieredzējusi acs var sajaukt ar patoloģiju. Tajā pašā pārskatā ir uzskaitīti arī kaulu smadzeņu rekonversijas fizioloģiskie cēloņi: smaga anēmija, hroniska sirds mazspēja, hematopoētiskie stimulanti, smēķēšana, aptaukošanās, intensīva skriešana un dzīvošana augstumā. Tāpēc secinājumus nekad nevajadzētu balstīt tikai uz vienu tumšu apgabalu, neņemot vērā vecumu, slimības vēsturi un izmaiņu simetriju. [20]

Salīdzinot ar radiogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir pārāka apgabalos, kur izmaiņas kaulā ir agrīnas un slēptas. Salīdzinot ar datortomogrāfiju, tā labāk attēlo kaulu smadzenes un mīkstos audus, bet datortomogrāfija ir pārāka garozas, mazu kaulu fragmentu un mineralizācijas novērtēšanā. Salīdzinot ar pozitronu emisijas tomogrāfiju apvienojumā ar datortomogrāfiju, tā sniedz detalizētāku anatomisko un kaulu smadzeņu ainu, savukārt pozitronu emisijas tomogrāfija labāk atklāj procesa vielmaiņas aktivitāti. [21]

Pastāv arī praktisks ierobežojums: augstas kvalitātes attēli tiek iegūti tikai tad, ja pacients guļ nekustīgi. RadiologyInfo skaidri norāda, ka kustības, stipras sāpes, trauksme, klepus un dažu metāla implantu klātbūtne var ievērojami pasliktināt attēla kvalitāti. Tāpēc labs izmeklēšanas rezultāts ir atkarīgs ne tikai no ierīces jaudas, bet arī no pareiza protokola, pārklājuma zonas un pacienta spējas panest procedūru. [22]

Vēl viens svarīgs aspekts: magnētiskās rezonanses attēlveidošana vien ne vienmēr nodrošina galīgu diagnozi. Ja attēli atklāj aizdomīgu kaulu smadzeņu infiltrāciju, agresīvu audzēju vai netipisku infekcijas modeli, nākamais solis bieži vien ir datortomogrāfija, asins analīzes, scintigrāfija, pozitronu emisijas tomogrāfija apvienojumā ar datortomogrāfiju vai biopsija. Tas nav metodes trūkums, bet gan normāla mūsdienu diagnostikas sastāvdaļa, kur katra tehnoloģija atbild uz savu jautājumu. [23]

Zemāk ir sniegta metožu salīdzināšanas tabula. [24]

Metode	Galvenais spēks	Galvenais ierobežojums
Magnētiskās rezonanses attēlveidošana	Kaulu smadzeņu, tūskas, nekrozes un mīksto audu agrīna novērtēšana	Tas sliktāk parāda plāno kortikālo līniju un ir atkarīgs no nekustīguma.
Rentgens	Ātri, pieejami, labi piemēroti bruto kaulu izmaiņām	Slikta agrīnu intraosseozu izmaiņu redzamība
Datortomogrāfija	Labi parāda kortikālo slāni, lūzumus, mineralizāciju	Mazāk jutīgi pret agrīniem kaulu smadzeņu bojājumiem
Scintigrāfija	Ļauj novērtēt skeletu kopumā	Zemāk ir norādīta anatomiskā specifika
Pozitronu emisijas tomogrāfija apvienojumā ar datortomogrāfiju	Parāda vielmaiņas aktivitāti	Neaizstāj detalizētu kaulu smadzeņu anatomiju
Biopsija	Nodrošina šūnu diagnostiku	Invazīvs un novērtē tikai uzņemto platību

Kur metodei ir savas robežas un kad pēc tās ieviešanas joprojām ir nepieciešami papildu soļi

Visbiežākais ierobežojums ir tas, ka vienam un tam pašam signālam attēlos var būt vairāki cēloņi. Piemēram, kaulu smadzeņu tūsku augšstilba kaulā var izraisīt pārslodze, kontūzija, stresa lūzums, osteonekroze, iekaisums, audzējs vai pārejoša osteoporoze. Tādēļ pat ļoti labs pētījums nedarbojas kā "automātiskais tulks" bez klīniskā konteksta un laboratorijas datiem. [25]

Otrais ierobežojums ir pēcoperācijas un pēctraumatiskās izmaiņas. Metāls no osteosintēzes, endoprotezēšanas vai vecām traumām var izkropļot attēlus, un reaktīvās izmaiņas kaulu smadzenēs un mīkstajos audos dažreiz apgrūtina atšķirību starp normālu dzīšanu, komplikācijām un recidīvu. Mūsdienu metāla artefaktu slāpēšanas protokoli ir noderīgi, taču tie neizslēdz faktu, ka dažos šādos gadījumos datortomogrāfija vai kombinēta pieeja ir informatīvāka. [26]

Trešais ierobežojums ir audzēja diagnostika. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) lieliski atklāj bojājuma apmēru un tā saistību ar kaulu smadzenēm, muskuļiem un asinsvadu-nervu struktūrām, taču tā nenosaka histoloģisko tipu ar absolūtu precizitāti. Tādēļ, ja ir aizdomas par sarkomu, limfomu, plazmas šūnu audzēju vai metastātisku slimību, morfoloģiskais apstiprinājums joprojām ir izšķirošs. [27]

Ceturtais ierobežojums ir nejauši iegūtu atradumu interpretācija. Ja MRI tiek veikta ceļa vai gūžas sāpju dēļ un augšstilba kaula diafīzes kaulu smadzenēs tiek konstatēts neparasts signāls, tas automātiski nenorāda uz vēzi. Tomēr šādas izmaiņas nevar pilnībā ignorēt. Lēmums parasti tiek balstīts uz četru faktoru kombināciju: sūdzības, vecums, simetrija, T1 signāls un mīksto audu komponentu klātbūtne vai neesamība. [28]

Piektais ierobežojums ir organizatorisks. Pētījums ir jutīgs pret protokola kvalitāti, tāpēc pārāk īss protokols, nepareiza pārklājuma zona vai "nepareiza" pētījuma veikšana, piemēram, tikai gūžas locītava, nevis viss augšstilba kauls, dažkārt var sniegt nepilnīgu atbildi. Tāpēc labam pētījuma pieprasījumam jāietver konkrēts jautājums: slēpts lūzums, osteonekroze, audzējs, infekcija, kaulu smadzeņu tūska vai zināma bojājuma monitorēšana. Jo precīzāks jautājums, jo noderīgāka būs atbilde. [29]

Zemāk esošajā tabulā ir norādīts, kad pēc MRI skenēšanas parasti ir nepieciešamas papildu darbības. [30]

Situācija pēc pētījuma	Ko viņi bieži dara tālāk?
Aizdomas par audzēju	Biopsija, datortomogrāfija, stadijas noteikšana
Aizdomas par infekciju	Testi, kultūras, dažreiz ķirurģiska korekcija
Neizskaidrojama kaulu smadzeņu tūska	Salīdzinājums ar klīniskajiem atklājumiem, dinamiskā uzraudzība, osteonekrozes un audzēju izslēgšana
Pēcoperācijas metāls traucē novērtēšanu	Papildināts ar datortomogrāfiju vai īpašu protokolu
Aizdomas par metastāzēm	Visa skeleta vai visa ķermeņa papildu pārbaude
Rezultāts neatbild uz klīnisko jautājumu	Atkārtojiet pētījumu ar pareizo pārklājuma zonu vai citu metodi

Bieži uzdotie jautājumi

Vai ir iespējams atklāt augšstilba kaula lūzumu, ja rentgenā nekas netiek atklāts?
Jā. Šajā gadījumā MRI ir īpaši noderīga, it īpaši, ja ir aizdomas par slēptu augšstilba kaula kakliņa lūzumu vai stresa traumu. [31]

Vai tests uzrāda vēzi?
Tas labi parāda aizdomīgas intraosezālas un kaulu smadzeņu izmaiņas, kā arī procesa izplatību, bet galīgo audzēja veidu parasti apstiprina biopsija. [32]

Vai kontrastviela vienmēr ir nepieciešama?
Nē. Daudzos tipiskos gadījumos, piemēram, stresa lūzumu, kaulu smadzeņu tūskas un osteonekrozes gadījumā, izmeklējums tiek veikts bez kontrastvielas. Kontrastviela bieži vien ir nepieciešama, lai precizētu audzēja, infekcijas vai sarežģīta mīksto audu attēlu. [33]

Kas ir labāks gūžas sāpju gadījumā: rentgens vai MRI?
Rentgens parasti ir pirmā izvēle, jo tas ir ātrs un pieejams. Tomēr, ja rentgena attēls ir negatīvs vai neinformatīvs un joprojām pastāv aizdomas par nopietnu patoloģiju, MRI bieži vien ir nākamais visnoderīgākais solis. [34]

Vai testu ir iespējams veikt grūtniecības laikā?
Ja nepieciešams, ir iespējama magnētiskās rezonanses attēlveidošana bez kontrasta, taču gadolīniju grūtniecības laikā parasti neizmanto, ja vien tas nav absolūti nepieciešams. [35]

Ja ziņojumā teikts "kaulu smadzeņu tūska", vai tā ir diagnoze?
Nē. Tas ir attēlos redzamā modeļa apraksts. Cēlonis joprojām ir jānosaka, jo šāda veida tūska var rasties pārslodzes, traumas, infekcijas, audzēja, osteonekrozes un pārejošas gūžas osteoporozes gadījumā. [36]

Galvenie ekspertu viedokļi

Frederiks Lekūvē, MD, PhD, IMAG medicīniskās attēlveidošanas pētniecības vienības direktors, Lēvenas Universitāte. Viņa darbs un jaunākie Eiropas Muskuļu un skeleta radioloģijas biedrības ieteikumi uzsver svarīgu aspektu: kaulu smadzeņu un garo kaulu magnētiskās rezonanses attēlveidošana jāizmanto kā pirmās izvēles metode, ja ir aizdomas par kaulu smadzeņu audzēju, nevis kā reta, papildu izmeklēšana “vēlākam laikam”. [37]

Donna Blankenbakere, MD, radioloģijas profesore Viskonsinas Universitātē, specializējas muskuļu un skeleta attēlveidošanā. Šīs domāšanas skolas praktiskā ietekme ir vienkārša: ja Jums ir gūžas sāpes un ir aizdomas par slēptu vai stresa lūzumu, nepaļaujieties tikai uz negatīvu rentgena uzņēmumu. Ja klīniskie pierādījumi ir pārliecinoši, magnētiskās rezonanses attēlveidošana bieži vien sniedz agrāku un precīzāku atbildi. [38]

Maikls G. Fokss, MD, MBA, Meijo klīnikas speciālists muskuļu un skeleta sistēmas magnētiskās rezonanses attēlveidošanā un datortomogrāfijā, teica: "Pašreizējās pieejas šādiem pētījumiem galvenā praktiskā ietekme ir tāda, ka "gūžas magnētiskās rezonanses attēlveidošana" vien nav pietiekami specifiska. Protokolam un interesējošajam reģionam ir jāatbild uz precīzu klīnisku jautājumu: lūzums, osteonekroze, infekcija, audzējs vai pēcoperācijas komplikācijas. [39]