Atkārtots cistīts sievietēm - ārstēšana

Recidivējoša cistīta ārstēšanai sievietēm jābūt visaptverošai (etioloģiskai un patogenētiskai) un galvenokārt vērstai uz apakšējo urīnceļu infekcijas biežas atkārtošanās cēloņu novēršanu.

Cistīts ir infekcijas slimība, un tāpēc bez patogēna infekcijas nav.

Pašlaik ir izstrādāti patoģenētiski pamatoti algoritmi atkārtota cistīta konservatīvai ārstēšanai sievietēm. Patoģenētiskās terapijas metodes ietver atkārtota cistīta ķirurģisku ārstēšanu sievietēm, kuras mērķis ir koriģēt anatomiskas izmaiņas un novērst urodinamisko traucējumu cēloņus.

Rupju hiperplastisku izmaiņu gadījumā urīnpūšļa kakliņa audos nepieciešams veikt atkārtota cistīta ķirurģisku ārstēšanu sievietēm, kuru mērķis ir novērst obstrukciju un atjaunot normālu anatomiju: meatotomija, urīnpūšļa kakliņa transuretrotomija. Iekšējās uretrotomijas un urīnpūšļa kakliņa transuretrotomijas kombinācija pirms medikamentozās ārstēšanas uzsākšanas palīdz uzlabot tās rezultātus. Urpūšļa kakliņa un proksimālās urīnizvadkanāla pseidopolipozes gadījumā uz hroniska cistīta fona izvēles metode ir urīnpūšļa kakliņa un proksimālās urīnizvadkanāla transuretrāla elektrovaporizācija, kas novērš slimības cēloni un ir vissvarīgākā kompleksās terapijas sastāvdaļa, kas ir palielinājusi ārstēšanas efektivitāti 1,98 reizes.

Ja tiek konstatēta urīnizvadkanāla distopija, ieteicama urīnizvadkanāla stāvokļa ķirurģiska korekcija urīnizvadkanāla transpozīcijas apjomā un uretrohimenālo saaugumu preparēšanā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriāla atkārtota cistīta ārstēšana sievietēm

Sieviešu atkārtota cistīta etioloģiskā ārstēšana ir antibakteriāla terapija.

Antimikrobiālā līdzekļa izvēlei jābalstās uz mikrobioloģisko pētījumu datiem. Ja akūta nekomplicēta cistīta gadījumā priekšroka jādod īsiem antibakteriālās terapijas kursiem (3–5 dienas), tad hroniskas recidivējošas slimības gadījumā pilnīgai patogēna iznīcināšanai antibiotiku terapijas ilgumam jābūt vismaz 7–10 dienām.

Saskaņā ar Eiropas un Amerikas Uroloģisko asociāciju ieteikumiem urīnceļu infekciju ārstēšanā, standarta empīriskā antibakteriālā terapija pieaugušām sievietēm, kuras nav grūtnieces, ar akūtu cistītu ietver ko-trimoksazolu (sulfametoksazols + trimetoprims) vai trimetoprimu (ja reģionā nav rezistences, kas pārsniedz 10-20%). Ja ir rezistence pret šīm zālēm, izvēles zāles ir fluorhinoloni iekšķīgai lietošanai, ko ordinē trīs dienas, nitrofurantoīns (septiņas dienas), fosfomicīns un trometamols (vienā 3 g devā). Bērniem tiek izrakstīti inhibitoru aizsargāti penicilīni un pirmās līdz trešās paaudzes cefalosporīni (iekšķīgi), grūtniecēm - pirmās līdz trešās paaudzes cefalosporīni, fosfomicīna trometamols (viena deva), nitrofurantoīns (grūtniecības otrajā trimestrī). Visas iepriekš minētās zāles tiek ordinētas iekšķīgi ambulatori. Recidivējošu urīnceļu infekciju gadījumā antibakteriālā terapija tiek noteikta, ņemot vērā bakterioloģiskās izmeklēšanas laikā izolēto patogēnu un tā jutību pret antibiotikām.

Starptautiskajā ARESC pētījumā fosfomicīns, trometamols, nitrofurantoīns un ciprofloksacīns tiek uzskatīti par zālēm, pret kurām patogēnu jutība pārsniedz 90%. Tādējādi saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem empīriskai terapijai tiek izmantots fosfomicīns un trometamols 3 g devā, nitrofurantoīns (piecas dienas), fluorhinoloni (ciprofloksacīns, norfloksacīns trīs dienas). Sistēmiski fluorhinoloni (ciprofloksacīns, ofloksacīns, levofloksacīns, lomefloksacīns) tiek uzskatīti par izvēles zālēm atkārtotu urīnceļu infekciju ārstēšanā. Tiem ir ļoti augsta aktivitāte pret E. coli un citiem gramnegatīviem uroloģisko infekciju patogēniem, radot augstu koncentrāciju audos un asins serumā.

UTIAP-1 un UTIAP-11 pētījumos (2004) tika konstatēta augsta E. coli rezistence pret ampicilīnu un ko-trimoksazolu, kas neļauj ieteikt šīs zāles urīnceļu infekciju ārstēšanai. Ko-trimoksazola lietošana tiek uzskatīta par pieņemamu tikai tajos reģionos, kur E. coli rezistences biežums nepārsniedz 20%. Ja nav informācijas par lokālu rezistenci pret antibiotikām, zāles nedrīkst lietot.

Nefluorētie hinoloni - pipemidīnskābe un oksolīnskābe - ir zaudējuši savu vadošo lomu patogēnu augstās rezistences dēļ. Tiem tiek piešķirta zāļu loma, kuru lietošana ir iespējama atveseļošanās stadijā nekomplicētu urīnceļu infekciju gadījumā.

Ja tiek atklāta STI, tiek noteikts antibakteriālas terapijas kurss, tostarp makrolīdi, tetraciklīni un fluorhinoloni, kuru mērķis ir iznīcināt patogēnu. Pēc tam tiek veikta kontroles bakterioloģiska izmeklēšana.

Neskatoties uz mūsdienīgu antibakteriālu un ķīmijterapeitisko zāļu lietošanu, kas ļauj ātri un efektīvi nomākt urīnceļu infekciju recidīvus un samazināt to biežumu, ilgstoši izrakstot mazas profilaktiskas zāļu devas, pretmikrobu terapija ir saistīta ar vairākām problēmām. Alternatīva pieeja urīnceļu infekciju ārstēšanai ir pacienta paša imūnmehānismu stimulēšana, kas vērsti pret patogēno mikrofloru, iekšķīgi ievadot imunoterapeitiskos līdzekļus. Viens no tiem ir liofilizēts olbaltumvielu ekstrakts, kas iegūts, frakcionējot dažu E. coli celmu sārmainu hidrolizātu. E. coli baktēriju lizāts (uro-Vaxom) ir pieejams kapsulās, katra satur 6 mg standartizētu frakciju. Nespecifisko imūnās aizsardzības mehānismu stimulēšana ar šo līdzekli ir pieņemama alternatīva, tikpat efektīva kā mazu devu ilgstoša ķīmijprofilakse, kas tiek uzskatīta par vispārpieņemtu urīnceļu infekciju profilakses metodi. Zāles lieto pa vienai kapsulai dienā tukšā dūšā 3 mēnešus, pēc tam pa vienai kapsulai dienā tukšā dūšā 10 dienas katru mēnesi (kursa ilgums - 6 mēneši). Zāles ieteicams lietot pēc specifiskas terapijas.

Apsverot atkārtota cistīta ārstēšanu sievietēm, jāpievērš uzmanība polivalentu bakteriofāgu lietošanai, kas ir īpaši svarīgi pacientiem ar polivalentu alerģiju pret antibakteriāliem līdzekļiem vai multirezistentu patogēnu klātbūtni. Neskatoties uz placebo kontrolētu pētījumu trūkumu par piobakteriofāgu lietošanu, šo zāļu klīniskā efektivitāte nav apšaubāma.

Augu izcelsmes diurētiskos līdzekļus lieto kā urīnceļu infekciju recidīvu profilakses metodi un ambulatorās pēcārstēšanas stadijā. Canephron H1 ir kombinēts augu izcelsmes zāļu līdzeklis, kas ietver kentauru (Gentianaceae), lupstāju (Apiaceae) un rozmarīnu (Lamiaceae). Tam ir kompleksa iedarbība: diurētiķis, spazmolītisks, pretiekaisuma, antioksidants, pretmikrobu un nefroprotektīvs līdzeklis. Zāles palielina antibakteriālās terapijas efektivitāti un pagarina hronisku urīnceļu infekciju recidīvu neskarto periodu. Lietojiet 50 pilienus vai divas dražejas trīs reizes dienā 2-3 mēnešus.

Līdztekus vispārējām ārstēšanas metodēm ir iespējams veikt hidrokortizona suspensijas, nātrija heparīna un citu urīnpūšļa sienas glikozaminoglikāniem līdzīgu mukopolisaharīdu instilācijas, kas palīdz atjaunot tā integritāti un stabilizēt masto šūnas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Recidivējoša cistīta ārstēšanas principi sievietēm

Pacientiem ar bieži atkārtotām nekomplicētām urīnceļu infekcijām (vairāk nekā divi paasinājumi 6 mēnešu laikā un vairāk nekā trīs paasinājumi viena gada laikā) tiek nozīmēta profilaktiska ārstēšana. Ir 4 galvenās profilaktiskās antibakteriālās terapijas pieejas:

• Ilgstoša profilaktiska mazu fluorhinoloniem paredzētu devu (norfloksacīns 200 mg, ciprofloksacīns 125 mg, pefloksacīns 800 mg/nedēļā) vai nitrofurantoīna (50–100 mg), vai ko-trimoksazola (240 mg), vai fosfomicīna un trometamola (3 g) lietošana ik pēc desmit dienām 3 mēnešus. Grūtniecības laikā tiek nozīmēts cefaleksīns (125 mg/dienā) vai cefaklors (250 mg/dienā).
• Pacientiem ar atkārtotām nekomplicētām urīnceļu infekcijām, kas saistītas ar dzimumaktu, ieteicams lietot zāles pēc dzimumakta. Šī profilaktiskā shēma samazina zāļu devu, blakusparādību biežumu un rezistentu celmu atlasi.
• Pacientiem ar retām nekomplicētu urīnceļu infekciju recidīvām, kuri nevar apmeklēt ārstu, var ieteikt patstāvīgi lietot antibakteriālas zāles. Lai apstiprinātu patogēna izvadīšanu, ieteicams veikt bakterioloģisko urīna izmeklēšanu 1-2 nedēļas pēc zāļu lietošanas beigām.
• Sievietēm pēcmenopauzes periodā, ja nav kontrindikāciju (hormonatkarīgu audzēju klātbūtne), ieteicams periuretrāli vai intravagināli lietot hormonālos krēmus, kas satur estrogēnus. Šīs pacientu grupas ārstēšanā jāiekļauj lokālu hormonālo zāļu lietošana (pēc hormonatkarīgu iekšējo dzimumorgānu audzēju izslēgšanas), piemēram, estriola (caur vagīnu), lai normalizētu estrogēna fonu. Svecītes vai krēmu izraksta katru dienu nedēļām ilgi, pēc tam vienu svecīti naktī katru otro dienu nedēļu, kam seko pāreja uz uzturošo kursu (divas reizes nedēļā ilgstoši - no gada vai ilgāk). Lai savlaicīgi diagnosticētu hormonāli aktīvas iekšējo dzimumorgānu slimības, tiek veikta dinamiska novērošana.
• Stingra invazīvo uroloģisko procedūru indikāciju ievērošana un obligāta antibiotiku profilakses lietošana pirms to veikšanas.

Cistīta medicīniskā pēcdzemdību profilakse ir efektīva, ja tiek izslēgti tādi riska faktori kā STI, dzimumorgānu iekaisuma slimības un urīnizvadkanāla ārējās atveres atrašanās vietas anomālijas.

Hronisks cistīts reti ir patstāvīga slimība. Tāpēc nepieciešama visaptveroša pieeja diagnostikai (nosakot slimības cēloni), ārstēšanai (jābūt etioloģiskai un patogenētiskai) un profilaksei.

Leukoplakija ir bālgans plankums uz redzamām gļotādām (mutes dobuma, urīnceļu orgānu, dzemdes kakla utt.). Leukoplakijas apgabalu morfoloģiskā izmeklēšana atklāj pārejas epitēlija metaplāziju stratificētā plakanā epitēlijā (dažreiz ar keratinizāciju). Kopš pirmā urīnpūšļa leikoplakijas apraksta ir ierosinātas dažādas teorijas par tās izcelsmi: embrionālās attīstības defekti, specifiskas infekcijas (tuberkulozes, sifilisa) ietekme, A vitamīna deficīts. Šie pieņēmumi tagad ir atspēkoti. Ilgu laiku tika pieņemta urīnpūšļa leikoplakijas izcelsmes iekaisuma teorija, par kuru izteicās P. A. Hercens (1910). Tomēr ārzemju morfologu darbos ir pierādīts, ka epitēlija metaplāziju pavada pamatā esošo audu tūska un vazodilatācija, bet ne izteikts iekaisums. Pēc analoģijas ar citu lokalizāciju bojājumiem daudzi autori uzskatīja urīnpūšļa leikoplakiju par pirmsvēža stāvokli, tomēr nav neviena ticama novērojuma par urīnpūšļa leikoplakijas pāreju uz vēzi. Ņemot vērā mūsdienu pētījumus, leikoplakija ir patoloģisks process, kam raksturīgs stratificētā plakanā epitēlija galveno funkciju pārkāpums (glikogēna veidošanās neesamība un keratinizācijas rašanās, kas normā nav sastopama).

Iepriekš sniegtie dati apstiprina uroģenitālo infekciju (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium, T. vaginalis. Herpes simplex I, II) lomu uretrīta un cistīta etioloģijā sievietēm. Vienlaikus ir pierādīts, ka uroģenitālo infekciju izraisītāji izraisa neparastus urīnceļu audu iekaisuma bojājumus, kas atšķiras no tiem, ko izraisa nespecifiska mikroflora (E. coli u.c.). Zinātniskie raksti ir parādījuši, ka, reaģējot uz infekcijas iekļūšanu urotēlijā, pastāvīgi rodas dažādas distrofisku bojājumu formas: dzeloņslāņa šūnu vakuolāra, balonējoša un retikulāra distrofija, nelieli akantolīzes perēkļi ar sūkļveida pūslīšu veidošanos. Plakanšūnu metaplāzijas perēkļi bieži tiek kombinēti ar pārejas epitēliju bez proliferācijas pazīmēm, bet biežāk ar hiperplastisku urotēliju. Proliferējošā un neproliferējošā pārejas epitēlijā tiek novērota virspusējā slāņa lietussarga šūnu disociācija un lobīšanās. Ir pierādīts, ka pacientiem ar pastāvīgu dizūriju un steidzamību ar bakteriūriju vai bez tās, cistoskopijas laikā ar biopsiju tiek atklāta plakanšūnu metaplāzija ar dažādas smaguma pakāpes submukozu fibrozi. Interesanti, ka bakteriūrija netika konstatēta ar izteiktām morfoloģiskām izmaiņām. Infekcija ir etioloģisks faktors urotēlija bojājumos un metaplāzijas veidošanā, savukārt tālākas izmaiņas notiek neatkarīgi no tās un noved pie pastāvīgas dizūrijas. Pacientiem ar plakanšūnu metaplāziju tiek atzīmēta paaugstināta epitēlija caurlaidība, urotēlija adaptīvā pārstrukturēšana nav iespējama ar urīnpūšļa fizioloģisku piepildīšanos, kas noved pie urīna komponentu difūzijas intersticijā un biežas sāpīgas urinēšanas attīstības, sāpju rašanās virs kaunuma, urīnizvadkanālā utt. Par urīnpūšļa leikoplakijas patoģenēzes galveno stadiju tiek uzskatīta urīnpūšļa sienas normālā glikozaminoglikāna slāņa iznīcināšana uroģenitālo infekciju ietekmē. Pat pēc patogēna izskaušanas pēc specifiskas antibakteriālas terapijas kursa klīniskie simptomi saglabājas.

Tādējādi, ņemot vērā arvien pieaugošo primāro nekomplicēto urīnceļu infekciju un hronisko procesu īpatsvaru ar biežiem recidīviem iekaisuma uroloģisko slimību struktūrā, kas rodas uz asimptomātiskas uroģenitālās infekcijas fona, pēdējās etioloģiskā loma nekomplicēto urīnceļu infekciju patogenezē prasa turpmāku izpēti un ārstēšanas taktikas izstrādi šai pacientu kategorijai.

Saskaņā ar dažiem datiem, no 2005. līdz 2007. gadam tika izmeklētas 70 sievietes vecumā no 16 līdz 40 gadiem ar atkārtotām urīnceļu infekcijām un pastāvīgu dizūriju. Visām viņām tika veikta vispārēja analīze un bakterioloģiskā urīna izmeklēšana. STI diagnostikai tika veikts pētījums, izmantojot PCR seroloģisko diagnostiku divos biotopos - no dzemdes kakla un urīnizvadkanāla kanāliem. Visām pacientēm tika veikta vaginālā izmeklēšana un O'Donela tests. Cistoskopija tika veikta 54 sievietēm ar slimības ilgumu, kas ilgāks par diviem gadiem. Mikrofloras augšana urīna bakterioloģiskajā izmeklēšanā tika konstatēta 44 (63%) pacientēm, un E. coli tika izolēta 30 (43%) paraugos. STI patogēnu klātbūtne ar PCR metodi tika konstatēta 51 (73%) pacientei: Ureaplasma urealyticum (biovars Parvo) - 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II tips - 16 (23%); pārējiem pacientiem tika konstatēta jaukta infekcija. Vaginālās izmeklēšanas laikā 24 sievietēm ar atkārtotām urīnceļu infekcijām tika konstatēta urīnizvadkanāla ārējās atveres vaginālā ektopija. No pacientēm, kurām tika veikta cistoskopija, 4) 26 tika diagnosticēta urīnpūšļa kakliņa un vezikālā trīsstūra leikoplakija ar epitēlija plakanšūnu metaplāzijas un glikozaminoglikāna slāņa destrukcijas morfoloģisku ainu. Divām sievietēm tika konstatēta plakanšūnu papiloma, trim izmeklētajām sievietēm - urīnpūšļa kakliņa pseidopolipoze.

Neskatoties uz to, ka urīnpūšļa leikoplakijas endoskopiskais attēls ir diezgan raksturīgs ("kūstoša sniega" attēls), ir nepieciešams histoloģisks diagnozes apstiprinājums. Diferenciāldiagnostika jāveic ar plakanšūnu papilomu un retos gadījumos ar urīnpūšļa vēzi.

Pēc diagnozes morfoloģiskās apstiprināšanas var veikt ārstēšanu. Patoģenētiski pamatota leikoplakijas ārstēšana tiek uzskatīta par STI patogēnu iznīcināšanu.

Diemžēl bojātais urotēlijs netiek atjaunots un klīniskā aina nemazinās, izmantojot tikai antibakteriālu terapiju. Visticamāk, ir nepieciešama turpmāka ārstēšana, kuras mērķis ir atjaunot iznīcināto glikozaminoglikāna slāni. Pašlaik notiek klīniskie pētījumi par eksogēnu glikozaminoglikāna analogu (nātrija heparīna, hialuronskābes, hondroitīna sulfāta, nātrija pentozāna polisulfāta u. c.) intravezikālu ievadīšanu šajā pacientu kategorijā. Sākotnējie dati liecina par šīs ārstēšanas metodes augsto efektivitāti. TUR tiek veikta tikai tad, ja ārstēšana ir neefektīva vai pseidopolipu klātbūtnē.

Recidivējošu urīnceļu infekciju ārstēšana

• Sievietēm atkārtota cistīta patogenētiska ārstēšana.
  • Anatomisku traucējumu korekcija. Pacientiem, kuriem hronisks cistīts ir attīstījies uz urīnizvadkanāla ārējās atveres "vaginizācijas" fona, ieteicams veikt urīnizvadkanāla transpozīciju un uretrohimenālo saaugumu preparēšanu ārpus hroniskā procesa saasināšanās.
  • STI ārstēšana. Izvēles zāles: makrolīdi (josamicīns, azitromicīns, midekamicīns), tetraciklīni (doksiciklīns), fluorhinoloni (moksifloksacīns, levofloksacīns, ofloksacīns).
  • Pēcdzemdību profilakse.
  • Iekaisuma un disbiotisku ginekoloģisko slimību ārstēšana.
  • Higiēnas un seksuālo faktoru korekcija.
  • Imūnsistēmas traucējumu korekcija. Tiek izmantoti nespecifiski imunomodulatori (dioksometiltetrahidropirimidīns 0,5 g 3 reizes dienā 20–40 dienas).
  • Sievietēm atkārtota cistīta lokāla ārstēšana. Mukopolisaharīdu intravezikālas infūzijas (25 000 V nātrija heparīna vienu reizi dienā 10 dienas), kas strukturāli ir līdzīgi urīnpūšļa sienas glikozaminoglikāniem, palīdzot atjaunot tās integritāti un stabilizēt tuklās šūnas.
  • Diurētiskie līdzekļi un augu izcelsmes kombinētās zāles (Kanefron) tiek izmantotas kā metode urīnceļu infekciju atkārtošanās novēršanai un ambulatorās pēcārstēšanas stadijā.
• Sieviešu atkārtota cistīta etioloģiskā ārstēšana ir antibakteriāla terapija.
  • Ilgums līdz 7-10 dienām.
  • Zāles jāizvēlas, ņemot vērā izolētā patogēna jutību pret antibakteriālām zālēm.
  • Antibiotikas ar baktericīdu iedarbību tiek izrakstītas:
    • nekomplicētām apakšējo urīnceļu infekcijām (ja tiek izslēgtas STI) lieto fosfomicīnu, trometamolu, fluorhinolonus (norfloksacīnu) un nitrofurantoīnu;
    • STI klātbūtnē izvēles zāles ir makrolīdi (josamicīns, azitromicīns, midekamicīns), tetraciklīni (doksiciklīns), fluorhinoloni (moksifloksacīns, levofloksacīns, ofloksacīns).
  • Sievietēm atkārtota cistīta pretvīrusu ārstēšana, kad tiek atklāts dzimumorgānu herpes: aciklovirs, valaciklovirs, famciklovirs.
  • Imūnbioterapija ar Uro-Vaxom.

Viens no daudzsološākajiem medikamentiem ir Lavomaks (tilorons) — sintētisks zemas molekulmasas interferona induktors, kas ir efektīvs, lietojot iekšķīgi. Zālēm piemīt imūnmodulējoša un pretvīrusu iedarbība. Dati par Lavomaks imūnmodulējošo iedarbību liecina par tā lietošanas lietderību dažādu infekcijas un neinfekcijas slimību gadījumā, ko pavada imūndeficīta stāvokļi, jo īpaši hronisks recidivējošs cistīts. Zāļu imūnmodulējošā aktivitāte izpaužas arī kā imunitātes šūnu saites aktivitātes palielināšanās.

Kompleksās terapijas ietvaros zāles Lavomaks veicina cistīta klīnisko pazīmju ātrāku izzušanu.

Zāļu Lavomaks iekļaušana hroniska cistīta terapijā palīdz samazināt recidīvu biežumu.

Zāles netiek pakļautas biotransformācijai un neuzkrājas organismā.

Lavomaks cistīta gadījumā tiek izrakstīts saskaņā ar šādu shēmu: pirmajā dienā, 0,125 g 2 reizes, pēc tam 0,125 g ik pēc 48 stundām. Ārstēšanas kurss ir 1,25 g (10 tabletes). Pēc tam zāles tiek izrakstītas profilaktiskos nolūkos, 0,125 g vienu reizi nedēļā 6 nedēļas. Profilaktiskās ārstēšanas kurss ir 0,75 g.

Herpes infekcijas ārstēšanai Lavomaks tiek izrakstīts saskaņā ar šādu shēmu: 0,125 g pirmajās divās dienās, pēc tam 0,125 g pēc 48 stundām. Kursa deva ir 2,5 g.

Hlamīdiju infekcijas ārstēšanai izmantojiet šādu shēmu: pirmās divas dienas 0,125 g dienā, pēc tam pēc 48 stundām. Kurss ir 1,25 g.