Apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamība

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība ir sindroms, ko izraisa asinsrites traucējumi kāju venozās sistēmā. Patoloģiju galvenokārt izraisa apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas vai pēc-trombozes slimība. Hroniska slimības forma ir sastopama arī pacientiem ar iedzimtu angiodisplāziju, Klippel-Trennon sindromu.

Venozā nepietiekamība ir sen zināma problēma, ar kuru bieži sastopama senatnē. Jo īpaši Ēģiptes kapu izrakumu laikā tika atrastas mūmijas ar apakšstilba venozo trofisko čūlas pēdām. Slavenie dziednieki Avicenna un Hipokrāts daudzus savus darbus veltīja šīs slimības izpētei un aprakstam.[1]

Epidemioloģija

Līdz šim venozā nepietiekamība ir viena no visbiežāk sastopamajām patoloģijām starp Eiropas un Ziemeļamerikas iedzīvotājiem. Saskaņā ar statistikas datiem slimība ietekmē vismaz 35–40% kaukāziešu rases pieaugušo, un slimības varbūtība ievērojami palielinās līdz ar vecumu.

Īpaši bieži vien venozā nepietiekamība ietekmē sievietes: vairāk nekā 40% sieviešu pēc 45 gadu vecuma cieš no vienas vai citas šīs patoloģijas formas.

Sakarā ar to, ka slimība progresē lēnām un sākotnējos posmos ir praktiski asimptomātiska (zemu simptomātisku), vairums pacientu nekavējoties nemeklē medicīnisko palīdzību. Tādējādi saskaņā ar statistiku ne vairāk kā 8-10% pacientu saņem savlaicīgu terapiju, bet pārējie ārsti vēršas tikai pie progresīvām stadijām vai vispār negriežas.[2]

Cēloņi Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība nav atsevišķa kodoloģiska vienība, bet gan sāpīgs stāvoklis, ko raksturo sastrēgumi vai patoloģiskas izmaiņas asins plūsmā kāju venozo tīklā. Speciālisti pauž divus šīs parādības pamatcēloņus: varikozas vēnas un pēc-trombozes slimības.

Varikozas vēnas ir polietioloģiska patoloģija, kuras attīstībā ir nozīmīga iedzimta deterministiska predispozīcija, hormonālais statuss (grūtniecības periodi, kontracepcijas līdzekļi utt.), Konstitucionālās pazīmes (biežāk cilvēkiem ar aptaukošanos), dzīvesveidu un darba aktivitātes (smagas slodzes uz zemākajām ekstremitātēm, ilgstoši uz kājām).

Pati slimība sastāv no pakāpeniskas venozo trauku iekšējā dobuma palielināšanās, kas noved pie relatīvās vārsta nepietiekamības (tie turpina darboties, bet atloku slēgšana kļūst nepilnīga). Rezultātā veidojas asins plūsma uz leju caur saphenozajām vēnām un no dziļām līdz virspusējām vēnām.

Pēcttrombotiska slimība ir akūtas vēnu trombozes sekas: trombi "nūjo" pie vēnas iekšējās sienas, ievilkšana notiek ar nepilnīgu leikocītu un plazmas līzi. Trombi dīgst ar fibroblastiem ar turpmākiem atkārtotiem un revaskularizācijas procesiem. Galveno kuģu lūmens ir daļēji atjaunots, atšķirībā no dziļo un virspusējo vēnu vārsta sistēmas integritātes un funkcionālās spējas atjaunošanas, kas nenotiek.

Intravenozais spiediens pakāpeniski palielinās, asinsvadu sienas zaudē elastību, palielinās caurlaidība. Rodas tūska un trofiski traucējumi.[3]

Riska faktori

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība ir polietioloģiska slimība. Var uzskaitīt vairākus predisponējošus faktorus patoloģijas attīstībai:

• Ģenētiskā predispozīcija;
• Konstitucionālās iezīmes;
• Hormonālās izmaiņas, ieskaitot tās, ko izraisa hormonālo kontracepcijas līdzekļu ilgstoša lietošana;
• Darba aktivitātes īpatnības (ilgstoša stāvēšana uz kājām, pārmērīga fiziskā spriedze utt.);
• Saistaudu struktūru patoloģijas, kas ietekmē venozo sienu un izraisa vārsta mehānisma nepilnīgumu.

Tieši uz ražošanas faktoriem ietilpst dažādi patoloģiski un fizioloģiski apstākļi, kas izraisa intravaskulārā un intraabdominālā spiediena palielināšanos. Piemēram, starp tiem: statiska pārslodze, grūtniecība, hroniskas plaušu patoloģijas, hroniska aizcietēšana, arteriovenozās fistulas.[4]

Pathogenesis

Kāju venozajā sistēmā ietilpst trīs tīkli: virspusēji, dziļi un perforējoši. Visas šīs vēnas ir aprīkotas ar vārstiem, kas nodrošina virziena asins plūsmu un novērš muguras plūsmu paaugstināta intravaskulārā spiediena apstākļos.

Normāla asins plūsma ir no stilba kaula venozo traukiem līdz saphenozai, augšstilba kaulam un uz iliac vēnu un no virspusējā tīkla līdz dziļajam tīklam.[5]

Virspusējo vēnu sistēmu attēlo lielās un mazās saphenozās vēnas: Lielā saphenozās vēnas pārvadā asinis no vidējās augšstilba virsmas un stilba kaula, pēc tam ieplūst augšstilba vēnā. Mazā saphenozā vēna nes asinis no stilba kaula sānu un aizmugurējās daļas un pēdas līdz saphenozajai vēnai.

Dziļo vēnu tīklu attēlo pārī esošie stilba kaula priekšējie un aizmugurējie trauki, kā arī peroneālās, šķēršļu, augšstilba un iliac vēnas. [6]

Perforācijas tīkls savieno virspusējās un dziļās vēnas. Perforējošie kuģi ir aprīkoti ar vārstiem, kas vienā virzienā virza asins plūsmu uz dziļo venozo tīklu.

Patoģenētiskais pamats apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības attīstībai ir intravenoza spiediena palielināšanās, kas ir saistīts ar venozā vārsta mehānisma funkcionālu vai organisku deficītu. Notiek patoloģiska asinsvadu refluksa - asiņu retrogradely nonāk virspusējā tīklā. Problēmu var izraisīt gan iedzimti vārsta defekti, gan citi faktori - piemēram, liekais svars, grūtniecība, ar vecumu saistītas izmaiņas, apakšējo ekstremitāšu venozās sistēmas nodotās patoloģijas.[7]

Simptomi Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja

Parasti venozo nepietiekamību vispirms izpaužas funkcionāli traucējumi (smaguma sajūta apakšējās ekstremitātēs), redzamās paplašinātās vēnas vai asinsvadu zvaigznes, kas ilgstoši nepazūd vai pat progresē. Akūta apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība sākas strauji: asinsrite skartajā vēnā pēkšņi apstājas, kāju pietūkums palielinās. Gar galveno trauku ir jūtamas spēcīgas sāpes, kas nepazūd arī, mainot ķermeņa stāvokli vai miera stāvokli. Auksta lietošana un anestēzijas (nesteroīdu pretiekaisuma līdzekļu) lietošana nedaudz samazina sāpju sindromu. Āda uz skartās ekstremitātes kļūst zilgana ar redzamu venozo rakstu.

Pirmās hroniskas venozās nepietiekamības pazīmes raksturo pakāpeniska palielināšanās. Pacients pēcpusdienā sāk justies smagi un diskomfortu kājās. Līdz vakaram parādās apakšstilbu un pēdu pietūkums, un naktī to var uztraukties raustīšanās muskuļi. Āda uz kājām kļūst sausāka un var mainīt krāsu.

Turpmāku progresīvo hronisko vēnu nepietiekamību apakšējo ekstremitāšu ir raksturīgs šāds klīnisko simptomu komplekss:

1. Varikozas zemādas vēnas.
2. “Smaguma” sajūta kājās.
3. Nakts muskuļu krampji.
4. Potītes pietūkums pēcpusdienā.
5. Sāpīgums gar varikozo trauku.
6. "Tumsescences" sajūta skartajā kājā.
7. Distālā ādas pigmentācijas traucējumi.
8. Lipodermosklerozes parādības.
9. Trofisko čūlu parādīšanās tuvāk mediālajai potītei.

Ja ārstēšana netiek sākta laikā, apakšējo ekstremitāšu vārstu vēnu nepietiekamība var sarežģīt trofiskā čūla, un liela daudzuma asiņu uzkrāšanās nefunkcionējošā vēnā var izraisīt trauku un asiņošanu.

Pacientiem jābūt modriem un jāmeklē medicīniskā palīdzība pirmajos aizdomīgajos simptomos, it īpaši, ja ir riska faktori venozajai nepietiekamībai. Ko uzmanīties:

• Ne visos pietūkušu kāju gadījumos apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība tiek apstiprināta. Pietūkums laiku pa laikam var būt nieru patoloģijās, locītavās, hormonālajās svārstībās, aptaukošanā, kā arī salīdzinoši nekaitīgus cēloņus - piemēram, nēsāt šauras kurpes vai apavus ar augstiem papēžiem, pārmērīgu šķidruma uzņemšanu un tā tālāk. Venozās nepietiekamības gadījumā pietūkums ir atrodams gan uz vienas kājas, gan uz abām kājām. Visbiežāk apakšstilba distālā daļa uzbriest, retāk - pēdu. Ja slims cilvēks noņem zeķi, jūs varat redzēt skaidras izspiešanas pēdas uz ādas: šādas pēdas ilgstoši nepazūd. Starp biežajām sūdzībām: smaguma un vēdera uzpūšanās kājām, nieze, blāvas sāpes. Pietūkums parasti mazinās pēc nakts miega.
• Sāpes ar apakšējo ekstremitāšu venozo nepietiekamību galvenokārt ir lokalizētas teļa muskuļos un gar skarto trauku. Patoloģijas akūtā formā sāpes ir asas, sakarā ar iekaisuma procesu vai trombozi, un hroniskā formā - blāvi, vilkšana, mērena, pazūd pēc nakts atpūtas. Tas nekad nav apstarots pret augšstilbu vai pēdām.
• Apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības čūlas ir trofisku traucējumu rezultāts. Pat pirms viņu izskata pacientam jābūt satrauktam, ja apakšstilba āda maina krāsu, parādās hiperpigmentētie apgabali, kurus galu galā papildina bālgana sabiezēšanas zona ar sava veida "lakotu" virsmu. Šo posmu sauc par "balto atrofiju": šajā apgabalā āda kļūst īpaši neaizsargāta, un jebkura mehāniskā trieciens veido brūci, kas pārvēršas par čemodisku defektu.

Veidlapas

Pastāv klīniski pamatota apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības klasifikācija:

• 0. posms: Pārbaudes un palpācijas laikā nav venozās patoloģijas klīnisko pazīmju.
• 1. posms: tiek atrasti retikulāras vēnas vai asinsvadu "zvaigznītes".
• 2. posms: tiek atrasti varikozes trauki.
• 3. posms: apakšējo ekstremitāšu tūska ir klāt.
• 4. posms: ar ādas izmaiņām ir saistītas ādas problēmas (hiperpigmentācija, lipodermatoskleroze, ekzēma utt.).
• 5. posms: iepriekš minētie traucējumi, kā arī ieilgta čūla.
• 6. posms: iepriekš minētie traucējumi, kā arī čūla aktīvajā fāzē.

Etioloģiskais klasifikācijas veids:

• EK ir iedzimta patoloģija.
• EP ir galvenā patoloģija ar nenoteiktu iemeslu.
• Es-sekundārā patoloģija ar iedibinātu iemeslu (post-ttrombotiski, posttraumatiskā venozā nepietiekamība utt.).

Anatomisks klasifikācijas veids:

Virspusējās vēnas (as) bojājumi:

• 1 - GSV - lieliska saphenous vēna;
• 2 - virs ceļa;
• 3 - zem ceļa;
• 4 - LSV - maza saphenous vēna;
• 5 - ne-magistrālie kuģi.

Dziļas vēnu traumas (AD):

• 6 - zemāks vena cava;
• 7 - kopīgs iliac;
• 8 - iekšējais iliac;
• 9 - ārējais iliac;
• 10 - iegurņa vēnas;
• 11 ir parastā augšstilba vēna;
• 12 ir dziļā augšstilba vēna;
• 13 - augšstilba virspusēja vēna;
• 14 - Hamstrings;
• 15 - stilba kaula venozie trauki;
• 16 - muskuļu vēnas.

Perforējošu vēnu bojājumi:

• Augšstilba kauls;
• Stilba kauls.

Klasifikācija ar patofizioloģisko tipu:

• PR ir saistīts ar refluksu;
• Po - obstrukcijas dēļ;
• PR, O - gan refluksa, gan obstrukcijas dēļ.

Apakšējo ekstremitāšu hroniskas vēnu mazspējas pakāpes:

• 0. pakāpe: asimptomātisks kurss.

• 1 apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības pakāpe: ir simptomatoloģija, taču tiek saglabāta spēja strādāt, nav nepieciešams izmantot atbalstošus pasākumus.
• 2 apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības pakāpe: pacients spēj strādāt, bet viņam ir jāizmanto atbalstošas ierīces.
• 3. grāds: pacients ir rīcībnespējīgs.

Balstoties uz ārstēšanas rezultātiem, simptomi var mainīties vai izzust: šajā gadījumā slimības pakāpe tiek pārskatīta.[8]

Komplikācijas un sekas

Apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamības iespējamās komplikācijas:

• Virspusējs augošs tromboflebitis ir akūts iekaisuma process virspusējiem venozajiem traukiem. Simptomātiski izpaužas sāpes, apsārtums un sabiezēšana gar lielajām un mazajām saphenozajām vēnām. Ja patoloģija izplatās tālāk uz dziļo venozo tīklu, plaušu embolijas attīstības riski ievērojami palielinās.
• Bojātu audu asiņošana, asiņošana vai čūla virs skartā trauka. Asiņošana parasti notiek, ja pacients atrodas stāvošā stāvoklī. Nav sāpju. Hemostāzes sasniegšanai tiek izmantota cieša ievainotā vēnas pārsēja vai sašūšana.
• Trofiskās čūlas ir ādas defekti, kas galvenokārt parādās apakšstilba vidējās daļas apakšējā trešdaļā. Tieši tur trofiskie traucējumi ir visizteiktākie. Čūla veidojas, palielinoties audu nekrozei un palielinot spiedienu venozā kapilārā tīklā.[9]

Diagnostika Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja

Fiziskā pārbaude pacientiem ar aizdomām par hronisku vēnu mazspēju tiek veikta stāvošā stāvoklī. Ārsts novērtē apakšējo ekstremitāšu izskatu: krāsu ēnu, paplašinātu vēnu un asinsvadu zvaigžņu klātbūtni un atrašanās vietu, paaugstinātas pigmentācijas zonas. Tiek pārbaudītas arī vēdera sienas un cirkšņa zonas, kur var atrast paplašinātas saphenozās vēnas, kas raksturīgas post-trombotiskai slimībai un iedzimtai dziļo vēnu slimībai.

Vertikālā un horizontālā venozā refluksa klātbūtni nosaka šie klīniskie testi:

• Gackenbruch tests: uz strauji palielināta intraabdominālā spiediena palielināšanās (ar klepu, stumjot) palpatoriāli zem cirkšņa krokas var izjust retrogrādu asins viļņu, kas norāda uz proksimālās sekcijas vārstu kļūmi.
• Horizontālais refluksa tests: palpate aponeurozes defekti neveiksmīgu perforējošu vēnu lokalizācijas vietās.

Laboratorijas testiem ir sekundāra nozīme, jo pamatdabas ir nozīmīgas metodes. Tomēr ārsts var izrakstīt:

• Glikozes tests asinīs (diabēts ir viens no trofisko čūlu faktoriem);
• D-dimēra novērtēšana (norāda asins recekļu veidošanos asinsvados);
• Aktivētā daļēja tromboplastīna laika indekss (asins recēšanas kvalitātes novērtējums);
• Šķīstošo fibrīna-mononomu kompleksu indikators (trombotisko procesu novērtēšana).

Instrumentālā diagnostika

• Ultraskaņas Doplera ultrasonogrāfija palīdz noteikt venozās caurlaidības pakāpi un noskaidrot virspusējā tīkla vārstu sistēmas stāvokli. Speciālists saņem skaņu un grafisku attēlu par asinsriti un var izmantot iegūto informāciju gan diferenciāldiagnozei, gan vārsta aparāta stāvokļa novērtēšanai.
• Ultraskaņas dupleksa asinsvadu skenēšana ietver asins plūsmu krāsu kodēšanu un palīdz skaidri identificēt anatomiskas un morfoloģiskas izmaiņas venozajā kanālā, kas ir ļoti svarīgi pareizai ārstēšanai.
• Flebotonometrija un reovasogrāfija sniedz visaptverošu informāciju par venozo atgriešanās statusu, taču tas ir bezjēdzīgs aktuālai diagnozei.
• Flebogrāfija - ir venozā aparāta radioloģiska pārbaude, izmantojot kontrastu.

Diferenciālā diagnoze

Šādām slimībām ir nepieciešama diferenciāldiagnoze:

• Venozā tromboze, slimība pēc trombozes;
• Limfedēma;
• Iedzimti asinsvadu defekti;
• Hroniska sirds mazspēja, nieru patoloģijas;
• Locītavas slimības;
• Artēriju nepietiekamība;
• Perifēra polineuropātija.

Profilakse

Profilaktiskie pasākumi, lai novērstu apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu nepietiekamību, ietver:

• Pēcoperācijas pacientu agrīna motora aktivitāte;
• Kompresijas apakšveļas izmantošana, zeķes;
• Periodiskas stilba kaula saspiešanas veikšana;

Zāļu lietošana, lai novērstu trombozi, kas ir īpaši svarīgi, ja jums ir augsts risks.

Hronisku vēnu nepietiekamību var novērst, ievērojot šīs vadlīnijas:

• Pielāgot uzturu, novērst aizcietējumu attīstību;
• Vadīt aktīvu dzīvesveidu, sportu, staigāt svaigā gaisā, veiciet ikdienas vingrošanas vingrinājumus;
• Izvairieties no ilgstošas nekustības (stāvoša, sēdēšana);
• Ilgstošas hormonālo zāļu lietošanas laikā regulāri jāuzrauga protrombīna indekss;
• Izvairieties no stingras apakšveļas un apģērba, cieši bikses un jostas;
• Kontrolēt ķermeņa svaru, novērst lieko svaru;
• Regulāri izvairieties no apavu nēsāšanas.

Prognoze

Neviena ārstēšana nevar radīt tūlītēju efektu: ārstēšana parasti ir gara un sarežģīta. Vienīgā radikālā metode ir operācija, kuras panākumi ir atkarīgi ne tikai no ķirurga kvalifikācijas, bet arī no pacienta atbilstības ārsta norādījumiem.

Pamata padomi, kā uzlabot slimības prognozi:

• Katru rītu veiciet Calisthenics vingrinājumus, izņemot smagu svara celšanu, iekrautus tupus un skriešanu.
• Valkājiet kompresijas zeķes, kas atbalsta asinsvadu sienas un vienmērīgi sadala spiedienu uz tām.
• Nesēdiet un nekustieties ilgstoši: tas rada papildu slodzi apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmai.
• Izvairieties no biežas iedarbības tieši pie atvērtas liesmas vai siltuma avota.
• Patērē mazāk sāls, kas veicina sliktu cirkulāciju un saasina pietūkumu.
• Relaksējošas vannas labāk dod priekšroku kontrastējošai dušai.
• Ja iespējams, mēģiniet saglabāt kājas horizontālas vai vēl labāk, paceliet tās virs sirds līmeņa.

Ir svarīgi savlaicīgi apmeklēt ārstu, kurš veiks eksāmenu un pastāstīs par nākamajiem nepieciešamajiem soļiem. Dažiem pacientiem ar medikamentiem būs pietiekami, un dažreiz tas ir operācijas jautājums. Ar savlaicīgu diagnozi un ārstēšanu apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība parasti ir labvēlīga prognoze.