Apakšējo ekstremitāšu vēnu nepietiekamība

Apakšējo ekstremitāšu venozā nepietiekamība ir sindroms, ko izraisa asinsrites traucējumi kāju venozajā sistēmā. Patoloģiju galvenokārt izraisa apakšējo ekstremitāšu varikozas vēnas jeb posttrombotiskā slimība. Hroniskā slimības forma tiek konstatēta arī pacientiem ar iedzimtu angiodisplāziju, Klippel-Trennon sindromu.

Venozā nepietiekamība ir sen zināma problēma, ar kuru senatnē bieži saskārās. Jo īpaši Ēģiptes kapu izrakumos tika atrastas mūmijas ar pēdām, kas liecināja par mēģinājumiem ārstēt apakšstilba venozās trofiskās čūlas. Slaveni dziednieki Avicenna un Hipokrāts daudzus savus darbus veltīja šīs slimības izpētei un aprakstam.[1]

Epidemioloģija

Līdz šim vēnu mazspēja ir viena no visizplatītākajām patoloģijām Eiropas un Ziemeļamerikas iedzīvotāju vidū. Saskaņā ar statistikas datiem, slimība skar vismaz 35-40% pieaugušo kaukāziešu rases, un slimības iespējamība ievērojami palielinās līdz ar vecumu.

Īpaši bieži vēnu mazspēja skar sievietes: vairāk nekā 40% sieviešu pēc 45 gadu vecuma cieš no vienas vai otras šīs patoloģijas formas.

Sakarā ar to, ka slimība progresē lēni un sākuma stadijā ir praktiski asimptomātiska (mazsimptomātiska), lielākā daļa pacientu nekavējoties nevēršas pēc medicīniskās palīdzības. Tādējādi saskaņā ar statistiku ne vairāk kā 8-10% pacientu saņem savlaicīgu terapiju, bet pārējie vēršas pie ārstiem tikai progresīvās stadijās vai nevēršas vispār.[2]

Cēloņi Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja

Apakšējo ekstremitāšu venozā mazspēja nav atsevišķa nosoloģiska vienība, bet gan sāpīgs stāvoklis, kam raksturīgs sastrēgums vai patoloģiskas izmaiņas asinsritē kāju venozajā tīklā. Speciālisti izsaka divus šīs parādības pamatcēloņus: varikozas vēnas un posttrombotisku slimību.

Varikozas vēnas ir polietioloģiska patoloģija, kuras attīstībā lomu spēlē iedzimta deterministiska predispozīcija, hormonālais stāvoklis (grūtniecības periodi, kontracepcijas līdzekļi u.c.), konstitucionālās īpatnības (biežāk cilvēki ar aptaukošanos), dzīvesveids un darba aktivitātes (lielas slodzes apakšējās ekstremitātes, ilgstoša stāvēšana uz kājām).

Pati slimība sastāv no pakāpeniskas venozo asinsvadu iekšējā dobuma palielināšanās, kas izraisa relatīvu vārstuļu nepietiekamību (tie turpina darboties, bet atloku aizvēršana kļūst nepilnīga). Rezultātā veidojas asins plūsma uz leju pa sapenveida vēnām un no dziļajām uz virspusējām vēnām.

Posttrombotiskā slimība ir akūtas vēnu trombozes sekas: trombi "pielīp" pie vēnas iekšējās sienas, notiek retrakcija ar nepilnīgu leikocītu un plazmas līzi. Trombus dīgst fibroblasti ar turpmākiem rekanalizācijas un revaskularizācijas procesiem. Daļēji tiek atjaunots galveno asinsvadu lūmenis, atšķirībā no dziļo un virspusējo vēnu vārstuļu sistēmas integritātes un funkcionālo spēju atjaunošanas, kas nenotiek.

Intravenozais spiediens pakāpeniski palielinās, asinsvadu sienas zaudē elastību, palielinās caurlaidība. Parādās tūska un trofiskie traucējumi.[3]

Riska faktori

Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja ir polietioloģiska slimība. Var uzskaitīt vairākus faktorus, kas veicina patoloģijas attīstību:

• ģenētiskā predispozīcija;
• konstitucionālās iezīmes;
• hormonālās izmaiņas, tostarp tās, ko izraisa ilgstoša hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošana;
• darba aktivitātes īpatnības (ilgstoša stāvēšana uz kājām, pārmērīga fiziskā slodze utt.);
• Saistaudu struktūru patoloģijas, kas ietekmē venozo sienu un izraisa vārstuļa mehānisma nepilnības.

Tieši uz producējošiem faktoriem pieder dažādi patoloģiski un fizioloģiski stāvokļi, kas izraisa intravaskulārā un intraabdominālā spiediena paaugstināšanos. Piemēram, starp tiem: statiskā pārslodze, grūtniecība, hroniskas plaušu patoloģijas, hronisks aizcietējums, arteriovenozās fistulas.[4]

Pathogenesis

Kāju venozā sistēma ietver trīs tīklus: virspusēju, dziļu un perforējošu. Visas šīs vēnas ir aprīkotas ar vārstiem, kas nodrošina virziena asins plūsmu un novērš pretplūsmu paaugstināta intravaskulārā spiediena apstākļos.

Normāla asins plūsma ir no stilba kaula venozajiem asinsvadiem uz saphenous, augšstilba kaula un tālāk uz gūžas vēnu, kā arī no virspusējā tīkla uz dziļo tīklu.[5]

Virspusējo vēnu sistēmu attēlo lielās un mazās sapenveida vēnas: lielā sapenveida vēna nes asinis no mediālās augšstilba kaula virsmas un stilba kaula, pēc tam ieplūst augšstilba vēnā. Mazā sapenveida vēna ved asinis no stilba kaula un pēdas sānu un aizmugures daļas uz sapenveida vēnu.

Dziļo vēnu tīklu attēlo pārī savienotie priekšējie un aizmugurējie stilba kaula asinsvadi, kā arī peroneālās, cīpslas, augšstilba un gūžas vēnas.[6]

Perforējošais tīkls savieno virspusējās un dziļās vēnas. Perforējošie trauki ir aprīkoti ar vārstiem, kas virza asins plūsmu vienā virzienā uz dziļo vēnu tīklu.

Apakšējo ekstremitāšu venozās mazspējas attīstības patoģenētiskais pamats ir intravenoza spiediena paaugstināšanās, kas rodas venozo vārstuļu mehānisma funkcionālā vai organiskā deficīta dēļ. Rodas patoloģisks asinsvadu reflukss - asinis retrogrādi nonāk virspusējā tīklā. Problēmu var izraisīt gan iedzimti vārstuļu defekti, gan citi faktori – piemēram, liekais svars, grūtniecība, ar vecumu saistītas izmaiņas, apakšējo ekstremitāšu vēnu sistēmas pārnestās patoloģijas.[7]

Simptomi Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja

Parasti vēnu mazspēja vispirms izpaužas ar funkcionāliem traucējumiem (smaguma sajūta apakšējās ekstremitātēs), redzamām paplašinātām vēnām vai asinsvadu zvaigznēm, kas ilgstoši neizzūd vai pat progresē. Akūta apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja sākas strauji: skartajā vēnā pēkšņi apstājas asinsrite, palielinās kājas pietūkums. Gar galveno trauku ir jūtamas spēcīgas sāpes, kas nepazūd ne mainot ķermeņa stāvokli, ne miera stāvoklī. Aukstuma lietošana un anestēzijas līdzekļa (nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu) lietošana nedaudz samazina sāpju sindromu. Skartās ekstremitātes āda kļūst zilgana ar redzamu vēnu rakstu.

Pirmās hroniskas vēnu mazspējas pazīmes raksturo pakāpeniska palielināšanās. Pacients pēcpusdienā sāk izjust smagumu un diskomfortu kājās. Līdz vakaram parādās apakšstilbu un pēdu pietūkums, un naktī var traucēt muskuļu raustīšanās. Kāju āda kļūst sausāka un var mainīt krāsu.

Turpmākai progresējošai hroniskai apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspējai raksturīgs šāds klīnisko simptomu komplekss:

1. Varikozas zemādas vēnas.
2. "Smaguma" sajūta kājās.
3. Nakts muskuļu krampji.
4. Pēcpusdienā potītes pietūkums.
5. Sāpīgums gar varikozo asinsvadu.
6. "Tukuma" sajūta skartajā kājā.
7. Distālās ādas pigmentācijas traucējumi.
8. Lipodermosklerozes parādības.
9. Trofisko čūlu izskats tuvāk mediālajai potītei.

Ja ārstēšana netiek uzsākta savlaicīgi, apakšējo ekstremitāšu vārstuļu venozo mazspēju var sarežģīt trofiska čūla, un liela asins daudzuma uzkrāšanās nefunkcionējošā vēnā var izraisīt trauka bojājumus un asiņošanu.

Pacientiem jābūt modriem un jāmeklē medicīniskā palīdzība pie pirmajiem aizdomīgajiem simptomiem, īpaši, ja pastāv venozās mazspējas riska faktori. No kā jāuzmanās:

• Ne visos gadījumos, kad pietūkušas kājas, tiek apstiprināta apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja. Pietūkums dažkārt var būt nieru patoloģiju, locītavu, hormonālo svārstību, aptaukošanās, kā arī salīdzinoši nekaitīgu iemeslu dēļ - piemēram, ciešu apavu vai augstpapēžu apavu valkāšana, pārmērīga šķidruma uzņemšana utt. Vēnu mazspējas gadījumā pietūkums tiek konstatēts gan uz vienas kājas, gan uz abām kājām. Visbiežāk pietūkst apakšstilba distālā daļa, retāk - pēda. Ja slims cilvēks novelk zeķi, uz ādas var redzēt skaidras saspiešanas pēdas: šādas pēdas ilgstoši nepazūd. Starp biežajām sūdzībām: smaguma sajūta un vēdera uzpūšanās kājās, nieze, trulas sāpes. Pietūkums parasti samazinās pēc nakts miega.
• Sāpes ar apakšējo ekstremitāšu venozo nepietiekamību lokalizējas galvenokārt ikru muskuļos un gar skarto trauku. Akūtā patoloģijas formā sāpes ir asas, iekaisuma procesa vai trombozes dēļ, un hroniskā formā - blāvas, velkošas, mērenas, izzūd pēc nakts atpūtas. Tas nekad neapstaro augšstilbu vai pēdas.
• Čūlas apakšējo ekstremitāšu venozās nepietiekamības gadījumā ir trofisko traucējumu rezultāts. Jau pirms to parādīšanās pacientam jāsatraucas, ja apakšstilba āda maina krāsu, parādās hiperpigmentētas zonas, kuras galu galā papildina bālgans sabiezējums ar tādu kā "lakotu" virsmu. Šo posmu sauc par "balto atrofiju": šajā zonā āda kļūst īpaši neaizsargāta un jebkura mehāniska ietekme veido brūci, kas pārvēršas čūlainā defektā.

Veidlapas

Ir klīniski pamatota apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspējas klasifikācija:

• 0. Stadija: pārbaudes un palpācijas laikā nav vēnu patoloģijas klīnisku pazīmju.
• 1. Posms: tiek konstatētas retikulāras vēnas vai asinsvadu "zvaigznītes".
• 2. Posms: tiek konstatēti varikozi asinsvadi.
• 3. Posms: apakšējo ekstremitāšu tūska.
• 4. Posms: ir ādas izmaiņas, kas saistītas ar asinsvadu problēmām (hiperpigmentācija, lipodermatoskleroze, ekzēma utt.).
• 5. Posms: ir iepriekš minētie traucējumi, kā arī ieilgusi čūla.
• 6. Posms: ir iepriekš minētie traucējumi, kā arī čūla aktīvajā fāzē.

Klasifikācijas etioloģiskais veids:

• EK ir iedzimta patoloģija.
• EP ir primāra patoloģija ar nenoteiktu cēloni.
• ES - sekundāra patoloģija ar noteiktu cēloni (posttrombotiska, pēctraumatiska vēnu mazspēja utt.).

Anatomiskais klasifikācijas veids:

Virspusējo vēnu (AS) bojājumi:

• 1 - GSV - lielā sapenveida vēna;
• 2 - virs ceļa;
• 3 - zem ceļa;
• 4 - LSV - maza sapenveida vēna;
• 5 - ne-maģistrālie kuģi.

Dziļo vēnu traumas (AD):

• 6 - apakšējā vena cava;
• 7 - kopējā gūžas;
• 8 - iekšējais gūžas;
• 9 - ārējais gūžas;
• 10 - iegurņa vēnas;
• 11 ir augšstilba kopējā vēna;
• 12 ir augšstilba dziļā vēna;
• 13 - augšstilba virspusēja vēna;
• 14 - paceles cīpslas;
• 15 - stilba kaula venozie trauki;
• 16 - Muskuļu vēnas.

Perforējoši vēnu bojājumi:

• augšstilba kaula;
• stilba kauls.

Klasifikācija pēc patofizioloģiskā veida:

• PR ir saistīts ar refluksu;
• PO - obstrukcijas dēļ;
• PR,O - gan refluksa, gan obstrukcijas dēļ.

Apakšējo ekstremitāšu hroniskas vēnu mazspējas pakāpes:

• 0. Pakāpe: asimptomātiska gaita.

• Apakšējo ekstremitāšu venozās mazspējas 1 pakāpe: simptomatoloģija ir, bet darba spējas ir saglabātas, nav nepieciešams lietot atbalstošus pasākumus.
• Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspējas 2 pakāpe: pacients ir darbspējīgs, bet jālieto atbalsta ierīces.
• 3. Pakāpe: pacients ir rīcībnespējīgs.

Pamatojoties uz ārstēšanas rezultātiem, simptomi var mainīties vai izzust: šajā gadījumā tiek pārskatīta slimības pakāpe.[8]

Komplikācijas un sekas

Iespējamās apakšējo ekstremitāšu venozās mazspējas komplikācijas:

• Virspusējs augšupejošais tromboflebīts ir akūts iekaisuma process virspusējo vēnu traukos. Simptomātiski izpaužas ar sāpēm, apsārtumu un sabiezējumu gar lielajām un mazajām sapenveida vēnām. Ja patoloģija izplatās tālāk uz dziļo vēnu tīklu, ievērojami palielinās plaušu embolijas attīstības risks.
• Bojāto audu asiņošana, asarošana vai čūlas virs skartā trauka. Asiņošana parasti notiek, kad pacients atrodas stāvus stāvoklī. Sāpju nav. Lai panāktu hemostāzi, tiek izmantota cieša ievainotās vēnas pārsēja vai sašūšana.
• Trofiskās čūlas ir ādas defekti, kas parādās galvenokārt apakšstilba mediālās daļas apakšējā trešdaļā. Tieši tur ir visizteiktākie trofiskie traucējumi. Čūla veidojas pieaugošas audu nekrozes un paaugstināta spiediena dēļ venozo-kapilāru tīklā.[9]

Diagnostika Apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspēja

Pacientiem ar aizdomām par hronisku venozo mazspēju fiziskā apskate tiek veikta stāvus stāvoklī. Ārsts novērtē apakšējo ekstremitāšu izskatu: krāsas toni, paplašinātu vēnu un asinsvadu zvaigžņu klātbūtni un atrašanās vietu, palielinātas pigmentācijas zonas. Tiek izmeklēta arī vēdera priekšējā siena un cirkšņa zonas, kur var konstatēt pēctrombotiskajai slimībai un iedzimtai dziļo vēnu slimībai raksturīgās paplašinātās sapenveida vēnas.

Vertikālā un horizontālā venozā refluksa esamību nosaka šādi klīniskie testi:

• Gakenbruha tests: uz krasa intraabdominālā spiediena pieauguma fona (ar klepu, spiežot) palpatoriāli zem cirkšņa krokas var sajust retrogrādu asins vilni, kas norāda uz proksimālās sekcijas vārstuļu atteici.
• Horizontālais refluksa tests: palpē aponeirozes defekti neveiksmīgu perforējošu vēnu lokalizācijas zonās.

Laboratorijas testiem ir sekundāra nozīme, jo galvenās ir instrumentālās metodes. Tomēr ārsts var izrakstīt:

• glikozes līmeņa noteikšana asinīs (diabēts ir viens no trofisko čūlu faktoriem);
• D-dimēra novērtējums (norāda uz asins recekļu veidošanos asinsvados);
• aktivētā daļējā tromboplastīna laika indekss (asins recēšanas kvalitātes novērtējums);
• šķīstošo fibrīna-monomēru kompleksu indikators (trombozes procesu novērtējums).

Instrumentālā diagnostika

• Ultraskaņas Doplera ultrasonogrāfija palīdz noteikt vēnu caurlaidības pakāpi un noskaidrot virspusējā tīkla vārstuļu sistēmas stāvokli. Speciālists saņem skaņu un grafisku asinsrites attēlu un var izmantot iegūto informāciju gan diferenciāldiagnozei, gan vārstuļu aparāta stāvokļa novērtēšanai.
• Ultraskaņas dupleksā asinsvadu skenēšana ietver asins plūsmu krāsu kodēšanu un palīdz skaidri noteikt anatomiskās un morfoloģiskās izmaiņas venozajā kanālā, kas ir ļoti svarīgi pareizai ārstēšanai.
• Flebotonometrija un reovasogrāfija sniedz visaptverošu informāciju par venozās atteces stāvokli, taču tās nav noderīgas lokālai diagnostikai.
• Flebogrāfija - ir venozās aparāta radioloģiskā izmeklēšana, izmantojot kontrastvielu.

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnoze ir nepieciešama šādām slimībām:

• vēnu tromboze, posttrombotiskā slimība;
• limfedēma;
• iedzimti asinsvadu defekti;
• hroniska sirds mazspēja, nieru patoloģijas;
• locītavu slimības;
• arteriāla nepietiekamība;
• perifēra polineiropātija.

Profilakse

Profilaktiskie pasākumi, lai novērstu apakšējo ekstremitāšu akūtu vēnu mazspēju, ir:

• pēcoperācijas pacientu agrīna motoriskā aktivitāte;
• kompresijas apakšveļas, zeķu lietošana;
• Periodiskas stilba kaula kompresijas veikšana;

Zāļu lietošana trombozes profilaksei, kas ir īpaši svarīgi, ja jums ir augsts risks.

Hronisku vēnu mazspēju var novērst, ievērojot šādus ieteikumus:

• pielāgot diētu, novērst aizcietējuma attīstību;
• vadīt aktīvu dzīvesveidu, nodarboties ar sportu, staigāt svaigā gaisā, veikt ikdienas vingrošanas vingrinājumus;
• izvairīties no ilgstošas ​​nekustīguma (stāvot, sēžot);
• Ilgstošas ​​hormonālo zāļu lietošanas laikā regulāri jākontrolē protrombīna indekss;
• izvairieties valkāt ciešu apakšveļu un apģērbu, stingras bikses un jostas;
• kontrolēt ķermeņa svaru, novērst lieko svaru;
• izvairieties no regulāras augstpapēžu apavu nēsāšanas.

Prognoze

Neviena ārstēšana nevar dot tūlītēju efektu: ārstēšana parasti ir ilga un sarežģīta. Vienīgā radikālā metode ir operācija, kuras panākumi ir atkarīgi arī ne tikai no ķirurga kvalifikācijas, bet arī no pacienta atbilstības ārsta norādījumiem.

Galvenie padomi slimības prognozes uzlabošanai:

• Katru rītu veiciet kalistenes vingrinājumus, izņemot smagu svaru celšanu, pietupienus un skriešanu.
• Valkājiet kompresijas zeķes, kas atbalsta asinsvadu sienas un vienmērīgi sadala spiedienu uz tām.
• Nesēdiet un nesēdiet uz vietas ilgu laiku: tas rada papildu slodzi apakšējo ekstremitāšu asinsvadu sistēmai.
• Izvairieties no biežas iedarbības tieši atklātas liesmas vai siltuma avota tuvumā.
• Lietojiet mazāk sāls, kas pasliktina asinsriti un pastiprina pietūkumu.
• Relaksējošām vannām labāk dot priekšroku kontrasta dušai.
• Ja iespējams, mēģiniet turēt kājas horizontāli vai, vēl labāk, paceliet tās virs sirds līmeņa.

Ir svarīgi laikus vērsties pie ārsta, kurš veiks izmeklēšanu un pastāstīs par turpmākajām nepieciešamajām darbībām. Dažiem pacientiem pietiks ar medikamentiem, un dažreiz runa ir par operāciju. Ar savlaicīgu diagnostiku un ārstēšanu apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspējai kopumā ir labvēlīga prognoze.