Amiloidoze un nieru bojājumi: simptomi

Klīniskajā praksē svarīgākais ir AA un Al-veida sistēmiskas nogulšņu, kas rodas ar līdzdalību patoloģisko procesu daudzu orgānu, bet visbiežāk izpaužas ar simptomiem monoorgannogo sakāvi. Vīriešu amiloidozes AA un AL veidi ir 1,8 reizes biežāki nekā sievietēm. Sekundārajai amiloidozei raksturīga agrīna sākšanās nekā primārajā (slimnieku vidējais vecums ir attiecīgi aptuveni 40 un 65 gadi). Par nieru Amiloidozes AL simptomi vairāk dažādi: papildus daudziem klīniskas izpausmes, kas kopīgi AA-tipa, ir raksturīgs tikai AL-tipa funkcijas (periorbitālu purpura, macroglossia un citu muskuļu psevdogipertrofii). No otras puses, daži klīniskās izpausmes primāro nogulšņu iespējamo kad ATTR (polineiropātija, karpālā kanāla sindroms), un Abeta _2. M amiloidozi (karpālā kanāla sindroms).

Nieru bojājumi ir galvenie AA- un AL-amiloidozes klīniskie simptomi. AA tipa pacientiem gandrīz visiem pacientiem tiek iesaistītas nieres ar AL tipa, nefropātijas biežums ir augsts un sasniedz 80%. Ir novērota nieru bojājumi kad ATTR tipa amiloidozi, tomēr, daudziem pacientiem ar pārmantotā amiloīda neiropātiju klātbūtnē morfoloģiskajām pazīmēm amiloīda nieru bojājuma simptomi nieru Amiloidozes klāt.

Makroskopiski nieres amiloidozē ir palielinātas, bālgans, ir gludas virsmas, robeža starp kortikālo un kaulu smadzenēm nav atšķirīga. Aptuveni 10% no gadījumiem liecina Sarukušais nieres ar nelīdzenu virsmu, kas saistīts ar fokusa atrofiju garozā, iespējams, ir saistīta ar išēmijas izmaiņas, kas rodas arteriolosclerosis un / vai amiloīdu nogulsnēm asinsvados.

Kad AA Amyloid un amiloidozi AL-veida nieru lokalizētas galvenokārt glomerulos, bet 10% no pacientiem ar primāru amiloidozi, un ievērojamai daļai pacientu ar iedzimtu neiropātiju zīmi ir tikai depozīts glomerulos. In sākumposmos amiloīda nefropātiju koordinācijas amyloid noguldījumi atrasts mesangium par kamoliņi ar polu, bet kā slimība progresē, tie var izplatīties uz perifēriju kapilāru paketi. Šajā gadījumā mesangialo šūnu izplatīšanās nenotiek, glomerulāles bazālās membrānas paliek neskartas. Progresīvais amiloīda nogulsnēšanās noved pie nevienmērīga infiltrāciju kapilāru sienas, gar pirmo virsmas endotēlija pagraba membrānu glomerulos, un vēlākajos posmos - no subepithelial telpā pamazām aptver visu kapilāru paketi. Tā kā amiloidīds uzkrājas glomerulos, tiek konstatētas izmaiņas bazālās membrānas formās, kas šķiet reti vai pilnīgi nepastāv lielajos amiloidīdu nogulumos. Vēlākajās gadījumos parasto glomerulu struktūra ir bojāta, jo izzušanas robežas starp amiloīda masu un glomerulu bazālās membrānas. Pēdējā posmā ir iespējama glomerulu pilnīga nomaiņa ar amiloidīdu.

Ir konstatēts, ka, saskaroties ar podocytes subepithelial amiloīda depozītu notikt izplatās nozhkovyh podocyte procesiem, un dažās jomās - atdalīšanu no bazālās membrānas ar savu atseguma. Šīs izmaiņas korelē ar proteīnūrijas smagumu. Podokitām ir galvenā loma glomerulāru atjaunošanā nieru amiloidozē. Uz reparative fāzē, kas ilga vairākus gadus podocytes laikā pakāpeniski samazinās, un viņi sāk sintezēt vielu bazālās membrānas, kas veido jaunu membrānas slāņa, kas ir kopā ar samazināšanos proteīnūrija un nieru funkcijas uzlabojās.

Amiloidīds tiek nogulsnēts arī citās nieru struktūrās: kanālu (galvenokārt distālās un Henles cilpas) bazālās membrānas, interstitija, trauka sieniņas.

Par nieru amiloidozes acīmredzama simptomi parasti izolēts un raksturīga ar to Proteinūrija nepārtraukti progresējošu gaitu lielākajai daļai pacientu (80%) AA-tipa ar secīgus soļus: proteinuric nefrotiskajam, hronisku nieru mazspēju. Ar AL tipa amiloidozi amiloido nefropātijas plūsmas iestāšanās ir mazāk izteikta.

Īpašas iezīmes nieru amiloidozes ietver retu un hematūrija leukocyturia ( "niecīgs" urīna nogulsnes), un hipertensiju, kas pat hroniskas nieru mazspējas punktu tikai 20% no pacientiem ar AA-tipa amiloidozi, un vēl retāk ar AL-tipa amiloidozi. Nefrotiskais sindroms un nieru lieli izmēri un tiek glabāti attīstību un progresēšanu hronisku nieru mazspēju.

Proteīnūrijas apjoms nav saistīts ar amiloido nogulšņu smaguma pakāpi nierēs (ar proteīnūrijas pārsvarā asinsvadu bojājumiem var būt minimāla), un tas ir atkarīgs no sub-citoplazmas iznīcināšanas pakāpes. Maksimālais olbaltumvielu zudums tiek konstatēts caur bazālās membrānas apgabaliem, kas piesūcināti ar amiloidīdu, un tiem nav epitēlija pārklājuma.

Nieru funkcija amiloidozē korelē ar tubulo-intersticiālas bojājuma smagumu, kas izraisa intersticiālu fibrozi. Šie dati liecina par dažu amiloido nefropātijas un hroniskas nieru mazspējas progresēšanas mehānismu kopumu, attīstot tubulointerstiātisku fibrozi. Noteiktu devu nieru mazspējas progresēšanai pacientiem ar amiloidozi var izraisīt arī arteriālā hipertensija, jo izēmija pasliktina glomerulāru bojājumu.

Vairumā pacientu nieru amiloidozi diagnosticē tikai nefrotiskā sindroma stadijā, 33% - pat vēlāk - hroniskas nieru mazspējas stadijā. Retos gadījumos amiloido nefropātiju var izpausties akūta nefrīta sindroma un makrogematūrijas dēļ, kas padara diagnozi vēl sarežģītāku. Fankoni sindroms un nieru vēnu tromboze ir aprakstīti arī.

Lielākā daļa pacientu, kuriem ir AL tipa amiloidoze, un dažiem pacientiem ar ATTR tipa amiloidozi ir novērota sirds mazspēja; AA tipa amiloidozei sirds bojājumi nav tipiski. Miokarda nomaiņas ar amiloido masām rezultātā attīstās ierobežojoša miokardiopātija.

Klīniski nosaka kardiomegāliju, nebalsīgs sirds toņus, attīstot agrīnās sirds slimību (22% pacientu jau sākuma slimības), kas ātri un gandrīz 50% pacientu progresē, kopā ar aritmiju, ir nāves cēlonis. Primārās AL-amiloidozes sirds mazspējas īpatnība ir tās refraktorspēja pret terapiju.

Ritma un vadīšanas traucējumi ar AL-tipa amiloidozi atšķīrās: priekškambaru mirgošanas, supraventrikulāra tahikardija, preexcitation sindroma, sirds kambaru dažādi blokādi un sinusa mezgla sindroms. Sakarā ar amiloidīda nogulsnēšanos koronāro artērijās 6% pacientu ir iespējams attīstīt miokarda infarktu, kas atklāts ar autopsiju. Amiloido noguldījumi vārstu konstrukcijās imitē skavu defekta attēlu.

Galvenais sirds amiloidozes simptoms EKG ir QRS kompleksa sprieguma samazināšanās. Aprakstīts infarkta tipa elektrokardiogramms.

Vispiemērotākais paņēmiens diagnosticēšanai amiloīda kardiomiopātija TII-uzskatīt ehokardiogrāfija, ko var izmantot, lai diagnosticētu simetrisku sabiezēšanu kambara sienas, priekškambaru dilatācija, sabiezināšanu vārsta atvilni, asinis, perikardā, miokarda diastoliskā disfunkcijas simptomi. Lai diagnosticētu sirds nogulšņu ir iespējams veikt miokarda scintigrāfija ar Tehnēcija izotopu iezīmētas Pirofosforskābes, bet tas nav priekšrocības salīdzinājumā ehokardiogrāfija.

AL-tipa amiloidozes nopietni prognostiski nozīmīgi simptomi ir ortostatiska arteriāla hipotensija, kuru novēro 11% pacientu jau diagnozes laikā. Parasti šis simptoms ir saistīts ar autonomās nervu sistēmas sabrukšanu, un smagos gadījumos tas ir saistīts ar sinkopiem. Arteriāla hipotensija parādās arī pacientiem ar AA tipa amiloidozi, bet šajā gadījumā tā biežāk tiek saistīta ar virsnieru mazspēju amiloidāta nogulsnēšanā virsnieru dziedzeros.

Elpošanas sistēmas sabojāšanās notiek primārajā amiloidozē aptuveni 50% pacientu, bet sekundārajā - 10-14%. Vairumā gadījumu tas ir asimptomātisks vai ar sliktiem klīniskiem simptomiem. Kad AL-tipa amiloidozi viens no pirmajiem slimības pazīmes var būt aizsmakums vai mainītu balss tonis dēļ amiloīda nogulsnēšanos balss saites, no virzās tās izskatu distālajā elpošanas ceļos. Plaušās amiloidīds tiek nogulsnēts galvenokārt alveolārajā septā (kas izraisa drenāžu un klepu parādīšanos) un asinsvadu sieniņām. Aptetekts un infiltrāti plaušās ir aprakstīti arī. Radioloģiskā bilde nav specifiska, progresējošas elpošanas mazspējas nāve reti sastopama.

Gremošanas orgānu sabojāšana vērojama amiloidozē 70% gadījumu. 25% pacientu ar primāro AL-amiloidozi ir konstatēti amoķoīdu barības vada bojājumi, kas izpaužas galvenokārt disfāgijā, kas var būt viens no agrākajiem slimības simptomiem.

Sakāve no kuņģa un zarnu ir čūlas un perforācija sienas ar iespējamu asiņošanu, un prepiloricheskoy mehāniskās obstrukcijas kuņģa vai zarnu aizsprostojums dēļ izgulsnējas amiloīdu masām. Pacientiem ar galveno kakla iekaisumu var rasties klīniskie simptomi, kas imitē čūlveida kolītu.

Bieži kuņģa izpausme AL-nogulšņu, svinēja gandrīz 25% no pacientiem, ir smags motors caureja ar malabsorbcijas sekundāro. No smagas caurejas cēlonis šajā gadījumā kopā ar infiltrāciju zarnu sienā, ieskaitot uzlikām, amiloīdu pacientiem ar AL-tipa amiloidozi ir autonomā (veģetatīvais) disfunkcija, true malabsorbcijas sindromu rodas, apmēram 4-5% no pacientiem. Ar AA tipa amiloidozi ir iespējama arī smaga caureja; dažkārt tā var būt vienīgā amiloidozes klīniskā izpausme.

Aknu bojājums pie AA- un amiloidozi al-tipiem tika novērota gandrīz 100% gadījumu tas tiks novērota in aknās 3- un 4-kārtīgu palielinājumu ar y-glutamiltranspeptidāzes un sārmainās fosfatāzes pieaugumu. Smagas pakāpes aknu bojājumi ar smagu hepatomegāliju un nopietnas holestazes pazīmēm tiek novērotas daudz retāk (15-25% pacientu); tas ir raksturīgs AL-amiloidozei. Šajā gadījumā, neraugoties uz izteiktu hepatomegāliju, aknu darbība parasti paliek neskarta. Reta pazīme amiloidozi ir aknu intrahepatiskā portāla hipertensiju, kas ir apvienota ar smagu dzeltes holestāzi, aknu mazspējas, un norāda tālu nāk bojājumus ar risku barības vada asiņošanu, aknu komu. Dažos familial ALys-amyloidosis variantos ir aprakstīta smaga spontāna intrahepatiska asiņošana.

Lielākajā daļā pacientu blakne, ko izraisa amiloido bojājumi, rodas, un parasti tas saistīts ar aknu palielināšanos. Splenomegāliju var papildināt ar funkcionālu hiperplenismu, kas izraisa trombocītu veidošanos. Retāk liesas amiloidozes izpausme ir tās spontāns pārrāvums.

Damage uz nervu sistēmu, ko pārstāv simptomu perifērās neiropātijas un autonomās nervu sistēmas disfunkciju tika novērota 17% pacientu ar AL-tipa amiloidozi pacientiem ar ģimenes amiloīda neiropātijas dažādu veidu (ATTR, AApoAl et al.). Klīniskā aina neiropātisko uz visiem amiloidozi veidiem, gandrīz identiski, jo līdzīgi procesi galvenokārt pateicoties deģenerāciju mielīna apvalku no nerva saspiešanas un nervu stumbros amiloīdu nogulsnēm un išēmijas, kas izriet no amiloīdu nogulsnēm, kas ir asinsvadu sieniņu.

Vairumā gadījumu ir simetriska distālā neiropātija ar vienmērīgu progresēšanu. Nervu sistēmas bojājumu iestāšanās laikā tiek novēroti galvenokārt maņu traucējumi, galvenokārt sāpes un temperatūra, vēlāk vibrācija un jutība pret vietu, pēc tam tiek pievienoti motora traucējumi. Agrākie neiropātijas simptomi ir parestēzija vai sāpīga disestēzija (nejutīgums). Apakšējās ekstremitātes biežāk tiek iesaistītas patoloģiskajā procesā nekā augšējās.

Autonomās disfunkcijas bieži izpaužas ar ortostatisku artērijas hipotensiju (sk. Iepriekš), dažkārt ar sinkope, caureja, traucēta urīnpūšļa funkcija, impotence.

20% pacientu ar AL-tipa amiloidozi, vairumam pacientu ar dialīzes amiloidozi, dažiem pacientiem ar ATTR identificēt karpālā kanāla sindroma dēļ saspiešanas vidējai nervu amiloīdu deponēts saišu plaukstas. Klīniski tas izpaužas ar intensīvu sāpju sindromu, un parestēzijām, kas I-III pirkstu suka progresējošu atrofiju thenar muskuļiem. Īpašās iezīmes, karpālā kanāla sindroms ietver savas privileģētās attīstību dialīzes nogulšņu, no otras puses, kur veidojas fistula laikā, kā arī pastiprinās sāpes, hemodialīzes laikā, iespējams, kā rezultātā nozagt parādība izraisītu fistula, kas noved pie išēmiju vidus nervu.

Ādas bojājumi novēro gandrīz 40% pacientu ar primāro amiloidozi un retāk - ar AA tipa pacientiem. Raksturīga dažādu izpausmju klātbūtne, no kurām visbiežāk sastopamas paraorbitālas asiņošanas (AL-amiloidozes patognomonisms), kas rodas pie mazākās stresa. Aprakstīti arī papulāji, plankumi, mezgliņi un burbuļu izsitumi. Bieži novērota ādas indurācija, līdzīga sklerodermai. Retos ādas bojājuma variants ar AL tipa amiloidozi ir pigmentācijas (no izteikta uzlabojuma līdz kopējam albinimam), alopēcijas, trofisko traucējumu pārkāpums.

Skeleta-muskuļu sistēmas lūzums ir raksturīgs pacientiem ar dialīzes amiloidozi un reti (5-10% gadījumu) rodas pacientiem ar AL tipa (izņemot kaulu izmaiņas mielomas gadījumā). Šajā gadījumā amiloidāta audu nogulsnēšanās raksturs ir līdzīgs: amiloidīds tiek nogulsnēts kaulos, locītavu skrimsā, sinovijās, saitēs un muskuļos.

Kad dialīze amiloidozi ir visizplatītākais triāde simptomiem: saldētas plecu, karpālā kanāla sindroms un sakāves cīpslu apvalku fleksors rokas, kas ved uz attīstību nolaižamas ing pirkstu kontraktūras. Turklāt tiem ir raksturīga cistisko kaulu bojājumu attīstība amiloidāta nogulsnēšanās dēļ. Tipiski ir amiloidālās cistas rokas un kauliņu kaulos. Laika gaitā šie noguldījumi palielināsies, izraisot patoloģiskus lūzumus.

Bieža dialīzes amiloidozes pazīme ir arī destruktīva spondiloartropātija, pateicoties amnēloīdu iesaistīšanai starpskriemeļu diskos, galvenokārt mugurkaula kakla daļā.

Amiloido noguldījumi muskuļos biežāk tiek novēroti primārajā amiloidozē. Tās izpaužas kā pseidohypertrofija vai muskuļu atrofija, kas kavē kustību, muskuļu sāpes.

Macroglossia - pathognomonic AL tipa amiloidozi rodas aptuveni 20% pacientu, bieži apvienojumā ar citiem grupas psevdogipertrofiey šķērssvītrotie muskuļus un izraisa smagu infiltrāciju amyloid muskuļiem. Smagos gadījumos makroglossija apgrūtina ne tikai ēdienu un runu, bet arī izraisa elpošanas ceļu šķēršļus. Ar AA-amiloidozi tā nenotiek.

Starp citu orgānu mazspēju Amiloidozes pazīstama vairogdziedzera iesaistīšanos ar attīstību klīnisko hipotireoze (AL tipa nogulšņu), ar tādu simptomu parādīšanās, virsnieru mazspējas un to (bieži ar AA tipa nogulšņu), eksokrīno dziedzeru, kas noved pie rašanos sausā sindromu, limfadenopātija. Reti (aprakstīts Al un ATTR-amiloidozi veidiem) notiek acu slimība.

[1], [2], [3], [4], [5]