Alerģiska rinīta ārstēšana

Alerģiskā rinīta farmakoterapijai ir savas īpašības:

• Alerģiska rinīta ārstēšanai paredzēto medikamentu iedarbība ātri izzūd pēc to atcelšanas, tāpēc pastāvīgas formas gadījumā ārstēšanai jābūt ilgstošai;
• tahifilakse (strauji attīstoša tolerance) nerodas, ilgstoši lietojot zāles. Izņēmumi ir vazokonstriktori un pirmās paaudzes histamīna H1 receptoru blokatori, kuru lietošana var izraisīt toleranci (samazinātu jutību pret lietotajām zālēm);
• Zāles parasti tiek parakstītas iekšķīgi vai intranazāli;
• Aktīva glikokortikoīdu lietošana parasti nav ieteicama, jo pastāv nopietnu blakusparādību attīstības risks.

Ja ir konjunktivīts, iepriekšminētajā shēmā jāiekļauj H1-histamīna receptoru blokators vai kromoni acu pilienu veidā.

Alerģiska rinīta ārstēšana bez medikamentiem

Alerģiskā rinīta ārstēšana ietver alergēniem specifisku imunoterapiju un farmakoterapiju.

Alergēnu specifiskā imunoterapija ir ārstēšana ar pieaugošām alergēna devām, kuras visbiežāk ievada subkutāni (retāk intranazāli vai sublingvāli). Dati par subkutānas imunoterapijas efektivitāti un drošību ir pretrunīgi. Tiek uzskatīts, ka imunoterapija ir visefektīvākā bērniem un pusaudžiem ar monovalentu sensibilizāciju un vieglu slimības gaitu.

Tas jāveic stingri saskaņā ar indikācijām.

Indikācijas subkutānai specifiskai imunoterapijai:

• nepietiekama zāļu terapijas efektivitāte;
• pacienta atteikšanās no ārstēšanas ar narkotikām;
• zāļu negatīvās ietekmes izpausme;
• Stabilas klīniskās un funkcionālās remisijas periods:
• precīza alergēna identifikācija.

Subkutāna imunoterapija jāveic alergologam specializētā alergoloģijas birojā.

Bieži tiek izmantotas alternatīvas ārstēšanas metodes, piemēram, homeopātija, akupunktūra un fitoterapija. Tomēr pašlaik nav zinātnisku pierādījumu, kas apstiprinātu šo metožu efektivitāti.

Alerģiska rinīta ārstēšana ar medikamentiem

Narkotiku ārstēšanas taktika ir atkarīga no slimības smaguma pakāpes un ietver noteiktas zāļu grupas.

Alerģiska rinīta ārstēšanai lieto antihistamīnus.

• Pirmās paaudzes zāles: hloropiramīns, klemastīns, mebhidrolīns, prometazīns, difenhidramīns,
• Otrās paaudzes zāles: akrivastīns, cetirizīns, loratadīns, ebastīns,
• Trešās paaudzes medikamenti: desloratadīns, feksofenadīns. Pirmās paaudzes antihistamīniem (konkurējošiem histamīna H1 receptoru antagonistiem) ir virkne trūkumu. Šīs zāļu grupas galvenās nevēlamās īpašības tiek uzskatītas par īslaicīgu darbību, izteiktu sedatīvo efektu, tahifilakses attīstību, kuras dēļ bieži jāaizstāj vienas zāles ar citām (ik pēc 7–10 dienām). Turklāt šīm zālēm ir atropīnam līdzīga iedarbība (sausas gļotādas, urīna aizture, glaukomas saasinājums).

Otrās paaudzes antihistamīni ir ļoti selektīvi histamīna H1 receptoru blokatori. Šīm zālēm nepiemīt sedatīva iedarbība vai tā ir nenozīmīga, tām nepiemīt antiholīnerģiska iedarbība, to lietošanas laikā nav tahifilakses, zālēm ir ilgstoša iedarbība (tās var lietot vienu reizi dienā). Mūsdienu histamīna H1 receptoru blokatori efektīvi mazina daudzus simptomus, piemēram, iesnas, šķaudīšanu, niezi degunā un nazofarneksā, acu simptomus. Salīdzinot ar pirmās paaudzes antihistamīniem, otrās paaudzes antihistamīni ir efektīvāki un drošāki. Šajā zāļu grupā ebastīns tiek uzskatīts par vienu no efektīvākajiem un ātrāk iedarbīgajiem. Turklāt tam ir 24 stundu iedarbība, kas ļauj to lietot ne tikai kā "neatliekamās palīdzības līdzekli", bet arī kā zāles alerģiskā rinīta plānveida terapijai.

Trešās paaudzes antihistamīni ir ļoti selektīvi H2-histamīna receptoru blokatori. Jauns, bet jau labi pārbaudīts desloratadīns ir loratadīna aktīvs metabolīts. Desloratadīns pašlaik ir visspēcīgākais no esošajiem antihistamīniem. Terapeitiskās devās tam piemīt antihistamīna, antialerģiska un pretiekaisuma iedarbība. Runājot par alerģiskā iekaisuma galveno mediatoru bloķēšanu, desloratadīna efektivitāte ir salīdzināma ar deksametazonu. Zāļu iedarbība parādās 30 minūšu laikā pēc lietošanas un ilgst 24 stundas. Uz desloratadīna lietošanas fona ir novērota ievērojama deguna aizlikuma samazināšanās alerģiskā rinīta gadījumā.

Feksofenadīns ir ātras darbības un efektīvs antihistamīns. Tas ātri uzsūcas, maksimālā koncentrācija asins plazmā ir 1–5 stundas pēc iekšķīgas lietošanas, iedarbība pēc vienreizējas devas ilgst 24 stundas. Terapeitiskās devās (līdz 360 mg) feksofenadīnam nav nevēlamas ietekmes uz psihomotorajām un kognitīvajām funkcijām.

Vietējie antihistamīni: azelastīns, dimetindēns-fenilefrīns ir pieejami deguna aerosola un acu pilienu veidā. Šīs zāles ieteicams lietot vieglām slimības formām (deguna formas aptur iesnas un šķaudīšanu) un alerģiskā konjunktivīta simptomu novēršanai. Šo zāļu priekšrocības: ātra iedarbība (10–15 minūšu laikā) un laba panesamība. Azelastīnu un levokabastīnu lieto 2 reizes dienā pēc deguna dobuma tualetes.

Alerģiskā rinīta ārstēšanai lieto glikokortikoīdus: beklometazonu, mometazonu, flutikazonu, hidrokortizonu, prednizolonu, metilprednizolonu. Vietējie glikokortikoīdi ir visefektīvākais līdzeklis visu alerģiskā rinīta formu ikdienas ārstēšanai. To augstā efektivitāte ir saistīta ar izteiktu pretiekaisuma iedarbību un ietekmi uz visām alerģiskā rinīta attīstības stadijām. Tie samazina tuklo šūnu skaitu un alerģiskā iekaisuma mediatoru sekrēciju, samazina eozinofilu, T-limfocītu skaitu, kavē prostaglandīnu un leikotriēnu sintēzi, nomāc adhēzijas molekulu ekspresiju. Visi šie efekti noved pie audu tūskas samazināšanās un deguna elpošanas normalizēšanās, gļotu dziedzeru sekrēcijas samazināšanās, deguna gļotādas receptoru jutības samazināšanās pret kairinātājiem. Tas savukārt izraisa rinorejas un šķaudīšanas pārtraukšanu, specifiskas un nespecifiskas deguna hiperreaktivitātes nomākšanu. Pacienti labi panes mūsdienu glikokortikoīdu medikamentus. To lietošanas laikā nerodas deguna gļotādas atrofija un mukociliārā transporta inhibīcija. Šīs grupas medikamentu biopieejamība ir ļoti zema, kas nodrošina to sistēmisko drošību. Reti sastopamas blakusparādības, piemēram, sausums degunā, kreveles vai īslaicīga deguna asiņošana, ir atgriezeniskas un parasti saistītas ar zāļu pārdozēšanu. Glikokortikoīdi ir efektīvi ne tikai pret alerģisku rinītu, bet arī pret vienlaicīgām alerģiskām slimībām, galvenokārt bronhiālo astmu.

Pirmais lokāli intranazāli lietojamo glikokortikosteroīdu grupas pārstāvis beklometazons, ko kopš 1974. gada lieto alerģiskā rinīta un bronhiālās astmas ārstēšanai. Beklometazons tiek uzskatīts par alerģiskā rinīta pamatterapijas "zelta standartu". Beklometazona intranazālās formas mazina astmas komponentes smagumu. Nasobek ir dozēts aerosols, kas satur beklometazona ūdens suspensiju, ar ērtu lietošanas veidu: 2 reizes dienā. Zāles ietekmē deguna gļotādas receptorus, neizžāvē un nekairina to, kas ļauj ātri un efektīvi novērst galvenos simptomus. Tajā pašā laikā blakusparādību biežums ir zems. Aldecīnu (beklometazona grupas zāles) klīniskajā praksē otolaringologi un alergologi plaši izmanto jau 10 gadus. Zāles ir pierādījušas sevi kā efektīvu un drošu līdzekli alerģiskā rinīta, deguna siena infekcijas un bronhiālās astmas ārstēšanai. Divu uzgaļu (deguna un mutes) klātbūtne padara zāļu lietošanu ērtāku. Neliels aktīvās vielas daudzums (50 mcg) 1 standarta devā ļauj individuāli izvēlēties nepieciešamo dienas devu pieaugušajiem un bērniem.

Mometazons sāk iedarboties pirmo 12 stundu laikā pēc lietošanas. Mometazona lietošana vienu reizi dienā ļauj uz 24 stundām apturēt visus alerģiskā rinīta simptomus, tostarp deguna aizlikumu, kas palielina pacienta līdzestību. Zemās biopieejamības dēļ (mazāk nekā 0,1%) mometazona lietošana garantē augstu sistēmisko drošību (tas netiek konstatēts asinīs pat tad, ja dienas deva ir 20 reizes lielāka). Mometazons neizraisa sausumu deguna dobumā, jo tas satur mitrinātāju. Ilgstoši lietojot (12 mēnešus), mometazons neizraisa deguna gļotādas atrofiju, bet gluži pretēji, palīdz atjaunot tās normālu histoloģisko struktūru. Zāles ir apstiprinātas lietošanai bērniem no divu gadu vecuma.

Flutikazonam piemīt izteikta pretiekaisuma iedarbība. Vidējās terapeitiskās devās tam nepiemīt sistēmiska aktivitāte. Ir konstatēts, ka flutikazons ievērojami samazina alerģiskā rinīta agrīnās un vēlīnās fāzes iekaisuma mediatoru veidošanos. Flutikazona deguna aerosols ātri nomierina un atvēsina deguna gļotādu: mazina aizlikumu, niezi, iesnas, diskomfortu deguna blakusdobumos un spiediena sajūtu ap degunu un acīm. Zāles tiek izlaistas pudelēs, kas aprīkotas ar ērtu dozēšanas aerosolu. Zāles lieto 1 reizi dienā.

Sistēmiskie glikokortikoīdi (hidrokortizons, prednizolons, metilprednizolons) tiek lietoti smagu alerģiskā rinīta formu ārstēšanai saasināšanās laikā īsā kursā, kad citas metodes ir neefektīvas. Ārstēšanas režīms tiek izvēlēts individuāli.

Mastšūnu membrānas stabilizatori: kromoni (kromoglikāts) un ketotifēns. Mastšūnu membrānas stabilizatorus lieto, lai novērstu intermitējošu alerģisku rinītu vai likvidētu intermitējošus slimības simptomus, jo šīm zālēm nav pietiekamas ietekmes uz deguna obstrukciju. Šo zāļu membrānu stabilizējošā iedarbība attīstās lēni (1-2 nedēļu laikā), vēl viens būtisks trūkums ir nepieciešamība lietot 4 reizes dienā, kas rada ievērojamas neērtības pacientiem. Jāatzīmē, ka kromoniem nav blakusparādību. Tas ļauj tos lietot bērniem un grūtniecēm.

Vazokonstriktori: nafazolīns, oksimetazolīns, tetrizolīns, ksilometazolīns. Vazokonstriktori (alfa adrenerģiskie agonisti) tiek lietoti pilienu vai aerosolu veidā. Tie efektīvi un ātri atjauno deguna elpošanu uz īsu laiku. Īsos ārstēšanas kursos (līdz 10 dienām) tie neizraisa neatgriezeniskas izmaiņas deguna dobuma gļotādā. Tomēr, ilgstoši lietojot, attīstās "atsitiena" sindroms: rodas pastāvīga deguna gliemežnīcas gļotādas tūska, bagātīga rinoreja un izmaiņas deguna dobuma gļotādas morfoloģiskajā struktūrā.

M-holīnerģisko receptoru blokatori: ipratropija bromīds. Zāles praktiski nepiemīt sistēmiskai antiholīnerģiskai aktivitātei, lokāli bloķē M-holīnerģiskos receptorus, mazinot rinoreju. To lieto vidēji smagas un smagas pastāvīga alerģiska rinīta ārstēšanai kā kompleksās terapijas daļu.

Mukolītiskie līdzekļi: ilgstošu intermitējošu formu gadījumā ieteicams ordinēt acetilcisteīnu un karbocisteīnu.

Ņemot vērā, ka alerģisks iekaisums ir hronisks process, terapeitiskie centieni jākoncentrē uz pareizu pamata terapijas izvēli. Pamatterapijas zāles var būt glikokortikoīdi un kromoni.

Alerģiska rinīta gadījumā kā simptomātiskus līdzekļus lieto vazokonstriktorus un H1-histamīna receptoru blokatorus. Izņēmums ir vieglas sezonāla (intermitējoša) alerģiska rinīta formas, kad var lietot tikai šīs zāļu grupas.

Turpmāka pārvaldība

Pacientiem ar alerģisku rinītu nepieciešamas regulāras medicīniskās pārbaudes pie otolaringologa un alergologa. Tas ir saistīts ar polipoza rinosinusīta un bronhiālās astmas attīstības risku pacientiem ar alerģisku rinītu. Pacientiem jāapmeklē otolaringologs 1-2 reizes gadā.