Akūta poststreptokoku glomerulonefrīta cēloņi un patoģenēze

Akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu pirmo reizi aprakstīja Šiks 1907. gadā. Viņš atzīmēja latento periodu starp skarlatīnu un glomerulonefrīta attīstību un ieteica nefrīta kopīgu patogenezi pēc skarlatīnas un eksperimentālas seruma slimības. Pēc tam, kad tika identificēts skarlatīnas streptokoku cēlonis, sekojošais nefrīts tika uzskatīts par "alerģisku" reakciju uz baktēriju ievešanu. Lai gan nefritogēni streptokoki ir identificēti un raksturoti, reakciju secība, kas noved pie imūnnogulšņu veidošanās un iekaisuma nieru glomerulos, vēl nav pilnībā noskaidrota. Daudzu pētnieku uzmanība ir pievērsta šo nefritogēno streptokoku un to produktu raksturošanai, kā rezultātā ir radušās trīs galvenās teorijas par akūta poststreptokoku glomerulonefrīta patogenezi.

Pirmkārt, nefritogēnie streptokoki ražo olbaltumvielas, endostreptozīnus, ar unikāliem antigēniem determinantiem, kuriem ir spēcīga afinitāte pret normālu nieru glomerulu struktūrām. Nonākot asinsritē, tie saistās ar šīm glomerulu zonām un kļūst par "implantētiem" antigēniem, kas var tieši aktivizēt komplementu un pie kuriem saistās antistreptokoku antivielas, veidojot imūnkompleksus.

Otrā hipotēze liecina, ka normālas IgG molekulas var tikt bojātas streptokoku izdalītā neiraminidāzes ietekmē, izraisot to imunogenitāti un nogulsnēšanos neskartos glomerulos. Šie katjoniskie IgG, kuriem trūkst siālskābes, kļūst par "implantētiem" antigēniem un, saistoties ar anti-IgG-AT (kas ir reimatoīdais faktors), veido imūnkompleksus. Nesen ir apspriesta antigēnas mimikrijas iespējamība starp nefritogēniem streptokokiem un normālu nieru glomerulu antigēniem. Šī hipotēze liecina par antistreptokoku antivielu veidošanos, kas savstarpēji reaģē ar antigēniem determinantiem, kas parasti atrodas glomerulu bazālajās membrānās. Tiek uzskatīts, ka tās varētu būt antivielas pret M proteīniem, jo šie proteīni atšķir streptokoku nefritogēnās formas no nenefritogēnajām.

Pacientiem ar akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu tika konstatētas antivielas, kas reaģē ar M-tipa 12 streptokoka membrānas antigēniem, un, tā kā šīs antivielas nebija pacientiem ar streptokoku faringītu bez nefrīta, tās tika uzskatītas par atbildīgām par glomerulonefrīta attīstību. Tiek pieņemts, ka nefritogēnas īpašības piemīt arī M-tipa 6 streptokoka virsmas proteīniem, kas selektīvi saistās ar proteoglikāniem bagātajām glomerulu bazālās membrānas zonām. No nefritogēniem streptokokiem tika izolēts antigēns ar MB 40-50 tūkstoši Da un pi 4,7, ko sauc par endostreptozīnu jeb ūdenī šķīstošu preabsorbējošu antigēnu (pateicoties tā spējai absorbēt antivielas no atveseļojošos pacientu seruma). Paaugstināts antivielu titrs pret šo antigēnu tika konstatēts 70% pacientu ar akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu.

Visbeidzot, tika izolēta katjoniska streptokoku proteāze, kurai bija kopīgi epitopi ar cilvēka glomerulu bazālo membrānu, un tika konstatēts, ka tā ir streptokoku pirogēnais (eritrogēnais) endotoksīns D. Katjoniskie antigēni, visticamāk, ir nefritogēni, jo tie viegli iekļūst negatīvi lādētajā filtrācijas barjerā un ir lokalizēti subepitēlija telpā. Antivielu atbilde uz katjonisko streptokoku proteāzi (visbiežāk vērsta pret tās prekursoru zimogēnu, ar MB 44 000 Da un pi 8,3) tika konstatēta 83% pacientu ar akūtu poststreptokoku glomerulonefrītu, un tā ir daudz labāks slimības marķieris nekā antivielas pret DNSāzi B, hialuronidāzi vai streptokināzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfoloģiskās izmaiņas akūtā poststreptokokālā glomerulonefrītā

Gadījumos, kad diagnoze joprojām nav skaidra, tiek veikta nieru biopsija, lai noskaidrotu akūta poststreptokoku glomerulonefrīta cēloni. Pacientiem ar nefrotisku proteinūrijas līmeni nieru biopsijā biežāk tiek atklāts mezangiokapilārs glomerulonefrīts nekā akūts poststreptokoku glomerulonefrīts. Agrīna diferenciācija starp šīm divām slimībām ir būtiska, jo mezangiokapilāra glomerulonefrīta gadījumā, īpaši bērniem, tiek izmantota pilnīgi atšķirīga terapeitiskā pieeja - "agresīva" imūnsupresīva terapija.

Akūta difūza proliferatīva poststreptokoku glomerulonefrīta morfoloģiskā aina

Iekaisums	Izplatīšana	Imūnās nogulsnes
Slimības sākumā glomerulos infiltrējas polimorfonukleārie neitrofili, eozinofili un makrofāgi (“eksudācijas fāze”). Slimības kulminācijas brīdī makrofāgi	Intraglomerulāri: bieži Pusmēness: biežāk fokusēts, retāk plaši izplatīts	IgG, C3, properdīns, difūzs granulēts nogulsnēšanās veids (zvaigžņotas debesis agrīnās stadijās; vītnes vēlākās stadijās), subepitēlija kupri, subendoteliāli un mezangiāli nogulumi

Tipiskākās izmaiņas novērojamas biopsijas materiālā, kas tiek veikts pašā slimības sākumā: glomerulu hipercelularitāte ar dažādu kapilāro cilpu un mezangiālā reģiona infiltrācijas pakāpi ar polinukleāriem leikocītiem, monocītiem un eozinofiliem. Gadījumos, kad dominē mezangiālo un endotēlija šūnu proliferācija, tiek lietots termins "proliferatīvs nefrīts". Gadījumos, kad dominē polinukleāro leikocītu infiltrācija, tiek lietots termins "eksudatīvs glomerulonefrīts". Ar izteiktu parietālā epitēlija proliferāciju un monocītu uzkrāšanos ekstrakapilārajā telpā tiek diagnosticēts ekstrakapilārs glomerulonefrīts (glomerulonefrīts ar "pusmēnešiem"). Šajā gadījumā parasti tiek novēroti fokālie un segmentālie pusmēneši; difūzs ekstrakapilārs glomerulonefrīts ar pusmēness veidošanos vairāk nekā 50% glomerulu ir reti sastopams un liecina par sliktu prognozi.