Akūtas nieru mazspējas patoģenēze

Akūta nieru mazspēja attīstās vairāku stundu līdz vairāku dienu laikā, reaģējot uz dažādiem ievainojumiem, un izpaužas kā azotēmija, oligoanūrija, skābju-bāzes līdzsvara traucējumi un elektrolītu līdzsvara traucējumi. Tā rodas ar pēkšņu, potenciāli atgriezenisku SCF samazināšanos.

Normāls glomerulārās filtrācijas ātrums un maksimālās urīna osmolalitātes vērtības

Indikatori	Jaundzimušie	1-2 dzīves nedēļas	6–12 dzīves mēneši	1–3 gadi	Pieaugušie
SCF, ml/min uz 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maksimālā urīna osmolalitāte, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Joprojām ir strīdīgs jautājums par to, kādā līmenī SCF samazināšanās par 50% vai vairāk, kas saglabājas vismaz 24 stundas, norāda uz akūtas nieru mazspējas sākumu. To pavada kreatinīna koncentrācijas palielināšanās asins plazmā par vairāk nekā 0,11 mmol/l jaundzimušajiem un proporcionāli augstāka vecākiem bērniem. Papildu diagnostiska pazīme ir oligūrija. Galvenās patofizioloģiskās saites akūtas nieru mazspējas simptomu attīstībā ir ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumi, metaboliskā acidoze, oglekļa dioksīda uzkrāšanās, paaugstināta ventilācija, plaušu bojājumi un patoloģiska elpošana.

Akūtas nieru mazspējas sindroms reti rodas izolēti; tas bieži attīstās kā daļa no vairāku orgānu mazspējas. Šī sindroma gaitas īpatnība ir tā ciklisks raksturs ar iespēju pilnībā atjaunot traucētas nieru funkcijas. Tomēr mirstība akūtas nieru mazspējas gadījumā ir 10–75%. Plašais izdzīvošanas diapazons ir saistīts ar slimību, kas izraisa akūtas nieru mazspējas attīstību, atšķirīgo raksturu.

Jaundzimušo periodā akūtas nieru mazspējas attīstības risks ir paaugstināts nieru nenobrieduma dēļ. Pilnlaika jaundzimušā galvenā atšķirīgā iezīme ir zems sistoliskais urīns (SCF) un minimāla nieru asins plūsma. Jaundzimušajiem nieru fizioloģiskā spēja gan koncentrēt, gan atšķaidīt urīnu ir ļoti ierobežota, tāpēc spēja regulēt hemostāzes traucējumus ir minimāla. Tajā pašā laikā to funkcionējošie nefroni atrodas jukstamedulārajā slānī un ir relatīvi labi aizsargāti no hipoksijas. Tāpēc jaundzimušajiem pārejoša nieru išēmija rodas diezgan bieži (ar nelabvēlīgu dzemdību gaitu, asfiksijas attīstību), bet reti noved pie patiesas kortikālas nekrozes. Faktiski nieres reaģē uz hemodinamikas izmaiņām un hipoksiju, tikai samazinot filtrācijas ātrumu. Pēc hemodinamikas normalizēšanās un kaitīgā aģenta izvadīšanas izzūd arī nieru darbības traucējumi.

Kad nieru perfūzija vai asinsvadu tilpums samazinās, palielinās izšķīdušo vielu, tostarp urīnvielas, reabsorbcija. Fizioloģiskos apstākļos 30% no glomerulos filtrētās urīnvielas tiek reabsorbēta. Šis procentuālais daudzums palielinās, samazinoties nieru perfūzijai. Tā kā kreatinīns netiek reabsorbēts, palielināta urīnvielas reabsorbcija izraisa urīnvielas/kreatinīna attiecības palielināšanos asinīs. Šo stāvokli bieži sauc par prerenālo azotēmiju.

Dažos gadījumos vispārējo hemodinamikas un asinsrites traucējumu progresēšana, strauja nieru asinsrites samazināšanās izraisa nieru aferentu vazokonstrikciju ar nieru asinsrites pārdali. Smagas nieru garozas išēmijas gadījumā SCF samazinās līdz kritiskām vērtībām, gandrīz līdz nullei, ar sekojošu nieru līkloču kanāliņu epitēlija išēmisku nekrozi. Galvenā akūtas kanāliņu nekrozes klīniskā pazīme ir oligūrijas attīstība.

Akūtas nieru mazspējas sindromu var izraisīt iekaisums nieru parenhīmā un intersticijā (glomerulonefrīts vai tubulointersticiāls nefrīts). Līdz ar išēmiju parenhimatozo nieru bojājumu veicina endogēna intoksikācija (mikrobu toksīni, proinflamatoriskie mediatori, bioloģiski aktīvās vielas, brīvie skābekļa radikāļi u.c.), kas ietekmē asins koagulācijas sistēmu.

Pacientiem ar tīru nefrotisko sindromu akūta nieru mazspēja var būt saistīta ar intersticiālu audu tūsku, paaugstinātu hidrostatisko spiedienu proksimālajos kanāliņos un Boumena kapsulā, un attiecīgi ar filtrācijas spiediena samazināšanos un SCF vērtības samazināšanos. Hemodialīze ar masveida ultrafiltrāciju vai albumīna ievadīšana, kas novērš intersticiālu tūsku, var atjaunot nieru darbību.

Dažos gadījumos anūrija glomerulārās nieru slimības gadījumā var būt olbaltumvielu masu vai asins recekļu izraisītas kanāliņu obstrukcijas sekas, piemēram, pacientiem ar IgA nefropātiju ar makrohematūrijas epizodēm.

SCF samazināšanās var būt saistīta ar strauji attīstošas proliferācijas procesiem glomerulos ar kapilāro cilpu saspiešanu un/vai tubulointersticiālām izmaiņām, kā arī ar vazoaktīvo vielu un citokīnu izdalīšanos no monocītiem un citām šūnām, kas kalpo kā tieša norāde uz plazmaferēzi.

Septiskos apstākļos patogēnā saikne ir smags anaerobais bakteriālais šoks un ar to saistītā hemolīze.

Neskatoties uz organiskas akūtas nieru mazspējas etioloģisko faktoru daudzveidību, tās patogeneze sastāv no šādiem galvenajiem patoloģiskajiem procesiem:

• nieru vazokonstrikcija, kas izraisa audu išēmiju;
• samazināta glomerulāro kapilāru caurlaidība, kas noved pie SCF samazināšanās;
• kanāliņu aizsprostojums ar šūnu atliekām;
• filtrāta transepitēlija reversā plūsma peritubulārajā telpā.

Sindroma patoģenēzē dominējošo lomu spēlē hemodinamiskais faktors. To raksturo labi zināma parādība (tubuloglomerulārā atgriezeniskā saite), kuras būtība ir proksimālo kanāliņu epitēlija šūnu bojājumi dažu faktoru ietekmē, kā rezultātā samazinās sāļu un ūdens reabsorbcija nefrona sākotnējā daļā. Palielināta Na ⁺ jonu un ūdens plūsma nefrona distālajās daļās stimulē vazoaktīvo vielu (renīna) izdalīšanos no jukstaglomerulārā aparāta. Renīns izraisa un uztur aferento arteriolu spazmu ar nieru asins plūsmas pārdali, arteriolu desolāciju un šķiedrvielu šķidruma (SCF) samazināšanos. Tas viss noved pie sāļu un ūdens izdalīšanās samazināšanās. Atgriezeniskās saites signālu, ko kanāliņi sūta, lai samazinātu asins plūsmu un šķiedrvielu šķidrumu pārmērīgas šķīdumu izdalīšanās apstākļos, sauc par tubuloglomerulāro atgriezenisko saiti. Fizioloģiskos apstākļos tā nodrošina drošības mehānismu šķiedrvielu šķidruma plūsmas ierobežošanai, ja kanāliņu kapacitāte ir pārslogota. Tomēr akūta nieru bojājuma gadījumā šī mehānisma aktivācija vēl vairāk samazina nieru asins plūsmu, ierobežojot barības vielu piegādi un pasliktinot kanāliņu bojājumus.

Akūtas nieru mazspējas oligoanuriskajā stadijā hemodinamiskajam faktoram nav dominējošas lomas. Kad nieru bojājums jau ir noticis, mēģinājumi palielināt nieru asins plūsmu būtiski nepalielina SCF un neuzlabo akūtas nieru mazspējas gaitu.

Sakarā ar ievērojamu nefronu reabsorbcijas spējas bojājumu, izmaiņām normālā kortikomedulārā osmotiskajā gradientā samazināta filtrācijas ātruma apstākļos, palielinās frakcionēta vai absolūta ūdens izdalīšanās. Visi iepriekš minētie mehānismi izskaidro akūtas nieru mazspējas poliuriskās stadijas attīstību.

Atveseļošanās stadijā atkal priekšplānā izvirzās hemodinamiskā faktora loma. Paaugstināta nieru asins plūsma vienlaikus palielina SCF un palielina diurēzi. Atveseļošanās stadijas ilgumu nosaka aktīvo nefronu atlikušā masa. Nieru atveseļošanās ātrums ir tieši atkarīgs no nieru asins plūsmas atveseļošanās fāzē.

Patoloģiskas izmaiņas akūtas nieru mazspējas gadījumā vairumā gadījumu aprobežojas ar dažādas pakāpes distrofiskām izmaiņām nefronā. Savlaicīga konservatīvu detoksikācijas metožu, nieru aizstājterapijas izmantošana pašreizējā stadijā ļauj ārstēt akūtas nieru mazspējas sindromu kā atgriezenisku stāvokli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]