Akūta saindēšanās ar barbiturātiem: simptomi, ārstēšana

Saindēšanās un pārdozēšana ar dažādiem medikamentiem nav nekas neparasts. Tajā pašā laikā viena no nelabvēlīgākajām intoksikācijas formām tiek uzskatīta par saindēšanos ar barbiturātiem - barbitūrskābes atvasinājumiem, kas kavē centrālās nervu sistēmas darbību. Pirms desmit gadiem barbiturāti tika plaši izmantoti medicīnā: tie tika lietoti kā zāles, kas paātrina miegu, nomierina un mazina krampjus. Tomēr pēdējos gados to popularitāte ir ievērojami samazinājusies - galvenokārt to spējas izraisīt organisma atkarību dēļ.

Barbiturāti – kas tie ir?

Barbiturāti ir zāles, kas ražotas uz barbitūrskābes bāzes. Tomēr pašai šai skābei nav hipnotiskas iedarbības. Visā lietošanas laikā mākslīgi ir izolēti aptuveni simts barbiturātu grupas medikamentu, taču ārsti oficiāli izmanto tikai aptuveni trīsdesmit iespējas.

Barbiturāti ir bālgani vai dzeltenīgi kristāli ar sliktu šķīdību ūdenī un labu šķīdību taukos. Turpretī barbiturātu nātrija sāls labāk šķīst ūdenī.

Barbiturāti labi uzsūcas gremošanas orgānos, izmantojot pasīvo transportu, un šo reakciju pastiprina etilspirts. Maksimālā koncentrācija plazmā ir:

• barbitāls – no 4 līdz 8 stundām;
• fenobarbitāls – no 12 līdz 18 stundām.

Barbiturāti aktīvi traucē centrālās nervu sistēmas darbību un atkarībā no devas rada šādu iedarbību:

• vāji nomierinošs;
• paātrināt aizmigšanu;
• mazināt sāpes;
• novērst krampjus.

Absolūti visi barbiturātu grupas medikamenti spēj nomākt centrālo nervu sistēmu. Nelielos daudzumos tie var izraisīt eiforisku stāvokli, kas atgādina vieglu intoksikāciju: pasliktinās koordinācija, tiek traucēta gaita un runa, tiek zaudēta kontrole pār uzvedību un emocionālajām izpausmēm.

Lai panāktu nomierinošu efektu un atvieglotu miegu, nepieciešams lietot nedaudz lielāku barbiturāta devu, un lielākās devas jau tiek izmantotas kā līdzeklis ķirurģiskai anestēzijai.

[ 1 ], [ 2 ]

Zāļu saraksts - barbiturāti

Barbiturāti ir iedalīti šādos veidos: zāles ar īpaši īsu darbību, ar vidēja termiņa un ilgtermiņa efektu.

Barbiturātiem, kurus pašlaik plaši izmanto ķirurģiskajā anestēzijā, ir īpaši īsa iedarbība. Šīs zāles ir metoheksitāls, tiopentāls un tiamilāls.

Talbutālam, pentobarbitālam un butalbitālam ir vidēja termiņa iedarbība. Šādu barbiturātu iedarbība tiek novērota jau 15–35 minūtes pēc lietošanas un ilgst apmēram sešas stundas.

Tipisks barbiturātu pārstāvis ar ilgstošu iedarbību ir fenobarbitāls - to galvenokārt lieto epilepsijas slimnieku ārstēšanai.

Barbiturātu galvenie pārstāvji ir šādi medikamenti:

• Amobarbitāls (letāla saindēšanās notiek, ja tiek patērēti 2-4 g zāļu);
• Ciklobarbitāls (letāla saindēšanās rodas, lietojot 5-20 g zāļu);
• Barbitāls (nāve iestājas pēc 6-8 g zāļu lietošanas);
• Fenobarbitāls (nāve no saindēšanās notiek pēc 4-6 g zāļu lietošanas);
• Heptabarbitāls (letāla saindēšanās notiek pēc 20 g zāļu lietošanas);
• Dietilbarbitūrskābe (letāls iznākums novērots pēc 6-8 g zāļu lietošanas).

Epidemioloģija

Saindēšanās ar barbiturātiem rodas aptuveni 20–25 % pacientu, kuri tiek ārstēti specializētās toksikoloģijas klīnikās; tie veido arī aptuveni 3 % no visiem letālajiem intoksikācijas gadījumiem. Vispārējais mirstības rādītājs slimnīcās no saindēšanās ar barbiturātiem ir vidēji 2 %, ņemot vērā kombinētas intoksikācijas gadījumus ar dažādām zālēm, kurām ir psihotropa iedarbība.

Ja saindēšanās ar barbiturātiem ir smaga un pacients nonāk komā, mirstība palielinās līdz 15%.

Mūsdienās barbiturātus praktiski nelieto kā miegazāles un sedatīvus līdzekļus: tos lieto kā anestēzijas līdzekli, krampju stāvokļu mazināšanai vai epilepsijas lēkmju novēršanai.

[ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi saindēšanās ar barbiturātiem

Saindēšanās ar barbiturātiem visbiežāk notiek tīši – piemēram, pašnāvības vai slepkavības izdarīšanas nolūkā vai nejauši norijot lielu zāļu devu.

Iekšķīgi lietotie barbiturāti uzsūcas tievās zarnas sieniņās. Pēc iekļūšanas asinsritē tie saistās ar plazmas olbaltumvielām un tiek metabolizēti aknās. Ceturtā daļa no kopējā uzņemtā barbiturātu daudzuma izdalās neizmainītā veidā ar urīnu: šo punktu aktīvi izmanto saindēšanās diagnostikā.

Parasti barbiturātus pacienti lieto, lai uzlabotu miegu, nomierinātos, kā miega zāles un sedatīvus līdzekļus. Saindēšanās var notikt, nejauši lietojot lielu daudzumu medikamentu: un tas nav nekas neparasts, jo barbiturāti izraisa pakāpenisku organisma atkarību, cilvēks sāk lietot arvien lielākas devas. Visbiežākais nāves cēlonis ir elpošanas un aknu mazspējas attīstība, šoka process un sirdsdarbības apstāšanās.

[ 5 ], [ 6 ]

Riska faktori

Visbiežāk saindēšanās ar barbiturātiem tiek reģistrēta šādiem cilvēkiem:

• tiem, kas lieto barbiturātus, kā noteicis ārsts, bet ilgstoši;
• tiem, kas apvieno barbiturātu lietošanu ar alkohola lietošanu;
• tiem, kas šādus medikamentus lieto paši, haotiski un patvaļīgās devās;
• tiem, kas lieto barbiturātus citiem mērķiem (piemēram, lai sasniegtu eiforisku stāvokli).

Tādējādi riska grupā var ietilpt pacienti ar neirotiskiem traucējumiem, traucēta sociālā adaptācija, kā arī personas, kas ļaunprātīgi lieto alkoholu.

Barbiturāti jau pēc pirmās lietošanas reizes mazina bezmiegu, atvieglo afektīvos stāvokļus, mazina trauksmi un uzlabo psiholoģisko adaptāciju. Tomēr, regulāri un ilgstoši lietojot, pat ārsta ieteiktajās devās, organismam rodas atkarība. Sākumā tas nav tik pamanāms, bet laika gaitā pacients jūt, ka parastajam barbiturāta terapeitiskajam daudzumam vairs nav nepieciešamā efekta. Rodas nepieciešamība pārsniegt devu: rodas tā sauktā tolerance, cilvēks kļūst atkarīgs un vairs nevar normāli gulēt bez šādām zālēm. Agrāk vai vēlāk tas var izraisīt saindēšanos.

Kas attiecas uz bērniem, viņi var saindēties ar barbiturātiem, ja mājā nav īpašas vietas zāļu glabāšanai. Brīvi piekļūstot zālēm, bērns var lietot šo vai citu medikamentu bez pieaugušo ziņas: šāda situācija bieži beidzas traģiski, tāpēc vecākiem jāveic visi nepieciešamie drošības pasākumi, lai zāles nenonāktu bērnu rokās.

[ 7 ]

Pathogenesis

Lielākā daļa barbiturātu saindēšanās gadījumu notiek tīši: mērķis ir izraisīt nāvi.

Lietojot pārmērīgas neterapeitiskas devas, barbiturāti kavē smadzeņu stumbra un smadzeņu garozas funkcionālo aktivitāti. Tā rezultātā pacients zaudē samaņu, nonāk komā un rodas elpošanas traucējumi. Refleksa aktivitāte ir traucēta cīpslu trūkuma, sāpju un taustes refleksu veidā.

Barbiturātu toksiskās iedarbības dēļ uz vazomotorisko centru samazinās asinsvadu tonuss un cieš sirds muskuļa saraušanās aktivitāte. Attīstās smagas hemodinamiskas izmaiņas:

• asinsspiediens strauji pazeminās;
• sirds izsviedes apjoms samazinās;
• cirkulējošā asins tilpums samazinās;
• rodas audu skābekļa bads.

Hemodinamiskie traucējumi izraisa vielmaiņas nelīdzsvarotību, termoregulācijas traucējumus un dehidratāciju.

Pārmērīga barbiturātu koncentrācija asinīs izraisa hipotalāma-hipofīzes sistēmas intoksikāciju. Tā rezultātā samazinās diurēze (iespējama pat anūrija) un palielinās slāpekļa līmenis (azotēmija).

Smagos gadījumos rodas vazomotorā un elpošanas paralīze, kam seko pacienta nāve dziļas sirds un elpošanas mazspējas dēļ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi saindēšanās ar barbiturātiem

Diemžēl saindēšanās ar barbiturātiem ne vienmēr tiek atpazīta sākotnējā stadijā, jo intoksikācijas smagums ir atkarīgs no daudziem faktoriem:

• barbiturātu kategorija, to farmakoloģiskās īpašības;
• lietoto zāļu daudzums;
• vispārējais ķermeņa stāvoklis zāļu lietošanas laikā;
• pārtikas, alkohola vai citu medikamentu klātbūtne kuņģī;
• pacienta vecums, aknu un citu orgānu funkcionalitāte.

Pirmās saindēšanās pazīmes var būt atšķirīgas, taču viena no tām vienmēr ir viena un tā pati: miegs. Šāda miega sākotnējā fāze turpinās ar refleksu saglabāšanu, pēc kuras sākas dziļa fāze: jutīgums samazinās, cilvēks pārstāj just sāpes un pieskārienu, dzirdēt skaņas.

Saindēšanās pakāpi nosaka radzenes un zīlīšu refleksu klātbūtne.

Radzenes reakcija izpaužas kā asa plakstiņu aizvēršana, reaģējot uz radzenes kairinājumu( piemēram, ar vates tamponu vai tīras pārsēja malu).Šādas reakcijas norma ir abu acu aizvēršana, kad viena ir kairināta.

Radzenes reflekss var palikt neskarts relatīvi vieglas barbiturātu saindēšanās gadījumā. Refleksa neesamība liecina par smagu intoksikāciju.

Zīlītes reakcija izpaužas kā izmaiņas zīlītes diametrā. Ar aizvērtu aci vai tumsā zīlīte paplašinās. Gaismas stara ietekmē tā sašaurinās. Šādas reakcijas neesamība norāda uz smagu barbiturātu pārdozēšanas pakāpi.

Izmaiņas elpošanas sistēmā notiek četros posmos:

• I posms: elpošanas biežums samazinās.
• II posms: elpošana kļūst sekla.
• III posms: elpošana kļūst intermitējoša.
• IV posms: elpošanas apstāšanās.

Ja pacients ir lietojis lielu daudzumu barbiturātu, rodas par elpošanu atbildīgā smadzeņu centra paralīze, kas noved pie pilnīgas elpošanas funkcijas pārtraukšanas.

Uz elpošanas traucējumu fona palielinās oglekļa dioksīda saturs un samazinās skābekļa līmenis organismā, attīstās acidoze. Vienlaikus pazeminās asinsspiediens, tiek traucēts asinsvadu tonuss un samazinās sirds muskuļa kontraktilitāte. Pulss kļūst vājāks, diegveidīgs, un smagas saindēšanās gadījumā tas izzūd pavisam.

Diurēze ir traucēta vazopresīna sekrēcijas palielināšanās un nieru asinsapgādes pasliktināšanās rezultātā.

Zarnu kustīgums palēninās, un kuņģa sulas ražošana palēninās.

Oksidatīvo reakciju gaita organismā pasliktinās, tiek traucēta termoregulācija, kas izpaužas kā hipotermija.

Attīstās plaušu sastrēgums, apgrūtināta gaisa cirkulācija un samazinās bronhu lūmenis. Tas var izraisīt iekaisuma procesu un atelektāzes attīstību.

Klīniskajā praksē saindēšanās ar barbiturātiem tiek reģistrēta galvenokārt ar vidēja termiņa un ilgtermiņa iedarbību. Šādas zāles ir pieejamākas, tās var uzkrāties organismā, tām ir zems metabolisms un pacienti tās bieži lieto bez ārsta piekrišanas.

Saindēšanās ar īslaicīgas darbības barbiturātiem parasti ir viegli ārstējama ambulatori: šādas zāles ātri metabolizējas aknās. Pašdziedināšanās tiek novērota pusstundas laikā, ja plaušas tiek ventilētas normāli.

Posmi

Barbiturātu saindēšanās gadījumā parasti tiek izšķirti šādi posmi:

1. "Aizmigšana": cilvēks kļūst miegains, vienaldzīgs, un reakcijas pakāpe uz kairinātājiem samazinās. Tomēr kontaktu ar cietušo var nodibināt.
2. "Sekla koma": apziņa izzūd, acu zīlītes īslaicīgi paplašinās, klepus un rīšanas refleksi vājinās, mēle var atkrist atpakaļ. Ķermeņa temperatūra var nedaudz paaugstināties.
3. "Dziļa koma": refleksu reakcijas netiek novērotas, galveno orgānu un sistēmu funkcijas ir traucētas. Elpošanas centra nomākuma dēļ ir traucēta elpošanas funkcija: elpošana ir aritmiska, var attīstīties tālāka paralīze un apstāšanās.
4. "Pēckomatozs stāvoklis": pacients atgūst samaņu. Sākumā tiek novērota kaprīze, psihoemocionālā stāvokļa pasliktināšanās, miega traucējumi un retāk vāja motora uzbudinājums.

[ 11 ], [ 12 ]

Veidlapas

Medicīnā izšķir šādus barbiturātu saindēšanās veidus atkarībā no intoksikācijas smaguma pakāpes:

• Viegls variants: cietušais guļ, bet mēģinājumi viņu pamodināt ir veiksmīgi. Refleksās reakcijas ir saglabājušās, elpošana ir vienmērīga, asinsspiediena rādījumi ir normas robežās.
• Vidējais scenārijs: cietušais guļ un nereaģē uz mēģinājumiem viņu pamodināt. Tomēr refleksu reakcijas, elpošanas funkcija un asinsspiediens ir normas robežās. Šis stāvoklis prasa nepārtrauktu pacienta stāvokļa uzraudzību: ja nav pasliktināšanās, cilvēks pats pamostas apmēram 2-3 dienu laikā.
• Smags variants: cīpslu reakcijas un radzenes reflekss izzūd, ķermenis nav saspringts. Skolēnu reakcija ir lēna, bet to var izsekot. Elpošanas kustības ir retas, periodiski pārtrauktas. Asinsspiediena rādītāji samazinās. Ar nepārtrauktu medicīnisko uzraudzību un zāļu atbalstu cietušais var atgūties 5-6 dienu laikā.
• Kritisks, īpaši smags variants: refleksu reakcijas netiek novērotas, elpošanas kustības ir retas ar regulārām pauzēm, āda un gļotādas ir cianotiskas. Asinsspiediena rādītājus nevar noteikt, pulsa impulsi ir vāji. Nav runas par to, ka pacients pats izkļūtu no šī stāvokļa.

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikācijas un sekas

Barbiturātu saindēšanos raksturo šādas nelabvēlīgas komplikācijas:

• komatiska stāvokļa attīstība, dažādi neiroloģiski traucējumi;
• problēmas ar elpošanas funkciju;
• sirdsdarbības traucējumi;
• trofiski traucējumi, nieru patoloģijas.

Elpošanas problēmas ir visbiežāk sastopamās un dzīvībai bīstamākās komplikācijas, kas saistītas ar komu. Šādi traucējumi ir reģistrēti vairāk nekā pusei cilvēku ar saindēšanos ar barbiturātiem. Ja elpošanas atdzīvināšanas pasākumi netiek veikti savlaicīgi, pacients var nomirt.

Pat pēc akūta elpošanas distresa atvieglošanas cietušajam var būt elpošanas mazspējas pazīmes, ko izraisa pneimonija, traheobronhīts utt. Šāda notikumu attīstība novērojama katram ceturtajam pacientam, kurš uzņemts slimnīcā ar barbiturātu saindēšanās diagnozi.

Sirdsdarbības traucējumi izpaužas kā tahikardija, pazemināts asinsspiediens, plaušu tūska un kolapss. Tiek novērots funkcionāls sistoliskais troksnis, sirds skaņas ir apslāpētas.

6% pacientu tiek konstatēti trofiski traucējumi: tiek diagnosticēts nekrodermatomiozīts un bullozs dermatīts, kas izpaužas kā paātrināta izgulējumu parādīšanās. Šo komplikāciju izskaidro lokāli audu asinsapgādes traucējumi un nervu vadīšanas funkcijas pasliktināšanās.

Nepareiza nieru darbība ir akūta kardiovaskulāra kolapsa sekas. Pacientam samazinās ikdienas diurēze un pasliktinās asins piegāde urīnceļu orgāniem.

Ilgstošas intoksikācijas gadījumā ar barbiturātiem mērenās devās attīstās atkarība no barbiturātiem, kuras izpausmes dažreiz ir izteiktākas nekā heroīna atkarīgajiem.

Kas izraisa nāvi?

Vairumā gadījumu nāve iestājas elpošanas apstāšanās rezultātā, ko izraisa elpošanas centra depresija un elpošanas sistēmas paralīze.

Retāk sastopami nāves cēloņi ir:

• akūta aknu mazspēja;
• Šoka reakcija, kam seko sirdsdarbības apstāšanās.

[ 15 ]

Diagnostika saindēšanās ar barbiturātiem

Diagnostikas pasākumi ir vērsti uz saindēšanās etioloģijas noteikšanu. Šis process sastāv no trīs veidu pasākumiem:

• Klīniskā un instrumentālā diagnostika balstās uz informāciju, kas iegūta anamnēzes, notikuma vietas apskates un esošo saindēšanās klīnisko pazīmju novērtēšanas laikā. Papildu instrumentālās metodes drīkst izmantot tikai pēc neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas, kā arī pacienta atveseļošanās stadijā:

1. elektrokardiogrāfija;
2. asinsspiediena, pulsa, temperatūras kontrole;
3. krūškurvja rentgenogrāfija;
4. Sirds, iekšējo orgānu ultraskaņa;
5. spirogrāfija (spirometrija);
6. elektroencefalogrāfija.

• Laboratorijas testi ļauj kvalitatīvi vai kvantitatīvi noteikt intoksikācijas cēloni. Tiek pārbaudīta organisma bioloģiskā vide: jo īpaši tiek veikta enzīmu imūnanalīze, imūnķīmiskā analīze, polarizācijas fluorimunoanalīze utt. Šie pētījumi ir saistīti ar specifisku antigēna-antivielu reakciju: antigēns ir barbiturāts, kas izolēts no cietušā bioloģiskās vides, un antiviela ir gatava IgG frakcija no imunizēta dzīvnieka asinīm. Šādus testus sauc par ekspresdiagnostikas procedūrām. Ja pieejamas, var izmantot īpašas testa strēmeles "Imūnhroms-barbiturāti-ekspress", kas ir viena no imunohromatogrāfiskās analīzes iespējām.
• Barbiturātu saindēšanās patoloģiskās morfoloģiskās pazīmes ir tiesu medicīnas ekspertu veikta pēcnāves novērtēšana. Notikuma vietā ekspertam jānosaka intoksikācijas cēlonis, toksiskās vielas veids, tās daudzums un ievadīšanas metode, kā arī precīzs saindēšanās laiks.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferenciālā diagnoze

Barbiturātu saindēšanās diferenciāldiagnoze tiek veikta ar šādiem nosacījumiem:

• akūta cerebrovaskulāra trauma;
• akūta neiroinfekcija;
• slēgta galvaskausa-smadzeņu trauma;
• kardiogēns šoks;
• citas endogēnas vai eksogēnas intoksikācijas.

Galvenā atšķirība starp saindēšanos ar barbiturātiem un citiem akūtiem smadzeņu ievainojumiem ir skaidri izteiktu neiroloģisku pazīmju neesamība. Insultus un posttraumatiskas patoloģijas nepavada vienlaicīga pēkšņa apziņas nomākšana, akūta sirdsdarbības un nieru darbības mazspēja.

Barbiturātu saindēšanās gadījumā nav novērotas akūta meningīta vai subarahnoidālas asiņošanas tipiskās meningeālās pazīmes.

Profilakse

Bieži vien saindēšanās ar barbiturātiem notiek bezatbildīgas attieksmes pret zāļu uzglabāšanu, kā arī neuzmanības vai nezināšanas dēļ. Lai izvairītos no šādām situācijām, zāles jāuzglabā grūti pieejamās vietās, tumšā un sausā vietā. Zāles nedrīkst uzglabāt bez nosaukuma, bez iepakojuma (piemēram, vairumā).

Jums nevajadzētu paļauties uz savām zināšanām un prasmēm un izrakstīt sev zāles: ārstēšanu ar barbiturātiem var nozīmēt tikai medicīnas speciālists.

Ja barbiturātus izrakstījis ārsts, ārstēšanas laikā nekādā gadījumā nedrīkst lietot alkoholu: šīs vielas ir nesaderīgas un pastiprina viena otras iedarbību. Turklāt nav pieņemami veikt savas korekcijas ārsta ieteiktajā ārstēšanas shēmā.

[ 25 ]

Prognoze

Veicot barbiturātu saindēšanās prognozi, ārsti ņem vērā visus simptomus, kā arī cietušā vispārējo veselības stāvokli un vecumu. Ja radzenes reakcija ir saglabāta, elpošana ir stabila un asinsspiediens ir normāls, tad prognoze tiek uzskatīta par labvēlīgu.

Sliktu prognozi ar pacienta nāves risku var apspriest šādu negatīvu pazīmju klātbūtnē:

• radzenes reakcijas zudums;
• zīlītes reakcijas zudums;
• reakcijas zudums uz stimuliem kopumā;
• ādas un gļotādu cianoze;
• elpošanas traucējumi;
• asinsspiediena rādījumu pazemināšanās.

Saindēšanās smagums un turpmākā barbiturātu saindēšanās prognoze tiek noteikta pēc pirmās palīdzības sniegšanas.