Afonija: funkcionāla, organiska, psihogēna, patiesa

Zaudēt spēju izrunāt balsi sauc par aphoniju. Tajā pašā laikā cilvēks runā tikai čukstus, bez aizsmakuma, sēkšanas, kas raksturīgi disfoniskiem traucējumiem. Visi pacienti ar afoniju rūpīgi jāuzrauga. Atkarībā no pārkāpuma cēloņiem tiek veikti terapeitiskie pasākumi. Kompetenta un savlaicīga ārstēšana ļauj ātri atgriezt savu balsi, nezaudējot vai neizkropļojot toni. 

Epidemioloģija

Balss traucējumi bieži vien ir iemesls meklēt medicīnisko palīdzību: aptuveni 0,25% no visiem ambulatoriem pacientiem un vairāk nekā 3% no visiem otolaringoloģiskajiem pacientiem dodas pie ārstiem ar sūdzībām par šādiem traucējumiem. Turklāt daudzi aphonijas gadījumi ir saistīti ar atkārtotām patoloģijām (vairāk nekā 10%). Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem aphonija neatkarīgi no izcelsmes ir cieši saistīta ar stresa faktoru, garīgiem traucējumiem (visbiežāk - ar trauksmes -depresijas traucējumiem).

Saskaņā ar dažādiem statistikas datiem fonētisko slimību izplatība tiek lēsta 3-9%, un visā dzīves laikā aponija vienā vai otrā pakāpē rodas 15-28% cilvēku.

Sievietēm balss zudums ir biežāks nekā vīriešiem. Izplatīšana starp pediatriskiem pacientiem - no 3 līdz 45%, un vecāka gadagājuma cilvēkiem vecumā no 70 līdz 80 gadiem - līdz 35%. Tomēr netika konstatēta nepārprotama aphonijas attīstības atkarība no vecuma.

Pēdējo desmit gadu laikā ārsti ir atzīmējuši strauju pacientu skaita pieaugumu ar balss aparāta funkcionāliem traucējumiem. Pēc ekspertu domām, tas ir saistīts ar nervu sistēmas un cilvēka psihes slodzes palielināšanos. Balsenes patoloģijas, kas sarežģī verbālo komunikāciju, negatīvi ietekmē sniegumu un palielina profesionālās nepiemērotības risku.

Cēloņi aphonia

Afonijas parādīšanās iemesli ir dažādi, piemēram:

• Iekaisuma procesi, kas ietekmē balsenes (akūts vai hronisks laringīts, laringotraheīts). Iekaisuma reakcijas rezultātā rodas tūska, kas nomāc balss saišu darbību.
• Ķīmiskā intoksikācija izraisa audu bojājumus un tūsku kā pēciekaisuma alerģiska reakcija.
• Audzēja procesi balsenes rajonā ar fibrozes vai papilomatozes veidu, kā arī balsenes vēzi, kā arī peri -balsenes onkoloģiju - piemēram, trahejas vai barības vada audzēji.
• Balsenes reģiona un balss kroku traumatiski ievainojumi - jo īpaši traumas no svešķermeņu iekļūšanas vai ķirurģiskas vai reanimācijas manipulācijas (piemēram: traheotomija un intubācija). [1]
• Perifēra paralīze, atkārtota nerva bojājums audzēja procesu vai vairogdziedzera disfunkcijas operācijas laikā.
• Centrālā paralīze, kas raksturīga insultiem, galvaskausa smadzeņu traumām, vēzim, mikrobu infekcijām, intoksikācijai. [2]
• Miopātijas un citi muskuļu traucējumi, kas ietekmē balss saites.
• Histeriski kondicionēta balsenes paralīze, ko izraisa hipo- vai hipertoniskuma stāvokļi neirozēs, psihozes, histērija, neirastēnija.
• Pārmērīga balss saišu spriedze, disfonijas ārstēšanas trūkums.
• Arodbīstamība: toksiski dūmi, tvaiks un gāze.
• Psihogēni faktori: smagas bailes, nervu stress, konfliktsituācija, ko pavada spēcīgs emocionāls šoks, kā arī citi apstākļi, kas veicina liela adrenalīna daudzuma izdalīšanos asinsritē, paplašinot ierosmes zonu smadzeņu garozā.

Eksperti tūlītēju afonijas cēloni sauc par balss saišu neesamību vai nepietiekamu slēgšanu. Šādu pārkāpumu provocē funkcionāli vai organiski faktori.

Riska faktori

Provocējošie faktori, kas var izraisīt aphonijas attīstību, var būt:

• vājums, nervu sistēmas labilitāte, tendence sāpīgi piedzīvot stresu, strīdus, aizvainojumus;
• piespiedu biežas balss aktivitātes kritumi (no skaļas runas un kliegšanas līdz pilnīgam ilgstošam klusumam);
• bieži sastopams laringīts, tonsilīts;
• ilgstoša anabolisko steroīdu lietošana;
• strādāt pastāvīga trokšņa apstākļos vai uzturēties dūmakainās karstās darbnīcās, putekļainās telpās ar sliktu ventilāciju;
• darbs, kas saistīts ar regulāru uzturēšanos uz ielas (arī aukstajā sezonā);
• bērni un vecums;
• slikti ieradumi (galvenokārt smēķēšana un alkohola lietošana);
• gremošanas trakta vai vairogdziedzera slimības;
• iedzimti defekti balsenes attīstībā.

Pathogenesis

Balss mehānisms apvieno visus orgānus, kas ir iesaistīti skaņu radīšanā un reproducēšanā. Viens no šiem orgāniem ir balsene. Caur glottis, ko veido blakus esošās balss krokas, gaiss plūst no plaušām. Šajā gadījumā vokālās pamatīpašības nosaka gaisa spiediena pakāpe, elastīgo saišu vibrācijas frekvence, kā arī to atvēruma lielums. Balss tonalitāte, tembrs un skaļums ir atkarīgs no šiem rādītājiem.

Balss veidošanos pilnībā kontrolē smadzeņu garozā un centrālajā nervu sistēmā. Tieši ar to ir saistīti bieži afonijas attīstības psihogēnie faktori. Oronosofaringijas mehānismam un deguna blakusdobumiem ir nozīme arī balss skaņas veidošanā, taču tie praktiski neietekmē aphonijas izskatu.

Tā kā balss ir skaņas vibrācija noteiktā frekvencē, kas ir balss saišu vibrāciju rezultāts gaisa plūsmas ietekmē, kad tās ir nepietiekami noslēgtas, skaņa neveidojas, jo nav rezonanses. Vienkārši sakot, aphonijas būtība slēpjas tajā, ka balss saites nav savstarpēji saistītas. Kopumā afonija ir sadalīta vairākos veidos atkarībā no traucējuma cēloņa.

Rezonanses trūkums lielā mērā ir saistīts ar muskuļu tonusa stāvokli. Tas nosaka tādus patoloģijas veidus kā hipotoniska un hipertoniska aphonija.

Funkcionālais afonijas veids tiek uzskatīts par atgriezenisku, lai gan dažiem pacientiem šis traucējums rada organiskas izmaiņas balsenē. Piemēram, ilgstoša hipotonija vai psihogēns afonijas veids izraisa atrofiska laringīta attīstību, veidojot elastīgu saišu gropi. Līdz ar to veidojas viltus kroku fonācija, kas izraisa vestibulāro kroku hipertrofiju. 

Simptomi aphonia

Ar funkcionālu aphoniju (nevis organisku) pacientam ir spilgti skanīgs klepus, kas norāda uz balsi veidojošas funkcijas klātbūtni. Raksturīga ir nestabilitāte, sāpīgu izmaiņu balsenes rajonā nestabilitāte: izveidojusies tūska, apsārtums, balss saišu sacietēšana un to nepilnīga aizvēršanās vienmēr ir īslaicīga, pārejoša.

Ar traucējumu organisko izcelsmi simptomi ir stabili, un otolaringologs katras pārbaudes laikā atzīmē to pašu klīnisko ainu. Turklāt gandrīz visas afonijas raksturo jutīguma traucējumi: pacienti atzīmē gļotādas sausuma sajūtu, spiediena sajūtu vai svešķermeni kaklā, dažreiz sāpes.  Visos gadījumos pastāv vispārēja neirotiska simptomatoloģija:

• paaugstināta uzbudināmība;
• garastāvokļa maiņas;
• miega traucējumi;
• aizdomīgums;
• negatīvas domas, pesimistisks noskaņojums.

Funkcionālā afonija visbiežāk liek sevi izjust kā akūta laringīta sekas pacientiem, kuriem ir nosliece uz neirozēm. Šādā situācijā spēju runāt skaļi zaudēšana ir diezgan stabila, neskatoties uz to, ka vietējās sāpīgās laringīta pazīmes jau nav.

Dažiem pacientiem funkcionālais aphonijas veids attīstās vienā mirklī, pēkšņi, spēcīgu emociju, baiļu, stresa ietekmē.

Funkcionālām patoloģijām raksturīgas gan vispārējas neiroloģiskas, gan lokālas pazīmes. Vispārējie neiroloģiskie simptomi ir:

• trauksme, drūms garastāvoklis, jūtas;
• apspiešana, visādas bailes un pesimisms;
• aizkaitināmība, aizkaitināmība, garastāvokļa nestabilitāte;
• miega pasliktināšanās, apātija.

Vietējās pazīmes ir maņu un sekrēcijas traucējumi.

Patiesā patoloģijas forma tiek atzīmēta uz balsenes traucējumu fona, kurā ir slikta balss saišu slēgšana vai nepietiekama vibrācija, kas ir iekaisuma slimību, audzēju vai cicatricial procesu rezultāts. Turklāt afonija var būt viens no pirmajiem krustu simptomiem difterijas gadījumā.

Afonija bērniem

Balss funkcijas pārkāpumi bērniem ir cieši saistīti ar visa organisma attīstību, veidojot nervu un endokrīno sistēmu, elpošanas un artikulācijas aparātu. Centrālos organiskos vokālos traucējumus var izraisīt balss saišu paralīze vai parēze. Bieži vien šādi traucējumi ir raksturīgi pacientiem ar cerebrālo trieku.

Perifēros organiskos traucējumus biežāk izraisa dažādi iekaisuma procesi, kā arī šādas patoloģijas:

• laringīts;
• traumatiski bojājumi, ieskaitot balsenes apdegumus;
• perifēra paralīze un parēze;
• jaunveidojumi balsenē;
• pēcoperācijas cicatricial izmaiņas, balsenes stenoze.

Citu iemeslu dēļ: smagas bailes, šoks, stress, pārmērīgs psihoemocionālais un balss stress. Turklāt aponija bieži rodas uz elpošanas patoloģiju fona - it īpaši, ja ārstēšanas laikā bērns neievēroja saudzējošu balss režīmu.

Ar organiskiem traucējumiem bērniem tiek nozīmēta vispārēja un vietēja zāļu terapija. Kopīga un nepieciešama metode ir arī darbs ar psihologu un logopēdu. Šādas nodarbības jāveic pēc iespējas agrāk, kas ļaus sasniegt vispozitīvāko rezultātu un novērsīs balss traucējumu fiksāciju un neirotisku reakciju attīstību. [3]

Galvenie terapeitiskie pasākumi afonijas korekcijai bērnībā:

• strādāt ar psihoterapeitu un logopēdu;
• elpošanas vingrinājumi;
• artikulējošā vingrošana;
• fonopēdiskie vingrinājumi;
• masāžas (ieskaitot tā saukto "runas terapijas" masāžu).

Posmi

Balss veidošanās notiek pakāpeniski:

• I Art. - gaiss uzkrājas plaušās un tiek izelpots caur balsenes dobumu.
• II pants - glottu nodošanas procesā gaiss provocē balss saišu vibrācijas vibrācijas: veidojas balss.
• III pants - izveidotā skaņa sniedzas līdz aukslēju, mēles, zobu un lūpu zonai: veidojas runa.

Jebkurš šī vokālās reprodukcijas mehānisma pārkāpums nozīmē balss maiņu un jo īpaši afonijas attīstību.

Veidlapas

Tā kā ir zināmi daudzi afonijas parādīšanās cēloņi un mehānismi, ārsti identificē slimību pēc šādiem veidiem:

• Funkcionālā aphonija ir refleksu mehānisko traucējumu sekas, pārmērīga balss kroku sasprindzinājums (skaļa dziedāšana, kliegšana, kliedziens). Funkcionālo balss disfunkciju kategorijā ietilpst arī psihogēnā aphonija, kuras cēloņi ir psihoemocionāla vai stresa pārpūle. Visbiežāk šī slimības forma tiek diagnosticēta sievietēm un bērniem. Histēriskajai aphonijai ir aptuveni tāds pats attīstības mehānisms, kurā balss tiek zaudēta, bet cilvēks ir diezgan spējīgs klepus vai skaļi smieties. Histēriskais disfunkcijas veids attīstās spēcīga nervu impulsa ietekmes rezultātā uz nodaļu, kas atbild par fonācijas procesiem. [4]
• Patiesa aphonija (pazīstama arī kā balsene) attīstās, kad balsenes skar visu veidu infekcijas slimības. Jo īpaši tas var būt afonija ar laringītu vai difterijas krustu. Citu patiesās patoloģijas formas iemeslu vidū var saukt muskuļu balsenes paralīzi, kas rodas smadzeņu asinsrites traucējumu vai traumatisku smadzeņu traumu rezultātā. Retāk cēlonis ir audzēja procesi, kas novērš adekvātu kroku slēgšanu un svārstības.
• Centrālās izcelsmes afonija attiecas uz traucējuma funkcionālajiem variantiem. Traucējumi rodas pēkšņi, reaģējot uz psiholoģiskām traumām cilvēkiem ar noslieci uz histēriju. Balss saišu neaizvēršana diagnozes laikā atklāj mainīgumu, kas ir viena no patoloģijas psihogēnās izcelsmes pazīmēm. Šāda veida aphonija var pastāvēt ilgu laiku, taču pat pēc balss funkcijas atjaunošanas nav izslēgti recidīvi.

Pastāv arī organiskas izcelsmes centrālās aphonijas, kuru cēloņi ir cerebrālā trieka, cerebrālā trieka, disartrija.

• Spazmatisku aphoniju izraisa muskuļu spazmas balsenē. Spastiskas kontrakcijas rezultātā sprauga, kas atrodas starp elastīgajām saitēm, sašaurinās, kas padara vibrācijas vibrācijas neiespējamas. Spastisko variantu raksturo balsenes sāpes, apgrūtināta rīšana. 

Komplikācijas un sekas

Daži afonijas veidi, piemēram, tie, kas saistīti ar balsenes apvidus inervācijas traucējumiem vai ar ļaundabīgu balsenes audzēju, var izraisīt pilnīgu balss funkcijas zudumu.

Ja balss tiek zaudēta ENT orgānu infekcijas un iekaisuma patoloģiju dēļ vai stresa situāciju rezultātā, tad šādos gadījumos ir visas iespējas to atjaunot, ar nosacījumu, ka pamata slimība tiek ārstēta nekavējoties un kompetenti.

Aphonijas parādīšanās bērnībā ir īpaši bīstama. Ja šāds pārkāpums ir pastāvīgs un ilgst ilgu laiku, tad tas var negatīvi ietekmēt bērna runu un kognitīvo attīstību, sarežģīt sociālo un ikdienas komunikāciju. Pieaugušiem pacientiem afonija rada grūtības profesionālo pienākumu veikšanā.

Psihogēnās afonijas ir īpaši pakļautas konsolidācijai un turpmākai stabilai eksistencei. Tas izraisa hronisku balss traucējumu attīstību ar regulāriem un biežiem paasinājumiem. Šādiem pacientiem emocionālais fons bieži samazinās, tiek atzīmēts negatīvisms un pesimisms: pacienti atsakās ticēt ārstēšanas panākumiem, attīstās depresijas stāvokļi.

Diagnostika aphonia

Afonijas slimnieka diagnostiskā izmeklēšana sākas ar aptauju, kuras laikā ārsts noskaidro visticamākos cēloņus, traucējumu rašanos izraisošos faktorus, kā arī ar to saistītās problēmas. Piemēram, ārstam ir jāprecizē kakla, balsenes, svīšana, dedzinoša sajūta, vispārējs vājums utt.

Ārstam rūpīgi jāpārbauda pacienta galva un kakls, jājūt iespējamie veidojumi kaklā, mēlē un mutes dobumā. Īpaša uzmanība jāpievērš balsenes un apkārtējo struktūru zonai: pārbaude tiek veikta, izmantojot netiešu laringoskopiju, izmantojot spoguli un gaismas avotu.

Alternatīva metode var būt optiskās šķiedras laringoskopija, kas ļauj pilnībā pārbaudīt balsenes un novērot balss saišu darbu. Ja tiek konstatēti patoloģiski jaunveidojumi, tad tiek veikta tieša laringoskopija ar iespēju ņemt biomateriāla paraugus biopsijai.

Papildu instrumentālā diagnostika var ietvert datortomogrāfiju, galvas un kakla kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanu, kā arī endoskopiju un krūšu kurvja rentgenu.

Ar laringostroboskopijas palīdzību ir iespējams skaidrāk noteikt balsenes funkcijas kvalitāti, un balsenes elektromiogrāfija palīdz noteikt, kas izraisīja afonijas attīstību: inervācijas pasliktināšanās vai muskuļu patoloģijas. [5]

Laboratorijas testiem nav specifisku noviržu, tāpēc tie parasti nosaka:

• klīniskā asins analīze ar paplašinātu leikocītu formulu, lai atklātu ķermeņa alerģisku vai infekcijas-iekaisuma procesu simptomus;
• rīkles tamponu, lai identificētu patogēnu, ja ir aizdomas par infekcijas procesu ar balsenes bojājumu;
• hormonu satura pētījums asinīs (TSH, tiroksīns, trijodtironīns - lai novērtētu endokrīnās patoloģijas iespējamību).

Diferenciālā diagnoze

Slimību diferenciācija tiek veikta kopā ar otolaringologu, psihologu un psihiatru. Obligāti jāveic balsenes un trahejas radiogrāfija, laringoskopija, traheoskopija, laringostroboskopija, endofibrolaringoskopija, jāveic akustiskā balss izpēte, elektromiogrāfija un glosogrāfija, jāizvērtē ārējās elpošanas funkcija.

Šie pētījumi ļauj ātri atšķirt disfoniju un aphoniju:

• Hipotoniskai disfonijai ar mikrolaringoskopiju raksturīga nepilnīga glottis slēgšana fonēšanas laikā. Šķēluma konfigurācija var būt atšķirīga - piemēram, iegarena ovāla, līnija vai trīsstūris.
• Atrofisko formu raksturo balss krokas robežu retināšana vagas tipā un balss kroku atrofija. Mikrolaringostroboskopijas laikā tiek noteikts dominējošais mazās un vidējās amplitūdas balss kroku fonatorisko vibrāciju vājinājums ar vienādu frekvenci. Manāmi izpaužas gļotādu audu pārvietošana gar balss krokas robežu. Akustiskais pētījums atklāj maksimālās fonācijas ilguma saīsināšanu līdz aptuveni 11 sekundēm. Fonatoriskas svārstības netiek novērotas, vai ir frekvences un amplitūdas asinhronija. Viena no tipiskajām pazīmēm: glottis nepilna aizvēršana.
• Hipertoniskā disfonija izpaužas kā palielināts asinsvadu modelis, gļotādu audu hiperēmija un balss saišu savstarpējā savienošana fonēšanas laikā. Mikrolaringostroboskopijas laikā tiek konstatēta iegarena slēgšanas fāze, zemas amplitūdas svārstības ar nelielu gļotādas malu nobīdi. Ar hipertoniju bieži tiek noteiktas granulomas, mezglaini elementi, asiņošana un hronisks laringīts. Vestibulārās krokas ir hipertrofētas.
• Mutācijas disfonija ne vienmēr dod laringoskopisku ainu. Iespējamais balss kroku asinsvadu modelis, plaisas ovālums fonācijas laikā vai trīsstūris aizmugurējā balsenes rajonā.
• Spastiskās disfonijas nolaupītāja veids izpaužas kā hiperfunkcijas simptomi: balss kroku šķērsošana, pseidofolda fonācija, kroku trīce, palielināts asinsvadu modelis.

Pirmkārt, ir nepieciešama difonija no aponijas ar divpusēju balsenes trieku un disfoniju. Disfonija apzīmē balss funkcijas traucējumus, kas izpaužas kā aizsmakums, aizsmakums un balss izmaiņas. Ar pilnīgu vokālās skaņas zudumu un pāreju uz čukstu viņi runā par aphoniju.

Profilakse

Aphonijas un citu līdzīgu disfunkciju novēršana sastāv no vairākiem svarīgiem punktiem. Pirmkārt, ir jāsaprot, ka īslaicīgs balss reprodukcijas traucējums, kas radies laringīta, pārmērīga darba, intoksikācijas rezultātā, var pazust bez pēdām tikai tad, ja reproduktīvajam aparātam ir nodrošināta atpūta un maksimālais taupīšanas režīms bez jebkādas balss slodzes.. Ja tas netiks izdarīts, aponija kļūs stabilāka un tiks pievienotas sekundāras garīgas problēmas.

Pagaidu balss zudums uz stresa fona, smagas bailes bieži vien ir saistītas ar citu ķermeņa funkciju pārkāpumiem. Visbiežāk pēc noteikta laika cilvēka stāvoklis stabilizējas, balss un runa tiek atjaunota. Tomēr jums jāzina, ka šāda atveseļošanās parasti notiek ar zināmu kavēšanos, jo vispirms ir jā normalizē citu orgānu un sistēmu funkcijas. Ārsti iesaka: nesteidzieties. Labāk ir īslaicīgi saglabāt runas aparātu un apzināti dot ķermenim iespēju pašam "atjēgties".

Kopumā profilaksei jāietver nervu sistēmas stiprināšana un neirozes profilakse. Balss disfunkciju novēršana (ieskaitot organiskas dabas) ir vērsta uz šī pārkāpuma iespējamo cēloņu novēršanu.

Prognoze

Balss ir viena no vissvarīgākajām runas funkcijas sastāvdaļām. Tā nav tikai spēja sazināties: balss nosaka individualitāti un pašizpausmi. Tāpēc nav pārsteidzoši, ka aphoniju bieži izraisa garīga patoloģija, traumatiski faktori.

Balss funkciju pārkāpumiem var būt dažādi rezultāti atkarībā no traucējumu cēloņiem, attīstības mehānisma un nolaidības. Ja traucējumi saglabājas ilgu laiku, tad cilvēka komunikācijas prasmes cieš un pasliktinās. Un, ja nav ārstēšanas, tiek zaudētas ne tikai darba spējas: balss var netikt atjaunota vispār. Lai tas nenotiktu, ir nepieciešams apmeklēt ārstu pēc iespējas agrāk, jau pēc pirmajām problēmas pazīmēm.

Funkcionālai disfunkcijai ir labvēlīga prognoze lielākajai daļai pacientu. Patiesai un paralītiskai slimības formai prognoze var būt labvēlīga tikai tad, ja pamata patoloģija ir izārstēta. Iekaisuma procesa izraisītā afonija lielākajā daļā gadījumu pēc iekaisuma apturēšanas dziedē pati.